Nội dung sách rất phong phú, bao gồm 183 loại bệnh lý nhi khoa, với 190 lưu đồ thực hành rất công phu, phù họp với mọi tuyến Nhi khoa, với văn phong dễ hiếu, mạch lạc và tính khoa học ca
TIEP CẠN CHAN ĐOAN VÃ ĐIEU TRỊ NHI KHOA (XUẤT BẢN LẦN THỨ BA có SỬA CHỮA VÀ Bổ SUNG) NGUYỄN CÔNG KHANH Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ Nhi khoa, Nhà giáo Nhân dân Giảng viên cao cấp Trường Đại học Y Hà Nội Tổng biên tập Tạp chí Nhi khoa Chủ tịch danh dự Hội Nhi khoa Việt Nam Nguyên: Chủ tịch Hội Nhi khoa Việt Nam Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội Trưởng khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương Trưởng khoa Ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương ủy viên Hội đồng khoa học Bộ Y tế ủy viên Ban cố vấn Hội Nhi khoa châu Á - Thái Bình Dương ủy viên Ban chấp hành Hội Huyết học - Truyền máu Việt Nam ủy viên Ban chấp hành Hội Phịng chống ung thư Việt Nam NGUYỄN HỒNG NAM Tiến sĩ, Bác sĩ Nhi khoa Phó Trưởng khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương ủy viên Ban chấp hành Hội Hemophilia Việt Nam NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Hà Nội -2022 "Trong tầm - trí, Tơi vơ trân trọng hỗ trợ tổ ấm gia đình, Người Vợ yêu thương suốt đời hy sinh, chăm sóc gia đình, giành thuận lợi nhât cho Tôi nghiệp khoa học, Con, Cháu mang lại cho Tơi hạnh phúc gia đình Hà Nội, ngây tháng năm 2017 Nguyễn Công Khanh LỜI GIỚI THIỆU NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC xin có vài lời giới thiệu tác giả sách Giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ, Nhà giáo nhân dân NGUYỄN CỒNG KHANH, nguyên Chú tịch Hội Nhi khoa Việt Nam, Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, úy viên Ban cố vấn Hội Nhi khoa châu Á-Thái Bình Dương, Tổng biên tập Tạp chí Nhi khoa tác giả sách, cộng tác viên kính mến, đồng hành Nhà Xuất Y học 55 năm qua, từ 1967 đến nay, 2022 GS.TS.BS Nguyễn Công Khanh tác giả, đồng tác giả chủ biên 39 đầu sách xuất Nhà xuất Y học, bao gồm sách giáo khoa, sách tham khảo chuyên ngành Nhi khoa, cấp cứu, Huyết học lâm sàng, Ưng thư Cuốn sách xuất từ 1967 Cấp cứu Nhi khoa Sách giáo sư viết đồng nghiệp ngành Y đánh giá cao, nhiều sách tái nhiều lần Sách HUYẾT HỌC LÂM SÀNG NHI KHOA THựC HÀNH CẤP CỨU NHI KHOA giáo sư GIẢI BẠC GIẢI VÀNG SÁCH HAY năm 2009 2011 Hội Xuất sách Việt Nam Sách GIÁO KHOA NHI KHOA với 1960 trang khổ A4 giáo sư chủ biên, xuất năm 2016 coi sách giáo khoa chuẩn mực chuyên ngành Nhi khoa Việt Nam Sách TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA sách mà tác giả tâm huyết, mong muốn chia xẻ kinh nghiệm thực hành với đồng nghiệp, có nhiều kỷ niệm sâu sắc Giáo sư hoàn thành thảo xuất lần thứ hai ba thời gian phải chống chọi với bệnh hiểm