tiếp cận chẩn đoán hôn mê

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Khái niệm cơ bản hôn mê. 2. Phương pháp thăm khám lâm sàng. 3. Phân loại hôn mê 4. Chẩn đoán nguyên nhân

HÔN MÊ (COMATOSE) PGS.TS VŨ ANH NHỊ 2013 MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Khái niệm hôn mê Phương pháp thăm khám lâm sàng Phân loại hôn mê Chẩn đoán nguyên nhân MỘT SỐ THUẬT NGỮ HÔN MÊ         Hôn mê hội chứng lâm sàng(không phải bệnh) Hôn mê mức độ nặng suy giảm ý thức Một trạng thái khác với ngủ dựa vào kích thích ? Hơn mê có nhiều mức độ : - lơ mơ (drowsiness, stupor) - Hôn mê nông - Hôn mê sâu - Hôn mê mức độ Các mức độ ý thức    Ý thức nhận biết giới bên bên , rối loạn ý thức ảnh hưởng đến mức độ ý thức hay nội dung ý thức Những bất thường mức độ ý thức đặc trưng suy yếu thức tỉnh hay tỉnh ráo, hậu tổn thương hệ thống lưới phát động lên tổn thương hai bán cầu não Mức độ nặng suy giảm ý thức “hôn mê” với không đáp ứng không tỉnh” Những rối loạn làm tổn hại nội dung ý thức không gây tổn thương mức độ ý thức: ngôn ngữ, sa sút trí tuệ hay lú lẫn PHÂN BIỆT CÁC DẠNG SUY GIẢM VÀ MẤT Ý THỨC - Trạng thái thực vật (vegetative state) - Chứng lặng thinh (mutism akinetic) Nhẹ gọi chứng ý chí (abulie) - H/c khoá (Locked in syndrome) TRẠNG THÁI THỰC VẬT     Trạng thái thực vật, vài bệnh nhân hôn mê thiếu oxy máu thiếu máu não hay tổn thương cấu trúc não tỉnh táo trở lại khơng có nhận thức Sau tháng (3-4 tuần), bệnh gọi trạng thái thực vật dai dẳng Những bệnh nhân thức mở mắt tự nhiên có chu kỳ thức ngủ(khác mê khơng có chu kỳ thức ngủ) Chức thân não thần kinh tự chủ nguyên vẹn TRẠNG THÁI THỰC VẬT     Bệnh nhân không hiểu không phát ngôn ngữ khơng đáp ứng vận động có mục đích bệnh tồn nhiều năm Hồi phục ý thức: có trường hợp hồi phục ý thức nguyên nhân không chấn thương sau tháng Hồi phục ý thức: có trường hợp hồi phục ý thức nguyên nhân chấn thương sau 12 tháng CHỨNG LẶNG THINH (mutism akinetic)     Một số bệnh nhân sau mê hay sau tình trạng tổn thương não cấp tính, sau tỉnh táo trở lại với trang thái ý thức “lặng thinh - (mutism akinetic)” Chứng lặng thinh, bệnh nhân thức hoàn toàn không, nằm bất động không tiếp xúc Thương tổn vùng viền hay thuỳ trán hai bên Hội chứng ý trí (abulie) thể nhẹ chứng lặng thinh, bệnh nhân giảm động, nói nhỏ yếu nghèo nàn Tổn thương vùng quanh kênh sylvien gian não thấp Hội chứng lặng thinh nhẹ vừa phục hồi ý thức tháng sau mê HỘI CHỨNG KHỐ TRONG     Thành phần hệ thống lưới chịu trách nhiệm ý thức hay phản xạ thức tỉnh nằm mức cấu não Một tổn thương thân não mức gây hội chứng khóa Nhồi máu cầu não, xuất huyệt trung tâm cầu não, hủy myelin cầu não, khối u, viêm não làm gián đoạn đường dẫn truyền thần kinh ly tâm, gây nên tình trạng bất động ngơn ngữ, ý thức bình thường 70% trường hợp mạch máu 40 % nguyên nhân khác HỘI CHỨNG KHOÁ TRONG      - Hội chứng khóa hay gọi (giả mê) Khí tiếp xúc giống mê (có thể có ý trước đó) Lâm sàng: ngơn ngữ, liệt tứ chi, tư vỏ hay tăng trương lực