ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu 16 1 Tiêu chuẩn chọn
Tất cả các bệnh nhân TDMP > 60 tuổi được điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 – 2010 đến tháng 12 - 2010
Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP o Lâm sàng: có hội chứng 3 giảm o Xquang: có hình ảnh TDMP từ ít đến toàn bộ o Siêu âm: có dịch trong khoang MP o CT – scan: có hình ảnh TDMP với các mức độ khác nhau o Chọc dò dịch MP: có ra dịch màng phổi
Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân o TDMP do lao: hoặc tìm thấy AFB trong dịch màng phổi hoặc tổn thương lao mô bệnh học màng phổi o TDMP do ung thư: hoặc tìm thấy tế bào K trong dịch màng phổi hoặc tổn thương ung thư mô bệnh học màng phổi o Mủ màng phổi: hoặc có rất nhiều bạch cầu đa nhân trong tính trong dịch màng phổi hoặc có bạch cầu đa nhân thoái hoá trong dịch màng phổi o Dưỡng chấp màng phổi: màng phổi có lượng triglycerid >110 mg/dL và tỷ lệ cholesterol dịch màng phổi/cholesterol huyết thanh 50% hematocrit máu ngoại vi o TDMP máu: khi hematocrit dịch màng phổi < 50% hematocrit máu ngoại vi o TDMP dịch thấm: protein dịch màng phổi 20mm là (+++) (mạnh e Xét nghiệm đờm tìm VK lao:
Nhuộm soi trực tiếp bằng kỹ thuật Ziehl – Neelsen tại khoa vi sinh
BV Bạch Mai Đánh giá kết quả theo qui định của chương trình chống lao quốc gia (CLQG) như bảng sau:
Bảng 2.2 Phân loại kết quả theo chương trình trình CLQG
Số lượng AFB Phân loại
1 – 9 AFB / 100 vi trường Ghi số cụ thể
Không có AFB nào trên 100 vi trường 0 f Nội soi phế quản: Mô tả các tổn thương, sinh thiết qua soi mô tả tổn thương GPB, các xét nghiệm vi sinh dịch PQ g Sinh thiết MP mù, sinh thiết hạch: Mô tả tổn thương giải phẫu bệnh h Sinh thiết xuyên thành ngực: Mô tả tổn thương GPB
- Chẩn đoán nguyên nhân, phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng từng nhóm nguyên nhân
Khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai
Sử dụng phầm mềm SPSS 16.0 theo qui định của WHO
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng 22 1 Phân bố bệnh nhân theo giới
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 110)
Hơn một nửa số trường hợp là nam giới (61%)
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Trí thức Nông dân Công nhân Nghề khác
Biểu 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp (n = 110) Nhận xét:
Trí thức và nông dân là 2 nghề nghiệp hay gặp nhất (44,5% và 42,7% tương ứng)
3.1.3 Phân bố theo địa dư
Biểu 3.2 Phân bố theo địa dư Nhận xét:
Thành thị là địa dư hay gặp nhất (70%)
3.1.4 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi
TDMP do ung thư là nguyên nhân hay gặp nhất (43,6%) tiếp đến là không rõ nguyên nhân (21,8%), lao (20,9%) và các nguyên nhân khác.
3.1.5 Phân bố tuổi theo nguyên nhân
Bảng 3.3: Phân bố tuổi theo nguyên nhân
Nhóm tuổi Ung thư Lao Không rõ nguyên nhân NN khác n % n % n % n %
Nhóm tuổi gặp nhiều nhất chung cho tất cả các nhóm từ 60 – 80 tuổi (do K (62,5%, do lao (86,9%), do viêm mạn tính (83,4%), các nguyên nhân khác (80%) Tuy nhiên có sự khác biệt với các nhóm khác ở nhóm TDMP do
K có độ tuổi từ 80 – 89 tỷ lệ gặp cao hơn (35,4%).
Nhận xét: Đại đa số bệnh nhân đều khỏe mạnh, có 2 bệnh nhân có tiền sử lao phổi
Bảng 3.4: Lý do vào viện (n = 110)
Lý do Ung thư Lao Không rõ nguyên nhân NN khác n % n % n % n %
Nhận xét: Đau ngực là lý do vào viện thường gặp nhất (43,75%), tiếp đến là ho khan và khó thở (27,08% và 25% tương ứng trong nhóm TDMP do ung thư phổi.