nghèo Đây sách đông đảo đồng nghiệp nước hoan nghênh, đón nhận, xuất lần năm 2013, lần hai 2017 Theo yêu cầu nhiều đồng nghiệp, cho xuất lại lần thứ ba Tác giả cập nhật, bố sung nhiều phần huyết học, ung thư, thận-tiết niệusinh dục, hô hấp, tim mạch bệnh da Nội dung sách phong phú, bao gồm 183 loại bệnh lý nhi khoa, với 190 lưu đồ thực hành công phu, phù họp với tuyến Nhi khoa, với văn phong dễ hiếu, mạch lạc tính khoa học cao Xin trân trọng giới thiệu với độc giả Hà Nội, ngày 12 tháng năm 2022 TÔNG GIÁM ĐỐC NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC CHƯ HÙNG CƯỜNG LỜI NÓI ĐẦU Biêu lâm sàng bệnh lý trẻ em phức tạp, bệnh thường biểu nhiều triệu chứng, ngược lại triệu chứng biểu nhiều bệnh, trước trẻ bị bệnh đơi khó có hướng chẩn đốn khơng có phương pháp lâm sàng tốt Mặt khác, nhiều trẻ đến khám bệnh tình trạng cấp cứu, cần điều trị sớm, nên cần có phương pháp tiếp cận chẩn đốn điều trị nhanh Để góp phần nâng cao chất lượng thực hành lâm sàng Nhi khoa, cố gắng biên soạn sách Tiếp cận chẩn đoán điều trị khoa, hy vọng chia sẻ kinh nghiệm phương pháp chẩn đoán điều trị với đồng nghiệp Trong sách, muốn thống phương pháp, từ triệu chứng, hội chứng, tiếp cận dần đến chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân bệnh phương pháp điều trị, bang lâm sàng chính, kết hợp với xét nghiệm thăm dò cần đủ Mỗi có năm phần chính: (1) Định nghĩa, (2) Nguyên nhân, (3) Phương pháp tiếp cận chẩn đoán, (4) Tiếp cận điều trị, (5) Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán, điều trị Lưu đồ tiếp cận chan đoán điều trị hướng dẫn thực hành dễ thực hiện, áp dụng tuyến điều trị, hữu ích Khác với sách bệnh học, sử dụng phương pháp mơ tả chính, sách Tiếp cận chẩn đoán điều trị khoa này, muốn kết hợp kiến thức bệnh học qua y văn quốc tế với kinh nghiệm hành nghề nhiều năm đưa phương pháp hướng dẫn thực hành, từ cách phát triệu chứng, đến cách chẩn đoán, đánh giá mức độ bệnh điều trị, phù hợp tuyến chữa bệnh trình độ nghề nghiệp Sách xuất bắn lần thứ ba cập nhật, bổ sung nhiều tiến mới, gồm 19 phần, 183 bệnh lý nhi khoa thường gặp với 190 lưu đồ thực hành Trong q trình biên soạn chúng tơi cố gắng cập nhật tiến khoa học kỹ thuật, đồng thời trọng tính thực hành thực tiễn, song chắn hạn chế, mong đồng nghiệp, độc giả góp ý Tơi xin trân trọng cảm ơn NHA XUAT BAN Y HỌC, nhà xuất có truyền thống 60 năm có uy tín chất lượng cao, luôn hỗ trợ xuất tác phâm Tôi 50 năm qua, từ 1967 đến Xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp độc giả Hà Nội, ngày 12 tháng năm 2021 NGUYỄN CÔNG KHANH MỤC LỤC Trang Lời giới thiệu Lời nói đầu Phần 1: MỞ ĐAU Phương pháp tiếp cận chẩn đoán điều trị Phần 2: BỆNH LÝ sơ SINH Đánh giá, hồi sức sơ sinh phịng đẻ Suy hơ hấp sơ sinh