gấp hai tay, mở mắt tự nhiên, vận nhãn dọc còn, phản xạ hội tụ mắt còn, vài vận động chưa hẳn Tiên lượng: phục hồi phần hay toàn phần vài tuần đến vài tháng Tử vong biến chứng viêm phổi hay tổn thương nặng cầu não Cần phân biệt trạng thái trầm cảm tâm thần hay chứng bất động tâm thần phân liệt NGUYÊN NHÂN CỦA NGƯNG TIM Bệnh lý nguyên phát tim; Bệnh mạch vành, thiếu máu tim cục - nguyên nhân khác Bệnh chuyển hoá, ngộ độc, hạ thân nhiệt, Ngưng thở trước ngưng tim - Các tổn thương thần kinh: ngưng tim sau ngưng thở : tai biền mạch máu não chấn thương sọ não - Ngưng tim sau động kinh - HẬU QUẢ THIỀU MÁU NÃO TOÀN BỘ RốI loạn ý thức hay hôn mê Sau 14 giây ; - giật hay hai nhịp, không kèm biến đổI điện não - bất thường vận động mắt :thường giật nhãn cầu xuống - gồng cứng kiểu não (tứ chi duỗI) Tổn thương não kéo dài: - tổn thương hoàn toàn chết não - Tổn thương khơng hồn tồn chức vỏ não gây đờI sống thức vật kết cục ngưng tim Nều ngưng tim kéo dài (5-10 phút) đại não thân não tổn thương hoàn toàn dẫn đến chết não : chết não có đặc trưng bản: Mất chức đại não (không tiếp nhận không đáp ứng kích thích) Mất chức thân não kể chức thở Và khơng có khả hồI phục kết cục ngưng tim Nếu ngưng tim ngắn hơn, vỏ đạI não bị tổn thương hoàn toàn, thân não chưa bị nặng vỏ đại não Biển bệnh nhân suy não trước, hoạt động điên não, chức thân não số chức thở Những bệnh nhân ngưng tim, tổn thương não nặng khơng hồn tồn, chức thần kinh cao cấp không phục hồI (ý thức) điện não hoạt động, mắt tự nhắm mở, chức thân não hoạt động Mất hồn tồn vận động hữu ý Tình gọI đời sống thực vật     kết cục ngưng tim Dạng thường gặp, trường hợp thiếu máu não ngắn hồI sức nhanh chóng hiệu Não không bị tổn thương nặng nề Khi tỉnh bệnh nhân trí nhớ nặng sau nhiều ngày phục hồi hoàn toàn(3 tháng) Theo dõi sau năm 50% trí nhớ chậm bình thường Các biến chứng BN qua ngưng tim hồI sức Co giật giật cơ(myoclonus) sau hồI sức: biểu lâm sàng hay khơng có lâm sàng điện não động kinh Giật biểu tiên lượng xấu, khó kiểm sốt Phù não qua hình ảnh học dịch não tuỷ điều trị TALNS không ảnh hưởng kết cục bệnh Biến chứng tim mạch bệnh nộI khoa Làm nặng thên kết cục bệnh Tổn thương vùng giáp danh não tuỷ sống gây dấu TK cục hay hai bên Biến chứng muộn GIậT CƠ - Bênh lý não muộn sau thiếu oxy não - Giật vận động thiếu oxy não - Bệnh não muộn ngộ độc carbon monoxide Đánh giá lâm sàng chủ yếu Mức độ rốI loạn chức não đánh giá lâm sàng yếu tố tiên lượng quan - Dánh giá hôn mê thang điểm Glasgow, phân độ hôn mê, hôn mê theo tầng - Dánh giá tầng thân não đặc biệt ý đến: * Phản xạ ánh sáng kích thước đồng tử * Phản xạ mắt búp bê * Phản xạ nhiệt tiền đình * Phản xạ giác mạc * Phản xạ hầu họng: nuốt, nôn, ho sặc Cáng nhiều chức bệnh nặng tiên lượng xấu Các khảo sát cận lâm sàng cận lâm sàng có độ tin lâm sàng loạI xét nghiệm HồI sức lâu làm đường tăng Suy tuyến giáp Thyroxine thấp phốI hợp tình trạng Các rốI loạn nước hồI sức điện giải Khi tôn thương men tăng cao Men creatinine (thông số quan kinase (CK trọng) BB)DNT Đường huyết tăng Cơ sở sinh lý Tiên lượng xấu xấu Xấu 200>U/L Xấu Điện não cung cấp số thông tin quan trọng tiên lượng bệnh Có kiểu điện não thường gặp; điện não gần bình thương vớI nhịp alpha ưu Sóng chậm theta ưu Sóng chậm delta ưu Điện não dạng ức chế bùng phát Không có hoạt động điện não Điện não dạng mê theta, delta, dạng alpha Mức độ theo hương từ trở xuống, phục hồI từ dướI trở lên Hình ảnh học: CT scan MRI Mất ranh giớI chất trắng chất xám Phù não thường thấy ngườI ngưng thở trước ngưng tim ngưng tim nguyên phát Mất thần kinh vùng giáp danh vùng cung cấp máu theo động mạch(3 vùng giáp danh) Giai đoạn muộn thấy teo não Các thông tin tiên lượng Ý nghĩa : tiếp tục điều trị hay ngưng hồi sức Tiên lượng hồi tỉnh xấu hồI sức nhẹ nhàng Bệnh nhân nhiều tiên lượng sống hội phục cố gắng tối đa Nguy hiểm đánh giá sai làm hội sống cho bệnh nhân Cần tránh thái độ cực đoan điều trị tích cực tối đa đến chết hẳn Các biện pháp làm thay đổI kết cục sau ngưng tim Khi ngưng tim xẩy ra, làm “ cố gắng hạn chế mức độ thời gian thiếu máu não toàn bộ: - Cấp cứu ngoại viện “ máy sốc điện khử rung - Hệ thống cấp cứu bệnh viện - Khi tim phục hồi ý thức chưa cải thiện tử vong sảy Các biện pháp làm thay đổI kết cục sau ngưng tim Những liệu pháp cải thiện kết cục: Co giật giật khó kiểm sốt báo hiệu tiên lượng xấu Phù não sau ngưng tim nguyên phát Các biện pháp điều trị: tăng thơng khí, dung dịch thẩm thấu, (malnitol) corticoide khơng có vai trò rõ ràng Thiếu máu não, tăng tình trạng khử cực, tăng calci vào nội bào nguy chết tế bào: có số thuốc điều trị cải thiện, chưa có dược liệu tỏ hiệu qủa chắn, vấn đế bàn cãi Adams D R, Victor M, Ropper H.A Principles of Neurology: Coma and Related Disorder of Consciousness p313-344) International Edition Aminoff.J.A & Greenberg A.D, Simon P.R Clinical Neurology Coma, International Edition (tài liệu dịch Việt Nam) Vũ Anh Nhị Lâm sàng thần kinh :Rối loạn ý thức lú lẫn NXBĐHQG 2010 tr32-39 Lê Minh, Hôn mê, Thần kinh học, NXBYH 2003-2010 183-207 Vũ Anh Nhị Lâm sàng thần kinh Hôn mê tr 41-54 NXB ĐHQG.2010 Vũ Anh Nhị Hôn mê chuyển hóa, Thần kinh học nội khoa tổng quát NXBYH.2005.tr1-31 Plum F, JB.Posner: Diagnosis of stupor and coma.1984 Sotirio A, Tsementzis Neurotrauma in Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery New York.2010.p 269-284 TÀI LIỆU THAM KHẢO ... BÀI GIẢNG Khái niệm hôn mê Phương pháp thăm khám lâm sàng Phân loại mê Chẩn đốn ngun nhân MỘT SỐ THUẬT NGỮ HÔN MÊ         Hôn mê hội chứng lâm sàng(không phải bệnh) Hôn mê mức độ nặng suy... thức Một trạng thái khác với ngủ dựa vào kích thích ? Hơn mê có nhiều mức độ : - lơ mơ (drowsiness, stupor) - Hôn mê nông - Hôn mê sâu - Hôn mê mức độ Các mức độ ý thức    Ý thức nhận biết giới... nhồi máu diện rộng, u não, phù não gây hôn mê chèn ép não đối bên hay phù não thứ phát Hôn mê tổn thương thân não, tiểu não ảnh hưởng cầu trúc lưới Hôn mê rối loạn chuyển hoá ảnh hưởng hệ thống