Điều trị sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ống kehr bằng ống soi mềm

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ ĐÌNH CƠNG PGS.TS NGUYỄN TRUNG TÍN LÊ QUAN ANH TUẤN Phản biện 1: ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR BẰNG ỐNG SOI MỀM Phản biện 2: Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 Phản biện 3: TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đặt vấn đề ống Kehr Hẹp đường mật ghi nhận hầu hết lấy sỏi đường mật gan không nhiều báo cá Sỏi đường mật gan bệnh phổ biến Việt Nam trí chưa có báo cáo theo dõi lâu dài tái phát sỏi sau vấn đề lớn ngoại khoa Sỏi đường mật gan có đặc điểm dễ đường mật Do thời gian theo dõi ngắn nên báo sót sỏi tái phát, thường kèm hẹp đường mật nên điều trị khó khăn lệ tái phát sau thời gian theo dõi Trước đây, phẫu thuật lấy sỏi, chưa có ống soi đường Mặc dù có nhiều nghiên cứu nước mật nên sỏi đường mật gan thường gắp mù kềm gắp gan, nhiên, thực tế nay, điều trị sỏi đường sỏi hay bơm rửa đường mật với nước, khó lấy hết dễ có biến cịn gặp nhiều khó khăn chưa giải tr chứng chảy máu đường mật Hiện nay, ống soi mềm đường mật Chúng tơi thực đề tài nhằm xác định giúp tiếp cận ống mật gan để lấy sỏi Soi đường mật để lấy sỏi phương pháp lấy sỏi đường mật gan qua đường gan thực mổ hay sau mổ Do tính chất phức xác định kết lâu dài phương pháp qua theo tạp sỏi đường mật gan: nhiều sỏi, kèm hẹp đường mật, đường phát sau năm, so sánh nhóm có hẹp đường mật v mật viêm… nên qua nội soi mổ thường giải hết có hẹp đường mật với mục tiêu cụ thể sau: sỏi Lấy sỏi đường mật gan qua đường hầm ống Kehr Xác định tỉ lệ tiếp cận đường mật qua đ thực nhiều lần sau mổ sỏi Đây phương Kehr, tỉ lệ hẹp đường mật, tỉ lệ sỏi, tỉ lệ bi pháp điều trị nhẹ nhàng, hiệu biến chứng Các kỹ thuật tán vong liên quan đến thủ thuật sỏi điện thủy lực hay laser kết hợp giúp lấy sỏi to nâng cao tỉ lệ lấy hết sỏi Do đòi hỏi trang thiết bị Xác định yếu tố gây sót sỏi đại, phương pháp áp dụng bệnh viện bệnh viện lớn Xác định tỉ lệ sỏi tái phát sau năm nhóm có bệnh viện Trưng Vương, bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ nhóm khơng hẹp đường mật Chí Minh, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Việt Tính cấp thiết đề tài Đức, bệnh viện Trung Ương Huế Gần đây, số bệnh viện tuyến Điều trị sỏi đường mật gan thách tỉnh trang bị ống soi đường mật bắt đầu thực kỹ thuật ngoại khoa gan mật Điều trị sỏi đường mật gan q ống Kehr ống soi mềm phương pháp điều trị hi Những đóng góp luận án 1.1 Đại cương sỏi đường mật gan Nghiên cứu chúng tơi có số lượng bệnh nhân lớn thời gian Sỏi đường mật bao gồm sỏi đường mật gan mật gan Sỏi đường mật gan định ngh theo dõi trung bình 4,3 năm Nghiên cứu nêu cách xử trí hẹp đường mật, tổn thương thường gặp sỏi đường mật gan nằm ống mật gan sỏi nằm ống g kết theo dõi lâu dài Kết nghiên cứu giúp xác định đượcgan tỉ trái chỗ hợp lưu hai ống gan Sỏi đư lệ sỏi tái phát sau điều trị sỏi đường mật gan Bố cục luận án gan bao gồm sỏi ống gan chung sỏi ống mật chủ Xuất độ sỏi