Vàng da sơ sinh Thiếu máu sơ sinh Xuất huyết sơ sinh Giảm tiểu cầu sơ sinh Nhiễm khuẩn sơ sinh Viêm ruột hoại tử sơ sinh Co giật sơ sinh Phần 3: RƠÌ LOẠN TẢNG TRƯỞNG, PHÁT TRIÊN VÀ 15 16 23 24 29 35 41 44 48 53 58 63 70 HÀNH VI Chậm tăng trưởng ỏ trẻ nhỏ Tầm vóc thấp Chậm phát triển trẻ nhỏ Rối loạn phổ tự kỷ Rốì loạn tăng động giảm ý Rốì loạn giấc ngủ Đái dầm Phần 4: BỆNH TIÊU HÓA Tiêu chảy cấp Tiêu chảy mạn tính 71 76 80 86 91 96 102 1°8 109 118 Đau bụng cấp 127 Đau bụng mạn tính 134 Bệnh loét tiêu hóa Bệnh Crohn 142 146 Viêm loét đại tràng 151 Polyp tiêu hóa 155 Vàng da 161 Gan to 167 Chẩn đốn cổ trưóng 172 Nơn (trớ) 177 Trào ngược dày - thực quản 184 Táo bón 189 Xuất huyết tiêu hóa 196 Nơn máu 200 Phân máu 205 Chẩn đốn khơi bụng 210 Viêm tụy cấp 215 Phần 5: DINH DƯỠNG 221 Suy dinh dưỡng 222 Béo phì Tăng lipid máu 226 230 Dị ứng thức ăn sữa bò 233 Dinh dưỡng cho trẻ có khó khăn ni ăn 240 Phần 6: BỆNH TUAN hoàn 245 Sốc 246 Ngất 251 Đau ngực 255 Tiếng thổi tim 261 Chứng xanh tím 268 Cao huyết áp 275 Chẩn đốn bệnh tim bẩm sinh có tím 285 Suy tim sung huyết 294 Phản vệ 301 Sốt thấp khớp 306 Bệnh Kawasaki 313 Nhịp tim chậm 318 Nhịp nhanh thất 322 Phần 7: BỆNH HƠ HAP Ho cấp tính bệnh hơ hấp Ho kéo dài hay tái diễn Ho máu Thỏ rít Thả khị khè Ngừng thỏ Xanh tím bệnh phổi/suy hô hấp Viêm phổi Viêm tiểu phế quản Hen Phần 8: BỆNH TAI - MỦI - HỌNG Viêm tai cấp Viêm tai cấp tái diễn Viêm tai có tràn dịch Viêm tai mủ mạn tính Viêm mũi dị ứng Thỏ ngáy/Phì đại dạng hạch Đau họng/Viêm họng/Viêm amidan Viêm xoang Viêm xương chũm Sưng/Viêm tuyến mang tai 329 330 334 339 345 353 360 364 368 376 382 396 397 402 404 407 409 415 419 425 431 434 cổ sưng to, cần phân biệt với tuyến mang tai phì đại Khám phát bệnh ỏ quanh ráng Khám vùng da đầu (chốc, nấm), mũi, tai, họng xem có bị nhiễm trùng hay khối tân tạo Nếu có kèm viêm kết mạc (đỏ, chảy nớc mắt), nghi nhiễm adenovirus, bệnh mèo cào, Kawasaki, hay Tularemia Lưu ý hạch to, có kèm vết bầm tím, nốt xuất huyết, cần theo dõi chẩn đốn bệnh huyết học Hạch bạch huyết to, vói biểu sốt thất thường, sụt cân, cần loại trừ lao, HIV Nếu khối u ỏ đường cần lưu ý nang ống dẫn giáp lưỡi (thyroglossal duct cyst), hay khối u ỏ trước ức - đòn - chũm cần phân biệt vói nang khe mang (brachial cleft cyst) Lưu ý khám thấy khối u chiếu sáng soi đèn, nghi nang, thấy khối u phân thùy (lobulated) nằm hơ' thượng địn trẻ nhỏ, cần loại trừ vói nang mạch bạch huyết (cystic hygroma) Khơi hạch sưng, nóng, đỏ, đau cấp tính, nghi viêm hạch bạch huyết vi khn Hạch bạch huyết to, có thê bệnh cảnh hạch to toàn thê bệnh u lympho khơng Hodgkin, trường hợp hạch to tồn thể, tiến triển mạn tính 2.3 Chẩn đốn Hạch bạch huyết ỏ cổ to phải chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh Do đó, để tiếp cận chẩn đốn, cần xem viêm hạch bạch huyết cô diễn biến cấp hay mạn tính, hạch to khu trú hay tồn thế, có kèm triệu chứng bệnh tồn thể khơng Hạch cổ to cấp tính, khu trú ỏ bên cổ, có biểu viêm, đau, nhiều khả viêm hạch bạch huyết s aureus hay S.pyogenes Hạch cổ to cấp tính ỏ hai bên cổ, khơng phải bệnh hạch tồn thể nhiều khả hạch to phản ứng nhiễm khuẩn khu trú vùng lân cận, hay bệnh virus Hạch cổ to mạn tính hai bên cổ, với sốt thất thường, kéo dài, sụt cân, cần hỏi tiền sử chủng lao, tiếp xúc với người lao, cần chụp Xquang phổi, làm test chẩn đốn lao Hạch cổ to mạn tính, đánh giá có yếu tơ' nguy ác tính, khám lâm sàng tồn thế, tìm bệnh ác tính u lympho không Hodgkin, bệnh Hodgkin, u nguyên bào thần kinh, bệnh tăng mô bào, sarcom vân, bệnh ác tính khác Hạch cổ to mạn tính vói triệu chứng hệ thơng khác, cần tìm bệnh hệ thông, nh bệnh collagen mạch, sarcoidosis, rô'i loạn miễn dịch 541 TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ * Trường hợp hạch cổ to cấp tính, ỏ bên cổ, khơng có sâu ráng nặng hay nhiễm trùng ráng (thường vi khuẩn yếm khí), thường s.aureus hay s.pyogenes, cho điều trị erythromycin, cephalexin, dicloxacillin hay amoxicillin - clavulanate Theo dõi, đánh giá 48-72 giờ, đáp ứng kém, cần chọc hút cho điều trị kháng sinh tĩnh mạch cefazolin, nafcilin, oxacillin hay clindamycin (Bảng 1) Nếu bệnh nhân sốt nên cho cấy máu Nếu viêm hạch mềm, làm mủ, cần phẫu thuật dẫn lưu Có thể cần chọc hút kim, bệnh tiến triển tốt, tránh phải phẫu thuật Bảng Kháng sinh điều trị viêm hạch cổ trẻ em Kháng sinh Liều Chế phẩm có sẵn • Chống s.aureus S.pysgenes Erythromycin 10mg/kg/liều, lần/ngày Dịch: 200, 400mg/5ml Viên nhai: 200mg Viên, nang: 250, 500mg Amoxicillin-clavulanate 10-15mg/kg/liều, lần/ngày Dịch: 125, 250mg/5ml Viên nhai: 125, 250mg Viên, nang: 250, 500mg Dicloxacillin 5-10mg/kg/liểu, lần/ngày Dịch: 62,5mg/5ml Nang: 125, 250, 500mg Cephalexin 10-20mg/kg/liều, lần/ngày Dịch: 125, 250mg/5ml 7,5mg/kg/liều, lần/ngày Dịch: 125, 250mg/5ml Nang: 250, 500mg • Mycobacterium khơng điển hình Clarithromycin Viên: 250, 500mg Nang: 150, 300mg • Bệnh mèo cào Azithromycin 12mg/kg/ngày, ngày (tối đa 500mg) Nang: 250mg Nhũ dịch: 100mg/5 ml 200mg/5 ml * Trường hợp hạch cổ to hai bên cổ mạn tính, chụp Xquang phơi thấy hình ảnh lao sơ nhiễm, phản ứng bì tuberculin dương tính 10mm, nên chuyến tới sỏ điều trị lao 542 * Trưdng hợp hạch cổ viêm mạn tính khơng lao, mà vi khuẩn Mycobacteria khơng điển Mycobacterium serofulaceum, Mycobacterium avium Đặc điếm hạch viêm thường tiến triến chậm, phát triển thịi gian dài, nhiên, tiến triển nhanh đến tuần lễ Thưịng khơng có triệu chứng hệ thống điên hình hay đau chỗ Nhiễm trùng Mycobacterium khơng