Cập nhật điều trị bệnh thận đái tháo đường ở người cao tuổi

Biến đổi lão hóa thận ở người cao tuổi Trang 3 TỔNG QUAN• Bệnh thận ĐTĐ DKD là một chẩn đoán lâm sàng xảy ra trên BN mắcđái tháo đường đặc trưng bởi:• Tìnhtrạng tiểu albumin hoặc• Giảm

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN ĐTĐ Ở NGƯỜI CAO TUỔI

ThS.BS Nguyễn Thanh Vy

Bộ môn Lão khoa Đại Học Y Dược TP.HCM

NỘI DUNG

1 Tổng quan về bệnh thận đái tháo đường

2 Biến đổi lão hóa thận ở người cao tuổi

3 Điều trị bệnh thận đái tháo đường ở người cao tuổi

TỔNG QUAN

• Bệnh thận ĐTĐ (DKD) là một chẩn đoán lâm sàng xảy ra trên BN mắcđái tháo đường đặc trưng bởi:

• Tình trạng tiểu albumin hoặc

• Giảm độ lọc cầu thận hoặc

• Cả hai

TỔNG QUAN

• DKD là một trong những nguyên nhân gây bệnh thận mạn (CKD) và bệnh

thận mạn gđ cuối (ESKD) (1) , gây nên bệnh lý tim mạch do xơ vữa, suy tim

và tử vong sớm (2)

• Theo IDF ước tính có 537 triệu người mắc bệnh ĐTĐ vào năm 2021 (2)

• DKD: 30-50% ESKD tại Hoa Kỳ (1)

• Trong số BN ĐTĐ chỉ có 20-40% BN phát triển thành DKD (1)

• So với dân số chung, DKD có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cao

gấp 3 lần và kỳ vọng sống giảm đi 16 năm (3)

• Tiểu albumin cao, eGFR thấp là yếu tố nguy cơ độc lập với biến cố tim

mạch và thận ở BN ĐTĐ típ 2

(1): Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al Kidney disorders in other diseases Robert Stephen

Brown, Clinical Handbook of Nephrology, 2024

(2): Kidney International (2022) 102, 974–989 (3): Diabetes Care Volume 46

TỔNG QUAN

CÁC GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Không Hoặc tiểu albumin vi lượng

Tiểu albumin vi lượng hoặc đại lượng

Dày màng đáy cầu thận, mở rộng tế bào trung mô, thay đổi tế bào mạch máu, tích lũy những sản phẩm của quá trình glycate hóa

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al Kidney disorders in other diseases Robert Stephen Brown,

Clinical Handbook of Nephrology, 2024

CÁC GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Advanced

nephropathy

BTM gđ 3b-4

➢ 15 - 44 mL/ph/1.73m 2

➢ eGFR giảm 10mL/ph/năm ở

BN ko điều trị

Macroalbumin hay có thể tiểu đạm ngưỡng thận hư

Sang thương Kimmelstiel – Wilson, tăng dày màng đáy cầu thận, xơ hóa trung mô lan tỏa, hyaline hóa, phình

vi mạch, xơ hóa ống

thận-mô kẽ ESKD

TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN CKD Ở BN ĐTĐ

Ian H de Boer et al, Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association

(ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), Kidney International (2022) 102, 974–989

ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LÃO HÓA THẬN

Những thay đổi sinh lý theo

quá trình lão hóa

Những thay đổi hình thái theo

quá trình lão hóa (cầu thận, mạch máu

thận, ống thận mô kẽ)

Những thay đổi chức năng

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al Kidney disorders in other diseases Robert Stephen Brown,

Clinical Handbook of Nephrology, 2024

ĐẶC ĐIỂM THẬN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Những thay đổi sinh lý theo quá trình lão hóa

• Tăng nhay cảm với các chất kích thích co mạch và giảm khả năng dãn mạch

• Hệ RAA hệ thống bị ức chế nhưng hệ RAA trong thận không bị ức chế

• Nồng độ renin và aldosteron thấp kéo dài → làm tăng quá mức đáp ứng thận với

hệ RAA

• Giảm NO → tăng co mạch thận, giữ muối, sản xuất chất nền, xơ hóa trung mô

• Giảm cung lượng tim, tăng HA hệ thống → giảm tưới máu thận (giảm lưu lượng

máu tới thận 10%/10 năm) và giảm độ lọc cầu thận

• Tăng stress oxy hóa tế bào → suy chức năng tế bào nội mô, thay đổi chất trung

gian hoạt mạch → tăng xơ vữa, tăng HA, và xơ hóa cầu thận

ĐẶC ĐIỂM THẬN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Những thay đổi hình thái theo quá trình lão hóa

• Cầu thận

• Cầu thận xơ hóa

• Tăng sinh trung mô

• Màng đáy cầu thận dày và cuộn nếp

• Màng đáy cầu thận ngưng tụ vào chất nền hyaline với xẹp búi

mao mạch cầu thận

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al Kidney disorders in other diseases Robert Stephen Brown,

Clinical Handbook of Nephrology, 2024

ĐẶC ĐIỂM THẬN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Những thay đổi hình thái theo quá trình lão hóa

• Mạch máu thận

• Xơ vữa động mạch

• Hyalin hóa lớp dưới nội mô tiểu động mạch và lắng đọng

collagen, dày lớp áo trong

• Shunt nối tắt (máu vào tiểu ĐM đến và ĐM đi không qua búi mao

mạch cầu thận)

ĐẶC ĐIỂM THẬN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Những thay đổi hình thái theo quá trình lão hóa

• Ống thận – mô kẽ thận

• Túi thừa ở ống thận

• Teo ống thận

• Thoái hóa mỡ ống thận

• Xơ hóa mô kẽ

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al Kidney disorders in other diseases Robert Stephen Brown,

Clinical Handbook of Nephrology, 2024

ĐẶC ĐIỂM THẬN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Những thay đổi chức năng theo quá trình lão hóa

• Giảm độ lọc cầu thận (≥30t: GFR giảm # 8mL/phút/1,73m2/10 năm) +

giảm sản xuất creatinine từ mô cơ → Scr tương đối ổn định

• Giảm trương lực tủy thận → không có khả năng cô đặc nước tiểu

• Giảm khả năng pha loãng nước tiểu

• Giảm aldosterone và renin trong máu → giảm tái hấp thu natri (tăng

FeNa) và giảm bài tiết kali

KIỂM SOÁT BN BỆNH THẬN MẠN

• Điều trị bệnh nền: đái tháo đường

• Kiểm soát huyết áp với HA tâm thu mục tiêu <120 mmHg (theo KDIGO) (1)

• Sử dụng ACEi hoặc ARB cho những BN có tiểu đạm giúp làm chận tiến triển

DKD 5-7 mL/phút/1,73m 2 (2)

• Sử dụng SGLT2i giúp làm giảm tiểu đạm, làm chậm tiến triển BTM, làm giảm

nguy cơ ESKD và tử vong do thận trên những BN có hoặc không có mắc ĐTĐ típ 2 (Đây là thuốc có thể được cân nhắc first-line trong điều trị DKD ở BN ĐTĐ típ 2) (1)

(1): Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al Kidney disorders in other diseases Robert Stephen

Brown, Clinical Handbook of Nephrology, 2024

(2): Diabetes Care Volume 46, September 2023

KIỂM SOÁT BN BỆNH THẬN MẠN

• Sử dụng finerenone điều trị cho những BN bệnh thận mạn và ĐTĐ típ 2

giúp làm chậm tiến triển BTM và biến cố tim mạch

• Ở những BN thiếu máu, cần tầm soát nguyên nhân, bổ sung sắt và

thuốc kích thích tạo hồng cầu

• Điều trị bệnh xương chuyển hóa với kiểm soát nồng độ canxi,

phosphate, PTH, vitamin D

• Hạn chế đạm 0,8 g/kg/ngày

• Hạn chế Natri + điều trị lợi tiểu nhằm tránh quá tải dịch

KIỂM SOÁT BN BỆNH THẬN MẠN

• Hạn chế Natri + điều trị lợi tiểu nhằm tránh quá tải dịch

• Hạn chế nhập kali (nếu cần) nhằm tránh tăng kali máu

• Kiểm soát bilan lipid máu để phòng ngừa biến cố tim mạch

• Điều chỉnh liều thuốc theo mức giảm độ lọc cầu thận (ví dụ: metformin)

hoặc tránh dùng thuốc độc thận (ví dụ: NSAIDs)

• Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi eGFR < 20mL/phút/1,73m2

Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al Kidney disorders in other diseases Robert Stephen Brown,

Clinical Handbook of Nephrology, 2024

PILLAR 1: RAS blockers

Vai trò bảo vệ thận của 2 nhóm thuốc ACEi và ARB đã được chứng minhqua các NC

• RENAAL: Losartan giảm biến cố chính 16%, giảm tiểu đạm 35%

• IDNT: Irbesartan giảm biến cố chính 19%

• IRMA-2: Irbesartan có tác dụng bảo vệ thận giai đoạn sớm khi BN ĐTĐ típ 2 có tiểu albumin vi lượng