Tương tự như nhóm TDMP do ung thư , nhóm TDMP do lao lý do vào viện thường là do đau ngực
Khác hẳn với hai nhóm trên khó thở là lý do vào viện thường gặp nhất trong nhóm TDMP không rõ nguyên nhân
Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng (n = 110)
Triệu chứng cơ năng nổi bật nhất trong nhóm TDMP do ung thư là đau ngực (85,4% và khó thở (70,8%), tiếp đến là ho khan (52,08%), ho khạc đờm (33,3%).
Cũng tương tự như vậy nhóm TDMP do lao triệu chứng cơ năng chủ yếu là đau ngực (95,6%), ho khan và khó thở với tỷ lệ tương đương(69,5%), ho đờm (26,08%).
3.1.9 Triệu chứng toàn thân và thực thể
Bảng 3.6: Triệu chứng toàn thân và thực thể (n0)
Gầy sút là triệu chứng hay gặp nhất trong nhóm TDMP do ung thư(31,25%), nhóm TDMP do lao sốt lại chiếm ưu thế hơn (39,1%), trong khi nhóm TDMP không rõ nguyên nhân hai triệu chứng thường gặp là sốt và gầy sút (29,2%), nhóm do các nguyên nhân khác thiếu máu da xanh niêm mạc nhợt là biểu hiện nổi trội.
Cận lâm sàng 25 1 Hình ảnh XQ phổi
Bảng 3.7: Hình ảnh XQ phổi
Hầu hết bệnh nhân cả ba nhóm TDMP thường xẩy ra ở một bên và mức độ dịch chủ yếu là nhiều và trung bình, đặc biệt rõ nét ở bệnh nhân TDMP do ung thư và do lao.
Bảng 3.8: Hình ảnh CT ngực
Nhóm TDMP do lao hình ảnh TDMP đơn thuần là chủ yếu, các nhóm còn lại đều có tổn thương nhu mô Tỷ lệ TDMP kết hợp với TDMt gặp nhiều do lao, tiếp đến là nhóm không rõ nguyên nhân, do các nguyên nhân khác
Bảng 3.9: Siêu âm màng phổi
Tuyệt đối các trường hợp TDMP do các nguyên nhân đều là TDMP tự do hoặc tự do kết hợp với vách hóa.
Dày màng phổi chủ yếu gặp ở nhóm TDMP do lao.
3.2.4.1 Màu sắc và sinh hóa
Bảng 3.10: Màu sắc và sinh hóa Đặc điểm Ung thư Lao Không rõ nguyên nhân NN khác n % n % n % n %
- 100% TDMP do lao có dịch màu vàng chanh, tiếp đến là nhóm do nhóm TDMP không rõ nguyên nhân với 66,7% và nhóm do ung thư chỉ chiếm 52,08% có dịch màu vàng chanh
- Màu dịch đỏ máu gặp trong nhóm TDMP do ung thư (47,92%) và tiếp đến là nhóm không rõ nguyên nhân (33,3%).
- Trong nhóm TDMP do NN khác có 11 ca TDMP dịch thấm
3.2.4.2 Tế bào dịch MP a) Nhóm TDMP do K
- 43 BN (89,58%) thành phần chủ yếu là lympho bào và hồng cầu
- 5 BN (10,42%) thành phần tế bào DMP có tế bào ác tính: TB nhân lớn ưa kiềm, tế bào ung thư biểu mô di căn (3 BN có dịch MP vàng chanh, 2 BN có dịch MP đỏ máu) b) Nhóm TDMP do lao:
100% BN (23 ca) có thành phần chủ yếu là bạch cầu lymphocyte c) Nhóm TDMP không rõ nguyên nhân
- 20 ca (83,3%) thành phần chủ yếu là BC lympho
- 4 ca (16,7%) có dịch MP nghèo tế bào, ít tế bào ĐNTT và tế bào trung biểu mô MP d) Nhóm TDMP do nguyên nhân khác
- 11 ca (73,3%) có DMP dịch thấm, dịch MP nghèo tế bào
- 3 ca (20%) có dịch MP chủ yếu là bạch cầu ĐNTT và tế bào mủ
- 1 ca dịch MP dưỡng chấp, chủ yếu BC lympho, cholesterol: 4,08mmol/l, Triglycerid: 0,54 mmol/l
3.2.4.3 Vi sinh vật dịch màng phổi:
(bilan lao: soi tươi AFB DMP, PCR BK DMP và MGIT DMP)
- Nhóm TDMP do K (nB/48) 100% cho kết quả âm tính
+ 100% soi tìm AFB DMP và MGIT (-)
- Nhóm TDMP không rõ nguyên nhân có 100% bilan lao và nuôi cấy vi khuẩn khác cho kết quả (-).
