Đang tải... (xem toàn văn)
Mỗibài đềucónăm phần chính: 1 Định nghĩa, 2 Nguyên nhân, 3 Phương pháp tiếpcậnchẩn đoán,4 Tiếp cận điều trị,và 5 Lưu đồ tiếpcậnchẩnđoán, điềutrị.Lưu đồtiếp cậnchan đoán và điều trị là nh
TIEP CẠN CHAN ĐOAN VÃ ĐIEU TRỊ NHI KHOA (XUẤT BẢN LẦN THỨ BA có SỬA CHỮA VÀ Bổ SUNG) NGUYỄN CÔNG KHANH Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ Nhi khoa, Nhà giáo Nhân dân Giảng viên cao cấp Trường Đại học Y Hà Nội Tổng biên tập Tạp chí Nhi khoa Chủ tịch danh dự Hội Nhi khoa Việt Nam Nguyên: Chủ tịch Hội Nhi khoa Việt Nam Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội Trưởng khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương Trưởng khoa Ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương ủy viên Hội đồng khoa học Bộ Y tế ủy viên Ban cố vấn Hội Nhi khoa châu Á - Thái Bình Dương ủy viên Ban chấp hành Hội Huyết học - Truyền máu Việt Nam ủy viên Ban chấp hành Hội Phịng chống ung thư Việt Nam NGUYỄN HỒNG NAM Tiến sĩ, Bác sĩ Nhi khoa Phó Trưởng khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương ủy viên Ban chấp hành Hội Hemophilia Việt Nam NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Hà Nội -2022 "Trong tầm - trí, Tơi vơ trân trọng hỗ trợ tổ ấm gia đình, Người Vợ yêu thương suốt đời hy sinh, chăm sóc gia đình, giành thuận lợi nhât cho Tôi nghiệp khoa học, Con, Cháu mang lại cho Tơi hạnh phúc gia đình Hà Nội, ngây tháng năm 2017 Nguyễn Công Khanh LỜI GIỚI THIỆU NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC xin có vài lời giới thiệu tác giả sách Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ, Nhà giáo nhân dân NGUYỄN CỒNG KHANH, nguyên Chú tịch Hội Nhi khoa Việt Nam, Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, úy viên Ban cố vấn Hội Nhi khoa châu Á-Thái Bình Dương, Tổng biên tập Tạp chí Nhi khoa tác giả sách, cộng tác viên kính mến, đồng hành Nhà Xuất Y học 55 năm qua, từ 1967 đến nay, 2022 GS.TS.BS Nguyễn Công Khanh tác giả, đồng tác giả chủ biên 39 đầu sách xuất Nhà xuất Y học, bao gồm sách giáo khoa, sách tham khảo chuyên ngành Nhi khoa, cấp cứu, Huyết học lâm sàng, Ưng thư Cuốn sách xuất từ 1967 Cấp cứu Nhi khoa Sách giáo sư viết đồng nghiệp ngành Y đánh giá cao, nhiều sách tái nhiều lần Sách HUYẾT HỌC LÂM SÀNG NHI KHOA THựC HÀNH CẤP CỨU NHI KHOA giáo sư GIẢI BẠC GIẢI VÀNG SÁCH HAY năm 2009 2011 Hội Xuất sách Việt Nam Sách GIÁO KHOA NHI KHOA với 1960 trang khổ A4 giáo sư chủ biên, xuất năm 2016 coi sách giáo khoa chuẩn mực chuyên ngành Nhi khoa Việt Nam Sách TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA sách mà tác giả tâm huyết, mong muốn chia xẻ kinh nghiệm thực hành với đồng nghiệp, có nhiều kỷ niệm sâu sắc Giáo sư hoàn thành thảo xuất lần thứ hai ba thời gian phải chống chọi với bệnh hiểm nghèo Đây sách đông đảo đồng nghiệp nước hoan nghênh, đón nhận, xuất lần năm 2013, lần hai 2017 Theo yêu cầu nhiều đồng nghiệp, cho xuất lại lần thứ ba Tác giả cập nhật, bố sung nhiều phần huyết học, ung thư, thận-tiết niệusinh dục, hô hấp, tim mạch bệnh da Nội