đường mật gan khác gia Nhìn chung, sỏi đường mật gan gặp cá Luận án gồm 120 trang: phần mở đầu trang, tổng quan tài liệu Tây Trong đó, sỏi đường mật gan có xuất độ 37 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 11 trang, kết nước phương Đông, đặc biệt vùng Đông Á nh nghiên cứu 27 trang, bàn luận 41 trang, kết luận trang, kiến nghị Nhật Bản Đông Nam Á Việt Nam, Indonesia, P trang Mặc dù nguyên nhân gây sỏi đường mật Luận án có 54 bảng, biểu đồ, 22 hình 152 tài liệu tham biết rõ, nhiều báo cáo cho thấy ảnh hưởng củ khảo (41 tài liệu tham khảo tiếng Việt 111 tài liệu tham khảo tiếng tộc trên, cịn có liên quan sỏi đường mật tro Anh) yếu tố như: môi trường sống, dinh dưỡng kém, viêm đư tái lại, rối loạn chuyển hóa mật, ứ mật ký sinh trùng trường sống cụ thể hố tình trạng kinh tế xã trạng kinh tế xã hội thấp xem yếu tố gốc, giữ vai đưa đến yếu tố lại 1.2 Điều trị sỏi đường mật gan Điều trị sỏi đường mật gan bao gồm: - Điều trị biến chứng (nếu có) - Lấy sỏi đường mật nguy sỏi tái phát cao Ghép gan Trong đó, mục tiêu lấy hết sỏi ngăn ngừa viêm đường 1.3 Xử trí hẹp đường mật mật tái phát Phương pháp điều trị sỏi đường mật gan Hẹp đường mật tổn thương thường gặp bện bao gồm phương pháp điều trị không phẫu thuật phương đường mật gan Tỉ lệ hẹp đường mật theo báo cáo pháp điều trị phẫu thuật Hải, Đặng Tâm 40,7-49,2% Hẹp đường mật mộ Điều trị viêm đường mật cấp nguyên nhân gây tái phát sỏi, sỏi gan Hẹp Điều trị viêm đường mật cấp gồm hai nội dung điềuvàtrịnhiễm trùng, yếu tố quan trọng chế kháng sinh giải áp đường mật Ngoài ra, cần lưu ý điều chỉnh tái phát Hậu xảy viêm đường mật tái phát Đây rối loạn toàn thân thường gặp bệnh nhân viêm đường mật rốidẫn đến ung thư đường mật gan Do đó, tro loạn nước, điện giải, suy thận, suy gan, rối loạn đông máu, tiêu điều trị sỏi đường mật gan phải xử lý hẹp Theo “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm đường mật cấp phiên kèm năm 2018” với tên gọi là “Tokyo guideline 2018”, viêm đường Hẹp đường mật nong ống hay b mật cấp chia làm mức độ gồm: mức độ mức độ nhẹ; mức hẹp nong rộng dần đến 16-18 Fr Sau lấy hết sỏ độ mức độ vừa hay trung bình mức độ nặng stent đường kính 16-18 Fr đặt qua chỗ hẹp Đối với viêm đường mật mức độ 2, phải can thiệp dẫn lưu cấp cứu gian 3-12 tháng để tránh tái hẹp Mỗi 1-3 tháng cần tha Đối với viêm đường mật mức độ 3, cấp cứu trì hỗn đối tránh với tắc stent trường hợp viêm đường mật cấp bệnh nhân cịn có 1.4 Lược qua tình hình nghiên cứu ngồi n rối loạn khác đe dọa tính mạng bệnh nhân Cần phải điều chỉnh rối Tình hình nghiên cứu giới loạn trước tiến hành dẫn lưu đường mật Viêm đường mật mức Trên giới, nước Âu, Mỹ nước phát độ điều trị chương trình với thủ thuật hay phẫu thuật lấy sỏi có tỉ lệ sỏi gan thấp báo cáo lấy đường mật dẫn lưu hầm ống Kehr thời gian năm gần Đa số sỏ Các phương pháp điều trị sỏi đường mật gan sỏi OMC điều trị chủ yếu lấy sỏi nội soi Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi dòng Đa số báo cáo lấy sỏi đường mật qua đ Lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da 