3.2.4.4 Vi sinh vật dịch phế quản (n = 67):
- PCR BK DPQ (+) 4/67 trường hợp (6%)
3.2.5 Phản ứng Mantoux và AFB đờm
Bảng 3.11: Phản ứng Mantoux và AFB đờm
Phản ứng Mantoux dương tính gặp chủ yếu ở nhóm TDMP do lao. AFB đờm âm tính trong tất cả các nhóm TDMP.
3.2.6 Huyết học và sinh hóa máu
Bảng 3.12: Máu lắng và CRP
Tuyệt đại đa số các bệnh nhân đều có tốc độ máu lắng và CRP tăng.
Urê và creatinine cao chủ yếu gặp ở nhóm TDMP do các nguyên nhân khác (do suy thận)
3.2.7 Kết quả sinh thiết MP (n = 101)
Biểu 3.3: Kết quả sinh thiết MP (n = 101) Nhận xét:
Tổn thương viêm mạn tính chiếm cao nhất (51,5%) tiếp theo là ung thư (28,7%) và lao (19,8%)
3.2.8 Kết quả sinh thiết niêm mạc PQ qua nội soi PQ
Viêm mạn tính Ung thư
Biểu 3.4: Kết quả sinh thiết niêm mạc PQ qua nội soi PQ (n = 60) Nhận xét:
Tổn thương viêm mạn tính là chủ yếu (78,3%), ung thư là 21,7% Không phát hiện ca nào viêm lao
3.2.9 Kết quả sinh thiết hạch thượng đòn
Bảng 3.13: Kết quả sinh thiết hạch thượng đòn (n = 8)
- Tổn thương ung thư chiếm 87,5%, viêm mạn tính là 12,5%
- Không phát hiện viêm lao, tuy nhiên số bệnh nhân sinh thiết hạch còn ít
Biểu 3.5: Kết quả STXTN (n = 9) Nhận xét:
- Tổn thương viêm mạn tính chiếm quá nửa (66,7%), tổn thương ung thư chiếm 33,3%
- Không phát hiện tổn thương viêm lao tuy nhiên số bệnh nhân STXTN còn quá ít
3.2.11 Mô bệnh học nhóm TDMP do K
- K tế bào nhẫn: 1 (2,08% - qua soi PQ)
- K biểu mô chưa định typ: 3 (6,25%)
- K biểu mô typ kém biệt hóa: 1 (2,08% - qua soi dạ dày)
BÀN LUẬN
Nhóm TDMP do ung thư25 1 Tuổi và giới
Trong số 110 đối tượng TDMP >60 tuổi chúng tôi gặp 48/110 trường hợp (43,6%) TDMP do ung thư Tất cả đối tượng nghiên cứu của chúng tôi dịch màng phồi đều là dịch tiết và theo kết quả thu được có đến gần một nửa số trường hợp TDMP là do ung thư Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nhận xét của của Moores DW[42], hầu hết các trường hợp TDMP dịch tiết nguyên nhân hay nhất là tràn dịch màng phổi ác tính Một nghiên cứu nữa của Alemán C và CS [28], cũng có kết quả tương tự như chúng tôi khi nghiên cứu 1014 bệnh nhân TDMP, các tác giả đã nhận thấy TDMP do ung thư chiếm với số lượng bệnh nhân đông nhất (263/1014), tiếp theo là TDMP không rõ nguyên nhân (83/1014)
