Bài giảng Chẩn đoán và điều trị Ung thư phổi

InVS http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers2 The American Cancer Society''''s 2009 http://ww2.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_1x_What_Are_the_Key_Statistics_About_Lung_Cancer_

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

Dịch tễ học

Pháp: 350 000 ung thư phổi mới phát hiện/năm, nguyên

nhân hàng đầu gây tử vong vì ung thư (20%) 75% bệnh nhân là nam giới Tuy nhiên, có sự giảm tỷ lệ bệnh ở nam ( -0,5%/năm từ 2000 – 2005) liên quan đến giảm tiêu thụ thuốc lá), bệnh xu hướng tăng ở nữ (+5,8%/năm) (1)

Mỹ: 219 440 ung thư phổi mới phát hiện/năm, chiếm 28%

trường hợp chết vì ung thư (2)

20% trong tổng số hàng trăm loại ung thư (3)

1 Estimation de l’incidence et de la mortalité par cancers en France (InVS) http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers

2 The American Cancer Society's 2009

http://ww2.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_1x_What_Are_the_Key_Statistics_About_Lung_Cancer_15.asp

3 http://suckhoedoisong.vn/2009031803537998p0c63/ung-thu-phoi-va-nhung-dieu-nen-biet.htm (18/03/2009)

Yếu tố nguy cơ

❖ Hút thuốc: Khói thuốc có khoảng 60 chất gây ung thư(carcinogen): carbon dioxide, carbon monoxide,

nitrogen oxide, toluen, phenol, nitrosamin đặc biệt lànicotine Người hút thuốc có nguy cơ bị K phổi caohơn người không hút từ 10 – 30 lần

❖ Yếu tố môi trường: hút thuốc thụ động, amiant,

arsenic, phóng xạ…

❖ Chế độ ăn: nhiều cholesterol, rượu, liều cao vitamin

PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC

UNG THƯ TẾ BÀO NHỎ 20%

UNG THƯ KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ 80%

Dấu hiệu lâm sàng gợi ý

Dấu hiệu lâm sàng gợi ý

❖ HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ ở ngực, mặt và môi tím

❖ Tràn dịch màng phổi do ung thư di căn vào MP

❖ Sờ thấy hạch thưượng đòn cùng bên hoặc đối bờn

❖ Di căn não hoặc nơi khác: xương, gan

❖ Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, sút cân, chán ăn

◼ X – quang lồng ngực:

✓ Tổn thương trung thất: trung thất rộng (di căn hạch lympho trung thất), vòm hoành nâng cao bên tổn

thương (xâm lấn thần kinh hoành gây liệt vòm hoành)

✓ Tổn thương màng phổi: tràn dịch màng phổi

Các phương pháp phát hiện

◼ CT (Computed Tomography): giá trị trong phát hiện và phân giai đoạn TNM

◼ PET (POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY)

✓ Nguyên lý: hợp chất giống đường (FDG

(2-Fluoro-2-deoxy-D-glucose)) đánh dấu phóng xạ tiêm vào cơ thể

BN, sau khoảng 60 phút khi mô đã hấp thụ hợp chất đánh dấu máy chụp PET sẽ ghi lại tín hiệu phát ra từ hợp chất đó

✓ Phát hiện khối u đường kính < 1cm, CĐ chính xác GĐ ung thư, theo dõi điều trị, phát hiện tái phát và di căn

Các phương pháp phát hiện

◼ PET/CT

✓ Kết hợp hình ảnh giải phẫu (CT) và hình ảnh chức

năng chuyển hoá (PET) của khối u

✓ Đặc biệt giá trị trong chẩn đoán sớm ung thư phổi khi chưa có thay đổi về cấu trúc

✓ Đối với ung thư kích thước từ 15 ± 8 (mm) độ nhạy

98%, độ đặc hiệu 83% (2)

2 Bar-Shalom, R, Kagna, O, Israel, O, Guralnik, L Noninvasive diagnosis of solitary pulmonary lesions in cancer patients based on deoxy-D-glucose avidity on positron emission tomography/computed tomography Cancer 2008; 113:3213.

