Khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp lasik

Khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp lasik

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI ĐỘ CONG MẶT SAU GIÁC MẠC SAU MỔ CẬN THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASIK Trần Mộng Linh*, Trần Anh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị phương pháp Lasik yếu tố ảnh hưởng Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 127 mắt phẫu thuật Lasik Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 6/2007 đến 5/2008 Kết quả: So với đo siêu âm, máy Orbscan đánh giá độ dày giác mạc cao trước mổ ngược lại thấp sau mổ Sự khác biệt thay đổi có tương quan với độ dày giác mạc Giảm bán kính mặt cầu thích hợp nhất, tăng độ cao trung tâm giác mạc so với trước mổ Độ chênh mặt sau giác mạc so với trước mổ trung bình 57,0µm, 45,25µm 42,14µm sau mổ tuần, tháng tháng Hai yếu tố liên quan đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ là: Độ dày giác mạc sau mổ yếu tố quan trọng có tương quan nghịch độ dày giác mạc trước mổ có tương quan thuận với với độ chênh Kết luận: Sự thay đổi mặt sau giác mạc có tương quan với độ dày giác mạc trước sau mổ Tuy nhiên, độ dày giác mạc đo máy Orbscan có khác biệt với đo siêu âm Chúng cho thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ tương giả tạo máy Orbscan ABSTRACT POSTERIOR CORNEAL CURVATURE CHANGES AFTER LASIK FOR TREAMENT MYOPIA Tran Mong Linh, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 97 - 105 Objective: Using Orbscan II to investigate posterior corneal curvature changes after myopic laser in situ keratomileusis Method: Prospective study Laser in situ keratomileusis was performed in 127 eyes of 65 patients at HCMC eye hospital from June 2007 to May 2008 Results: Orbscan II overestimated in corneal thickness before surgery and underestimated in corneal thickness after surgery in comparison with ultrasound pachymetry These differences correlated with the corneal thickness Best fit sphere radius decreased and posterior central corneal elevation increased after surgery The average amount of posterior forward shift were 57.0µm, 45.25µm and 42.14µm at a week, a month and three months after surgery There were two factors related to the amount of posterior corneal forward shift after LASIK Posterior central corneal thickness was the most important factor (negative correlation) and anterior central corneal thickness was the second factor (positive correlation) The residual corneal bed thickness was not relevant to the forward shift of the cornea Conclusion: The posterior corneal curvature changes after Myopic Laser In Situ Keratomileusis correlated with preoperative and postoperative corneal thickness However, there was a difference in measurement of corneal thickness between Orbscan II and Ultrasound pachymeter We suggest that the posterior corneal curvature changes after LASIK may be an artifact caused by error of Orbscan II pachymetry Ngày nay, phẫu thuật điều chỉnh cận thị ĐẶT VẤN ĐỀ phương pháp LASIK (Laser In Situ * Bệnh viện Mắt Đà Nẵng ** Bộ môn Mắt, ĐHYD TP.HCM Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Keratomileusis) trở nên phổ biến tính hiệu an tồn Tuy nhiên, người ta chưa biết rõ thay đổi mô học hình thể giác mạc ảnh hưởng thay