Bài giảng phẫu thuật nội soi trong ung thư nội mạc tử cung

VÕ THANH NHÂN BÁC SĨ CKII Khoa Ung bướu – Phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ Việt Nam • Trên giới, ung thư nội mạc tử cung (NMTC) phổ biến phụ nữ, thứ sáu loại ung thư nữ giới thứ hai ung thư phụ khoa • Phương Tây : K NMTC thường gặp K phụ khoa • Phương Đơng, tỉ lệ dần gia tăng tương lai gần K phụ khoa thường gặp • Tại Việt nam, theo ghi nhận ung thư quần thể 2002, ung thư NMTC tỉ lệ mắc : 2,5/100.000 dân, tỉ lệ tử vong : 0,9/100.000 dân • Khoảng 75 % ung thư NMTC chẩn đốn giai đoạn sớm • Tỉ lệ điều trị khỏi sống cao sau phẫu thuật • Phẫu thuật phương pháp điều trị yếu • Phẫu thuật chuẩn bao gồm : cắt tử cung + phần phụ, nạo hạch chậu hạch cạnh mạch máu chủ bụng qua mổ bụng hở Khuynh hướng điều trị ung thư NMTC phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi có nhiều lợi ích mổ bụng hở truyền thống : • • • • • • đau sau mổ cải thiện thẩm mỹ giảm máu thời gian hồi phục mau thời gian nằm viện ngắn giảm biến chứng chu phẫu Phẫu thuật nội soi ung thư NMTC dễ thực hiện, an toàn hiệu Tại Việt Nam, PTNS ung thư NMTC thực : • trung tâm ung thư, • bệnh viện chuyên sản phụ khoa • bệnh viện đa khoa lớn Nạo hạch qua nội soi cịn mẻ kinh nghiệm BV Từ Dũ thực PTNS thành công nhiều trường hợp KNMTC Đề tài nhằm đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi ung thư NMTC có so sánh với mổ bụng hở  188 trường hợp ung thư NMTC phẫu thuật BV Từ Dũ từ tháng 10/2014 đến tháng 10/2015 Trong có 77 trường hợp PTNS  Chọn lựa ngẫu nhiên, định phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào Ban hội chẩn ung thư (Tumor board)  Có giải phẫu bệnh nạo sinh thiết trước mổ, loại trừ sarcôm tử cung  Thiết kế nghiên cứu tiền cứu, quan sát có phân tích, so sánh trường hợp mổ bụng hở với phẫu thuật nội soi  Xử lý số liệu phần mềm SPSS khơng có khác biệt nhóm phẫu thuật nội soi mổ bụng hở Tuổi Mổ hở Mổ nội soi Tuổi trung bình 57 55 Tuổi nhỏ 29 28 Tuổi lớn 74 68 P 0,572 Tình trạng kinh nguyệt Mổ hở Mổ nội soi Còn kinh nguyệt 15 Mãn kinh 96 69 P 0,342 Tình trạng nhân gia đình : Mổ hở Mổ nội soi P Đã lập gia đình 99 67 0,407 Độc thân 12 10 Tiền bệnh lý nội khoa : Cao huyết áp Mổ hở Mổ nội soi Cao huyết áp 20 12 Tiểu đường BMI : P 0,539 PTNS thường gặp bn béo phì độ I nhiều hơn, có ý nghĩa thống kê Mổ hở Mổ nội soi P 22,54 23,95 0,274 SDD (40) 0 BMI trung bình 0,004 Giai đoạn Mổ hở Mổ nội soi IA 59 51 IB 40 19 II 12 P 0,189 Mổ hở Mổ nội soi Cắt TC + PP 36 Cắt TC + PP + nạo hạch chậu bên 49 49 Cắt rộng TC + PP Cắt rộng TC + PP + nạo hạch chậu bên 13 22 Cắt TC + PP + mạc nối lớn Cắt rộng TC + PP + MNL + nạo hạch chậu Khác P 0,0001  Có hai trường hợp PT nội soi chuyển sang mổ bụng hở  PT nội soi thực nạo hạch nhiều cắt rộng tử cung nhiều PT mở bụng hở, khác biệt có ý nghĩa mặt thống kê VIDEO Mổ hở Mổ nội soi Xâm lấn < ½ lớp TC 65 53 Xâm lấn > ½ lớp TC 46 24 Mổ hở Mổ nội soi Không nạo hạch 43 Có nạo hạch 68 71 P 0,152 P 0,0001 Tỉ lệ nạo hạch chậu PT nội soi : 92,2%, mổ hở 61,3% 12,2% số 139 trường hợp có nạo hạch khơng có khác biệt mổ nội soi hay mổ hở Mổ hở Mổ nội soi Hạch dương tính 10 Hạch âm tính 58 64 P 0,383 Theo số nghiên cứu, tỉ lệ di hạch chậu ung thư NMTC khoảng 10% Nghiên cứu Phạm Văn Bùng cs, tỉ lệ di hạch chậu 8,6%, thấp nghiên cứu yếu tố quan trọng định