2-fluoro-2-Nội soi phế quản

◼ Xét nghiệm TBH

✓ TBH bong (đờm, chải và rửa phế quản)

✓ TBH chọc hút kim nhỏ qua sinh thiết xuyên thành ngực hoặc xuyên vách phế quản

✓ Sinh thiết trong hoặc sau phẫu thuật

◼ Mô bệnh học

✓ Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán

✓ CEA (Carcino- Embryonic- Antigen): kháng nguyên ung thư phôi nằm trong nhóm chỉ điểm bào thai

• Giá trị bình thường: 0 – 10 ng/mL

• Tăng: K biểu mô không phải tế bào nhỏ

✓ Cyfra 21-1 (Fragmens 21 -1 of cytokeratin 19): là 1 mảnh của cytokeratin 19 trong QT giáng hoá của TB biểu mô

• Giá trị bình thường: 0 – 3 U/L

• Tăng: K biểu mô vảy và biểu mô tuyến PQ

CÁC CHẤT CHỈ ĐIỂM UNG THƯ

CÁC CHẤT CHỈ ĐIỂM UNG THƯ

✓ SCC-Ag (squamous cell carcinoma antigen): KN K tế bào vảy

Bình thường: 0 – 3 ng/mL

Theo dõi đáp ứng điều trị

Tăng: K không phải tế bào nhỏ

✓ NSE (Neuron Specific Enolase – Enolase đặc hiệu thần kinh):

Bình thường: < 12,3 ng/mL

Tăng: K biểu mô tế bào nhỏ

Đánh giá đáp ứng điều trị hoá chất

Phân loại TNM

T: kích thước và sự phát triển của khối u

❖ T1: kích thước lớn nhất ≤ 3cm, bao quanh bởi nhu

mô phổi hoặc lá tạng MP, không có dấu hiệu xâm lấnvào PQ gốc, NSPQ với T1a < 2cm, T1b < 3cm

❖ T2: khối u > 3cm nhưng ≤ 7cm hoặc có 1 trong

những đặc điểm sau (T2a < 5cm, T2b <7cm)

▪ Xâm lấn vào PQ gốc, cách cựa khí PQ > 2 cm

▪ Xâm lấn vào lá tạng MP

▪ Xẹp phổi hoặc bệnh phổi tắc vùng phổi tổn

thương nhưng chưa toàn bộ phổi

Phân loại TNM

◼ T3: khối u > 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào 1 trongnhững cấu trúc dưới đây: thành ngực, cơ hoành, dâythần kinh hoành, MP trung thất, lá thành MP, ngoạitâm mạc hoặc trong PQ gốc cách cựa khí quản < 2

cm nhưng chưa xâm lấn vào nó, xẹp phổi hoặc viêmphổi tắc toàn bộ phổi, nốt di căn rõ ở cùng thuỳ phổi

Phân loại TNM

◼ T4: khối u (kích thước bất kỳ) xâm lấn vào

1 trong những cấu trúc dưới đây: trung

thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, dây

thần kinh thanh quản quặt ngược, thực

quản, cột sống, cựa khí quản, hoặc có di căn đến thuỳ phổi khác của phổi cùng bên

◼ N: di căn hạch

Nx: không thể đánh giá được

No: không có di căn hạch vùng

N1: di căn hạch PQ phổi, và hoặc hạch rốn phổi, bao gồm

sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào vùng đó

N2: di căn hạch trung thất và hoặc dưới chạc 3 khí PQ

N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên,

cơ bậc thang hoặc dưới xương đòn cùng hoặc đối bên

Phân loại TNM

◼ M: di căn xa

Mx: không đánh giá được di căn xa

Mo: không có di căn xa

M1a: có nốt di căn ở thuỳ phổi đối diện, di căn màng phổi hoặc có tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính M1b: di căn xa

Phân loại TNM

(1) Giroux DJ The IASLC Lung Cancer Staging Project J Thorac Oncol 2009 Jun;4(6):679-83