dung sách phong phú, bao gồm 183 loại bệnh lý nhi khoa, với 190 lưu đồ thực hành công phu, phù họp với tuyến Nhi khoa, với văn phong dễ hiếu, mạch lạc tính khoa học cao Xin trân trọng giới thiệu với độc giả Hà Nội, ngày 12 tháng năm 2022 TÔNG GIÁM ĐỐC NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC CHƯ HÙNG CƯỜNG LỜI NÓI ĐẦU Biêu lâm sàng bệnh lý trẻ em phức tạp, bệnh thường biểu nhiều triệu chứng, ngược lại triệu chứng biểu nhiều bệnh, trước trẻ bị bệnh đơi khó có hướng chẩn đốn khơng có phương pháp lâm sàng tốt Mặt khác, nhiều trẻ đến khám bệnh tình trạng cấp cứu, cần điều trị sớm, nên cần có phương pháp tiếp cận chẩn đốn điều trị nhanh Để góp phần nâng cao chất lượng thực hành lâm sàng Nhi khoa, cố gắng biên soạn sách Tiếp cận chẩn đoán điều trị khoa, hy vọng chia sẻ kinh nghiệm phương pháp chẩn đoán điều trị với đồng nghiệp Trong sách, muốn thống phương pháp, từ triệu chứng, hội chứng, tiếp cận dần đến chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân bệnh phương pháp điều trị, bang lâm sàng chính, kết hợp với xét nghiệm thăm dò cần đủ Mỗi có năm phần chính: (1) Định nghĩa, (2) Nguyên nhân, (3) Phương pháp tiếp cận chẩn đoán, (4) Tiếp cận điều trị, (5) Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán, điều trị Lưu đồ tiếp cận chan đoán điều trị hướng dẫn thực hành dễ thực hiện, áp dụng tuyến điều trị, hữu ích Khác với sách bệnh học, sử dụng phương pháp mơ tả chính, sách Tiếp cận chẩn đoán điều trị khoa này, muốn kết hợp kiến thức bệnh học qua y văn quốc tế với kinh nghiệm hành nghề nhiều năm đưa phương pháp hướng dẫn thực hành, từ cách phát triệu chứng, đến cách chẩn đoán, đánh giá mức độ bệnh điều trị, phù hợp tuyến chữa bệnh trình độ nghề nghiệp Sách xuất bắn lần thứ ba cập nhật, bổ sung nhiều tiến mới, gồm 19 phần, 183 bệnh lý nhi khoa thường gặp với 190 lưu đồ thực hành Trong q trình biên soạn chúng tơi cố gắng cập nhật tiến khoa học kỹ thuật, đồng thời trọng tính thực hành thực tiễn, song chắn hạn chế, mong đồng nghiệp, độc giả góp ý Tơi xin trân trọng cảm ơn NHA XUAT BAN Y HỌC, nhà xuất có truyền thống 60 năm có uy tín chất lượng cao, luôn hỗ trợ xuất tác phâm Tôi 50 năm qua, từ 1967 đến Xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp độc giả Hà Nội, ngày 12 tháng năm 2021 NGUYỄN CÔNG KHANH MỤC LỤC Trang Lời giới thiệu Lời nói đầu Phần 1: MỞ ĐAU Phương pháp tiếp cận chẩn đoán điều trị Phần 2: BỆNH LÝ sơ SINH Đánh giá, hồi sức sơ sinh phịng đẻ Suy hơ hấp sơ sinh Vàng da sơ sinh Thiếu máu sơ sinh Xuất huyết sơ sinh Giảm tiểu cầu sơ sinh Nhiễm khuẩn sơ sinh Viêm ruột hoại tử sơ sinh Co giật sơ sinh Phần 3: RƠÌ LOẠN TẢNG TRƯỞNG, PHÁT TRIÊN VÀ 15 16 23 24 29 35 41 44 48 53 58 63 70 HÀNH VI Chậm tăng trưởng ỏ trẻ nhỏ Tầm vóc thấp Chậm phát triển trẻ nhỏ Rối loạn phổ tự kỷ Rốì loạn tăng động giảm ý Rốì loạn giấc ngủ Đái dầm Phần 4: BỆNH TIÊU HÓA Tiêu chảy cấp Tiêu chảy mạn tính 71 76 80 86 91 96 102 1°8 109 118 Đau bụng cấp 127 Đau bụng mạn tính 134 Bệnh loét tiêu hóa Bệnh Crohn 142 146 Viêm loét đại tràng 151 Polyp tiêu hóa 155 Vàng da 161 Gan to 167 Chẩn đốn cổ trưóng 172 Nơn (trớ) 177 Trào ngược dày - thực quản 184 Táo bón 189 Xuất huyết tiêu hóa 196 Nơn máu 200 Phân máu 205 Chẩn đốn khơi bụng 210 Viêm tụy cấp 215 Phần 5: DINH DƯỠNG 221 Suy dinh dưỡng 222 Béo phì Tăng lipid máu 226 230 Dị ứng thức ăn sữa bò 233 Dinh dưỡng cho trẻ có khó khăn ni ăn 240 Phần 6: BỆNH TUAN hoàn 245 Sốc 246 Ngất 251 Đau ngực 255 Tiếng thổi tim 261 Chứng xanh tím 268 Cao huyết áp 275 Chẩn đốn bệnh tim bẩm sinh có tím 285 Suy tim sung huyết 294 Phản vệ 301 Sốt thấp khớp 306 Bệnh Kawasaki 313 Nhịp tim chậm 318 Nhịp nhanh thất 322 Phần 7: BỆNH HƠ HAP Ho cấp tính bệnh hơ hấp Ho kéo dài hay tái diễn Ho máu Thỏ rít Thả khị khè Ngừng thỏ Xanh tím bệnh phổi/suy hô hấp Viêm phổi Viêm tiểu phế quản Hen Phần 8: BỆNH TAI - MỦI - HỌNG Viêm tai cấp Viêm tai cấp tái diễn Viêm tai có tràn dịch Viêm tai mủ mạn tính Viêm mũi dị ứng Thỏ ngáy/Phì đại dạng hạch Đau họng/Viêm họng/Viêm amidan Viêm xoang Viêm xương chũm Sưng/Viêm tuyến mang tai 329 330 334 339 345 353 360 364 368 376 382 396 397 402 404 407 409 415 419 425 431 434 CHẤN THƯƠNG TAI, MŨI, HỌNG ĐẠI CƯƠNG Tai, mũi, họng vị trí dễ bị chấn thương trẻ em Phần lốn chấn thương thường nhẹ, song chấn thương nặng, phối hợp vối chấn thương cột sống cô hay hệ thống thần kinh trung ương Mặc dù than phiền, lo lắng nhiều bệnh nhân bô' mẹ trẻ, song tổn thương tai, mũi, họng đe dọa tính mạng Những sang chấn thể thao, ngã hay bị đánh trực tiếp vào đầu mặt có thê gây chấn thương tai, mũi, họng TIÊP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 2.1 Bệnh sử Xác định chế gây chấn thương, hỏi triệu chứng từ lúc bị sang chấn tổn thương phối hợp 2.2 Khám thực thể tai, mũi, họng bị chấn thương Bất bệnh nhân bị chấn thương tai - mũi - họng phải khám cẩn thận tôn thương đầu cô 2.2.1 Chấn thương tai Chấn thương tai phổ biến bao gồm chấn thương phần tai loa tai, Ống tai ngồi, có thê kèm theo tơn thương xương thái dương Triệu chứng dấu hiệu tôn thương xương thái dương kèm theo ý thức, chảy máu tai, bầm tím đỉnh chũm, khồng nghe được, chóng mặt, liệt mặt, chảy dịch não tủy qua tai ù tai Phải chuyển bệnh nhân có dấu hiệu tói chuyên khoa Tai - Mũi - Họng hay phẫu thuật thần kinh Chấn thương tù loa tai, gây tụ máu bầm máu loa tai, phải rạch dẫn lưu máu tụ báng ép lại Điều trị bầm máu chườm lạnh 24 giò Nếu loa tai bị rách đơn giản, cần tưới rửa đóng da can thận Khi loa tai rách có kèm theo sụn loa tai, sau tưối rửa sạch, khâu hai lốp cho kháng sinh Với chấn thương dựt (avulsion) loa tai, cần đánh giá mô mềm gắn loa tai Nếu loa tai bị dựt phần, mô mềm gắn loa tai còn, cần gắn lại loa tai; mơ mềm gắn loa tai khơng cịn phải chuyển chun khoa Tai - Mũi - Họng tiêm kháng sinh tĩnh mạch Chấn thương tai làm thủng màng nhĩ, phải đánh giá nếp viền vào tai (edges folding into middle ear) có hay khơng Chấn thương 1050 thủng màng nhĩ, nếp viền vào tai giữa, hội chẩn chuyên gia Tai - Mũi - Họng đê xử trí Chấn thương thủng màng nhĩ, không thấy nếp viền vào tai phải giữ khơ Màng nhĩ thủng có dẫn lưu cho nhỏ thuốc tai chỗ, theo dõi tuần lễ 2.2.2 Chấn thương mủi Chấn thương mũi thường kèm theo tổn thương khác Sang chấn mạnh vào mũi làm mũi sưng to, gây khó khán việc khám đánh giá mũi Chụp điện quang có giá trị đánh giá tổn thương mũi Chấn thương mũi có thê gây đụng giập mũi, rách mũi, gãy sống mũi, tổn thương sụn vách mũi, xương mũi Khám đánh giá tình trạng chảy máu mũi, biến dạng mũi, di lệch sống mũi, vẹo sụn vách mũi, tụ máu ỏ vách mũi Phải hội chẩn chuyên khoa Tai - Mũi - Họng, theo dõi - ngày Nếu rách mũi, phần da mũi nhẹ, không tổn thương sụn niêm mạc mũi, cần tưối rửa mũi, gắn lại mũi đơn giản Nếu rách mũi, tổn thương sống mũi, rãnh mũi, phải chuyến ngoại khoa chỉnh hình Nếu chảy máu mũi, ép lỗ mũi, nhỏ thuốc co mạch, nút chặt mũi gạc cầm máu Với tụ máu gây biến dạng vách mũi, cần hội chẩn chuyên khoa cấp cứu Nếu sau chấn thương, thấy chảy nưốc mũi, phải cảnh giác chảy dịch não tuỷ qua mũi, cần hội chan phẫu thuật thần kinh 2.2.3 Chấn thương họng Chấn thương làm rách hay chọc vào họng thường thấy trẻ ngã, bị vật nhọn cứng xuyên vào miệng Nguy chấn thương ỏ họng cần đánh giá tôn thương mạch Chấn thương nhỏ vào phần họng gây tổn thương mạch máu, thần kinh Vói vết thương bị chọc nhỏ vào họng cần thăm dị có dị vật họng cịn lại, sau tưới rửa họng đơn giản Với vết rách họng lớn hơn, phải đánh giá can thận tốn thương giải phẫu họng, lấy dị vật lại họng, tưối rửa họng, hội chẩn chuyên gia Tai - Mũi - Họng theo dõi Trưdng hợp chấn thương lốn ỏ họng, bao gồm chấn thương thành bên vòm miệng, vùng quanh amidan, hay thành sau họng, nơi gần động mạch cảnh trong; bệnh nhân có triệu chứng tốn thương mạch máu nặng tụ máu lan rộng vùng họng cổ, chảy máu nhiều họng, giảm mạch cổ, có dấu hiệu thần kinh phải cho nhập viện cấp cứu, chụp cắt lớp điện toán vùng cổ, chụp động mạch cảnh trong, phẫu thuật thám dò vùng để xử trí kịp thời Với bệnh nhân nghi dị vật họng cần chụp cắt lớp điện tốn để phát hiện, cần phải thăm dị phẫu thuật vết thương, với gây mê toàn thể 1051 LƯU ĐĨ TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN VẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TAI, MŨI, HỌNG BỆNH NHÂN CÓ CHẤN THƯƠNG TAI, MŨI, HỌNG Bệnh sử Khám thực thể ► ► - Tai 1052 Mũi (Tiếp trang sau) Họng (Tiếp trang sau) BỆNH NHÂN CÓ CHẤN THƯƠNG TAI, MŨI, HỌNG Họng (Tiếp trang trước) Mũi (Tiếp trang trước) Rách sống mũi Khơng Chấn thương vách/ Tụ máu vách Biến dạng hình dáng Có Khơng Khơng Theo dõi Hội chẩn Tai- Theo dõi Mũi-Họng Tổn thương mạch máu Không Hội chẩn Tai-Mũi-Họng - Theo dõi - Kiếm tra thần kinh - Chụp CT cổ - Chụp động mạch cảnh 1053 BONG ĐẠI CƯƠNG Bỏng tôn thương tác động nhiệt, dịng điện, hóa chất xạ Ớ trẻ em, bỏng nhiệt ướt chiếm khoảng 60% Trường hợp bi bỏng nặng, khơng cấp cứu kịp thịi, trẻ dễ tử vong sốc nhiễm khuân nặng TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 2.1 Bệnh sử Hỏi nhanh thời gian, hoàn cảnh bị bỏng Tác nhân gây bỏng lửa, nước sơi, dịng điện, hít nóng, hít hố chất, bị tạt hóa chất hay