0,6%, tụt ống Kehr 0,8%, viêm phúc mạc sau rút ống Kehr 0,7%, cao Tỉ lệ sỏi sau phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có sử d áp xe gan 0,1%, viêm đường mật sau soi đường mật 3,6% Theo nghiên mật mổ tán sỏi 43,29% theo Trần Đình Thơ cứu này, tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật mở OMC 82,6% (826/1000) Tại Bắc thực soi đường mật mổ thường qui Úc, Lamanna (2019) báo cáo 12 bệnh nhân lấy sỏi đường mật soi mở OMC lấy sỏi điều trị sỏi đường mật ghi nh gan qua da xuyên gan với tán sỏi laser, tỉ lệ biến chứng làlà30,8% Vì vậy, lấy sỏi đường mật gan sau mổ q 33%, 25% nong đường mật bóng 17% đặt stent đường mật ống để Kehr coi bước chiến lư xử trí hẹp đường mật, tỉ lệ tái phát 40% với thời gian theo dõi trung đường mật gan sau phẫu thuật mở OMC lấ bình 31 tháng (3-84 tháng) Các báo cáo lấy sỏi đường mật qua đường hầm Các báo cáo Cheon, Lee Lamanna có thời gian theo dõi trung kết sỏi cao Trịnh Tấn Lập 76,7%, Phạm Nh bình năm, 42 tháng 31 tháng, với tỉ lệ tái phát sỏi Đặng Tâm 83,6%, Lê Quan Anh Tuấn 85,5%, Ngu 30,9%, 29,5% 40% Tuy nhiên, nghiên cứu này, tác giả 85,7%, Bùi Mạnh Côn 91,1% Hẹp đường mật lấy sỏi đường mật gan qua da xuyên gan Chúng tơi chưa tìm hầu hết báo cáo có xử trí hẹp nong đường m thấy báo cáo lấy sỏi đường mật gan qua đường hầm ống Kehr (2004) thực nong đường mật điều trị hẹp đường mậ có thời gian theo dõi lâu năm hẹp đường mật cịn việc theo dõi lâu dài hạ Như vậy, sỏi đường mật gan cịn vấn đề quan tâm Đức, Lê Quan Anh Tuấn (2008) báo cáo kết sớm c khó khăn, phức tạp điều trị, tỉ lệ sót sỏi cao tỉ lệ tái phát cao mật qua nội soi đường hầm ống Kehr điều trị s Tình hình nghiên cứu nước Hải Đăng nong đường mật thành công 19/22 trư Ống soi mềm đường mật bắt đầu sử dụng Việt Nam vào nhiên, kết theo dõi lâu dài sỏi tái phát sau xử đầu năm 2000 Các báo cáo sử dụng ống soi mềm mật nong đường mật báo cáo đường mật để lấy sỏi gan mổ, qua da sau mổ Việt Theo dõi lâu dài sau lấy sỏi đường mật Nam vào năm 2001-2003 Đến nay, nhiều sở y tế khắp nước đường hầm ống Kehr đề cập Các báo cáo lấy trang bị phương tiện giúp việc điều trị sỏi đường mật, qua đường hầm ống Kehr thường có thời gian theo dõi n ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp, tiến cứu, khơng nhóm chứng N1 = 1,96$ -,-.5 » 143 2.4.2 Mục tiêu Cỡ mẫu tính theo cơng thức tính cỡ mẫu cho 𝑝𝑞 N = Z$ $ 𝑑 Bệnh nhân sỏi đường mật gan sau phẫu thuật mở ống mật Với N cỡ mẫu ban đầu chủ lấy sỏi mang ống Kehr Z độ lệch chuẩn với khoảng tin cậy 95%, Z=1,96 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh p tỉ lệ sỏi tái phát Theo nghiên cứu sỏi đường Bệnh nhân sỏi đường mật gan sau phẫu thuật mở ống mật tỉ lệ tái phát sỏi từ 23-35% [31], [78], [92], nên chúng tô chủ lấy sỏi (mổ mở hay mổ nội soi, mổ chương trình hay cấp cứu) cịn d sai số so với thực tế, ước lượng khoảng 7% d = mang ống Kehr thời gian từ tháng 01/2010 đến tháng 01/2013, -,$60 (23-,$6) N3 = 1,96$ » 139 Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh -,-.5 2.2 Đối