Điều trị sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ống kehr bằng ống soi mềm TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ QUAN ANH TUẤN ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR BẰNG ỐNG SOI MỀM Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2021 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ ĐÌNH CƠNG PGS.TS NGUYỄN TRUNG TÍN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Sỏi đường mật gan bệnh phổ biến Việt Nam vấn đề lớn ngoại khoa Sỏi đường mật gan có đặc điểm dễ sót sỏi tái phát, thường kèm hẹp đường mật nên điều trị khó khăn Trước đây, phẫu thuật lấy sỏi, chưa có ống soi đường mật nên sỏi đường mật gan thường gắp mù kềm gắp sỏi hay bơm rửa đường mật với nước, khó lấy hết dễ có biến chứng chảy máu đường mật Hiện nay, ống soi mềm đường mật giúp tiếp cận ống mật gan để lấy sỏi Soi đường mật để lấy sỏi gan thực mổ hay sau mổ Do tính chất phức tạp sỏi đường mật gan: nhiều sỏi, kèm hẹp đường mật, đường mật viêm… nên qua nội soi mổ thường giải hết sỏi Lấy sỏi đường mật gan qua đường hầm ống Kehr thực nhiều lần sau mổ sỏi Đây phương pháp điều trị nhẹ nhàng, hiệu biến chứng Các kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực hay laser kết hợp giúp lấy sỏi to nâng cao tỉ lệ lấy hết sỏi Do đòi hỏi trang thiết bị đại, phương pháp áp dụng bệnh viện bệnh viện lớn bệnh viện Trưng Vương, bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung Ương Huế Gần đây, số bệnh viện tuyến tỉnh trang bị ống soi đường mật bắt đầu thực kỹ thuật Cho đến nay, báo cáo nước lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr với kết lấy sỏi 81,7-91,1%, tỉ lệ biến chứng thấp 4,5-7,4% Phương pháp cho phương pháp điều trị hiệu an toàn cho bệnh nhân sót sỏi đường mật cịn mang ống Kehr Hẹp đường mật ghi nhận hầu hết báo cáo lấy sỏi đường mật gan khơng nhiều báo cáo nêu cách xử trí chưa có báo cáo theo dõi lâu dài tái phát sỏi sau xử trí hẹp đường mật Do thời gian theo dõi ngắn nên báo cáo nói đến tỉ lệ tái phát sau thời gian theo dõi Mặc dù có nhiều nghiên cứu nước sỏi đường mật gan, nhiên, thực tế nay, điều trị sỏi đường mật gan gặp nhiều khó khăn chưa giải triệt để Chúng thực đề tài nhằm xác định hiệu phương pháp lấy sỏi đường mật gan qua đường hầm ống Kehr xác định kết lâu dài phương pháp qua theo dõi tỉ lệ sỏi tái phát sau năm, so sánh nhóm có hẹp đường mật nhóm khơng có hẹp đường mật với mục tiêu cụ thể sau: Xác định tỉ lệ tiếp cận đường mật qua đường hầm ống Kehr, tỉ lệ hẹp đường mật, tỉ lệ sỏi, tỉ lệ biến chứng tử vong liên quan đến thủ thuật Xác định yếu tố gây sót sỏi Xác định tỉ lệ sỏi tái phát sau năm nhóm có hẹp đường mật nhóm khơng hẹp đường mật Tính cấp thiết đề tài Điều trị sỏi đường mật gan thách thức cho nhà ngoại khoa gan mật Điều trị sỏi đường mật gan qua đường hầm ống Kehr ống soi mềm phương pháp điều trị hiệu với tỉ lệ sỏi cao, tỉ lệ biến chứng thấp Kết theo dõi lâu dài phương pháp điều trị giúp xác định tỉ lệ tái phát sỏi, qua rút kinh nghiệm có chiến lược lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu hợp lý hiệu Những đóng góp luận án Nghiên cứu chúng tơi có số lượng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi trung bình 4,3 năm Nghiên cứu nêu cách xử trí hẹp đường