Trong nhóm TDMP do ung thư của chúng tôi, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 60 – 69, tiếp đến là nhóm 70 – 79 tuổi và cuối cùng là nhóm >80 tuổi(39,6%, 22,9% và 2,1% tương ứng) Theo Najib M Rahman và CS [44],trong nghiên cứu của mình đã nhận thấy tràn dịch màng phổi do ung thư là nguyên nhân thường gặp nhất ở người >60 tuổi So sánh với kết quả nghiên cứu của Vũ Văn Giáp [5], với 29 bệnh nhân TDMP ác tính tác giả thấy hay gặp nhất vẫn là tuổi >60 với tỷ lệ nam 27,6% và nữ 13,8%, số còn lại gặp rải rác trong các nhóm tuổi trẻ hơn Như vậy về tuổi kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự như của Najib M Rahman và CS [44], VũVăn Giáp [5], nhưng về giới ở nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nam và nữ không có sự khác biệt Theo kết quả nghiên cứu của Vũ Văn Giáp với tỷ lệ nữ ít hơn gần nửa số trường hợp Để giải thích sự khác biệt này chúng tôi cho rằng do nhóm tuổi của Vũ Văn Giáp quá ít, đặc biệt lại chọn với nhiều lứa tuổi nên khó có thể so sánh chính xác.
Trong tổng số 48/110 bệnh nhân TDMP do ung thư chúng tôi thấy triệu chứng cơ năng nổi bật nhất là đau ngực (85,4%), tiếp đến là khó thở (70,8%), ho khan (52,08%), ho đờm (33,3%) và ho máu chỉ gặp 2% trường hợp Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của
Vũ Văn Giáp [5], với đau ngực, khó thở, ho khan và ho máu (96,6%, 89,7%, 65,5% và 3,4% tương ứng).
4.1.3 Triệu chứng toàn thân và thực thể
Biểu hiện thường gặp nhất trong 48 bệnh nhân TDMP do ung thư của chúng tôi là gầy sút (31,25%), tiếp đến là hạch ngoại biên to (14,5%), da xanh niêm mạc nhợt (8,3%), sốt và phù với tỷ lệ gặp tương đương 6,25%
Theo kết quả nghiên cứu của Vũ Văn Giáp [5], trong số 29 bệnh nhânTDMP do ung thư tác giả đã nhận thấy triệu chứng toàn thân hay gặp nhất vẫn là gầy sút tiếp đến là sốt, hạch ngoại biên to và sau cùng là da xanh niêm mạc nhợt (31%, 24,1%, 20,7% và 3,4% tương đương) Như vậy so sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự Tuy nhiên có sự khác biệt về biểu hiện sốt trong nghiên cứu của Vũ Văn Giáp gặp với tỷ lệ khá cao(24,1%), trong khi của chúng tôi tỷ lệ này là 6,25% Cắt nghĩa sự khác biệt này chúng tôi cho rằng bệnh nhân của Vũ Văn Giáp có tỷ lệ tuổi 60 tuổi của chúng tôi có 24 trường hợp (21,8%) tràn dịch không rõ nguyên nhân Tuổi thường gặp nhất của nhóm này là từ 60 – 79, đặc biệt từ 70 – 79 tuổi (54,2%) Về giới, nữ gặp nhiều hơn nam, nhưng không đáng kể (75,72 + 5,55 và 70,8 + 5,8).