khả di hạch Xâm lấn < ½ lớp TC Xâm lấn > ½ lớp TC Khơng di hạch 70 52 Có di hạch 14 P 0,002 Khi xâm lấn > ½ lớp tử cung, tỉ lệ di hạch 26,9%, Khi bướu khu trú nội mạc xâm lấn < ½ lớp cơ, 4,3% di hạch Tỉ lệ : mổ hở 27,2%, 3,8% mổ nội soi 20,8% 4,3% Khơng nạo hạch Nạo hạch có chọn lọc Nạo hạch thường quy Nạo hạch mở rộng Nạo hạch có chọn lọc  Xâm lấn TC sâu > ½ lớp  Kích thước bướu > cm  Grad  Type : Carcinôm tế bào sáng, nhú dịch, carcinosarcôm Mổ hở Mổ nội soi P Cắt TC + 2PP 108,89’ 135,00’ 0,008 Cắt TC + PP + nạo hạch chậu 136,73’ 192,86’ 0,0001 Cắt rộng TC + PP 118,33’ Cắt rộng TC + PP + nạo hạch chậu 147,69’ 218,64’ 0,0001 Cắt TC + PP + MNL 135,00’ Cắt rộng TC + PP + MNL + nạo hạch chậu 160,00’ Khác 180,00’ 195,71’ 0,0001 129,37’ Theo Janda, PT nội soi có thời gian kéo dài so với mở bụng hở (138 ± 43 phút so với 109 ± 34 phút) PT nội soi địi hỏi phải có kỹ kinh nghiệm PTV cần phải qua huấn luyện đào tạo, thục PP mở bụng hở xử lý BC Mổ hở Mổ nội soi Chảy máu nhiều phải truyền máu 10 Lượng máu trung bình (ml) 171,80 124,03 Tổn thương niệu quản 0 Tổn thương bàng quang 0 Tổn thương ruột Khác 13 Tổng cộng P 0,0001 Khơng có trường hợp có tổn thương mạch máu nghiêm trọng Jacques Donnez : tổn thương MM thường gặp PTNS nạo hạch chậu : động mạch, tĩnh mạch chậu, nhánh ĐM hạ vị : ĐM tử cung, ĐM bàng quang hay ĐM rốn Mổ hở Mổ nội soi Nhiễm trùng vết mổ Bung thành bụng Nhiễm trùng mỏm cắt âm đạo Áp xe vùng chậu 1 Viêm phúc mạc 0 Tắc ruột Bí tiểu tạm thời Dò bàng quang âm đạo 0 Dò niệu quản âm đạo 19 16 Khác Tổng cộng PTNS có biến chứng sau mổ so với mổ hở, nhiên biến chứng đường niệu thường gặp (2 trường hợp dò niệu quản âm đạo có cắt rộng tử cung nội soi) Zullo cs PTNS an toàn hiệu mở bụng hở PTNS có lợi ích liên quan đến chất lượng sống tháng đầu sau PT Tozzi cs Mổ hở Mổ nội soi Thời gian sống cịn khơng bệnh 94% 91% Thời gian sống cịn tồn 90% 86% Malur cs tỉ lệ tái phát khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm Ju cs khơng có khác biệt sống cịn tồn tái phát biến chứng PTNS thấp Thời gian nằm viện trung bình sau PT : Nội soi : ngày Mổ hở : 10 ngày Thời gian sử dụng kháng sinh ngang ( sử dụng KS điều trị) Phẫu thuật nội soi đạt mặt thẩm mỹ đường mổ nhỏ, đau sau mổ hơn, bệnh nhân hồi phục nhanh  Ung thư NMTC bệnh lý thường gặp ung thư phụ khoa  Phẫu thuật phương pháp điều trị yếu ung thư NMTC  PT nội soi thay cho PT mở bụng hở  PT nội soi có tai biến biến chứng tương đương với phẫu thuật hở, nhiễm trùng vết mổ, đạt mặt thẩm mỹ giảm thời gian nằm viện  Nạo hạch chậu PT nội soi không phức tạp đòi hỏi nhiều kỹ kinh nghiệm  Cần đánh giá tỉ lệ tái phát thời gian sống phẫu thuật nội soi so với mổ bụng hở hiệu điều trị xạ trị, hóa trị, nội tiết hỗ trợ ...  Ung thư NMTC bệnh lý thư? ??ng gặp ung thư phụ khoa  Phẫu thuật phương pháp điều trị yếu ung thư NMTC  PT nội soi thay cho PT mở bụng hở  PT nội soi có tai biến biến chứng tương đương với phẫu. .. nội mạc tử cung  khảo sát hạch di  khả đánh giá độ xâm lấn tử cung lan tràn bệnh ? MRI : Cộng hưởng từ Hầu hết trường hợp làm MRI trước phẫu thuật Một trường hợp không thực mổ nội soi cắt tử. .. gian nằm viện ngắn giảm biến chứng chu phẫu Phẫu thuật nội soi ung thư NMTC dễ thực hiện, an toàn hiệu Tại Việt Nam, PTNS ung thư NMTC thực : • trung tâm ung thư, • bệnh viện chuyên sản phụ khoa