điển hình thường có phản ứng bì với dẫn xuất protein tinh chế (PPD: Purified Protein Derivative) 10mm Trường hợp phản ứng PPD dương tính, phải phân biệt với lao Nếu hạch mềm, cần chọc hút để nhuộm Gram cấy vi khuân Điều trị ngoại khoa cắt bỏ hạch Nếu điều trị ngoại khoa khơng có khả thi, cho điều trị clarithromycin rifabutin * Trường hợp viêm hạch bạch huyết mạn tính bệnh mèo cào, nguyên nhân gây bệnh vi khuẩn Gram âm Bartonella henselae, lây truyền chơi đùa với mèo, bị mèo cào, hay bọ chét cắn Biểu ban đầu có nốt sần chỗ với nối hạch vùng Hạch to tiến triển mạn tính hóa mủ Có thể kèm theo viêm kết mạc Chẩn đoán phản ứng chuỗi polymerase (PCR) từ bệnh phẩm chọc hút hạch Điều trị azithromycin Chọc hút kim có hiệu điều trị Tránh rạch ngoại khoa hạch khó lành vết thương gây rò hạch kéo dài * Trưòng hợp hạch cổ to hai bên, cấp tính, nhiễm virus, hạch phản ứng, khơng có yếu tơ' nguy bệnh nặng, nguyên nhân chưa rõ ràng, có thê cho đợt kháng sinh uống 7-10 ngày, xem xét có thê chọc hút hạch to đê cấy tìm vi khuấn, dù khơng có triệu chứng viêm rõ ràng * Trường hợp hạch to mạn tính, có yếu tơ' nguy ác tính, cần hội chẩn chuyên gia ung thư, tiến hành công thức máu, chụp Xquang lồng ngực, siêu âm, chụp cắt lốp, sinh thiết đê phát bệnh ác tính điều trị đặc hiệu Với trẻ nhỏ có sốt, đau xương, thiếu máu, có thê phải thu thập nước tiểu để thử vanillylmandelic acid (VMA) catecholamine Định lượng lactate dehydrogenase (LDH) đê chan đoán u lympho, LDH tăng cao u lympho không - Hodgkin, bình thường bệnh Hodgkin 543 LƯU ĐĨ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HẠCH cổ BỆNH NHÂN BỆNH HẠCH cổ Bệnh sử - Công thức máu Phản ứng lao Cấy dịch họng Xét nghiệm: Khám thực thể Loại trừ: ◄ Tuyến mang tai to - Áp xe - u tuyến giáp - Herpes miệng - Nhiễm khuẩn nấm da đầu > Loại trừ: - Nang mạch bạch huyết - Nang khe mang - Nang ống dẫn giáp - lưỡi - u nang da Đánh giá tiến triển viêm hạch bạch huyết ỷ Cấp tính Một bên cổ (Có thể: s aureus s pyogenes) Mạn tính Đánh giá nguy ác tính Hai bên cổ Thấp Viêm hạch tồn thể Khơng Cao (Tiếp trang sau) Biết ngun nhân Có Kháng sinh uống Đánh giá lại 48-72 Có thể: - Nhiễm virus - Quá sản phản ứng f ì Đáp ứng Đáp ứng Kháng sinh tốt uống Chọc hút Nhập viện Kháng sinh TM Đáp ứng Đánh mạn tính 544 Theo dõi: Đánh giá lại 2-4 tuần Đáp ứng sau 4-6 tuần Đánh mạn tính Khơng - Monospot - PPD - Xét nghiệm: + Chọc hút + Toxoplasmosis + CMV + HIV Khơng xác định ngun nhân Tìm bệnh hệ thống Có Mycobacteria khơng phải lao Bệnh Mèo cào - Chích rạch ngoại khoa - Clarithromycin Ribabutin Xác định đợc bệnh nhiễm trùng: - EBV -CMV - Bệnh than (anthrax) - Toxoplasma - Lao - Tularemia - Yersimi pestis (Dịch hạch) - Brucella - Leishmania - Chọc hút kim - Azithromycin