Trang 1 BỆNH GÚT: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊLỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018BS.CKII ĐOÀN THỊ HUYỀN TRÂN TRƯỞNG KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP BỆN
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY BỆNH GÚT: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BS.CKII ĐOÀN THỊ HUYỀN TRÂN TRƯỞNG KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY BỆNH GÚT LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY DỊCH TỄ GÚT Tỷ lệ gặp toàn cầu 0.08%1 Châu Âu: 0.9% Pháp, 1.4 – 2.5% Anh, 1.4% Đức2 Tỷ lệ gặp người lớn Hoa Kỳ năm 2007–20083 ⚫ 3.9% (8.3 triệu người) ⚫ Tỷ lệ gặp định có xu hướng tăng thập kỷ gần Việt Nam, tỷ lệ bệnh gút: 0,14% dân số năm 20034,1,0% dân số (940.000 bệnh nhân) vào năm 20145 ⚫ 96% nam giới, 38% lứa tuổi 40, với 75% độ tuổi lao động ⚫ Hơn 50% BN gút có tăng huyết áp bệnh rối loạn chuyển hoá khác ⚫ Tại khoa Khớp Bệnh viện Bạch Mai, bệnh gút chiếm 1,5% bệnh lý khớp viêm (1978-1989), 6,1% (1991 -1995) 10,6% (1996-2000), ghi nhân có tình trạng tiêu thụ cao chất uống có cồn chế độ ăn giàu purin Smith et al Ann Rheum Dis 2014 Aug;73(8):1470-6; Neogi et al Arthritis & Rheumatology, Vol 67, No 10, 2015, pp2557–2568; Zhu et al Arthritis & Rheumatism Vol 63, NLỚo.P1C0Ậ,PONcH2011TẬK,IẾppN3T1H3Ứ6C–,3K1Ỹ41N;ĂNG4.TTHraỰnCeHtÀaNl.HTheJournal of Rheumatology 2003; 30:10 WHO-ILAR COPCORD study, World BaCnHkẨ,NWĐHOOÁ,NCVleÀaĐrsIỀtaUteTRsuỊrBvỆeNysHLÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY ĐỊNH NGHĨA (1) Gút: thường gặp nhóm bệnh viêm khớp tinh thể, gây lắng đọng tinh thể urat natri khớp mô mềm quanh khớp Đi kèm với tăng acid uric máu Gút cấp: đặc trưng viêm khớp cấp tái phát, điển hình (khớp bàn ngón chân cái),vị trí khác Trừ khớp vai, khớp háng, cột sống Gút mạn: tophy, gây hủy khớp Do rối loạn chuyển hóa nhân purin, Nam > nữ, từ 35 - 45 tuổi, có khuynh hướng trẻ hóa Gút nguyên phát: -10% thiếu men HGPRT (Hypoxanthine Guanine-phosphorybosyltransferase) - Tăng hoạt tính Phosphorybosyl Pyrophosphate Synthetase: yếu tố gia đình - Thiếu men Glucose – 6-deshydrogenase LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH C H Ẩ N HƯỚNG DẪN C H Ẩ NĐĐOOÁNÁNVÀVĐÀIỀĐUIỀTURỊTBRỆỊNCHÁLCÝBCỆƠNXHƯCƠƠNGXƯKHƠỚNPG20K1H8ỚP– Bộ Y Tế 2014 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY ĐỊNH NGHĨA (2) - - - Các nguyên nhân gây tăng acid uric thứ phát: Tại thận: bệnh thận mạn… Bệnh Huyết học: tăng sinh tủy, bệnh máu ác tính, Tăng acid uric thống qua: ngộ độc rượu, gắng sức vận động mức Bệnh chuyển hóa phối hợp: ĐTĐ, RL Lipid máu, bệnh phó giáp, nhược giáp Bệnh khác: Sarcoidose, vẩy nến, vơi hóa sụn khớp Tổn thương khớp: chấn thương, viêm khớp… Thuốc: Asp liều thấp, thuốc điều trị ung thư, lợi