Theo kết quả nghiên cứu với một số lượng bệnh nhân TDMP rất lớn (n
= 1014) có tuổi trung bình 69 + 16 của Alemán C và CS, các tác giả đã không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân gì (sau khi nghiên cứu về lâm sàng, sinh hóa, nội soi màng phổi và sinh thiết màng phổi) với tỷ lệ 9,7%
Theo Najib M Rahman và CS [28],[44], tỉ lệ không tìm thấy nguyên nhân gặp từ 7 – 15% Một số tác giả khác cũng cũng có nhận xét có klhoảng từ 5 - 25% trường hợp TDMP không rõ nguyên nhân Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của các tác giả trên, cũng như các tác giả chúng tôi chỉ đưa ra chẩn đoán xác định TDMP không rõ nguyên nhân sau khi đã tiến hành tìm hiểu và loại bỏ tất cả những nguyên nhân có thể bằng lâm sàng, sinh hóa, vi sinh vật, nội soi màng phổi, sinh thiết màng phổi
Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Tường Lân [12], tiến hành nghiên cứu tìm nguyên nhân của 60 bệnh nhân tràn dịch đa màng, tác giả đã nhận thấy rằng tuổi >60 chiếm gần phân nửa (43,3%) tổng số đối tượng nghiên cứu
Trong nhóm TDMP không rõ nguyên nhân chúng tôi gặp đau ngực nhiều nhất (70,8%, tiếp đến là khó thở (66,7%), ho khan 54,2% và 41,6% với ho khạc đờm
Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Tường Lân [12], triệu chứng thường gặp nhất trong nhóm tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân là ho khan (69,5%), tiếp đến là đau tức ngực (43,4% và cùng một tỉ lệ (26,08) là khó thở và ho khạc đờm, cuối cùng là đau tức bụng (13%) – Triệu chứng cuối cùng và ít gặp này liên quan đến tràn dịch màng bụng.
So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với của Bùi Tường Lân chúng tôi thấy có sự khác biệt khá rõ ràng Ho khan là triệu chứng thường gặp nhất trong nhóm nghiên cứu của
4.3.3 Triệu chứng toàn thân và thực thể
Trong nhóm TDMP không rõ nguyên nhân chúng thấy sốt và gầy sút là hai dấu hiệu thường gặp, nhưng không cao với 29,2% cho mỗi loại, tiếp theo là da xanh niêm mạc nhợt với 20,8%
4.3.4 Xquang và siêu âm phổi
Trong nhóm TDMP không rõ nguyên nhân chúng tôi thấy tràn dịch màng phổi tự do, chủ yếu xẩy ra ở một bên hoặc bên phải hoặc bên trái (16,7% và 16,7%) với sô lượng dịch trung bình và nhiều Ngoài ra chúng tôi còn thấy hình ảnh vách hóa (56,25%), tràn dịch màng ngoài tim kèm theo (27,9%).
Trong nhóm không rõ nguyên nhân của chúng tôi (n = 24) có 16,7 trường hợp có phản ứng Mantoux dương tính
Theo kết quả nghiên cứu của Lê Thanh Chương [2], tỉ lệ có phản ứng Mantoux dương tính với 53,6% trường hợp (trong đó có 32,4% dương tính nhẹ) Một điều khá lý thú là theo nhiều tài liệu y văn trước cũng như gần đây người ta đã nhận thấy rằng mặc dù trong số nhiều bệnh nhân TDMP không rõ nguyên nhân có phản ứng Mantoux dương tính không phát triển thành lao màng phổi sau đó (Ribera E và CS (1990), Ferrer JS và CS (1996), EL Solh
4.3.7 Đặc điểm, tính chất dịch màng phổi
Màu vàng chanh (66,7%), số còn lại màu đỏ máu (33,3%)
Protein dịch màng phổi: 100% dịch tiết có số lượng protein trung bình 45,15 + 11,4g/l
Tế bào dịch màng phổi chủ yếu là lymphocyte (83,3%), sô còn lại nghèo tế bào (các tế bào đa nhân, tế bào biểu mô màng phổi ).
4.3.8 PCR – BK dịch màng phổi, dịch phế quản
4.3.9 AFB và cấy MGIT dịch màng phổi
Trong tổn số 110 đối tượng nghiên cứu, chúng tôi phát hiện có 24(21,8%) trường hợp TDMP không rõ nguyên nhân sau khi đã làm tất cả các xét nghiệm thăm dò, soi, nuối cấy, sinh thiết dịch màng phổi đều âm tính
Một nghiên cứu gần đây nhất tại Tây Ban Nha của Nogueriras Alonso
JM và CS [45], đã tiến hành nghiên cứu vài trò của PET/CT 18F-FDG trên 24 trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân tuổi trung bình 65 + 2 và khoảng tuổi từ 52 - 87 nhận thấy rằng 14 bệnh nhân có mức tiếp thụ PET/CT bệnh lý; 12 trường hợp phát hiện TDMP ác tính (SUVmax trung bình 9,44g/ml) và 2 trường hợp do lao (SUVmax trung bình= 7,85g/ml) !0 trường hợp còn lại không tìm thấy nguyên nhân Tuy nhiên, độ tin cậy của nghiên cứu này chưa cao vì không hiểu chẩn đoán TDMP không rõ nguyên nhân của tác giả có dduwowcjj khẳng định bằng kết quả sinh thiết màng phổi không ?