BỆNH NHÂN BỆNH HẠCH cổ Nguy ác tính cao (Tiếp trang trước) - Cơng thức máu - PPD - Monospot Cân nhắc: - Siêu âm - Chụp cắt lớp ■ LDH - VMA nước tiểu ▼ - Hội chẩn ung thư - Sinh thiết Bệnh ác tính ▼ Xác định: - Bệnh Hodgkin - u lympho không Hodgkin - u nguyên bào thần kinh - Sarcom vân - Tăng mô bào - Bệnh ác tính khác Bệnh hệ thơng khác ị Xác định: - Bệnh collagen mạch - Bệnh sarcoid - Rối loạn miễn dịch Không rõ nguyên nhân ị Đánh giá bệnh nhiễm trùng khác với bệnh hạch lympho mạn tính 545 METHEMOGLOBIN MÁU ĐẠI CƯƠNG Methemoglobin hemoglobin bất thường, Fe bị oxy hóa dạng từ Fe++ thành dạng Fe+++, không gắn oxy vận chuyến Methemoglobin làm chuyển dịch đường cong phân ly oxy sang trái, giảm giải phóng oxy cho tơ chức mơ Bình thưdng có cân tượng oxy hóa khử oxy, kết có 1% hemoglobin ỏ dạng methemoglobin Sự cân bị rốì loạn oxy hóa q nhiều thiếu hụt tượng khử oxy, tạo nhiều methemoglobin Tùy thuộc lượng hemoglobin lại để vận chuyển oxy, gây nên dấu hiệu hay triệu chứng thiếu oxy, lượng methemoglobin có mặt gây nên triệu chứng xanh tím Trẻ nhỏ tháng tuổi dễ cảm thụ vói methemoglobin máu hoạt tính enzym reductase hồng cầu 50%, lượng hemoglobin bào thai cịn cao, dễ oxy hóa; mặt khác pH ruột cao trẻ lớn, làm táng chuyển đôi nitrate thành nitrite NGUYÊN NHÂN GÂY METHEMOGLOBIN MÁU Bảng Nguyên nhân gây methemoglobin Bẩm sinh Thiếu hụt NADH - phụ thuộc methemoglobin reductase Hemoglobin M Hemoglobin không ổn định Mắc phải Phơi nhiễm với hóa chất gây cảm ứng với methemoglobin Tiêu chảy nhiễm toan trẻ em Do nhiễm khuẩn Bất dung nạp protein sữa bò hay đậu nành Nhiễm khuẩn đường tiểu vi khuẩn tạo nitrite Nhiễm toan ống thận 546 Bảng Các chất gây cảm ứng với methemoglobin máu Nitrate Nitrite Thuốc gây tê chỗ Các loại khác Sodium nitrite Lidocaine Aniline khô, mực Amyl nitrite Cetacaine Naphthalene Bismuth subnitrite Benzocaine Sulfat đồng Butyl nitrite Prilocaine Muối chlorate Nitroglycerin Kháng vi khuẩn Nitrobenzene Nitrate bạc Sulfonamide Nitrogen dioxide Muối nitrate Dapsone Trinitrotoluene Sodium nitroprusside P-Aminosalicylic Acid Spinach Thuốc giảm đau Chloroquine Acetanilid Primaquine Phenacitin Phemazopyridine Thuốc khác Metoclopramide Phenytoin Resorcinol TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ BỊ METHEMOGLOBIN MÁU 3.1 Hỏi bệnh sử Hỏi xem biêu xanh tím xảy từ bao giờ, từ sau sinh hay chậm sau này? Xanh tím có phối hợp vói tiêu chảy hay bệnh khác? Trẻ nuôi sữa mẹ hay sữa công thức? Nguồn nước sử dụng để án uống sao? Trong gia đình có bị xanh tím trẻ khơng? Trẻ có tiếp xúc hay phơi nhiễm với thuốc, hố chất gây methemoglobin máu? (xem bảng 2) Hỏi đê biết trẻ có bị đau đầu, hoa mắt chóng mặt, ngủ lịm, mệt mỏi, ngất, khó thỏ, tim đập nhanh, giảm ý thức, co giật, tiền sử có bệnh tim hay phổi không? 