đổi lên kết sau phẫu thuật Sử dụng máy Orbscan đánh giá mặt sau giác mạc, nhiều tác giả nhận thấy giảm bán kính độ cong mặt sau giác mạc so với trước mổ, đồng thời có dịch chuyển phía trước (forward shift) mặt sau giác mạc sau mổ(1,16,17,21,22,23,28,29) Trong năm gần đây, phương tiện khác Pentacam, IOL Master, số tác giả nhận thấy khơng có thay đổi mặt sau giác mạc so với trước mổ đưa nhiều giả thuyết để giải thích vấn đề này(4,5,13,14) Nhằm góp phần làm sáng tỏ vấn đề trên, sử dụng máy Orbscan II để nghiên cứu thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị phương pháp Lasik yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị phương pháp Lasik Mục tiêu cụ thể - Khảo sát thay đổi độ dày giác mạc sau mổ so sánh kết đo bề dày giác mạc máy Orbscan với máy siêu âm - Khảo sát thay đổi bán kính, độ cao độ chênh mặt sau giác mạc sau phẫu thuật - Xác định yếu tố có ảnh hưởng đến thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu phân tích, tiến cứu, cắt dọc Mẫu nghiên cứu gồm 127 mắt 65 bệnh nhân tuổi trung bình 24,54 ± 5,56 Độ cầu trung bình tương đương trước mổ -5,04 ± 2,57D, độ loạn trung bình trước mổ -0,80 ± 0,81, phẫu Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng thuật cận thị phương pháp Lasik Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 6/2007 đến 5/2008 Các bước tiến hành - Đo thị lực khơng kính có kính, đo độ khúc xạ chủ quan khách quan, đo bề dày giác mạc máy siêu âm UP-1000 (Nidek), chụp đồ giác mạc máy ORBSCAN II (Bausch & Lomb) trước mổ tái khám sau tuần, tháng tháng - Sử dụng đồ độ chênh mặt sau (Difference Map) trước mổ sau mổ với chồng khít vùng 3mm ngoại vi để đánh giá thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ Phân tích số liệu Phân tích xử lí số liệu phần mềm thống kê SPSS15.0 MEDCALC- 2005 So sánh số liệu trước mổ sau mổ phép kiểm t bắt cặp (paired sample t-test) Sử dụng tương quan Pearson để đánh giá mối tương quan hai biến định lượng Chỉ số p< 0,05 xem có ý nghĩa KẾT QUẢ Kết thay đổi bề dày giác mạc: Bảng Bề dày giác mạc trung tâm (µm) N Trước mổ (siêu âm) Trước mổ (Orbscan) 127 Trung bình ± SD Lớn Nhỏ 535,76 ± 32,40 638 473 647 467 127 552,41± 39,25 Sau mổ tuần (Orbscan) 127 438,50 ± 56,79 579 332 Sau mổ tháng (Orbscan) 127 451,91 ± 53,26 606 363 Sau mổ tháng (Orbscan) 127 457,92 ± 52,88 567 350 167 29 Độ dày giác mạc bị 127 92,56 ± 29,55 bào Độ dày giác mạc 127 323,20 ± 37,64 446 248 Độ dày ước đoán sau mổ 127 459,85 ± 42,42 570 371 Bề dày giác mạc sau mổ tháng tháng dày so với sau mổ tuần trung bình So sánh bề dày giác mạc đo hai phương pháp siêu âm máy Orbscan II trình bày biểu đồ Bland-Altman (Biểu đồ 1) Orbscan - siêu âm 60 40 +1.96 SD 45.3 20 Mean 16.7 -20 450 500 550 600 Orbscan(1 tuaàn)- giá trị ước đoán 13,40µm 19,42µm (p< 0,001; paired sample t-test) 100 50 +1.96 SD 29.4 Mean -21.3 -1.96 SD -72.1 -50 -100 -150 350 400 450 500 550 600 650 Trung bình Orbscan(1 tuần) giá trị ước đoán -1.96 SD -12.0 Biểu đồ Biểu đồ Bland-Altman so sánh kết bề dày giác mạc sau mổ tuần giá trị ước đoán sau mổ 650 Nhận xét: Sau mổ tuần độ dày giác mạc nhỏ độ dày ước đốn trung bình 21,3 ± 25,9µm có ý nghĩa thống kê (p< 0,001; paired sample ttest) Giữa hai giá trị có tương quan mạnh với hệ số tương quan 0,904 (p < 0,001; tương quan Pearson) 700 Trung bình Orbscan siêu âm