tiểu, PZA, Ethambutol LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH C H Ẩ N HƯỚNG DẪN C H Ẩ NĐĐOOÁNÁNVÀVĐÀIỀĐUIỀTURỊTBRỆỊNCHÁLCÝBCỆƠNXHƯCƠƠNGXƯKHƠỚNPG20K1H8ỚP– Bộ Y Tế 2014 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY CƠ CHẾ BỆNH SINH TĂNG ACID URIC MÁU VÀ GÚT Tăng sản xuất Giảm thải trừ Khi sUA > mg/dl* J Clin Invest ;120(6): 1791–1799, 2010 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY BIỂU HIỆN LÂM SÀNG giai đoạn Mandell BCFHẨeNtaĐl.OCÁlNevVeÀCĐ l inIỀJUMTeRdỊ2B0Ệ0N8H;7L5ÝSCuƠpXplƯ5Ơ:sN5G-8KHỚP2018 Figure adapted from Edwards NL; In Klippel JH et al 2001; Arthritis Foundation, Atlanta GA; ÚA HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GÚT Rome 19631 New York 19662 ARA 19773 OMERACT 2000 ACR/EULAR 20156 Tiêu chuẩn ARA 1977 (Bennet Wood 1968) áp dụng rộng rãi Việt Nam dễ nhớ phù hợp với điều kiện thiếu xét nghiệm Kelgren et al Oxford: Blackwell Scientific, 1963; Decker et al New York, June 510, 1966 Amsterdam: Excerpta Medica Foundation, 1968:3857; Wallace et al Arthritis Rheum 1977;20:895900; 4LỚ.PPeClaẬePz-NBHaẬleTsKtaIẾsNeTtHalỨ.JC,RKhỸeuNmĂNaGtoT l 2H0Ự1C0;3H7À:N1H7438;5 Janssens et al Arch Intern Med 2010;170:11206; Neogi et al Arthritis & RheuCmHẨaNtoloĐOgyÁ.NVVoÀl.Đ67IỀ,UNToR.1Ị0B,ỆONHctoLbÝeCrƠ20X1Ư5,ƠpNpG2K5H57Ớ–P25206188;7 P Brooks and M Hochberg, Rheumato8logy 2001; 40:896-906 6.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn ARA 1977 (BENNETT & WOOD 1968) Hoặc có số tiêu chuẩn sau: a) Tìm thấy tinh thể acid uric dịch khớp lúc khớp viêm cấp b) cặn lắng urate tổ chức (tophi, sỏi thận) a Có tiền sử chắn và/hoặc quan sát thấy hai đợt sưng đau cấp khớp, bắt đầu đột ngột, đau dội hồn tồn vịng hai tuần b Có tiền sử chắn và/hoặc quan sát thấy viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn khớp bàn ngón ngón chân c Có hạt tophy vành tai, quanh khớp d Sự công hiệu đặc biệt Colchicine (trong vòng 48 giờ), quan sát thấy hỏi tiền sử HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Tiêu chuẩn chẩn đốn OMERACT 2000 Có tinh thể urate dịch khớp, và/hoặc Hạt tophi có chứa tinh thể urate xác định phân tích hóa học kính hiển vi phân cực, và/hoặc Có 12 dấu hiệu lâm sàng X-quang đây: • Viêm tối đa ngày • Nhiều đợt cấp • Viêm đơn khớp • Đau sưng khớp ngón bàn ngón chân • Viêm khớp cổ chân 01 bên • Nghi ngờ có tophi • Tăng acid uric máu • Có nang sụn xương • Cấy vi khuẩn dịch khớp âm tính P BrLoỚokPsCaẬnPdNMH.