mật, tổn thương thường gặp sỏi đường mật gan kết theo dõi lâu dài Kết nghiên cứu giúp xác định tỉ lệ sỏi tái phát sau điều trị sỏi đường mật gan Bố cục luận án Luận án gồm 120 trang: phần mở đầu trang, tổng quan tài liệu 37 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 11 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 41 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án cịn có 54 bảng, biểu đồ, 22 hình 152 tài liệu tham khảo (41 tài liệu tham khảo tiếng Việt 111 tài liệu tham khảo tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương sỏi đường mật gan Sỏi đường mật bao gồm sỏi đường mật gan sỏi đường mật gan Sỏi đường mật gan định nghĩa sỏi nằm ống mật gan sỏi nằm ống gan phải ống gan trái chỗ hợp lưu hai ống gan Sỏi đường mật gan bao gồm sỏi ống gan chung sỏi ống mật chủ Xuất độ sỏi đường mật gan khác quốc gia Nhìn chung, sỏi đường mật gan gặp nước phương Tây Trong đó, sỏi đường mật gan có xuất độ phổ biến nước phương Đông, đặc biệt vùng Đông Á Trung Quốc, Nhật Bản Đông Nam Á Việt Nam, Indonesia, Philippines… Mặc dù nguyên nhân gây sỏi đường mật gan chưa biết rõ, nhiều báo cáo cho thấy ảnh hưởng yếu tố chủng tộc trên, cịn có liên quan sỏi đường mật gan với yếu tố như: môi trường sống, dinh dưỡng kém, viêm đường mật tái tái lại, rối loạn chuyển hóa mật, ứ mật ký sinh trùng Trong đó, mơi trường sống cụ thể hố tình trạng kinh tế xã hội thấp Tình trạng kinh tế xã hội thấp xem yếu tố gốc, giữ vai trị quan trọng đưa đến yếu tố lại 1.2 Điều trị sỏi đường mật gan Điều trị sỏi đường mật gan bao gồm:  Điều trị biến chứng (nếu có)  Lấy sỏi đường mật  Phòng ngừa sỏi tái phát và/hay tạo đường can thiệp dễ dàng có sỏi tái phát trường hợp có nguy sỏi tái phát cao Trong đó, mục tiêu lấy hết sỏi ngăn ngừa viêm đường mật tái phát Phương pháp điều trị sỏi đường mật gan bao gồm phương pháp điều trị không phẫu thuật phương pháp điều trị phẫu thuật Điều trị viêm đường mật cấp Điều trị viêm đường mật cấp gồm hai nội dung điều trị kháng sinh giải áp đường mật Ngoài ra, cần lưu ý điều chỉnh rối loạn toàn thân thường gặp bệnh nhân viêm đường mật rối loạn nước, điện giải, suy thận, suy gan, rối loạn đông máu, Theo “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm đường mật cấp phiên năm 2018” với tên gọi là “Tokyo guideline 2018”, viêm đường mật cấp chia làm mức độ gồm: mức độ mức độ nhẹ; mức độ mức độ vừa hay trung bình mức độ nặng Đối với viêm đường mật mức độ 2, phải can thiệp dẫn lưu cấp cứu Đối với viêm đường mật mức độ 3, cấp cứu trì hỗn trường hợp viêm đường mật cấp bệnh nhân cịn có rối loạn khác đe dọa tính mạng bệnh nhân Cần phải điều chỉnh rối loạn trước tiến hành dẫn lưu đường mật Viêm đường mật mức độ điều trị chương trình với thủ thuật hay phẫu thuật lấy sỏi đường mật dẫn lưu Các phương pháp điều trị sỏi đường mật gan Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi Lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và/hoặc nội soi đường mật mổ Lấy sỏi đường mật sau mổ qua đường hầm ống Kehr Phẫu thuật cắt gan Ghép gan 1.3 Xử trí hẹp đường mật Hẹp đường mật tổn thương thường gặp bệnh nhân có sỏi đường mật gan Tỉ lệ hẹp đường mật theo báo cáo Đỗ Trọng Hải, Đặng Tâm 40,7-49,2% Hẹp đường mật nguyên nhân gây tái