Nghiên cứu kết quả gạn tách tế bào máu bằng máy tách tế bào tự động trong điều trị hỗ trợ một số bệnh máu tại viện huyết học truyền máu trung ương TT

1 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Trong q trình tạo máu, đột biến xảy dòng tế bào giai đoạn trình biệt hóa dẫn đến nhóm bệnh lý tế bào gốc tạo máu bệnh lơ xê mi hội chứng tăng sinh tủy mạn tính Trong bệnh lý có tượng tăng sinh bất thường số lượng tế bào máu ngoại vi hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Khi số lượng bạch cầu tiểu cầu tăng cao dẫn đến biến chứng huyết khối tắc mạch, hội chứng tiêu khối u, có nguy đe dọa tính mạng người bệnh gây tổn thương không hồi phục vĩnh viễn Hội chứng tăng bạch cầu số lượng bạch cầu lớn 100 G/l; tăng tiểu cầu số lượng tiểu cầu lớn 1000 G/l Hội chứng tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu nguyên nhân gây biến chứng đặc hiệu ứ trệ bạch cầu, tiểu cầu, hội chứng tiêu khối u, đông máu rải rác nội mạch gây tỷ lệ tử vong cao Điều trị hội chứng tăng bạch cầu/tiểu cầu làm giảm số lượng bạch cầu/tiểu cầu hóa trị liệu kết hợp với gạn tách bạch cầu/tiểu cầu Phương pháp gạn tách thành phần máu sử dụng nhiều quốc gia đem lại kết khả quan, đồng thời hạn chế tối đa tai biến trình điều trị Gạn tách tế bào máu phương pháp điều trị hỗ trợ cấp cứu hiệu nhằm phòng ngừa điều trị nhanh chóng biến chứng xuất huyết, tắc mạch bạch cầu, tiểu cầu cao hội chứng tiêu khối u điều trị hóa chất bệnh nhân có bạch cầu, tiểu cầu cao Đây phương pháp điều trị hữu ích cho trường hợp tăng bất thường tế bào máu Để tìm hiểu sâu thêm phương pháp gạn tách tế bào ứng dụng lâm sàng, đề tài tiến hành với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết gạn tách tế bào máu máy tách tế bào tự động hỗ trợ điều trị số bệnh máu Phân tích số yếu tố liên quan đến hiệu gạn tách tế bào máu điều trị hỗ trợ bệnh lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt tăng tiểu cầu tiên phát 2 Đóng góp luận án Cơng trình nghiên cứu đánh giá cách tương đối toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thông số gạn tách, biến cố bất lợi, hiệu gạn tách yếu tố liên quan bệnh nhân gạn tách tế bào máu máy tách tế bào tự động Kết nghiên cứu cho thấy gạn tách tế bào máu máy tách tế bào tự động có hiệu điều trị hỗ trợ cấp cứu, cải thiện tình trạng bệnh sống cho bệnh nhân số bệnh máu có số lượng bạch cầu tiểu cầu tăng cao Nghiên cứu cho thấy thể bệnh đáp ứng điều trị yếu tố tiên lượng độc lập thời gian sống thêm tồn Nghiên cứu sâu tìm hiểu phân tích số yếu tố liên quan đến hiệu gạn tách tế bào máu điều trị Tuổi, giới, mức độ tăng tế bào máu, thông số gạn tách biến cố bất lợi trình gạn tách khơng ảnh hưởng đến hiệu suất hiệu gạn tế bào máu (p>0,05) Thời gian sống thêm tồn nhóm có hiệu suất gạn bạch cầu ≥30% dài so với nhóm có hiệu suất gạn bạch cầu 100 G/l) có triệu chứng ứ trệ bạch cầu Những trường hợp cần điều trị cấp cứu để dự phịng suy hơ hấp xuất huyết não Những bệnh nhân cần hóa trị liệu gạn tách bạch cầu sớm Các phương pháp điều trị hội chứng tăng bạch cầu bệnh lơ xê mi bao gồm hóa trị liệu, gạn tách bạch cầu, steroid xạ trị não 1.5 BỆNH TĂNG TIÊU CẦU TIÊN PHÁT 1.5.1 Dịch tễ học bệnh tăng tiểu cầu tiên phát Tăng tiểu cầu tiên phát bệnh tương đối gặp (là bệnh gặp hội chứng tăng sinh tủy mạn tính) Tỷ lệ mắc tăng tiểu cầu tiên phát 0,6-2,5/100.000 người năm, độ tuổi hay gặp từ 65- 70 tuổi Hiếm gặp trẻ em hơn, tỷ lệ mắc trẻ 0,09/100.000 1.5.