Vì trong bài báo có nêu 14 bệnh nhân này đều được khẳng định màng tổn thương mô bệnh học Nếu giả thiết các tác giả đều đã sinh thiết màng phổi trước đó và đều cho kết quả viêm mạn thì phương pháp chụp PET/CT 18F-FDG là một phương pháp lý tưởng.
4.3.10 Sinh thiết hạch thượng đòn
1/8 (12,5%) cho kết quả viêm mạn tính
Trong nhóm TDMP không rõ nguyên nhân chúng tôi sinh thiết màng phổi được tiến hành 53/101 BN với tỉ lệ 51,5% có tổn thương viêm mạn
Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Tường Lân [12] 57/60 (68,42%) trường hợp tràn dịch đa màng không rõ nguyên nhân có tổn thương mô bệnh học là viêm mạn tính Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng không khác mấy so với kết quả nghiên cứu của Bùi Tường Lân [12] Điều này chúng tỏ mặc sô lượng đối tượng TDMP được tiên hành sinh thiết màng phổi, nhưng bệnh nguyên gây bệnh cũng không được phát hiện thấy Đáng lưu ý trong số các bệnh nhân được sinh thiết màng phần đa là sinh thiết mù, các trường hợp còn lại là sinh thiết trong nội soi màng phổi Trong tương lai theo chúng tôi nghĩ nên tiến hành sinh thiết trong nội soi màng phổi để nâng tỉ lệ phát hiện tác nhân gây bệnh trong nhóm này cao hơn giúp điều trị triệt để cho người bệnh.
4.3.12 Sinh thiết niêm mạc phế quản
47/60 (78,3%) BN cho kết quả viêm mạn tính
4.3.13 Sinh thiết xuyên thành ngực
6/9 BN (66,7%) cho kết quả viêm mạn tính.
Nhóm TDMP do nguyên nhân khác 25 KẾT LUẬN
Trong 110 đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, trừ các nhóm TDMP do ung thư, nhóm tràn dịch màng phổi lao và nhóm không rõ nguyên nhân, số còn lại 15/110 (13,7%) trường hợp do các nguyên nhân hiếm gặp khác Trong nhóm này chúng tôi gặp 11 trường hợp (73,3%) TDMP dịch thấm (đều do suy thận mạn), 3 trường hợp mủ màng phổi (20%) và 1 trường hợp dưỡng chấp màng phổi
Theo kết quả nghiên cứu của Khan FY vá CS [35], các tác giả chỉ gặp TDMP do suy tim 13% (26/200) (11/147), mủ màng phổi 8,5% (17/200), do suy thận 3% (6/200), do lupus 0,5% (1/200) Như vậy kết quả của chúng tôi có sự khác biệt với kết quả của Khan FY và cộng sự như tỉ lệ gặp chủ yếu ở nhóm bệnh nhân này của chúng tôi là suy thận mạn, trong khi của họ lại là suy tim. Để gải thích sự khác biệt này chúng tôi cho rằng các đối tượng của chúng tôi đề có tuổi >60, trong khi của họ có tuổi trung bình 45 + 18,5, như vậy của họ có những bệnh nhân rất trẻm nên khó có thể so sánh chính xác được
1 Nguyên nhân tràn dịch: các nguyên nhân hay gặp nhất ở lứa tuổi này lần lượt: do ung thư (43,6%),không rõ nguyên nhân (21,8%), do lao (20,9%) và một số nguyên nhân hiếm gặp khác (13,7%).