ẬHToKchIẾbNerTgH,ỨRChe,KuỸmNatĂoNloGgyTH20Ự0C1;H4À0N:8H96-906 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 10 10.3 YẾU TỐ THẤT BẠI TRONG ĐIỀU TRỊ GÚT HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY ➢ Yếu tố thất bại: • BN khơng tư vấn đầy đủ • BN khơng tn thủ điều trị đặc thù bệnh • BN khơng hiểu mức độ bệnh • Lạm dụng corticoid LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 11 CHỌN LỰA CÁC THUỐC HẠ ACID URIC MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ GÚT LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 11.1 Allopurinol - Liều khởi đầu 100 mg/ngày, suy thận GĐ chức thận tiến triển kém: 50 mg/ngày - Liều hiệu quả: 300 mg/ngày Có thể dùng liều 300 mg/ngày - Chỉnh liều bệnh nhân suy thận: CrCl 10-20 mL/min: 200 mg/ngày CrCl 3-10 mL/min: 100 mg/ngày CrCl 42018 ):probable and very probable VÀ Data of EuroSCAR: Clinical pharmacology & Therapeutics, 2010 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 11.2 KHÁC BIỆT GIỮA FEBUXOSTAT VÀ ALLOPURINOL Febuxostat Allopurinol Cấu trúc hoá học hoạt tính Non-purine, ức chế chọn lọc xanthine oxidase Purine, khơng ức chế chọn lọc xanthine oxidase Hiệu Hiệu < 6mg/dl (360 μmol/l) với liều 80 mg/24h Hiệu < 6mg/dl (360 μmol/l) với liều ≤ 300 mg/24h Thải trừ Thải trừ qua gan thận Thải trừ chủ yếu qua thận Liều lượng Hiệu với liều thấp (40 – 80 mg) Cần thăm dò liều (khởi đầu 100mg) Liều lượng bệnh nhân suy thận Không cần chỉnh liều suy thận vừa nhẹ Đòi hỏi chỉnh liều Liều lượng bệnh nhân cao tuổi Dung nạp tốt với liều chuẩn Đòi hỏi chỉnh liều SmPC: allopruinol, feLbỚuPxoCsẬtaPt.NHẬTKIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH Schumacher HRC.HAẨrNthrĐitOisÁRNhVeÀumĐIỀ2U00T8R;5Ị9B:Ệ1N5H40L-Ý15C4Ơ8.XBƯeƠckNeGrMKHAỚ.NP2E0n1g8lJ Med 2005;353:2450-2461 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 11.2 Febuxostat ức chế chọn lọc Xanthine oxidase De novo purine synthesis De novo pyrimidine synthesis PRPP GMP IMP Guanosine Inosine AMP Orotic acid (OA) +PRPP Orotidine (OD) OMP Adenosine UMP Uridine Xanthine Oxidase Xanthine UTP Uracil Xanthine Oxidase Uric acid CTP Hypoxanthine Guanine Febuxostat • Allopurinol ( ) dẫn chất chuyển hóa ức chế men XO ảnh hưởng đến phản ứng khác chuyển hóa purine pyrimidine • Febuxostat ( ) tác dụng chọn lọc cao lên men XO LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 Takano Y, et al Life Sci 2005;76:1835-47 (Adapted) HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 11.2 Khác biệt chuyển hóa đào thải Febuxostat Allopurinol Chuyển hóa gan Khơng cầnchỉnhliều ởbệnh nhân suy thận nhẹvà trung bình1 Chuyển hóa gan Metabolites Đào thải qua mật (45%) Đào thải qua thận (49%) Febuxostat bịbấthoạt bởichuyển hóa gan.1 Febuxostat đượcđào thải qua nhiều đườngbao gồm mậtvà thận.2,3 Active Metabolite (Oxypurinol) Đào thải qua thận Allopurinol đượcchuyển hóa thành chất có hoạt tính (oxypurinol), tạigan.4 Allopurinol đượcđào thải qua thận.4 Takeda Pharmaceuticals North America, Inc New drug application no 21-856: Febuxostat 40 mg and 80 mg 2011 Available at: htp:/www.fLdaỚ.gPovC/ohẬrmPsN/dHocẬkeTts/KacIẾ/0N8/bTrieHfỨ i ngC/20,0K8Ỹ-43N87ĂbN1-G02-TTHakỰedCa.pHdfÀ.NAcHcessed28 November 2011 BeckeCrMHAẨ,NetaĐ.lOAÁrthNritVsÀRhĐeuImỀU2005TR;5Ị2:916ỆBN-9H23LÝCƠ XƯƠNG KHỚP 2018 Mayer MD, et al Am J Ther 2005;12:22-34 Ning TC, et al Clin Geriatr 2010;19:20-25 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Không ghi nhận phản ứng chéo febuxostat với lympho T mẫn cảm với allopurinol LỚP CẬP NHẬT KIẾN T HỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ B ỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 W-H Chung et al, Journal of Investigative Dermatology (2015) 135,2237–2248 42 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 11 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1- Viêm khớp tinh thể: Gút = acid uric Vơi hóa sụn khớp (Chondrocalcinose) = Pyrophosphate de calcium Viêm khớp Hydroxyapatite = Hydroxyapatite 2Viêm khớp nhiễm trùng: triệu chứng sốt, viêm khớp, BC tăng, CRP cao Cơn viêm sung huyết thối hóa khớp: khớp gối LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 12- VẤN ĐỀ KHÁC (1) 1- Chỉ định Ngoại khoa: Vấn đề chức năng, thẩm mỹ Nguy cơ: khó lành, bội nhiễm Xem xét: dị Tophy Khơng phải định rộng rãi, thường quy 2Điều chỉnh hiệu bệnh lý, RLCH kèm: THA, ĐTĐ, thừa cân, RL Lipid máu… Chế độ ăn: Hạn chế thức ăn giàu purine: đồ lòng, số loại hải sản Protein < 1,3 g/kg, thịt < 150 g/ngày Chất cồn có/khơng alcohol Tuy nhiên, trà, cà phê (trimethylxanthine): khơng giới hạn LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 12- VẤN ĐỀ KHÁC (2) 1- Chỉ định Ngoại khoa: Vấn đề chức năng, thẩm mỹ Nguy cơ: khó lành, bội nhiễm Xem xét: dị Tophy Không phải định rộng rãi, thường quy 2Điều chỉnh hiệu bệnh lý, RLCH kèm: THA, ĐTĐ, thừa cân, RL Lipid máu… Chế độ ăn: Hạn chế thức ăn giàu purine: đồ lòng, số loại hải sản Protein < 1,3 g/kg, thịt < 150 g/ngày Tránh bữa ăn thịnh soạn Chất cồn có/khơng alcohol Tuy nhiên, trà, cà phê (trimethylxanthine): khơng giới hạn LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 13 BIẾN CHỨNG 1- Viêm khớp gút mạn: Tophy gây hủy khớp, biến dạng: thẩm mỹ, chức vận động 2- Tổn thương thận: sỏi thận, bệnh thận mạn LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 14 KẾT LUẬN Gút: thường gặp, điều trị hạ acid uric máu, tránh biến chứng Không điều trị tăng acid uric máu không triệu chứng (khi acid uric < 10 mg/dL ± bệnh lý kèm) Điều trị gút cấp, yếu tố nguy cơ, yếu tố thuận lợi Vai trị điều trị khơng dùng thuốc, giáo dục BN Ức chế xanthine oxidase: lựa chọn ưu tiên hạ acid uric máu, dùng gút cấp Chọn lựa Febuxostat Allopurinol với tiêu chí cá thể hóa người bệnh Vai trị hình ảnh học: siêu âm khớp, chụp CT lượng kép LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Xin cám ơn LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018