tượng nghiên cứu Còn sỏi đường mật gan xác định siêu âm bụng VẬY CỠ MẪU: chụp X quang đường mật qua ống Kehr sau mổ - Cho mục tiêu là: 143 bệnh nhân 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Cho mục tiêu là: 139 bệnh nhân Bệnh nhân có ung thư đường mật kèm với sỏi đường mật gan Cỡ mẫu: 143 bệnh nhân 2.3 Thời gian – Địa điểm nghiên cứu 2.5 Thu thập số liệu 2.3.1 Thời gian nghiên cứu: 01/2010 đến 10/2019 Công cụ thu thập số liệu: câu hỏi (Phụ lục 1) 2.3.2 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đại học y Dược TPHCM Các số liệu nhập xử lý thống kê phần m 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 2.6 Phương pháp phân tích số liệu 2.4.1 Mục tiêu Chúng dùng phép kiểm Chi bình phương Ka Cỡ mẫu tính theo cơng thức tính cỡ mẫu cho tỉ lệ: 2.7 Đạo đức nghiên cứu 𝑝𝑞 $ N=Z $ - Nghiên cứu Hội đồng Y Đức Đại Học Y 𝑑 Chí Minh cho phép thực Với N cỡ mẫu ban đầu - Hội đồng duyệt đề cương môn Ngoại T Z độ lệch chuẩn với khoảng tin cậy 95%, Z=1,96 hẹp đường mật teo nhu mơ gan) Khơng có trườn Chúng thu thập số liệu 164 bệnh nhân lấy sỏi IIc đường mật gan qua đường hầm ống Kehr ống soi mềm 3.3 Đặc điểm ghi nhận lúc thực thủ thuật Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM thỏa điều kiện chọn mẫu Đa số bệnh nhân có nhiều sỏi sỏi ố khoảng thời gian từ tháng 01/2010 đến tháng 01/2013 Kết thu 81,7% sau: 84,8% trường hợp phải tán sỏi điện thủy lực mớ 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân Có 57 bệnh nhân (34,8%) ghi nhận có hẹp đườ Tuổi: Tuổi trung bình 50 + 15 Nhỏ 12, lớn 85 Đa số hẹp đường mật ghi nhận hẹp đường mật tr Giới: Tỉ lệ nam/nữ 0,59 96,5% Có trường hợp hẹp đường mật gan (7% 89% bệnh nhân phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi Bảng 3.1 Vị trí hẹp đường mật gan ghi nhậ 25,6% khơng có soi đường mật mổ ống soi đường mật bị Vị trí hẹp đường mật gan hư hay phẫu thuật nơi khác 84,6% bệnh nhân mổ lần đầu, 15,4% mổ lại sỏi tái phát Bệnh nhân Bên trái 25 Bên phải 21 Hai bên 3.2 Thông tin trước thủ thuật Tổng cộng 55 Phần lớn bệnh nhân nhập viện lại để lấy sỏi mật qua đường hầm Hẹp đường mật nặng ghi nhận 15 trườn ống Kehr theo lịch hẹn khơng có triệu chứng 12 bệnh nhân có viêm 26,3%, gồm 14 trường hợp không soi qua chỗ hẹ đường mật cấp lúc vào viện để lấy sỏi qua đường ống Kehr, chiếm đường mật đường mật gập góc, trường hợ 7,7%, đa số viêm đường mật cấp độ (theo TG18) mật thất bại 77,5% bệnh nhân có thời gian từ lúc mở OMC lấy sỏi đến lúc lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr từ 21-30 ngày Thời gian trung vị 28 Nong đường mật: ngày (21-99 ngày) Trong số 57 trường hợp hẹp đường mật, có 15 trườ Tất bệnh nhân phát sỏi gan siêu âm nong ống soi đường mật, 39 trường hợp bụng với đa số sỏi gan bên (54,9%) trường hợp nong bóng Theo cách phân loại sỏi đường mật gan Dong, Sau nong đồng trục và/hoặc nong bóng, 27 sau chỗ hẹp tái khám theo dõi năm Tỉ lệ theo dõi 3.4 Kết sau thủ thuật 55,5% Tỉ lệ theo dõi năm trở lên 40,9% Thời gian Sau thủ thuật, 30 bệnh nhân (18,3%) có đau bụng, 14 bệnh nhân