phát sỏi, sỏi gan Hẹp gây ứ trệ mật nhiễm trùng, yếu tố quan trọng chế hình thành sỏi tái phát Hậu xảy viêm đường mật tái phát Đây yếu tố nguy dẫn đến ung thư đường mật gan Do đó, mục tiêu điều trị sỏi đường mật gan phải xử lý hẹp đường mật kèm Hẹp đường mật nong ống hay bóng Chỗ hẹp nong rộng dần đến 16-18 Fr Sau lấy hết sỏi chỗ hẹp, stent đường kính 16-18 Fr đặt qua chỗ hẹp giữ thời gian 3-12 tháng để tránh tái hẹp Mỗi 1-3 tháng cần thay stent lần để tránh tắc stent 1.4 Lược qua tình hình nghiên cứu ngồi nước Tình hình nghiên cứu giới Trên giới, nước Âu, Mỹ nước phát triển châu Á có tỉ lệ sỏi gan thấp báo cáo lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr thời gian năm gần Đa số sỏi đường mật sỏi OMC điều trị chủ yếu lấy sỏi nội soi mật tụy ngược dòng Đa số báo cáo lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr vào thập niên 70 đến thập niên 90 Gần đây, Wang (2019) báo cáo 826 bệnh nhân lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr trung tâm Trung Quốc 20 năm 1998-2018 với tỉ lệ lấy sỏi 97%, khơng có tử vong, tỉ lệ chảy máu đường mật 3,1%, kẹt rọ 0,6%, tụt ống Kehr 0,8%, viêm phúc mạc sau rút ống Kehr 0,7%, áp xe gan 0,1%, viêm đường mật sau soi đường mật 3,6% Theo nghiên cứu này, tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật mở OMC 82,6% (826/1000) Tại Úc, Lamanna (2019) báo cáo 12 bệnh nhân lấy sỏi đường mật gan qua da xuyên gan với tán sỏi laser, tỉ lệ biến chứng 33%, 25% nong đường mật bóng 17% đặt stent đường mật để xử trí hẹp đường mật, tỉ lệ tái phát 40% với thời gian theo dõi trung bình 31 tháng (3-84 tháng) Các báo cáo Cheon, Lee Lamanna có thời gian theo dõi trung bình năm, 42 tháng 31 tháng, với tỉ lệ tái phát sỏi 30,9%, 29,5% 40% Tuy nhiên, nghiên cứu này, tác giả lấy sỏi đường mật gan qua da xun gan Chúng tơi chưa tìm thấy báo cáo lấy sỏi đường mật gan qua đường hầm ống Kehr có thời gian theo dõi lâu năm Như vậy, sỏi đường mật gan vấn đề quan tâm khó khăn, phức tạp điều trị, tỉ lệ sót sỏi cao tỉ lệ tái phát cao Tình hình nghiên cứu nước Ống soi mềm đường mật bắt đầu sử dụng Việt Nam vào đầu năm 2000 Các báo cáo sử dụng ống soi mềm đường mật để lấy sỏi gan mổ, qua da sau mổ Việt Nam vào năm 2001-2003 Đến nay, nhiều sở y tế khắp nước trang bị phương tiện giúp việc điều trị sỏi đường mật, sỏi đường mật gan hiệu Mặc dù sử dụng ống soi đường mật mổ để hỗ trợ lấy sỏi, tỉ lệ sỏi sau phẫu thuật điều trị sỏi đường mật gan cao Tỉ lệ sỏi sau phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có sử dụng soi đường mật mổ tán sỏi 43,29% theo Trần Đình Thơ Nguyễn Hồng Bắc thực soi đường mật mổ thường qui phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi điều trị sỏi đường mật ghi nhận tỉ lệ cịn sỏi 30,8% Vì vậy, lấy sỏi đường mật gan sau mổ qua đường hầm ống Kehr coi bước chiến lược điều trị sỏi đường mật gan sau phẫu thuật mở OMC lấy sỏi Các báo cáo lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr có kết sỏi cao Trịnh Tấn Lập 76,7%, Phạm Như Hiệp 81,7%, Đặng Tâm 83,6%, Lê Quan Anh Tuấn 85,5%, Nguyễn Hải Đăng 85,7%, Bùi Mạnh Côn 91,1% Hẹp đường mật ghi nhận hầu hết báo cáo có xử trí hẹp nong đường mật Đặng Tâm (2004) thực nong đường mật điều trị hẹp đường mật số liệu hẹp đường mật cịn