PILLAR 2: SGLT2-i

• 1/2014: Sự ra đời của SGLT2-i tạo một bước ngoặt, mang lại hiệu quả

trong việc kiểm soát bệnh thận mạn đặc biệt là trên BN DKD

• Bên cạnh hiệu quả hạ đường huyết thông qua cơ chế thải Glucose

qua đường niệu, SGLT2-i còn được xem là một trong những thuốc

bảo vệ tim thận

PILLAR 2: SGLT2-i

• Các NC chứng minh:

• EMPA-REG OUTCOME (2015): BN ĐTĐ nguy cơ tim mạch cao, bên cạnh tiêu chí chính biến cố

tim mạch, Empagliflozin đạt kết quả trên tiêu chí phụ: giảm tiến triển bệnh thận và giảm nguy cơ

tiểu albumin đại lượng so với giả dược

• CANVAS, CANVAS-R (2017): Canagliflozin giúp giảm 27% tiểu albumin và giảm 47% trên biến

cố gộp thận (tăng gấp đôi creatinin máu, ESKD, tử vong do thận) (đối tượng BN ĐTĐ nguy cơ tim

mạch cao có eGFR trung bình 76,5 mL/phút)

• CREDENCE (2019): so sánh Canagliflozin 100mg với giả dược trên BN ĐTĐ típ 2 có ACR:

300-5000 mg/g và có BTM (eGFR: 30-90 mL/phút/1,73m 2 ) Kết quả: Canagliflozin làm giảm 34% biến

cố gộp thận (tăng gấp đôi creatinin máu, tử vong do thận)

• DECLARE-TIMI 58 (2019): BN ĐTĐ típ 2 có eGFR >60 mL/phút, so sánh Dapagliflozin với giả

dược, biến cố thận (ESKD, tử vong do thận) trong nhóm điều trị Dapagliflozin thấp hơn

• DAPA-CKD (2020): BN BTM có hoặc không có ĐTĐ (eGFR: 25-75 mL/phút/1,73m 2 và ACR:

200-5000mg/g so sánh Dapagliflozin với giả dược Kết quả Dapagliflozin có nguy cơ biến cố gộp thận

(giảm kéo dài eGFR>50%, ESKD, tử vong do thận) thấp hơn so với giả dược

(1): Sandra C Naaman, George L Bakris, Diabetic Nephropathy: Update on Pillars of Therapy Slowing Progression, Diabetes Care

2023;46(9):1574–1586

(2): Kearney, J.; Gnudi, L The Pillars for Renal Disease Treatment in Patients with Type 2 Diabetes Pharmaceutics 2023, 15, 1343

Sử dụng SGLT2-i ở BN người cao tuổi

• Thận trọng các TDP của SGLT2-i khi sử dụng trên BN cao tuổi:

• Tụt HA tư thế

• Mất nước với nguy cơ AKI

• Đoạn chi dưới (được quan sát thấy trong NC CREDENCE)

• Nhiễm trùng tiểu

Scheen AJ, Bonnet F Efficacy and safety profile of SGLT2 inhibitors in the elderly: How is the benefit/risk balance? Diabetes Metab 2023 Mar;49(2):101419

NC CVOTS

NC CVOTs

NC QUAN SÁT ĐỜI THỰC

• NC tiến cứu trên 213 BN ≥75t nhập viện vì suy tim cấp mất bù có BTM

gđ 3-4 Sau xuất viện những BN trên được chia thành 3 nhóm tùy thuộcvào thuốc điều trị suy tim (LT quai, Tolvaptan và SGLT2-i)

• Kết quả: SGLT2-i làm giảm nguy cơ tái nhập viện do suy tim hoặc tử

vong, bảo tồn chức năng thận ở BN cao tuổi có suy tim và bệnh thậnmạn

-1.28  5.93

-1.41  7 -5.5  6

• NC quan sát cho thấy sự tăng aldosterone 40% sau khi điều trị

trandolapril vào tuần thứ 40, lúc này UACR bắt đầu tăng trở lại

→ Điều này cho thấy vai trò của thuốc đối kháng aldosteron

PILLAR 3: Finerenone

• Steroid-based MRAs: spironolactone, eplerenone vẫn đang được sửdụng trong điều trị suy tim có triệu chứng, tuy nhiên khi điều trị cho BN DKD có mặt hạn chế: tăng kali máu, giảm chức năng thận đặc biệt

trên những BN đang điều trị ACEi/ARBs

• Non steroid MRAs: finerenon được chứng minh có hiệu quả bảo vệtim thận qua 2 NC FIDELIO-DKD và FIGARO-DKD