bình 4,3 năm + 1,1 năm có sốt (8,5%) sau thực thủ thuật, điều trị giảm đau với Tái khám theo dõi gặp nhiều khó khăn bệnh paracetamol 20 bệnh nhân có tiêu lỏng chiếm 12,2% (có thể nước số điện thoại địa cư trú Một số bệnh nhân vào ruột nhiều soi đường mật) Các triệu chứng tự giới hạn cứu liên lạc từ chối trở lại tái khám h 99,4% khơng có biến chứng sau thủ thuật Một trường hợp có khám tụ theo hẹn dịch vùng hoành phải sau thủ thuật, dẫn lưu qua da hướng dẫn siêu âm, bệnh nhân ổn định sau ngày Sỏi tái phát: Sỏi tái phát tính 149 bệnh nhân lấ Số lần thực thủ thuật: Trên 164 bệnh nhân, bệnh nhân không lấy hết sỏi khơng tính tái phát thực 593 lần soi đường mật qua đường hầm ống Kehr để lấy sỏi Trung vị 2,5 lần Kết lấy sỏi: Trong q trình theo dõi, chúng tơi ghi nhận có tái phát, chiếm 23,5% Tất trường hợp tái phát đề siêu âm bụng sỏi đường mật gan Trong lúc soi đường mật, chúng tơi xác định khơng cịn thấy sỏi Thời gian sỏi tái phát: Bảng 3.2 Thời gian sỏi tái phát 154 bệnh nhân, xác định cịn sỏi khơng thể lấy 10 bệnh nhân (đường mật gập góc, khơng soi vào trường Thời gian sỏi tái phát hợp trường hợp ống mật vừa gập góc, vừa hẹp) Bệnh nhân < năm >1 năm – năm quang đường mật ghi nhận150 trường hợp sỏi (91,4%) >2 năm – năm Tất trường hợp sỏi sỏi gan >3năm – năm Chúng xác nhận sỏi nội soi, siêu âm bụng X >4 năm – năm >5 năm Tổng cộng 35 Siêu âm bụng ghi nhận có 149 trường hợp sỏi (90,9%) X quang đường mật xác nhận sỏi Vì vậy, tỉ lệ sỏi chúng tơi 90,9% Bệnh n Thời gian điều trị: Thời gian điều trị từ ngày đến 54 ngày Số Sỏi tái phát tính 149 bệnh nhân lấy sạc theo, năm có thêm 4-6 trường hợp tái phát sỏi Tỉ lệ tái phát Đây nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, khơng nh tính số ca theo dõi Tỉ lệ tái phát sau năm 39,5% 164 bệnh nhân Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Ung thư đường mật: Trong thời gian theo dõi, có bệnh nhân 01/2013 Một số nhận xét rút từ kết nghiên bị ung thư đường mật sau năm 4.1 Hẹp đường mật nong đường mật Phân tích liên quan hẹp đường mật sỏi tái phát: Hẹp đường mật thường gặp sỏi đường mật Tỉ lệ sỏi tái phát bệnh nhân có hẹp đường mật 51,5% đường mật khiến cho việc lấy sỏi khó khăn, dễ sót sỏi tỉ lệ sỏi tái phát bệnh nhân khơng có hẹp đường mật sỏi, tỉ lệ tái phát cao 21,3% Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sỏi đường mật tái phát nhóm bệnh nhân có khơng có hẹp đường mật (phép kiểm Chi bình phương, p=0,005) Những bệnh nhân hẹp đường Bảng 4.1 Tỉ lệ hẹp đường mật bệnh sỏi đư Tác giả mật có nguy bị sỏi đường mật tái phát cao gấp 2,15 lần so với Nakayama, 1986 Tỉ lệ hẹp đườn Trong gan Ngo 76,2 bệnh nhân khơng bị hẹp đường mật Nakayama, 1991 Phân tích liên quan phân loại sỏi đường mật theo Dong- Shenyang (Trung Quốc) sỏi tái phát: - Beijing (Trung Quốc) Trong số 149 bệnh nhân lấy sỏi, có khác biệt có ý- Fukuoka (Nhật) nghĩa thống kê tỉ lệ sỏi tái phát sỏi đường mật ganChoi, loại I 1986 loại IIb Jeng, 1990 Những bệnh nhân sỏi đường mật gan loại IIb có nguy bị Lee, 2001 sỏi tái phát cao gấp 2,8 lần so với