bị xạ, bỏng có nhiễm bẩn khơng Hỏi để biết xử trí ban đầu nhà, nơi xảy bỏng Hỏi để biết có tổn thương khác ngã, chấn thương 2.2 Khám thực thể Khám đánh giá nhanh chức náng sống: đường thồ, thỏ, mạch, huyết áp, chấn thương phối hợp, sọ não, cột sơng Lưu ý phát tình trạng sốc Đánh giá diện tích bỏng, vùng bị bỏng, vẽ sơ đồ tốn thương Tính diện tích bỏng: - Phương pháp ướm bàn tay, áp dụng cho trẻ 12 tuổi, áp dụng nhanh, diện tích bàn tay tương ứng - 1,25% diện tích thể (DTCT) bệnh nhân - Luật số theo tuổi Carvajal H.F, áp dụng cho trẻ rên 12 tuổi - Tính diện tích bỏng theo luật số Carvajal (1975) VỊ trí Đầu, mặt, cổ Ngực, bụng Một chi Một chi Hậu mơn, sinh dục % diện tích bỏng 9% 18% 18% 9% 1% Đánh giá độ sâu bỏng: - Độ I: Bỏng nông, tổn thương bề mặt, biểu bì: da đỏ, đau rát - Độ II: Tốn thương lớp biếu bì chân bì: sưng đỏ, nốt phỏng, đau, phù - Độ III: Bỏng sâu, da bị tuột, hoại tử, sâu qua lớp cân, cơ, gân, xương, khốp, quan nội tạng 1054 Đánh giá mức độ bỏng - Bỏng nhẹ, vừa: độ I, độ II < 10% DTCT, độ III < 2% - Bỏng nặng: độ I, độ II 10 - 20% DTCT, độ III < 10% - Bỏng năng: độ II > 20% độ III > 10% bỏng bàn tay, bàn chân, tai, mắt, mặt, tôn thương hít, bỏng điện bỏng phối hợp tơn thương tạng, có sốc 2.3 Xét nghiệm Tùy mức độ bỏng tổn thương, xét nghiệm cần công thức máu, bạch cầu, điện giải đồ, BƯN creatinine, carboxy hemoglobin, khí máu, phân tích nưóc tiểu, nhóm máu, chụp Xquang lồng ngực TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ * Bỏng nhẹ vừa, điều trị ngoại trú Bỏ quần, áo, để lộ vùng bỏng, rửa vết bỏng nước chảy phút, tránh nhiễm bẩn, không làm tuột da, loại bỏ dị vật từ nốt vố Giữ nguyên nốt phỏng, không làm vỡ Bôi lổp mỏng mỡ sulfadiazine 1% hay neosporin (đặc biệt phần mặt) băng vô khuẩn Tiêm phịng uốn ván cần Có thể cho codein để kiểm soát đau cần Theo dõi, khám lại băng lại sau 24 * Bỏng nặng phải cho nhập viện Ưu tiên trì tốt đường thỏ Với bệnh nhân có khó thở, tím tái, bỏng mặt, bị cháy xém tóc, mặt, ho hay thay đơi giọng nói, cần phải chăm sóc đường thỏ Cho thỏ oxy với trường hợp có bệnh sử bỏng hít Theo dõi, đánh giá, cần phải cho đặt nội khí quản vối trẻ có nguy phù nề đường thỏ chít tắc đưịng thỏ Truyền dịch cho trường hợp bỏng nặng, trẻ bị bỏng rộng, khó cân băng dịch thê điều hoà thân nhiệt Dịch truyền khồi đầu dung dịch muôi sinh lý hay ringer lactat 20ml/kg truyền tĩnh mạch, truyền đến đủ dịch Dịch cho 4ml/kg/% diện tích bỏng, nửa cho giò đầu, lại tiếp ngày Đặt thơng theo dõi nước tiếu, cố gắng đạt lml/kg/gid nước tiếu thải Che phủ vết bỏng băng sạch, vô khuẩn Cho thuốc giảm đau morphin o,lmg/kg tiêm tĩnh mạch, tiêm nhắc lại sau giò Tiến hành xét nghiệm bản, sau chuyển bệnh nhân đến trung tâm bỏng nhi khoa - Vói bỏng nặng, phải cho nhập Hồi sức tích cực nhi khoa để hồi sức, hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn Sau đó, điều trị trưdng hợp bỏng nặng 1055 LƯU ĐÓ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP cứu BỎNG BỆNH NHÂN BỊ BÒNG Bệnh sử ► Khám thực thể - ► ▼ - Đánh giá đường