Biểu đồ Biểu đồ Bland-Altman so sánh kết bề dày giác mạc trước mổ đo máy Orbscan II siêu âm Nhận xét: Máy Orbscan II có kết lớn máy siêu âm trung bình 16,6 ± 14,64µm, có ý nghĩa thống kê (p< 0,001; paired sample t-test) Giữa hai máy có tương quan mạnh với hệ số tương quan 0,934 (p< 0,001; tương quan Pearson) Phương trình hồi qui: y = 109,8 + 0,77x (y bề dày giác mạc đo siêu âm x bề dày giác mạc đo máy Orbscan) Dựa vào biểu đồ nhận thấy khác biệt số đo hai máy có tương quan thuận với bề dày giác mạc Giác mạc dày khác biệt lớn Hệ số tương quan 0,614 (p< 0,001; tương quan Pearson) So sánh độ dày giác mạc sau mổ tuần đo máy Orbscan với giá trị độ dày giác mạc ước đốn sau mổ trình bày biểu đồ Bland-Altman (Biểu đồ 2) Phương trình hồi qui: y = 163,9 + 0,675x (y bề dày giác mạc ước đoán x bề dày giác mạc sau mổ tuần đo máy Orbscan) Dựa vào biểu đồ nhận thấy khác biệt số đo có tương quan nghịch với bề dày giác mạc Giác mạc mỏng khác biệt lớn Hệ số tương quan 0,712 (p< 0,001; tương quan Pearson) Kết thay đổi mặt sau giác mạc Sự thay đổi mặt cầu thích hợp (Posterior best-fit sphere) Bảng Bán kính mặt cầu thích hợp mặt sau giác mạc (mm) N Trung bình ± Lớn Nhỏ SD Trước mổ 127 6,36 ± 0,23 6,88 5,91 Sau mổ tuần 127 6,27 ± 0,24 6,76 5,85 Sau mổ tháng 127 6,30 ± 0,22 6,76 5,89 Sau mổ tháng 127 6,31 ± 0,22 6,76 5,85 Giảm đáng kể bán kính mặt cầu thích hợp sau mổ tuần, tháng tháng so với trước mổ (có ý nghĩa thống kê, p< 0,001; paired sample t-test) Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Sau mổ tháng tháng bán kính lớn so với tuần sau mổ (có ý nghĩa thống kê) Tuy nhiên, tháng tháng khơng có khác biệt (p> 0,05) Sự thay đổi độ cao mặt sau giác mạc Bảng Độ cao mặt sau giác mạc(µm) N Trước mổ Sau mổ tuần Sau mổ tháng Sau mổ tháng 127 127 127 127 Trung bình ± Lớn Nhỏ SD 28,83 ± 9,100 51 45,16 ± 15,125 92 11 43,24 ± 14,996 92 11 41,36 ± 15,405 80 11 Sau mổ tuần, tháng tháng độ cao tăng 16,32µm, 14,41µm 12,53µm so với trước mổ (có ý nghĩa thống kê; p< 0,01) Sau mổ thay đổi có ý nghĩa thống kê so sánh tuần tháng Sự thay đổi độ chênh mặt sau giác mạc Thống kê độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ tuần, tháng tháng so với trước mổ đồ độ chênh trình bày bảng biểu đồ sample t-test), Sự khác biệt sau mổ tháng tháng khơng có ý nghĩa thống kê (p= 0,102; paired sample t-test) Các yếu tố liên quan đến thay đổi mặt sau giác mạc Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui đa biến bước với độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ tuần làm biến phụ thuộc biến độ dày giác mạc trước mổ sau mổ, độ dày giác mạc bị bào, độ khúc xạ điều chỉnh, bán kính mặt trước sau giác mạc trước sau mổ, công suất mặt trước giác mạc trước sau mổ, độ dày giác mạc (residual bed thickness) làm yếu tố dự báo; nhận thấy có độ dày giác mạc trước mổ sau mổ yếu tố dự báo tốt độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ (Bảng 7) Bảng Phân tích hồi qui đa biến yếu tố ảnh hưởng đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ tuần ‫٭‬ ‫٭٭‬ B Beta p Tolerance VIF Hằng số 66,69 0,026 Độ dày GM sau mổ -0,516 -0,889 0,00 0,653 1,5 tuần 30 Độ dày GM trước 0,390 0,471 0,00 0,653 1,5 mổ 30 * B: hệ số hồi qui chưa chuẩn hoá (Unstandardized Coefficients) ** Beta: hệ số hồi qui chuẩn hoá (Standardized Coefficients) Biểu đồ Biểu đồ hình hộp độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ Bảng Độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ (µm) Trung bình ± SD Lớn Nhỏ Sau mổ tuần 117 57,00 ± 32,26 149 Sau mổ tháng 115 45,25 ± 29,04 117 Sau mổ tháng 118 42,14 ± 28,62 109 N Độ chênh mặt sau sau mổ tháng tháng giảm so với sau mổ tuần trung bình 10,7µm 14,2µm (có ý nghĩa thống kê, p< 0,001; paired Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Các yếu tố khác có số ý nghĩa lớn 0,05 có tương quan hợp tuyến với yếu tố Phương trình hồi qui : Độ chênh sau mổ tuần = 66,69 – 0,516x(độ dày giác mạc sau mổ tuần) + 0.390x(độ dày giác mạc trước mổ) Hệ số tương quan R= 0,721 Phân tích tương tự độ chênh giác mạc sau mổ tháng tháng, nhận thấy có yếu tố dự báo tốt độ dày giác mạc sau mổ trước mổ Phương trình hồi qui: Độ chênh sau mổ tháng = 77,98 – 0,503x(độ dày giác mạc sau mổ tháng) + 0,352x(độ dày giác mạc trước mổ) (R= 0,725) Độ chênh sau mổ tháng = 47,96 – 0,491x(độ dày giác mạc sau mổ tháng) + 0,396x(độ dày giác mạc trước mổ) (R= 0,661) Như độ chênh mặt sau giác mạc chủ yếu tương quan nghịch với độ dày giác mạc sau mổ phần tương quan thuận với độ dày giác mạc trước mổ BÀN LUẬN Kết đo bề dày giác mạc Đo bề dày giác mạc bước kiểm tra cần thiết trước phẫu thuật nhằm xác định mức độ tật khúc xạ điều chỉnh mà khơng gây biến chứng Đo bề dày giác mạc siêu âm thường sử dụng xem tiêu chuẩn vàng xác định bề dày giác mạc Tuy nhiên phương pháp có số nhược điểm Đây phương pháp đo có tiếp xúc trực tiếp giác mạc nên có nguy lây nhiễm tổn thương biểu mô Kết tuỳ thuộc vào người đo (mức độ đè đầu dị vào giác mạc, đầu dị có thẳng góc khơng, bệnh nhân có định thị tốt hay khơng) Mỗi lần đo cho kết vị trí khơng cho biết liệu toàn thể giác mạc Đo bề dày giác mạc máy Orbscan khắc phục nhược điểm này; phương pháp đo không tiếp xúc, không phụ thuộc vào người đo cho kết độ dày toàn thể giác mạc mã hoá thang màu Tuy nhiên kết hai phương pháp nhiều điểm khác biệt Nhiều tác giả so sánh kết qủa độ dày giác mạc hai phương pháp đo bệnh nhân phẫu thuật Lasik nhận thấy có khác biệt hai phương pháp trước sau phẫu thuật Bề dày giác mạc đo máy Orbscan dày so với đo máy siêu âm trước mổ ngược lại mỏng so với đo máy siêu âm sau mổ(9,12,14,15,18) Trong nghiên cứu chúng tôi, độ dày giác mạc trung bình đo Orbscan trước mổ 552,41 ± 39,25µm tương đương kết Liua(19) (560µm nhóm người bình thường) Iskander N.G(14) (558µm nhóm người Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng cận thị) Bệnh nhân có bề dày giác mạc mỏng 467µm Sau mổ tuần, tháng tháng 438,50 ± 56,79µm, 451,91 ± 53,26µm, 457,92 ± 52,88µm giảm so với trước mổ 113,9µm, 100,5µm 94,5µm So sánh bề dày giác mạc đo máy Orbscan máy siêu âm trước mổ, kết hai phương pháp đo có tương quan mạnh (R= 0,934; p< 0,001; tương quan Pearson) có khác biệt đáng kể Bề dày giác mạc đo máy Orbscan dày so với máy siêu âm trung bình 16,6 ± 14,64µm (p< 0,001) Dựa vào biểu đồ Bland –Altman nhận thấy khác biệt số đo hai máy lớn giác mạc dày, kết hai phương pháp đo tương đương bề dày giác mạc khoảng 477µm Sau mổ, bề dày giác mạc bị mỏng nhiều tác dụng bào tia Laser Bề dày giác mạc ước đoán sau mổ hiệu số bề dày giác mạc trước mổ trừ bề dày giác mạc bị bào Iskander N.G nhận thấy khơng có khác biệt bề dày giác mạc đo siêu âm bề dày