loại I (p=0,001) Đỗ Trọng Hải, 1995 15,5 75 82,6 Đặng Tâm, 2004 37,3 Phạm Như Hiệp, 2005 29,5 Nguyễn Hải Đăng, 2013 Nguyễn Huy Tiến, 2015 66,7 Nguyễn Bá Vượng, 2016 34,3 Chúng tơi ghi nhận có 57 bệnh nhân có hẹp đường mật, 4.2 Kết điều trị 53 bệnh nhân hẹp đường mật gan, bệnh nhân hẹp đường mật Kết lấy sỏi gan bệnh nhân hẹp đường mật ngồi gan Tỉ lệ sỏi chúng tơi 90,9% Các tác giả t Chúng chia hẹp đường mật thành mức độ: hẹp nhẹ, vừa lệ vàsạch sỏi lấy qua đường hầm ống Kehr từ 76,7-91 nặng Hẹp nhẹ: dùng lực đẩy ống soi qua chỗ hẹp hay chỗ hẹp cóBảng 4.2 Tổng hợp kết điều trị lấy sỏi mật qua đ thể nong rộng lôi sỏi rọ, soi qua chỗ hẹp Hẹp Tác giả Số lần nội soi trung bình: phải nong đường mật, sau soi qua chỗ hẹp Hẹp Đặng Tâm nặng: không nong chỗ hẹp hay nong mà không soi qua Bùi Mạnh Cơn 3,33+2,18 đường mật q gập góc Chúng tơi có 15 trường hợp có hẹp đường Phạm Như Hiệp 2,57+1,67 mật nhẹ, 27 trường hợp hẹp trung bình 15 trường hợp hẹp nặng Nguyễn Hải Đăng 2,34+1,14 Trong số 57 trường hợp hẹp đường mật, có 15 trường hợp hẹp nhẹ Trịnh Tấn Lập 1,94+1,26 nong ống soi đường mật, 39 trường hợp nong đồng Ker trục trường hợp nong bóng Yamakawa (17,3% sỏi gan) Chúng tơi nong ống soi đường mật soi qua chỗ Ponchon (46,7% sỏi gan) 1,5+0,9 8,23 2,77 hẹp 15 trường hợp hẹp nhẹ 42 trường hợp lại (hẹp vừa Hieken (19% sỏi gan) hẹp nặng) phải nong chỗ hẹp ống hay bóng Chúng Bower (27,9% sỏi gan) nong thành công 41/42 trường hợp, đó, 27 trường hợp soi qua Chúng 2,5 chỗ hẹp sau nong 14 trường hợp không soi qua chỗ Trong 15 bệnh nhân sỏi, 10 bệnh nhân nội hẹp sau nong đường mật q gập góc trường hợp khơng nong cịn sỏi khơng thể lấy gồm bệnh nhân h đường mật vừa hẹp khít, vừa gập góc nong khơng soi qua đường mật gập Như vậy, chúng tơi nong thành cơng 56/57 bệnh nhân có hẹp nhân đường mật vừa hẹp khít, vừa gập góc nhiều, khơng đường mật (98,2%) Tuy nhiên, trường hợp nong hẹp đường không lấy sỏi Đường mật gập góc ống mật thành cơng này, có 14 trường hợp không soi qua chỗ hẹp vào cho rọ, dây tán sỏi đường mật gập góc bệnh nhân cịn sỏi đường mật chỗ hẹp, khơng qua gập góc ngun nhân gây sót sỏi 4.4 Theo dõi Thời gian điều trị Thời gian theo dõi Thời gian điều trị từ ngày đến 54 ngày Chúng tơi Chúng tơi có thời gian theo dõi trung bình 4,3 n tính số ngày điều trị (khơng phải số ngày nằm viện) số bệnh Tỉ lệ theo dõi năm 55,5% Tỉ lệ theo dõi nhân có thời gian ngoại trú q trình điều trị Số ngày điều trị có 40,9% Trong năm đầu, bệnh nhân tái khám, theo d trung vị 10 ngày Các báo cáo lấy sỏi đường mật qua da tháng, 12 tháng Các năm sau đó, bệnh nhân tá nước nước thường ghi nhận số lần soi đường mật mà dõi lần năm Tất bệnh nhân có tái khám tro khơng ghi nhận số ngày điều trị hay số ngày nằm viện bệnh nhân sau giảm dần Phạm Như Hiệp có thời gian nằm viện trung bình 8,2+7,4 ngày (1 Tái khám theo dõi gặp nhiều khó khăn bệnh ngày đến 75 ngày) số điện thoại địa cư trú Một số bệnh nhân mặc d 4.3 Biến chứng cứu liên lạc từ chối trở lại tái khám h khám theo hẹn Các rối loạn thường gặp sau soi đường mật đau bụng (18,3%), Sỏi tái phát sốt (8,5%), tiêu lỏng (12,2%), nhẹ thường hết sau 24 Tỉ lệ biến chứng chung soi đường mật ghi nhận từ nhiều Trong q trình theo dõi, chúng tơi ghi nhận có 35 báo cáo từ 5-54%, trung bình khoảng 20-22% Thường khơng có phát, tử chiếm 39,5% (tỉ lệ tái phát tính tỉ lệ số b dõi được) Tất trường hợp tái phát sỏi đư vong biến chứng nặng khoảng 5-8% gan Chúng tơi có trường hợp chảy máu nhẹ từ niêm mạc ống mật Đặng Tâm ghi nhận tỉ lệ tái phát 23,1% sau k tán sỏi điện thủy lực, chảy máu tự cầm sau thời gian ngắn đường mật gan tán sỏi đường mật qua da b khơng cần can thiệp Có trường hợp chảy máu đường mật sau lực với thời gian theo dõi trung bình 25,92+16,77 thán nong chỗ hẹp Trong trường hợp phải tạm ngưng thủ thuật, dõi 245 bệnh nhân lấy sỏi đường mật gan qu làm lại sau ngày Tất trường hợp chảy máu đường mật gian từ 1-22 năm, tỉ lệ tái phát sỏi chung 63,2% chảy máu nhẹ, tự cầm, không trường hợp phải truyền máu Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian có tỉ lệ Chúng tơi có trường hợp (0,6%) tụ dịch hoành phải sau thủ năm đầu với trường hợp, sau phân bố tươn thuật, dẫn lưu qua da hướng dẫn siêu âm Bệnh nhân ổn Sỏi tái phát có liên quan đến hẹp đường mật Lee nhận thấy sỏi nghĩa thống kê tỉ lệ sỏi đường mật tái phát sỏi đư tái phát 100% trường hợp có hẹp đường mật nặng so với 28% gan loại I (sỏi đường mật gan khu trú) loại IIb tái phát trường hợp khơng có hẹp đường mật hay hẹp đường gan lan tỏa kèm hẹp đường mật và/hoặc teo hạ p mật nhẹ Jan lấy sỏi qua da cho 48 bệnh nhân sỏi gan, 40 bệnh Những bệnh nhân sỏi đường mật gan loại IIb có nhân sỏi theo dõi 4-10 năm cho thấy tỉ lệ tái pháttái phát cao gấp 2,8 lần so với bệnh nhân sỏi loạ bệnh nhân có hẹp đường mật 51,6% (16/31 bệnh nhân) 4.5 Ưu-nhược điểm nghiên cứu khơng có trường hợp tái phát bệnh nhân không hẹp đường mật Ưu điểm: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ sỏi tái phát bệnh - Nghiên cứu thực trung tâm có kinh nhân có hẹp đường mật 51,5% tỉ lệ sỏi tái phát sỏi đường mật bệnh nhân khơng có hẹp đường mật 21,3% Có khác biệt có ý - Số lượng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi dài nghĩa thống kê tỉ lệ sỏi đường mật tái phát nhóm bệnh Nhược điểm: nhân có khơng có hẹp đường mật (phép kiểm Chi bình phương, Tỉ lệ bệnh nhân tái khám sau năm 40,9% p=0,005) Những bệnh nhân hẹp đường mật có nguy bị sỏi đường Mặc dù lịch hẹn khám năm sau, bệ mật tái phát cao gấp 2,15 lần so với bệnh nhân không bị hẹp tái khám, bệnh lành tính khơng có triệu ch đường mật Tỉ lệ sỏi tái phát nhóm có hẹp đường mật liên lạc điện thoại mời lên khám để theo dõi nh tương đồng với Jan từ chối đồng ý tái khám mà không đến khám theo Qua biểu đồ Kaplan-Meier, chúng tơi nhận thấy nhóm người bệnh số bệnh nhân không liên lạc đổi địa số đ hẹp đường mật có xác suất sỏi đường mật tái phát cao nhóm người Số liệu ung thư đường mật cịn qua thời gi bệnh không hẹp đường mật Xét nhóm hẹp đường mật, xác suất trường hợp) nên chưa thể đưa nhận định mối khơng bị sỏi đường mật tái phát đến