thỏ, thở, tuần hoàn - Bỏ quần, áo có cháy ◄ v Xét nghiệm cần: - Cơng thức máu - Điện giải đồ - BUN, creatinine - Carboxyhemoglobin - Khí máu động mạch - Nước tiểu - Nhóm máu - Xquang lồng ngực Đánh giá mức độ bỏng ’ Nhẹ, vừa (độ II) 1056 Nặng Rất nặng VẾT THƯƠNG DO BỊ CẮN ĐẠI CƯƠNG Vết thương bị cắn chiếm khoảng 1% trường hợp đến Khoa cấp cứu, chủ yếu chó cắn (80 - 90%), sau vật ni nhà, mèo, khỉ, chuột người Trẻ em thường bị cắn nhiều người lớn, phần lớn trẻ trai từ - 14 tuổi Chấn thương bị cắn phức tạp nguy biến chứng nhiễm khuẩn nhiều vi sinh vật phối hợp tiềm ẩn, thầy thuốc ỏ sỏ cấp cứu cần biết cách tiếp cận đắn Chó cơng thưdng gây ngã nên gây chấn thương đầu nặng, ỏ trẻ tuổi, chó hay cơng vào đầu, mặt (60% - 70%), gây chấn thương sọ não; ngồi gây chấn thương ngực, bụng, mạch máu lớn gây chảy máu nặng Do sức mạnh chó, gây chấn thương lớn, sâu, day nghiến mô quanh vết thương, dễ nguy nhiễm trùng Đáng lo sợ bị chó dại cắn, nguy bị bệnh dại nguy hiểm Mèo cắn gây vết thương lớn, song gây vết thương chọc thủng, sau dễ nhiễm trùng, vết thương ngưdi cắn cần đánh giá cẩn thận, dễ gây nhiễm trùng sâu, viêm gan TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 2.1 Bệnh sử Hỏi để xác định chế gây vết thương, thời gian bị cắn, loại súc vật hay cắn, hoàn cảnh Hỏi tiền sử bệnh sử trẻ, tình trạng miễn dịch tiêm chủng nào, có bệnh mạn tính phải dùng steroid thuốc gây giảm miễn dịch Hỏi để biết tình trạng súc vật, vật có bình thường hay khơng, đặc biệt trường hợp bị chó cắn, để có cách xử trí 2.2 Khám thực thể Đánh giá toàn thể để phát có chấn thương khác ngồi vết thương bị cắn, tình trạng chung trẻ đưịng thỏ, thỏ, tuần hoàn, thần kinh 1057 Khám kỹ vết thương bị cắn, vị trí, tính chất vết thương, vết rách, bầm tím day nghiên, vết ráng ngập sâu, lưu ý vết cắn đầu, mặt, cơ, khớp, vết thương sâu, vết thương xuyên thủng, vết thương bàn tay Chú ý đến vết thương nhiễm khuẩn, xuất huyết, hoại tử, sưng tấy lan rộng, chảy mủ, phản ứng hạch, vết thương ảnh hưởng tới thần kinh - mạch máu, làm rốì loạn cảm giác, vận động 2.3 Xét nghiệm Có thể cần làm xét nghiệm cơng thức máu, đông máu, chảy máu, cấy máu, cấy dịch ỏ vết thương Chụp Xquang vùng bị thương để phát tổn thương xương dị vật cần TIẾP CẬN ĐIỂU TRỊ * Xử trí nhanh vết thương chỗ Điều quan trọng dự phòng vết thương cắn nhiễm khuân Cần gây tê chỗ với vết thương cắn rộng, sâu, trước xử lý vết thương Rửa vùng da quanh vết thương dung dịch povidone iodine 1% (betadine), không để dịch chảy vào vết thương Tại vết thương, dùng dung dịch muối sinh lý NaCl 0,9%, 250 - 1000ml tưói rửa vết thương, sử dụng bơm tiêm 30 ml, 50 ml vối kim tiêm catheter cỡ 19, 20 để bơm rửa Không sử dụng dung dịch kháng sinh hay dung dịch sát khuẩn cao betadine, nước oxy già, cồn 70%, hexachlorophene 20% để rửa vết thương, dễ gây kích thích làm chậm q trình phục hồi vết thương, khơng có lợi dung dịch muốỉ sinh lý Loại bỏ mô dập nát * Đánh giá mức độ vết thương khâu vết thương Vói vết thương nhẹ, có trợt da, cần chăm sóc vết thương chỗ, sau theo dõi Với vết thương vừa, cần đánh giá nguy nhiễm trùng để định khâu vết thương sớm Chỉ khâu vết thương sớm đốì với vết thương có nguy có nhiễm trùng thấp, vết thương đến sớm (trước - 12 giờ), vết thương ỏ vùng mặt nhỏ, thường khâu sau xử lý chỗ tốt, rửa cắt lọc vết thương Không 1058 khâu đốì với vết thương cắn có nguy cao, vết thương bàn tay, bàn chân, vết thương xuyên thủng (kể mèo cắn), vết thương đến muộn sau 12 giờ, vết thương người cắn vết thương ngưịi có suy giảm miễn dịch Trường hợp nguy cao để hỏ, sử dụng kháng sinh dự phòng, khâu phục hồi vết thương vào ngày sau Tốt sau sơ cứu, chuyển bệnh nhân đến sỏ ngoại khoa theo dõi Các vết thương bàn tay, bàn chân vết thương sâu, rộng, chảy máu phải kiểm tra kỹ, thông thường khâu tổ chức da trước, sau - ngày khơng có biểu nhiễm khuẩn mối tiếp tục khâu da Với vết thương cắn nặng, gồm vết thương có dấu hiệu tiến triển nhiễm khuẩn, tổn thương tổ chức sâu mạch máu, gân, bao cân hay xương biến chứng chức hay thẩm mỹ, phải cho nhập viện, cho kháng sinh tĩnh mạch hội chẩn chuyên khoa ngoại để xử lý, điều trị * Sử dụng kháng sinh Cần cho kháng sinh dự phòng cho tất bệnh nhân có vết thương cắn nặng có nguy cao Việc lựa chọn kháng sinh thảo luận nhiều, song khơng có kháng sinh đơn lẻ có hiệu chống lại mầm bệnh ỏ vết thương cắn Vi khuẩn phổ biến phân lập từ vết thương chó mèo cắn Staphylococus aureus Pasteurella multocìda (nhiều vết thương mèo cắn) Nhiễm trùng từ vết thương ngưdi cắn thưịng phơi hợp vi khuẩn Staphylococus viridans hay Staph, aureus vi khuẩn yếm khí Eikenella corrodens Chỉ có 10% vết thương chuột cắn bị nhiễm khuẩn, vi khuẩn thường gặp Streptobacillus monifoliformis, Spirullumminus Khoảng 25% nhiễm khuẩn vết cắn phốỉ hợp vi khuẩn khí yếm khí Kháng sinh uống lựa chọn cho vết thương cắn amoxicillin - clavulanate - ngày Khuyến cáo khác penicillin V với cephalexin hay trimethoprim - sulfamethoxazole với clindamycin * Dự phòng bệnh truyền nhiễm Tiêm phòng uốn ván cho tất vết thương bị cắn Với vết thương nguy đến sốm trưốc - 24 giờ, nông (< lem), sạch, gọn, không 1059 có dấu hiệu nhiễm khuẩn tiêm nhắc lại vaccin TD (Tetanus Diphteria toxoid) DTP (Diphteria - Tetanus - Pertissus vaccine) 0,5ml, tiêm bắp Vói vết thương nguy cao, đến muộn sau 24 giờ, tổn thương sâu ( > lcm), nhiễm bẩn, vết thương ngóc ngách, rách nát, chảy máu, điều trị kết hợp vaccin huyết chống uốn ván, DTP SAT 1500 đơn vị, HTIG (Human Tetanus Immune Globin) 2500 UI, tiêm bắp Tiêm phịng dại với vết thương chó cắn nghi ngờ dại Theo dõi vật cắn 10 ngày, vật khỏe khơng cần tiêm, vật bị ơm hay chết nên tiêm phịng dại Có thể tiêm HDCV (Human Diploid Cell Vaccin) Iml, tiêm bắp ngày 0, 3, 7, 14; HRIG (Human Rabies Immune Globin), 20ƯI/kg, 1/2 tiêm bap, 1/2 tiêm quanh vết thương Viêm gan B giang mai lây truyền người cắn Nếu người công nghi ngờ có viêm gan B, cần đánh giá tình trạng tiêm chủng ỏ người bị cơng để tiêm chủng thích hợp, vaccin viêm gan B globulin miễn dịch viêm gan B Virus gây suy giảm miễn dịch người (HIV) có phân lập từ nưóc bọt dịch thể, song cịn chưa rõ có xảy truyền bệnh từ nưóc bọt trường hợp bị người cắn 1060 LƯU ĐĨ TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỊ CAN BỆNH NHÂN CÓ VẾT THƯƠNG DO BỊ CẮN Bệnh sử - ► Khám thực thể ► Xử trí vết thương chỗ ị Đánh giá mức độ vết thương Nguy cao Vừa Nặng Đánh giá để khâu vết thương Nhập viện Nguy thấp Điều trị Kháng sinh TM Hội chẩn Ngoại khoa 1061 TÀI LIỆU THAM KHẲO (Phần 19) Battan K, Berman s Prehospital basic life support Pediatric Decision Making, 4th ed Mosby 2003: 834 - 837 Bothner J Dental and oral trauma Pediatric Decision Making, 4th ed Mosby 2003: 846 - 847 Boulanger BR, Kearney PA, Brennenman FD, et al Utilisation of FAST (focused assessment with sonography for trauma) in 1999 Am Surg 2000; 66: 1049 - 1055 Clark KD, Clemmens MR Burns Pediatric Decision Making, 4th ed Mosby 2003: 844 - 845 Chameides L, Hazinski MF, ads Textbook of pediatrics Advanced Life Support Chicago, American Heart Association, 2001 Chen E Primary closure of mammalian bites Acad Ememerg Med 2000; 7: 157 - 161 Dodson TB, Kaban LB Special consideration for the pediatric emergency patient Amergency Med Clin North Am 2000; 18: 539 - 547 Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardio - vascular care Circulation 2000; 102 (suppl) 1: 253 Fisher RC Hand Injuries Pediatric Decision Making, 4th ed Mosby 2003: 856 - 857 10 Fisher RC Upper extremity trauma Pediatric Decision Making, 4th ed Mosby 2003: 874 - 875 11 Fisher RC Upper extremity fractures Pediatric Decision Making, 4th ed Mosby 2003: 870 - 873 12 Fleisher G, Ludwig s eds Head injuries Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 4th ed Baltimore, Williams & Wilkins 2000 13 Hodge D, Tecklenburg F Bites and stings Textbook of Pediatric Emergency Medicine, Philadelphia, Lippincott Wilkins 2000: 979 - 998 14 Kocher MS, Kasser JR Orthopaedic aspects of child abuse J Am Acad Orthop Surg 2000: - 10 1062 15 Moore B, Bermin s Head Injuries Pediatric Decision Making, 4th ed Mosby 2003: 858 - 863 16 Nelson LP, Needleman HI, Padwa BL Dental Trauma Textbook of Pediatric Emergency Medicine, Maltimore, Williams Wilkins 2000: 1417 17 Wetmore R, Muntz H, McGill T eds Pediatric Otolaryngology Principle Pathways New York Thieme, 2000 1063 NHÀ XUÁTBẢN YHỌC Địa chỉ: số 352 Đội cấn - Ba Đình - Hà Nội Email: xuatbanyhoc@fpt.vn Số điện thoại: 024.37625934 - Fax: 024.37625923 TIÉP CẶN CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ NHI KHOA Chịu trách nhiệm xuất TÔNG GIÁM ĐỐC CHU HÙNG CƯỜNG Chịu trách nhiệm nội dung BSCKI NGUYỄN TIÉN DŨNG Biên tập: Sửa in: Trình bày bìa: Kt vi tính: BS Nguyễn Thị Lan Nguyễn Thị Lan Nguyệt Thu Bùi Huệ Chi Xuất phẩm đáng tải website: xuatbanyhoc.vn Công ty TNHH Một thành viên Nhà xuất Y học Địa chỉ: 352 Đội cấn - Ba Đình - Hà Nội Định dạng tệp tin: PDF So xác nhận đàng ký xuất bản: 4513-2022/CXBIPH/2-228/YH Quyết định xuất số: 60/QĐ-XBYH ngày 08 tháng 12 năm 2022 Nộp lưu chiểu nám 2022 Mã số sách tiêu chuẩn quốc tế - ISBN: 978-604-66-5890-0