3.2 Khám thực thể Đánh giá mức độ xanh tím Khám phát biểu nước; dấu hiệu thần kinh ngủ li bì, ngất xỉu, giảm ý thức, hôn mê, co giật; dấu hiệu hơ hấp khó thở, suy hơ hấp, ngừng thổ, dấu hiệu tim mạch tim đập nhanh, rốì loạn nhịp, suy tim 547 3.3 Đo nồng độ methemoglobin Methemoglobin 10% có biểu xanh tím Triệu chứng lâm sàng táng theo nồng độ methemoglobin, 70% nguy tử vong Bảng Dấu hiệu triệu chứng methemoglobin máu Dấu hiệu triệu chứng Methemoglobin (%) 70% Nhiều nguy tử vong Xét nghiệm hemoglobin toàn phần để đánh giá tình trạng thiếu máu, khả vận chun oxy Khí máu động mạch thấy PO2 bình thường, đáp ứng vói oxy đưa vào, xanh tím khơng cải thiện oxy Có thê nhiễm toan chuyến hóa, phụ thuộc vào nguyên nhân hậu thiếu oxy Bão hịa oxy tính theo khí máu, đo oxy huyết kế khơng xác 3.4 Đánh giá nguyên nhân Methemoglobin máu trẻ em bẩm sinh hay mắc phải (Bảng 1) Methemoglobin máu bấm sinh gặp, hemoglobin bất thường hemoglobin M, hemoglobin không ôn định; thiếu hụt NADH - phụ thuộc hay NADPH - phụ thuộc enzym khử methemoglobin NADH - phụ thuộc reductase có hoạt tính khử 95% methemoglobin, thiếu enzym biểu xanh tím sinh Methemoglobin máu mắc phải phô biến hơn, hậu oxy hóa sắt hem thành dạng ferric, tượng oxy hóa xảy nhanh mạnh tác động enzym khử, nên bị methemoglobin máu Nhiều thuốc hoá chất chất oxy hố gây methemoglobin (Bảng 2) Trong đó, hàng đầu hợp chất nitrite aniline, thuốc gây tê chỗ, sulfonamide nitrate Nước giếng khoan nông (dưới 30 feet) có nồng độ nitrate cao từ phân bón Đã có thơng báo dùng nước giếng khoan nơng pha sữa công thức gây 2000 trường hợp methemoglobin máu, vói tử vong 10% Nhiều trường hợp methemoglobin máu trẻ tiêu chảy nhiễm toan, nguyên nhân chưa rõ Khả khử methemoglobin giảm 548 pH máu hạ Nguyên nhân tiêu chảy nhiễm khuẩn hay bất dung nạp protein sữa bị hay đậu nành, phơi hợp vối tăng sản sinh nitrite ỏ đường ruột Táng sản sinh nitrite cịn có thê vi khuấn sản sinh nitrite đường ruột đường tiểu Đã có thơng báo methemoglobin máu xảy trẻ bị tiêu chảy nhiễm toan ống thận 3.5 Chụp điện quang lổng ngực làm điện tâm đồ: để phát bệnh phổi tim, để chẩn đoán phân biệt methemoglobin máu TIẾP CẬN ĐIỂU TRỊ 4.1 xử trí ban đầu Cung cấp oxygen 100% điều trị cho tất mức độ bệnh, tiếp tục SaO2 thực đủ, triệu chứng lui Với bệnh nhân bị phơi nhiễm vói hóa chất gây bệnh, cần loại bỏ tác nhân gây bệnh biết Với da, thay quần áo, rửa xà phòng nước Vối đường tiêu hóa, làm trống dày cho uống than hoạt 4.2 Đánh giá mức độ nặng: dựa vào nồng độ methemoglobin (MetHb) lâm sàng Bảng Phân loại mức độ nặng methemoglobin máu Mức độ Methemoglobin máu lâm sàng Nhẹ vừa MetHb < 20%, khơng có triệu chứng Nặng MetHb 20 - 45% MetHb 45% MetHb