tháng thứ 82 khoảng 20% với sỏi đường mật gan, hẹp đường mật, ung thư đư khoảng tin cậy từ 7.9% đến 50.8% Trên nhóm khơng hẹp đường mật, có xác suất không bị sỏi đường mật tái phát đến tháng thứ 85 khoảng 58% với khoảng tin cậy từ 43.1% đến 76.8% Kết phân tích loglank cho trị số p=0,003, đó, kết luận có khác biệt có Trong khoảng thời gian từ 01/2010 đến 01/2013, chúng tơi thu Số bệnh nhân có sỏi tái phát nghiên cứu thập số liệu 164 bệnh nhân lấy sỏi đường mật gan qua để phân tích yếu tố nguy tái phát sỏi Chúng tô đường hầm ống Kehr ống soi mềm bệnh viện Đại Học Y Dược thập số liệu lớn nhóm bệnh nhân có sỏi tái phát TPHCM Thông qua kết nghiên cứu, chúng tơi rút kết luận tích yếu tố nguy tái phát sỏi nhằm có chiến lược sau: cho bệnh nhân có sỏi đường mật gan Ống soi đường mật tiếp cận đường mật qua đường hầm ống Kehr 100% trường hợp Tỉ lệ hẹp đường Trong trình theo dõi sau lấy sỏi, có trư mật 34,8% gồm 33,6% hẹp đường mật gan 1,2% thư đường mật gan phát vào tháng thứ hẹp đường mật gan Tỉ lệ lấy sỏi 90,9% Tỉ sỏi lệ qua đường hầm ống Kehr Mặc dù tỉ lệ ung thư đườ biến chứng chung 6,7% tỉ lệ tử vong 0% qua trình theo dõi sau điều trị sỏi đường mật tro Tỉ lệ sót sỏi 9,1% Hẹp đường mật đường mật gập góc là biến chứng ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe sốn nguyên nhân không lấy sỏi không tiếp cận nhân Vì vậy, chúng tơi đề nghị bệnh nhân có Tỉ lệ sỏi tái phát sau thời gian theo dõi trung bình 4,3 năm (+ gan phải theo dõi thường xuyên lâu dài để biến chứng 1,1 năm) 39,5% Tỉ lệ sỏi tái phát bệnh nhân có hẹp đường mật 51,5%, tỉ lệ sỏi tái phát bệnh nhân khơng có hẹp đường mật 21,3% Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sỏi đường mật tái phát nhóm bệnh nhân có khơng có hẹp đường mật Những bệnh nhân hẹp đường mật có nguy bị sỏi đường mật tái phát cao gấp 2,15 lần so với bệnh nhân không bị hẹp đường mật Theo phân loại sỏi đường mật gan cua Dong, nhận thấy bệnh nhân sỏi đường mật gan loại IIb có nguy bị sỏi tái phát cao gấp 2,8 lần so với bệnh XỬ TRÍ HẸP ĐƯỜNG MẬT LÀNH TÍNH KHI LẤY SỎI TRONG GAN QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR Lê Quan Anh Tuấn Tạp chí Y học Việt Nam, Năm 2019, Tập 480, Số: 1&2, Trang: 141144 LẤY SỎI MẬT QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR BẰNG ỐNG SOI MỀM Lê Quan Anh Tuấn Tạp chí Phẫu thuật nội soi Nội soi Việt Nam, Năm 2019, Tập:9, Số 2, Trang: 5-16 ... viện tuyến Điều trị sỏi đường mật gan thách tỉnh trang bị ống soi đường mật bắt đầu thực kỹ thuật ngoại khoa gan mật Điều trị sỏi đường mật gan q ống Kehr ống soi mềm phương pháp điều trị hi Những... phương pháp điều trị sỏi đường mật gan sỏi OMC điều trị chủ yếu lấy sỏi nội soi Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi dòng Đa số báo cáo lấy sỏi đường mật qua đ Lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da 0,6%,... máu đường mật Hiện nay, ống soi mềm đường mật Chúng tơi thực đề tài nhằm xác định giúp tiếp cận ống mật gan để lấy sỏi Soi đường mật để lấy sỏi phương pháp lấy sỏi đường mật gan qua đường gan