2 Về lâm sàng và cận lâm sàng của các nhóm
2.1 Nhóm TDMP do ung thư
- Toàn thân: triệu chứng hay gặp nhất là sốt (31,25%)
- Triệu chứng cơ năng: các biểu hiện hay gặp nhất lần lượt: đau ngực
- Triệu chứng thực thể: 100% có hội chứng ba giảm
Triệu chứng cận lâm sàng
- Xquang, siêu âm và CT-scan ngực: Phần lớn tràn dịch màng phổi xẩy ra ở một bên, bên phải nhiều hơn bên trái Lượng dịch thường là trung bình và nhiều Tình trạng vách hóa màng phổi ít Tổn thương nhu mô phổi gặp trong gần nửa số trường hợp (41,8%), hạch trung thất (12,9%)
- Tính chất và đặc điểm dịch màng phổi: 66,7% màu vàng chanh, máu đỏ máu 33,3%, 89,58% tế bào lymphocytes, 10,42% tế bào ác tính
- Sinh thiết màng phổi: 28,7% (29/101) phát hiện có tổn thương mô bệnh học ung thư Sinh thiết phế quản: 21,7% (13/60) phát hiện tổn thương mô bệnh học ung thư Sinh thiết hạch thượng đòn: 33,3% (3/9) có tổn thương ác tính
- Typ mô bệnh học: 70,8% ung thư biểu mô tuyến, 10,4% ung thư tế bào nhỏ, 6,25% ung thư biểu mô và các typ mô bệnh học hiếm gặp khác
- Các xét nghiệm khác: tốc độ lắng máu và CRP tăng trong đại đa số trường hợp 22,2% BN có phản ứng Mantoux dương tính.
- Toàn thân: 39,1% sốt, 21,7% gầy sút và da xanh 8,7%
- Cơ năng: 95,6% đau ngực, khó thở và ho khan với cùng một tỉ lệ giống nhau (69,5%) và ho khạc đớm chỉ gặp 26,08%
- Thực thể: 100% có hộ chứng 3 giảm
Triệu chứng cận lâm sàng
- Xquang, siêu âm và CT-scan ngực: Phần lớn tràn dịch màng phổi xẩy ra ở một bên Lượng dịch thường là trung bình và nhiều 45% có tình trạng vách hóa màng phổi Không có tổn thương nhu mô phổi kèm theo
- Tính chất và đặc điểm dịch màng phổi: 100% màu vàng chanh, 100% dịch tiết, 100% tế bào lymphocytes 95,6% PCR - BK dịch màng phổi (-)
- Sinh thiết màng phổi: 19,8% (20/101) phát hiện có tổn thương mô bệnh học lao
- Các xét nghiệm khác: 100% có tốc độ lắng máu và CRP tăng 66,7%
BN có phản ứng Mantoux dương tính
2.3 Nhóm tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân
- Triệu chứng toàn thân: 29,2% sốt, 29,2% gầy sút và da xanh niêm mạc nhợt 20,8%
- Triệu chứng cơ năng: 70,8% đau ngực, 66,7% khó thở, 54,2% ho khan và 41,8% ho khạc đờm
Triệu chứng cận lâm sàng
- Xquang, siêu âm và CT-scan ngực: Phần lớn tràn dịch màng phổi xẩy ra ở 2 bên Lượng dịch phân đều cho các mức độ ít, trung bình và nhiều 56,25% có vách hóa màng phổi Không có tổn thương nhu mô phổi kèm theo
- Tính chất và đặc điểm dịch màng phổi: 86,6% màu vàng chanh và
33,3% dịch máu, 100% trường hợp dịch tiết, 100% tế bào lymphocytes
95,6% PCR - BK dịch màng phổi (-)
- Sinh thiết màng phổi: 19,8% (20/101) phát hiện có tổn thương mô bệnh học lao
- Các xét nghiệm khác: 100% có tốc độ lắng máu và CRP tăng 66,7%
BN có phản ứng Mantoux dương tính
2.4 Nhóm các nguyên nhân tràn dịch màng phổi khác
- Triệu chứng toàn thân: 46,6% phù, 33,3% da xanh niêm mạc nhợt và sốt gặp 20%
- Triệu chứng cơ năng: 80% đau ngực, 73,3% khó thở, 60% ho khan và
Triệu chứng cận lâm sàng
- Xquang, siêu âm và CT-scan ngực: Phần lớn tràn dịch màng phổi xẩy ra ở 2 bên Lượng dịch phân đều cho các mức độ ít, trung bình và nhiều Không có vách hóa màng phổi Không có tổn thương nhu mô phổi kèm theo
- Tính chất và đặc điểm dịch màng phổi: 66,6% màu vàng chanh,
73,3% dịch thấm, nghèo tế bào, 100% PCR - BK dịch màng phổi (-)
- Các xét nghiệm khác: đại đa số bệnh nhân có tốc độ lắng máu và CRP tăng 16,7% BN có phản ứng Mantoux dương tính
Trong khuôn khổ một đề tài nghiên cứu hồi cứu với thời gian 7 tháng chắc chắn không tránh khỏi nhiều giới hạn nhất định song với kết quả đạt được chúng tôi dưa ra kiến nghị sau:
- Với 21,8% bệnh nhân TDMP không rõ nguyên nhân còn là một tỷ lệ cao do vậy cần phải làm nhiều thăm dò hơn như nội soi màng phổi để có được chẩn đoán xác định.