việc theo dõi lâu dài hạn chế Trần Vũ Đức, Lê Quan Anh Tuấn (2008) báo cáo kết sớm nong đường mật qua nội soi đường hầm ống Kehr điều trị sỏi sót Nguyễn Hải Đăng nong đường mật thành công 19/22 trường hợp Tuy nhiên, kết theo dõi lâu dài sỏi tái phát sau xử trí hẹp đường mật nong đường mật báo cáo Theo dõi lâu dài sau lấy sỏi đường mật gan qua đường hầm ống Kehr đề cập Các báo cáo lấy sỏi đường 14 bệnh nhân có sỏi đường mật gan lan tỏa (loại II) bao gồm 41 bệnh nhân loại IIa (khơng có hẹp đường mật) 28 bệnh nhân loại IIb (có hẹp đường mật teo nhu mơ gan) Khơng có trường hợp loại IIc 3.3 Đặc điểm ghi nhận lúc thực thủ thuật Đa số bệnh nhân có nhiều sỏi sỏi ống mật, chiếm 81,7% 84,8% trường hợp phải tán sỏi điện thủy lực lấy sỏi Có 57 bệnh nhân (34,8%) ghi nhận có hẹp đường mật soi Đa số hẹp đường mật ghi nhận hẹp đường mật gan, chiếm 96,5% Có trường hợp hẹp đường mật ngồi gan (7%) Bảng 3.1 Vị trí hẹp đường mật gan ghi nhận soi Vị trí hẹp đường mật gan Bệnh nhân Tỉ lệ (%) Bên trái 25 45,5 Bên phải 21 38,2 Hai bên 16,3 Tổng cộng 55 100 Hẹp đường mật nặng ghi nhận 15 trường hợp, chiếm 26,3%, gồm 14 trường hợp không soi qua chỗ hẹp sau nong đường mật đường mật gập góc, trường hợp nong đường mật thất bại Nong đường mật: Trong số 57 trường hợp hẹp đường mật, có 15 trường hợp hẹp nhẹ nong ống soi đường mật, 39 trường hợp nong đồng trục trường hợp nong bóng 15 Sau nong đồng trục và/hoặc nong bóng, 27/42 trường hợp (64,3%) soi qua chỗ hẹp để lấy sỏi 14 trường hợp không soi qua chỗ hẹp sau nong đường mật q gập góc trường hợp nong thất bại đường mật hẹp khít đường mật gập góc sau chỗ hẹp 3.4 Kết sau thủ thuật Sau thủ thuật, 30 bệnh nhân (18,3%) có đau bụng, 14 bệnh nhân có sốt (8,5%) sau thực thủ thuật, điều trị giảm đau với paracetamol 20 bệnh nhân có tiêu lỏng chiếm 12,2% (có thể nước vào ruột nhiều soi đường mật) Các triệu chứng tự giới hạn 99,4% khơng có biến chứng sau thủ thuật Một trường hợp có tụ dịch vùng hoành phải sau thủ thuật, dẫn lưu qua da hướng dẫn siêu âm, bệnh nhân ổn định sau ngày Số lần thực thủ thuật: Trên 164 bệnh nhân, thực 593 lần soi đường mật qua đường hầm ống Kehr để lấy sỏi Trung vị 2,5 lần Kết lấy sỏi: Trong lúc soi đường mật, xác định khơng cịn thấy sỏi 154 bệnh nhân, xác định cịn sỏi khơng thể lấy 10 bệnh nhân (đường mật q gập góc, khơng soi vào trường hợp trường hợp ống mật vừa gập góc, vừa hẹp) Siêu âm bụng ghi nhận có 149 trường hợp sỏi (90,9%) X quang đường mật ghi nhận150 trường hợp sỏi (91,4%) Tất trường hợp sỏi cịn sỏi gan Chúng tơi xác nhận sỏi nội soi, siêu âm bụng X quang đường mật xác nhận sỏi Vì vậy, tỉ lệ sỏi 90,9% 16 Thời gian điều trị: Thời gian điều trị từ ngày đến 54 ngày Số ngày điều trị có trung vị 10 ngày Thời gian theo dõi: Trong năm đầu, bệnh nhân tái khám, theo dõi sau tháng, tháng, 12 tháng Các năm sau đó, bệnh nhân tái khám theo dõi năm Tỉ lệ theo dõi năm 55,5% Tỉ lệ theo dõi năm trở lên 40,9% Thời gian theo dõi trung bình 4,3 năm + 1,1 năm Tái khám theo dõi gặp nhiều khó khăn bệnh nhân thay đổi số điện thoại địa cư trú Một số bệnh nhân nhóm nghiêm cứu liên lạc từ chối trở lại tái khám không tái khám theo hẹn Sỏi tái phát: Sỏi tái phát tính 149 bệnh nhân lấy sỏi Các bệnh nhân không lấy hết sỏi