• Mục tiêu: đánh giá hiệu quả và an toàn của Finerenone trong giảm biến cố tim

mạch – thận ở BN ĐTĐ típ 2 và BTM (eGFR 25-60mL/phút/1,73m 2 và UACR

30-300mg/g hoặc eGFR 25-75mL/phút/1,73m 2 và UACR 300-5000mg/g)

Những BN này đang được điều trị ACEi/ARBs

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm: so sánh 2 nhóm

finerenone và giả dược với thời gian theo dõi 2,6 năm

• Kết quả: Finerenone giảm 18% biến cố thận (ESKD, giảm eGFR kéo dài >40%,

tử vong do thận) và 14% biến cố tim mạch (tử vong do tim, NMCT, TBMMN,

nhập viện vì suy tim)

Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al FIDELIO-DKD Investigators Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes N Engl J Med 2020;383:2219–2229

PILLAR 4: GLP1-RAs

• GLP1 là một hormon incretin được sản suất bởi đoạn xa ruột non và ruộtgià, incretin kích thích bài tiết insulin sau khi ăn glucose, incretin làm

chậm trống dạ dày và gây thải natri niệu, gây lợi tiểu

• GLP1-RA làm tăng sự bài tiết insulin, giảm chết tế bào beta theo chươngtrình và phóng thích glucagon Ngoài ra, GLP1-RA còn tác động lên hệTKTW làm tăng cảm giác mau no, giảm thèm ăn, chậm làm trống dạ dày

• Có những bằng chứng LS gợi ý GLP1-RA cải thiện kết cục thận

• Dữ liệu: phân tích tổng hợp từ các NC RCT sử dụng GLP1-RA

SUSTAIN 6, EXSCEL, REWIND, AMPLITUDE-O, Harmony

outcomes

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

• Kiểm soát DKD nên được khởi đầu với RAS blockers liều tối đa (theoliều khuyến cáo trong các NC thử nghiệm lâm sàng Việc giảm liều

nhằm tránh nguy cơ tăng kali máu sẽ làm giảm hiệu quả làm chậm tiếntriển bệnh thận

• Sau đó, có thể thêm vào các nhóm thuốc SGLT2-i, NS-MRAs, RAs tương tự như các TNLS Tuy nhiên, giai đoạn đầu của khởi trị sẽxảy ra sự giảm mạnh eGFR 10-30% tùy theo tình trạng dịch cơ thể, vàtình trạng kiểm soát HA ở mức tối ưu

GLP1-KẾT LUẬN

nặng về chi phí y tế cho điều trị thay thế thận và điều trị biến chứng timmạch

• Bên cạnh nhóm thuốc RAS blocker trong điều trị chuẩn, các nhóm thuốc

trong hiệu quả điều trị giảm các biến cố trên thận và tim mạch ở BN ĐTĐ

• Cần chú ý tình trạng cân bằng dịch cơ thể khi sử dụng SGLT2-i và chú ýtheo dõi nguy cơ tăng kali máu khi sử dụng NS-MRAs

• NCT: hiệu quả bảo vệ tim và thận của SGLT2-i tương đương người trẻtuổi Chú ý các nguy cơ: tụt HA tư thế, AKI, nhiễm trùng đường tiết niệu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Robert Stephen Brown, Alexander Goldfarb Rumyantzev, et al Kidney disorders in other

diseases Robert Stephen Brown, Clinical Handbook of Nephrology, 2024

2. Sandra C Naaman, George L Bakris, Diabetic Nephropathy: Update on Pillars of Therapy

3 Ian H de Boer et al, Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by

the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), Kidney International (2022) 102, 974–989

4 Kearney, J.; Gnudi, L The Pillars for Renal Disease Treatment in Patients with Type 2 Diabetes

Pharmaceutics 2023, 15, 1343

5 Scheen AJ, Bonnet F Efficacy and safety profile of SGLT2 inhibitors in the elderly: How is the

benefit/risk balance? Diabetes Metab 2023 Mar;49(2):101419

6 Amioka M, Sanada R, Matsumura H, Kinoshita H, Sairaku A, Morishima N, et al Impact of

SGLT2 inhibitors on old age patients with heart failure and chronic kidney disease Int J Cardiol 2023;370:294–9

7 Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al FIDELIO-DKD Investigators Effect of finerenone on

chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes N Engl J Med 2020;383:2219–2229

8.