- Các nghiên cứu về TDMP đã có nhiều song trên 60 tuổi còn ít được báo cáo do vậy cần cót hêm nhiều nghiên cứu khác nữa để tìm hiểu những nguyên nhân TDMP ở đối tượng này
AFB Ạcid Fast Bacilli ( trực khuẩn kháng cồn)
CT scan Computerd Tomography Scan ( chụp cắt lớp vi tính)
TDMP Tràn dịch màng phổi
STXTN Sinh thiết xuyên thành ngực ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Vài nét về giải phẫu và sinh lý màng phổi 3 1.1.1 Giải phẫu MP 3
1.1.4 Cơ chế sinh lý bệnh của dịch MP: 5
1.2 Nguyên nhân gây TDMP5 1.2.1 Nguyên nhân do ung thư 7
1.3 Tình hình nghiên cứu về bệnh lý TDMP ở bệnh nhân >60 tuổi 10 1.4 Chẩn đoán và xác định nguyên nhân TDMP 10 1.4.1 Lâm sàng 10
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 16
2.2 Phương pháp nghiên cứu17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22
3.1 Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng 22 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 22
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 22
3.1.5 Phân bố tuổi theo nguyên nhân 24
3.1.9 Triệu chứng toàn thân và thực thể 25
3.2 Cận lâm sàng 25 3.2.1 Hình ảnh XQ phổi 25
3.2.5 Phản ứng Mantoux và AFB đờm 25
3.2.6 Huyết học và sinh hóa máu 25
3.2.7 Kết quả sinh thiết MP 25
3.2.8 Kết quả sinh thiết niêm mạc PQ qua nội soi PQ 25
3.2.9 Kết quả sinh thiết hạch thượng đòn 25
3.2.11 Mô bệnh học nhóm TDMP do K 25
4.1 Nhóm TDMP do ung thư25 4.1.1 Tuổi và giới 25
4.1.3 Triệu chứng toàn thân và thực thể 25
4.1.4 Xquang, CT – scan và siêu âm màng phổi 25
4.1.6 Đặc điểm, tính chất dịch màng phổi 25
4.1.10 Cơ quan bị bệnh và type mô bệnh học 25
4.2.3 Triệu chứng toàn thân và thực thể 25
4.2.4 Xquang và siêu âm phổi 25
4.2.7 Đặc điểm, tính chất dịch màng phổi 25
4.2.8 PCR – BK dịch màng phổi, dịch phế quản 25
4.2.9 AFB và cấy MGIT dịch màng phổi 25
4.3 Nhóm TDMP không rõ nguyên nhân 25 4.3.1 Tuổi và giới 25
4.3.3 Triệu chứng toàn thân và thực thể 25
4.3.4 Xquang và siêu âm phổi 25
4.3.7 Đặc điểm, tính chất dịch màng phổi 25
4.3.8 PCR – BK dịch màng phổi, dịch phế quản 25
4.3.9 AFB và cấy MGIT dịch màng phổi 25
4.3.10 Sinh thiết hạch thượng đòn 25
4.3.12 Sinh thiết niêm mạc phế quản 25
4.3.13 Sinh thiết xuyên thành ngực 25
4.4 Nhóm TDMP do nguyên nhân khác 25 KẾT LUẬN 25