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh tăng tiểu cầu tiên phát Tổn thương tế bào gốc dẫn đến mẫu tiểu cầu tăng sinh tủy xương có rối loạn cấu trúc hình thái tiểu cấu trưởng thành máu ngoại vi có thay đổi cấu trúc chức Với hai xu hướng chính: 1) tiểu cầu tăng kết dính tự nhiên dẫn đến tình trạng tắc mạch; 2) tiểu cầu giảm kết dính dẫn đến tình trạng xuất huyết 1.5.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tăng tiểu cầu tiên phát Khoảng 1/2 số bệnh nhân biểu lâm sàng phát tình cờ xét nghiệm máu vào viện huyết khối hay xuất huyết bệnh nhân có biểu tắc mạch chi (có đau buốt, dị cảm, hoại tử đầu chi, loét cẳng chân), tắc mạch não, võng mạc mắt, tim lách Ngồi cịn gặp xuất huyết da, niêm mạc tự nhiên sau chấn thương rối loạn chức tiểu cầu Khoảng 30-40% bệnh nhân có lách to 1.5.4 Điều trị bệnh tăng tiểu cầu tiên phát Trong bệnh tăng tiểu cầu tiên phát, nguy huyết khối số lượng tiểu cầu 400 G/l, số lượng tiểu cầu tăng cao (>1000 G/l) tình trạng huyết khối lại thay nguy xuất huyết thiếu hụt chức yếu tố von- Willebrand Do đó, việc điều trị tăng tiểu cầu tiên phát chủ yếu để trì số lượng tiểu cầu khơng q cao, phịng ngừa điều trị tắc mạch không làm tăng nguy chảy máu Chỉ định điều trị bắt buộc số lượng tiểu cầu tăng 1000G/l Các phương pháp điều trị thường tác động vào tiểu cầu, làm giảm nguy huyết khối dựa sở làm giảm số lượng giảm độ ngưng tập tiểu cầu 1.6 CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI VÀ TỬ VONG TRONG GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU Gạn tách tế bào máu điều trị thủ thuật điều trị tương đối an toàn Tuy nhiên, có số biến chứng xảy sau trình gạn tách bạch cầu cần phịng ngừa xử lý thích hợp Các tai biến bao gồm: Lây nhiễm bệnh nhiễm trùng truyền qua đường máu, hạ huyết áp, giảm calci máu, tan máu nguyên nhân học, rối loạn đông máu tai biến khác (dị ứng, tắc mạch khí…) 7 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 308 bệnh nhân điều trị Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương có số lượng bạch cầu tăng cao ≥100 G/L và/hoặc số lượng tiểu cầu cao ≥1000 G/L, chia thành hai nhóm - Nhóm gạn tách bạch cầu: gồm 177 bệnh nhân - Nhóm gạn tách tiểu cầu: gồm 131 bệnh nhân 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU - Địa điểm nghiên cứu: Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2014 đến tháng 9/2018 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu cỡ mẫu Thiết kế nghiên cứu: + Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp theo dõi dọc + Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp 2.3.2 Các số nghiên cứu - Một số đặc điểm nhóm nghiên cứu: tuổi, giới tính - Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước điều trị gạn tách tế bào máu: hội chứng thiếu máu, thâm nhiễm, tắc mạch, nhiễm khuẩn, xuất huyết, đông máu nội mạch rải rác, tiêu khối u… - Cận lâm sàng: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu trước gạn tách - Các thông số trình gạn tách tế bào máu: thời gian gạn tách (phút), thể tích máu gạn (ml), thể tích túi máu (ml), thành phần tế bào túi máu gạn, - Hiệu gạn tách tế bào máu: triệu chứng lâm sàng trước sau gạn tách tế bào máu, hiệu suất gạn tách tế bào máu (ngay sau gạn tách, sau gạn tách 12 24 giờ) - Biến đổi số số huyết học, đơng máu, hóa sinh sau gạn tách tế bào máu - Các biến cố bất lợi gạn tách tế bào máu: hạ huyết áp, giảm calci máu, rối loạn đơng máu, chống, ngất, dị ứng, tắc mạch khí… - Phương pháp điều trị: hóa chất / nhắm đích - Đáp ứng điều trị: tỷ lệ lui bệnh hồn tồn, lui bệnh khơng hồn tồn, khơng lui bệnh tử vong sớm 8 - Tỷ lệ thời gian sống thêm toàn 12, 24, 36, 48 60 tháng - Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ: tuổi, giới, thể bệnh, mức độ tăng bạch