khơng tính tái phát Trong q trình theo dõi, chúng tơi ghi nhận có 35 trường hợp tái phát, chiếm 23,5% Tất trường hợp tái phát phát sỏi siêu âm bụng sỏi đường mật gan Thời gian sỏi tái phát: Bảng 3.2 Thời gian sỏi tái phát Thời gian sỏi tái phát Bệnh nhân Bệnh nhân theo dõi < năm 149 >1 năm – năm 149 >2 năm – năm 119 >3năm – năm 91 >4 năm – năm 67 >5 năm 49 Tổng cộng 35 17 Sỏi tái phát tính 149 bệnh nhân lấy sỏi Thời gian có số bệnh nhân bị sỏi tái phát cao năm đầu với trường hợp, sau phân bố tương đối đồng năm tiếp theo, năm có thêm 4-6 trường hợp tái phát sỏi Tỉ lệ tái phát tính số ca theo dõi Tỉ lệ tái phát sau năm 39,5% Ung thư đường mật: Trong thời gian theo dõi, có bệnh nhân bị ung thư đường mật sau năm Phân tích liên quan hẹp đường mật sỏi tái phát: Tỉ lệ sỏi tái phát bệnh nhân có hẹp đường mật 51,5% tỉ lệ sỏi tái phát bệnh nhân khơng có hẹp đường mật 21,3% Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sỏi đường mật tái phát nhóm bệnh nhân có khơng có hẹp đường mật (phép kiểm Chi bình phương, p=0,005) Những bệnh nhân hẹp đường mật có nguy bị sỏi đường mật tái phát cao gấp 2,15 lần so với bệnh nhân khơng bị hẹp đường mật Phân tích liên quan phân loại sỏi đường mật theo Dong sỏi tái phát: Trong số 149 bệnh nhân lấy sỏi, có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sỏi tái phát sỏi đường mật gan loại I loại IIb Những bệnh nhân sỏi đường mật gan loại IIb có nguy bị sỏi tái phát cao gấp 2,8 lần so với loại I (p=0,001) 18 Chương 4: BÀN LUẬN Đây nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, khơng nhóm chứng 164 bệnh nhân Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ 01/2010 đến 01/2013 Một số nhận xét rút từ kết nghiên cứu: 4.1 Hẹp đường mật nong đường mật Hẹp đường mật thường gặp sỏi đường mật gan Hẹp đường mật khiến cho việc lấy sỏi khó khăn, dễ sót sỏi có lấy sỏi, tỉ lệ tái phát cao Bảng 4.1 Tỉ lệ hẹp đường mật bệnh sỏi đường mật Tác giả Nakayama, 1986 Tỉ lệ hẹp đường mật (%) Trong gan Ngoài gan Chung 76,2 Nakayama, 1991 - Shenyang (Trung Quốc) 52 - Beijing (Trung Quốc) 79 - Fukuoka (Nhật) 73 Choi, 1986 15,5 Jeng, 1990 75 Lee, 2001 82,6 6,8 Đỗ Trọng Hải, 1995 22,3 49,2 Đặng Tâm, 2004 37,3 3,4 40,7 Phạm Như Hiệp, 2005 29,5 34,5 Nguyễn Hải Đăng, 2013 31,4 Nguyễn Huy Tiến, 2015 66,7 Nguyễn Bá Vượng, 2016 34,3 Chúng 33,6 13,9 80,6 1,2 34,8 19 Tỉ lệ hẹp đường mật ghi nhận qua nghiên cứu nước Đông Á nước cao Chúng tơi ghi nhận có 57 bệnh nhân có hẹp đường mật, 53 bệnh nhân hẹp đường mật gan, bệnh nhân hẹp đường mật gan bệnh nhân hẹp đường mật ngồi gan Chúng tơi chia hẹp đường mật thành mức độ: hẹp nhẹ, vừa nặng Hẹp nhẹ: dùng lực đẩy ống soi qua chỗ hẹp hay chỗ hẹp nong rộng lơi sỏi rọ, soi qua chỗ hẹp Hẹp trung bình: phải nong đường mật, sau soi qua chỗ hẹp Hẹp nặng: không nong chỗ hẹp hay nong mà không soi qua đường mật gập góc Chúng tơi có 15 trường hợp có hẹp đường mật nhẹ, 27 trường hợp hẹp trung bình 15 trường hợp hẹp nặng Trong số 57 trường hợp hẹp đường mật, có 15 trường hợp hẹp nhẹ nong ống soi đường mật, 39 trường hợp nong đồng trục trường hợp nong bóng Chúng nong ống soi đường mật soi qua chỗ hẹp 15 trường hợp hẹp nhẹ 42 trường hợp lại (hẹp vừa hẹp nặng) phải nong chỗ hẹp ống hay bóng Chúng tơi nong