Điều trị

Điều trị bằng phẫu thuật

❖ Mổ mở ngực (thoracotomy): Thuỳ phổi bệnh cắt bỏ, nạo vét hạch rốn phổi và trung thất (nếu di căn), vết

mổ lớn

❖ Mổ nội soi lồng ngực dưới hướng dẫn video assisted thoracosopy), vết mổ nhỏ, thời gian lành

(video-bệnh nhanh

Điều trị

Chỉ định phẫu thuật:

❖ Thể trạng chung còn tốt

❖ Chức năng hô hấp: FEV1 > 1 lít

❖ Tổn thương khu trú: dựa theo phân giai đoạn TNM Giai đoạn I - IIIa

❖ Tế bào học (không tế bào nhỏ): Ung thư tế bào vảy, biểu mô tuyến, tế bào lớn

❖ Điều trị bằng hoá chất (Chemotherapy)

▪ Những thuốc thường được sử dụng: Cisplatin,

Etoposide, Navelbine, Gemcitabine

▪ K phổi tế bào nhỏ đáp ứng điều trị hoá chất: 80 – 90%

▪ K phổi không phải tế bào nhỏ: đáp ứng 40 – 50 %

❖ Điều trị tia xạ

Điều trị

2 loại: Iressa (Genfitinib), Tarceva (Erlotinib) đã được FDA chấp nhận dùng để chữa ung thư phổi loại không phải tế

bào nhỏ

◼ Dạng thuốc uống và có ít phản ứng phụ hơn hóa chất trị

liệu thông thường

◼ Nguyên lý: Tyrosine kinase gia tăng sự phát triển của mô biểu bì và gia tăng sự tăng trưởng của TB ung thư phổi vốn phát xuất từ mô biểu bì Qua sự ngăn chặn hoạt động của tyrosine kinase trên sự phát triển biểu bì, Iressa và Tarceva

có thể ngăn chặn sự phát triển của tế bào K

Điều trị theo mục tiêu

Điều trị theo mục tiêu

❖ Phản ứng phụ: tiêu chảy, các phản ứng về da nhưmụn, ngứa, đỏ, lột da, hay đóng vảy

❖ Tarceva viên 25mg, 100mg, 150mg

Liều: 150mg/ngày

❖ Iressa viên 250mg

Liều: 250mg/ngày

Điều trị theo giai đoạn

T N M

GIAI ĐOẠN 1B

PHẪU THUẬT (+)

HOÁ TRỊ LIỆU BỔ TRỢ VẪN CÒN TRANH CÃI

PHƯƠNG PHÁP NÀY CÓ LỢI VỚI NHỮNG KHỐI U > 4CM (CHƯA CÓ BẰNG CHỨNG RÕ RÀNG) ( 1 )

( 1) Berghmans T Lung Cancer 2005; 49:13-23

PHẪU THUẬT LÀ BẮT BUỘC

KẾT HỢP HOÁ TRỊ LIỆU (LỢI ÍCH ĐÃ ĐƯỢC CHỨNG MINH) ( 1 )

CHƯA THẤY LỢI ÍCH CỦA XẠ TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN NÀY (KHUYẾN CÁO NÀY VẪN CÒN TRANH CÃI) ( 2,3 )

(1)Berghmans T Lung Cancer 2005; 49:13-23

(2)PORT méta-analysis Trialists Group Lancet 1998; 352:257-63

(3)PORT méta-analysis Trialists Group Cochrane Database Syst Rev 2005; 18:CD002142

GIAI ĐOẠN 3 CÒN KHẢ NĂNG PHẪU

GIAI ĐOẠN 3 KHÔNG CÒN KHẢ

NĂNG PHẪU THUẬT

CHƯA THẤY CÓ LỢI ÍCH CỦA HOÁ TRỊ LIỆU BỔ XUNG

(1) Gordon GS Oncology 1999;13:1075-88

(2) Jeremic B J Clin Oncol 1995;13:452-58

(3) Jeremic B J Clin Oncol 1996; 14:1065-70

GIAI ĐOẠN 4

(+/- XẠ TRỊ VÀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG)

GIAI ĐOẠN 4 DI CĂN VỊ TRÍ CÓ THỂ PHẪU THUẬT

(1) Recommandations INCa 2009