cầu/ tiểu cầu trước gạn, hiệu suất gạn tách tế bào máu, phương pháp điều trị đáp ứng điều trị 2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị - Đánh giá mức độ ứ trệ tế bào máu theo Novotny cs (2005) Picirrillo cs (2009) Đánh giá hiệu lâm sàng gạn tế bào máu theo mức độ: tốt, khá, trung bình khơng có hiệu 2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại số hội chứng nghiên cứu - Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn cập nhật Viện ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (2008) WHO (2016) 2.3.5.Phương pháp xác định số cận lâm sàng - Xét nghiệm huyết học: số số lượng bạch cầu, SLHC, số lượng tiểu cầu, nồng độ Hb, Hematocrit - Xét nghiệm đông máu: prothrombin, INR, APTTr, fibrinogen, thời gian thrombin (TT): - Xét nghiệm hóa sinh máu: SGOT, SGPT, ure, creatinin, protein, albumin, acid uric LDH 2.3.6 Quy trình gạn tách tế bào máu Theo hướng dẫn quy trình kỹ thuật Huyết học - Truyền máu Bộ Y tế Quy trình gạn tách thực Viện Huyết học- Truyền máu trung ương - Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân; - Bước 2: Chuẩn bị kít gạn bạch cầu tiểu cầu, nước muối sinh lý 0,9% (1000 ml), chống đông ACD-A (1000 ml); - Bước 3: Tiến hành gạn tách - Bước 4: Kết thúc gạn tách kiểm tra thông số bệnh nhân 2.3.7 Phương pháp điều trị - Dùng phác đồ đa hóa trị liệu - Phối hợp hóa trị liệu với điều trị nhắm đích; - Điều trị tình trạng tắc mạch tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê thường dùng y sinh học máy tính theo chương trình SPSS 22.0 * Đề tài thực sau Hội đồng Đạo đức Y học Viện Huyết học - Truyền máu trung ương chấp thuận; Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 3.1.1.Thơng tin chung - Nhóm gạn tách bạch cầu chủ yếu lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (53,7%) lơ xê mi cấp dòng tủy (31,1%); chiếm tỷ lệ thấp lơ xê mi cấp dòng lympho (10,2%) lơ xê mi kinh dòng lympho (5,1%) Nhóm gạn tách tiểu cầu có 100% bệnh nhân bệnh tăng tiểu cầu tiên phát - Tuổi trung bình bệnh nhân gạn tách tế bào máu 50,03  17,18 tuổi - Ở nhóm gạn tách bạch cầu, tỷ lệ nam /nữ 1,7/1,0 Ở nhóm gạn tách tiểu cầu, tỷ lệ nữ/nam 1,3/1,0 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước gạn tách tế bào máu - Ở bệnh nhân gạn tách bạch cầu, hội chứng chủ yếu trước điều trị gạn tách bạch cầu thiếu máu (95,5%), thâm nhiễm (90,6%) tắc mạch (48,0%) Các hội chứng chiếm tỷ lệ thấp nhiễm khuẩn (26,0%), xuất huyết (19,2%), tiêu khối u đông máu nội mạch rải rác (0,6%) - Ở bệnh nhân gạn tách tiểu cầu, hội chứng chủ yếu bệnh nhân trước điều trị gạn tách tiểu cầu tắc mạch (75,6%), thiếu máu (35,9%), thâm nhiễm (13,7%) Các hội chứng chiếm tỷ lệ thấp nhiễm khuẩn (8,4%) xuất huyết (4,6%) 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân trước gạn tách tế bào máu - Ở nhóm gạn tách bạch cầu, đa số bệnh nhân ứ trệ bạch cầu mức độ nhẹ (43,5%), tiếp đến mức độ vừa (29,4%) Có 2,3% bệnh nhân ức trệ bạch cầu mức độ nặng 24,9% bệnh nhân khơng có biểu ứ trệ bạch cầu - Ở nhóm gạn tách tiểu cầu, đa số bệnh nhân ứ trệ tiểu cầu mức độ nhẹ (42,0%) vừa (30,5%) Có 4,6% bệnh nhân ức trệ tiểu cầu mức độ nặng 22,9% bệnh nhân khơng có biểu ứ trệ tiểu cầu 10 3.2 KẾT QUẢ GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU BẰNG MÁY TÁCH TẾ BÀO TỰ ĐỘNG TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU 3.2.1 Các thơng số q trình gạn tách tế bào máu Bảng 3.7 Các thơng số q trình gạn tách tế bào máu Gạn tách bạch Gạn tách tiểu cầu p Thông số cầu (n= 176) (n= 131) Thời gian (phút) Thể tích máu (ml) Thể tích túi máu (ml) 155,14  16,89 149,66  20,38 P1-2