thành cơng 41/42 trường hợp, đó, 27 trường hợp soi qua chỗ hẹp sau nong 14 trường hợp không soi qua chỗ hẹp sau nong đường mật q gập góc trường hợp khơng nong đường mật vừa hẹp khít, vừa gập góc Như vậy, chúng tơi nong thành cơng 56/57 bệnh nhân có hẹp đường mật (98,2%) Tuy nhiên, trường hợp nong hẹp đường mật thành cơng này, có 14 trường hợp khơng soi qua chỗ hẹp đường mật gập góc 20 Chúng không đặt stent kim loại cho trường hợp hẹp đường mật lành tính Đa số tác giả nước số tác giả nước không đặt stent kim loại cho trường hợp hẹp đường mật lành tính sau nong nguy tạo sỏi tắc stent 4.2 Kết điều trị Kết lấy sỏi Tỉ lệ sỏi chúng tơi 90,9% Các tác giả nước có tỉ lệ sỏi lấy qua đường hầm ống Kehr từ 76,7-91,1% Bảng 4.2 Tổng hợp kết điều trị lấy sỏi mật qua đường hầm ống Kehr Tác giả Số lần nội soi Tỉ lệ sỏi (%) Đặng Tâm 3,33+2,18 83,6 Bùi Mạnh Côn 1,5+0,9 91,1 Phạm Như Hiệp 2,57+1,67 81,7 Nguyễn Hải Đăng 2,34+1,14 85,7 Trịnh Tấn Lập 1,94+1,26 76,7 Ker 8,23 92,2 Yamakawa (17,3% sỏi gan) 2,77 97 Ponchon (46,7% sỏi gan) 92 Hieken (19% sỏi gan) 94 Bower (27,9% sỏi gan) 98,6 Chúng tơi 2,5 90,9 Trong 15 bệnh nhân cịn sỏi, 10 bệnh nhân nội soi xác định cịn sỏi khơng thể lấy gồm bệnh nhân hẹp đường mật, nong không soi qua đường mật gập góc bệnh nhân đường mật vừa hẹp khít, vừa gập góc nhiều, khơng nong không lấy sỏi Đường mật gập góc ống soi 21 đường mật khơng thể vào cho rọ, dây tán sỏi vào để lấy sỏi bệnh nhân sỏi đường mật chỗ hẹp, không quan sát soi Các bệnh nhân không soi qua chỗ hẹp sau nong mà dùng rọ để lấy sỏi chỗ hẹp Nguyễn Hải Nam, Đặng Tâm, Phạm Như Hiệp, Jeng nhận thấy hẹp đường mật đường mật gập góc ngun nhân gây sót sỏi Thời gian điều trị Thời gian điều trị từ ngày đến 54 ngày Chúng tính số ngày điều trị (khơng phải số ngày nằm viện) số bệnh nhân có thời gian ngoại trú trình điều trị Số ngày điều trị có trung vị 10 ngày Các báo cáo lấy sỏi đường mật qua da nước nước thường ghi nhận số lần soi đường mật mà không ghi nhận số ngày điều trị hay số ngày nằm viện bệnh nhân Phạm Như Hiệp có thời gian nằm viện trung bình 8,2+7,4 ngày (1 ngày đến 75 ngày) 4.3 Biến chứng Các rối loạn thường gặp sau soi đường mật đau bụng (18,3%), sốt (8,5%), tiêu lỏng (12,2%), nhẹ thường hết sau 24 Tỉ lệ biến chứng chung soi đường mật ghi nhận từ nhiều báo cáo từ 5-54%, trung bình khoảng 20-22% Thường khơng có tử vong biến chứng nặng khoảng 5-8% Chúng tơi có trường hợp chảy máu nhẹ từ niêm mạc ống mật tán sỏi điện thủy lực, chảy máu tự cầm sau thời gian ngắn không cần can thiệp Có trường hợp chảy máu đường mật sau nong chỗ hẹp Trong trường hợp phải tạm ngưng thủ thuật, làm lại sau ngày Tất trường hợp chảy máu đường mật chảy máu nhẹ, tự cầm, không trường hợp phải truyền máu 22 Chúng tơi có trường hợp (0,6%) tụ dịch hoành phải sau thủ thuật, dẫn lưu qua da hướng dẫn siêu âm Bệnh nhân ổn định sau ngày Biến chứng ghi nhận Yamakawa Ponchon với tỉ lệ 1,03% 2,08% 4.4 Theo dõi Thời gian theo dõi Chúng tơi có thời gian theo dõi trung bình 4,3 năm + 1,1 năm Tỉ lệ theo dõi năm 55,5% Tỉ lệ theo dõi năm 40,9% Trong năm đầu, bệnh nhân tái khám, theo dõi sau tháng, tháng, 12 tháng Các năm sau đó, bệnh nhân tái khám theo dõi lần năm Tất bệnh nhân có tái khám năm đầu, sau giảm dần Tái khám theo dõi gặp nhiều khó khăn bệnh nhân thay đổi số điện thoại địa cư trú Một số bệnh nhân nhóm nghiên cứu liên lạc từ chối trở lại tái khám không tái khám theo hẹn Sỏi tái phát Trong trình theo dõi, chúng tơi ghi nhận có 35 trường hợp tái phát, chiếm 39,5% (tỉ lệ tái phát tính tỉ lệ số bệnh nhân theo dõi được) Tất trường hợp tái phát sỏi đường mật gan Đặng Tâm ghi nhận tỉ lệ tái phát 23,1% sau điều trị sỏi đường mật gan tán sỏi đường mật qua da điện thủy lực với thời gian theo dõi trung bình 25,92+16,77 tháng Huang theo dõi 245 bệnh nhân lấy sỏi đường mật gan qua da thời gian từ 1-22 năm, tỉ lệ tái phát sỏi chung 63,2% Trong nghiên cứu chúng tơi, thời gian có tỉ lệ sỏi tái phát cao năm đầu với trường hợp, sau phân bố tương đối đồng 23 năm tiếp theo, năm có thêm 4-6 trường hợp tái phát sỏi Tỉ lệ tái phát sau năm 39,5% Tỉ lệ tái phát cao có lẽ chưa thể can thiệp nguyên nhân gây bệnh sau điều trị sỏi Sỏi tái phát có liên quan đến hẹp đường mật Lee nhận thấy sỏi tái phát 100% trường hợp có hẹp đường mật nặng so với 28% tái phát trường hợp khơng có hẹp đường mật hay hẹp đường mật nhẹ Jan lấy sỏi qua da cho 48 bệnh nhân sỏi gan, 40 bệnh nhân sỏi theo dõi 4-10 năm cho thấy tỉ lệ tái phát bệnh nhân có hẹp đường mật 51,6% (16/31 bệnh nhân) trường hợp tái phát bệnh nhân không hẹp đường mật Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ sỏi tái phát bệnh nhân có hẹp đường mật 51,5% tỉ lệ sỏi tái phát bệnh nhân khơng có hẹp đường mật 21,3% Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sỏi đường mật tái phát nhóm bệnh nhân có khơng có hẹp đường mật (phép kiểm Chi bình phương, p=0,005) Những bệnh nhân hẹp đường mật có nguy bị sỏi đường mật tái phát cao gấp 2,15 lần so với bệnh nhân không bị hẹp đường mật Tỉ lệ sỏi tái phát nhóm có hẹp đường mật tương đồng với Jan Qua biểu đồ Kaplan-Meier, chúng tơi nhận thấy nhóm người bệnh hẹp đường mật có xác suất sỏi đường mật tái phát cao nhóm người bệnh khơng hẹp đường mật Xét nhóm hẹp đường mật, xác suất không bị sỏi đường mật tái phát đến tháng thứ 82 khoảng 20% với khoảng tin cậy từ 7.9% đến 50.8% Trên nhóm khơng hẹp đường mật, có xác suất khơng bị sỏi đường mật tái phát đến tháng thứ 85 khoảng 58% với khoảng tin cậy từ 43.1% đến 24 76.8% Kết phân tích log-lank cho trị số p=0,003, đó, kết luận có khác biệt có ý nghĩa thống kê xác suất sỏi tái phát hai nhóm có hẹp đường mật khơng hẹp đường mật Khi phân tích sỏi tái phát theo phân loại Dong, nhận thấy số 149 bệnh nhân lấy sỏi, có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sỏi đường mật tái phát sỏi đường mật gan loại I (sỏi đường mật gan khu trú) loại IIb (sỏi đường mật gan lan tỏa kèm hẹp đường mật và/hoặc teo hạ phân thùy gan) Những bệnh nhân sỏi đường mật gan loại IIb có nguy bị sỏi tái phát cao gấp 2,8 lần so với bệnh nhân sỏi loại I (p=0,001) 4.5 Ưu-nhược điểm nghiên cứu Ưu điểm: - Nghiên cứu thực trung tâm có kinh nghiệm điều trị sỏi đường mật - Số lượng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi dài Nhược điểm: Tỉ lệ bệnh nhân tái khám sau năm 40,9% không cao Mặc dù lịch hẹn khám năm sau, bệnh nhân khơng tái khám, bệnh lành tính khơng có triệu chứng Chúng liên lạc điện thoại mời lên khám để theo dõi bệnh nhân từ chối đồng ý tái khám mà không đến khám theo lịch hẹn Một số bệnh nhân không liên lạc đổi địa số điện thoại Số liệu ung thư đường mật cịn qua thời gian theo dõi (1 trường hợp) nên chưa thể đưa nhận định mối liên quan sỏi đường mật gan, hẹp đường mật, ung thư đường mật 25 26 KẾT LUẬN Trong khoảng thời gian từ 01/2010 đến 01/2013, thu thập số liệu 164 bệnh nhân lấy sỏi đường mật gan qua đường hầm ống Kehr ống soi mềm bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM Thông qua kết nghiên cứu, rút kết luận sau: Ống soi đường mật tiếp cận đường mật qua đường hầm ống Kehr 100% trường hợp Tỉ lệ hẹp đường mật 34,8% gồm 33,6% hẹp đường mật gan 1,2% hẹp đường mật gan Tỉ lệ lấy sỏi 90,9% Tỉ lệ biến chứng chung 6,7% tỉ lệ tử vong 0% Tỉ lệ sót sỏi 9,1% Hẹp đường mật đường mật gập góc ngun nhân khơng lấy sỏi khơng tiếp cận Tỉ lệ sỏi tái phát sau thời gian theo dõi trung bình 4,3 năm (+ 1,1 năm) 39,5% Tỉ lệ sỏi tái phát bệnh nhân có hẹp đường mật 51,5%, tỉ lệ sỏi tái phát bệnh nhân khơng có hẹp đường mật 21,3% Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sỏi đường mật tái phát nhóm bệnh nhân có khơng có hẹp đường mật Những bệnh nhân hẹp đường mật có nguy bị sỏi đường mật tái phát cao gấp 2,15 lần so với bệnh nhân không bị hẹp đường mật Theo phân loại sỏi đường mật gan cua Dong, nhận thấy bệnh nhân sỏi đường mật gan loại IIb có nguy bị sỏi tái phát cao gấp 2,8 lần so với bệnh nhân sỏi loại I (p=0,001) 27 KIẾN NGHỊ Số bệnh nhân có sỏi tái phát nghiên cứu cịn ít, chưa đủ để phân tích yếu tố nguy tái phát sỏi Chúng kiến nghị thu thập số liệu lớn nhóm bệnh nhân có sỏi tái phát để phân tích yếu tố nguy tái phát sỏi nhằm có chiến lược điều trị tốt cho bệnh nhân có sỏi đường mật gan Trong trình theo dõi sau lấy sỏi, có trường hợp bị ung thư đường mật gan phát vào tháng thứ 40 sau lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr Mặc dù tỉ lệ ung thư đường mật thấp qua trình theo dõi sau điều trị sỏi đường mật gan, biến chứng ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe sống cịn bệnh nhân Vì vậy, chúng tơi đề nghị bệnh nhân có sỏi đường mật gan phải theo dõi thường xuyên lâu dài để phát sớm biến chứng DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ HẸP ĐƯỜNG MẬT LÀNH TÍNH KHI LẤY SỎI TRONG GAN QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR Lê Quan Anh Tuấn Tạp chí Y học Việt Nam, Năm 2019, Tập 480, Số: 1&2, Trang: 141144 LẤY SỎI MẬT QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR BẰNG ỐNG SOI MỀM Lê Quan Anh Tuấn Tạp chí Phẫu thuật nội soi Nội soi Việt Nam, Năm 2019, Tập:9, Số 2, Trang: 5-16 ... 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương sỏi đường mật gan Sỏi đường mật bao gồm sỏi đường mật gan sỏi đường mật gan Sỏi đường mật gan định nghĩa sỏi nằm ống mật gan sỏi nằm ống gan phải ống gan trái... hai ống gan Sỏi đường mật gan bao gồm sỏi ống gan chung sỏi ống mật chủ Xuất độ sỏi đường mật gan khác quốc gia Nhìn chung, sỏi đường mật gan gặp nước phương Tây Trong đó, sỏi đường mật gan có... lấy sỏi đường mật gan qua đường hầm ống Kehr ống soi mềm bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM Thông qua kết nghiên cứu, rút kết luận sau: Ống soi đường mật tiếp cận đường mật qua đường hầm ống Kehr