giác mạc ước đốn sau mổ, bề dày giác mạc đo Orbscan mỏng so với bề dày giác mạc ước đốn sau mổ trung bình 37µm(14) So sánh bề dày giác mạc đo máy Orbscan bề dày giác mạc ước đốn sau mổ chúng tơi có kết tương tự Iskander N.G với bề dày giác mạc đo Orbscan mỏng so với bề dày giác mạc ước đốn sau mổ trung bình 21,3µm Dựa vào biểu đồ Bland – Altman nhận thấy khác biệt lớn giác mạc mỏng, kết hai phương pháp đo tương đương bề dày giác mạc khoảng 504 µm Như vậy, kết đánh giá bề dày giác mạc máy Orbscan cao (overestimate) giác mạc dày khoảng 480 - 500µm thấp (underestimate) giác mạc mỏng khoảng 480 - 500µm Điều có ảnh hưởng đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ bàn luận phần sau Theo dõi thay đổi độ dày giác mạc sau mổ, nhận thấy bề dày giác mạc sau mổ tháng tháng dày so với tuần sau mổ trung bình 13,40µm 19,42µm (p< 0,001; paired sample t-test) Điều Fakhry M.A giải thích thay đổi tính suốt giác mạc sau mổ làm thay đổi số khúc xạ giác mạc, ảnh hưởng đến kết đo(10) Như vậy, kết đo bề dày giác mạc máy Orbscan có số hạn chế Đó độ xác khơng cao so sánh với đo phương pháp siêu âm, đặc biệt trường hợp sau mổ khúc xạ kết thay đổi phụ thuộc vào độ suốt giác mạc Điều số tác giả khẳng định so sánh với phương tiện đo độ dày giác mạc khác Pentacam, OCT(2,6,18,26) Vì sử dụng máy Orbscan để phân tích bề dày giác mạc trước mổ, phẩu thuật viên cần lưu ý vấn đề Hình Hình ảnh đồ độ cao mặt sau sau mổ tháng (A), trước mổ (B) đồ độ chênh (A-B) Sự thay đổi mặt sau giác mạc Sự thay đổi mặt sau giác mạc vấn đề gây nhiều tranh cãi Hình ảnh đồ mặt sau giác mạc máy Orbscan cho thấy có gia tăng độ cao trung tâm giác mạc sau mổ Lasik (1,17,21) sau mổ cận thị phương pháp PRK(16,22) Hầu hết trường hợp sau mổ đồ độ cao mặt sau có dạng ốc đảo chứng tỏ có gia tăng độ cong trung tâm Nhiều giả thuyết khác đưa để giải thích tương Một số tác giả cho 40% phía trước giác mạc có khả chịu lực tốt phần sau Ngồi ra, phần vạt giác mạc có tham gia vào sức bền giác mạc sau mổ mặt sau vạt không tạo sẹo bền vững với phần nhu mơ phía sau(7,8) Vì sau mổ khúc xạ, giác mạc bị yếu cấu trúc đồng thời phần nhu mơ phía sau yếu trở thành vùng chịu lực chủ yếu Do đo, giác mạc dễ bị giãn phình tác dụng nhãn áp tạo nên dịch chuyển phía trước (forward shift) giác mạc sau mổ Đây cho nguyên nhân biến chứng giãn phình giác mạc sau mổ Lasik(25,27) Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Hình Các mơ hình thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ Mơ hình A: Giãn phình trung tâm GM; Mơ hình B: Di chuyển phía trước vùng rộng; Mơ hình C: Di chuyển vùng chu biên phía sau Nguồn: Grzybowski D.M(11) Grzybowski D.M(11) đưa mô hình gia tăng độ cao mặt sau giác mạc sau mổ (Hình 2) Nghiên cứu hình ảnh độ cao mặt sau giác mạc 2380 mắt (1255 bệnh nhân) sau mổ Lasik, tác giả nhận thấy hấu hết trường hợp thích hợp với mơ hình C; có nghĩa di chuyển phía sau vùng chu biên giác mạc Điều giải thích giác mạc có cấu trúc khơng đồng nhất, tính nước chu biên trung tâm khác nhau, nên vùng chu biên dễ bị phù nề Yoshiaki Nawa(23) cho di chuyển mặt sau giác mạc sau mổ hình ảnh giả tạo (artifact) Sau mổ Lasik, mặt trước giác mạc kính cầu dương, đồng nghĩa với đặt thêm vào kính cầu âm Vì vậy, hình ảnh mặt sau giác mạc thu bị giảm độ phóng đại nên cong phía trước so với trước mổ Trong nghiên cứu chúng tơi, bán kính mặt cầu thích hợp mặt sau giác mạc trước mổ 6,36 ± 0,23mm, sau mổ tuần, tháng tháng 6,27 ± 0,24mm, 6,30 ± 0,22mm 6,31 ± 0,22mm giảm so với trước mổ 0,88mm, 0,57mm 0,54mm (có ý nghĩa thống kê p< 0,001) ; tương đương với thay đổi -0,08D, 0,06D -0,05D Như thay đổi mặt sau giác mạc có ảnh hưởng đến thay đổi cơng suất tồn giác mạc So sánh thay đổi kính mặt cầu thích hợp mặt sau giác mạc sau mổ nhận thấy sau mổ tháng tháng có tăng so với sau mổ tuần 0,031, 0,034mm (có ý nghĩa thống kê); Tuy nhiên tháng tháng thay đổi không đáng kể; chứng tỏ có ổn định sau mổ tháng Cùng với thay đổi bán kính mặt sau thay đổi độ cao trung tâm giác mạc, độ cao tăng lên sau mổ 16,32µm, 14,41 µm 12,53µm so với trước mổ (có ý nghĩa thống kê), có thay đổi tháng tháng so với tuần sau mổ ổn định sau tháng Sử dụng đồ độ chênh (difference map) so sánh mặt sau giác mạc trước sau mổ (chồng khít 3mm chu biên với giả định vùng chu biên không thay đổi không chịu tác dụng tia laser), nhận thấy độ chênh sau mổ trung bình 57,00 ± 32,26µm sau mổ tuần Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng sau giảm dần cịn 45,25 ± 29,04 42,14 ± 28,62µm sau mổ tháng tháng Nhiều nghiên cứu khác nhận thấy có độ chênh tương tự với mức độ khác độ chênh có liên quan với yếu tố khác thay đổi theo tác giả(1,16,17,21,29) Hầu hết tác giả cho độ dày giác mạc (Residual bed thickness: độ dày giác mạc lại sau trừ vạt giác mạc phần giác mạc bị bào) yếu tố quan trọng có liên quan đến độ chênh Độ dày giác mạc nhỏ giác mạc dễ giãn phình nhỏ 250µm có nguy gây biến chứng sau mổ nên thường chống định phẫu thuật Phân tích hồi qui tuyến tính đa biến bước chúng tơi nhận thấy có hai yếu tố dự báo có ảnh hưởng nhiều đến độ chênh giác mạc sau mổ độ dày giác mạc trước sau mổ với phương trình hồi qui: Độ chênh sau mổ tuần = 66,68 – 0,511 x (độ dày giác mạc sau mổ tuần) + 0,375 x (độ dày giác mạc trước mổ) Trong độ dày giác mạc sau mổ có ảnh hưởng mạnh nhất, tương quan nghịch với độ chênh Độ dày giác mạc trước mổ có ảnh hưởng yếu tương quan thuận với độ chênh Trong phân tích, chúng tơi đưa độ dày giác mạc vào phương trình hồi qui có tương quan hiệp tuyến (collinearity) với độ dày giác mạc sau mổ nên trở thành khơng có ý nghĩa Điều tương đồng với phân tích Maloney cho có độ dày giác mạc sau mổ yếu tố dự báo có ý nghĩa độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ(20) Dựa vào nguyên lí hoạt động máy Orbscan, hình ảnh mặt sau giác mạc tái tạo dựa vào hình ảnh mặt trước giác mạc độ dày giác mạc đo theo vị trí khác Trong hình ảnh mặt trước tái tạo có độ xác tương đối cao bề dày giác mạc đo máy Orbscan chứng tỏ chưa xác Vì vậy, hình ảnh mặt sau giác mạc bị ảnh hưởng sai lạc Như phân tích so sánh độ dày giác mạc đo phương pháp siêu âm máy Orbscan, nhận thấy máy Orbscan đánh giá độ dày giác mạc mức trước mổ mức sau mổ Giả sử mặt sau giác mạc không thay đổi, chênh lệch đánh giá trước sau mổ tạo độ chênh đáng kể Vì chúng tơi cho độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ tượng giả tạo (artifact) gây sai lạc đánh giá độ dày giác mạc trước sau mổ máy Orbscan.(Hình 3) A: Mặt sau GM trước mổ tái tạo máy Orbscan nằm sau bề dày GM lớn B: Mặt sau GM sau mổ tái tạo máy Orbscan nằm trước bề dày GM mỏng C: Độ chênh tạo khác biệt trước sau mổ Hình 3: Độ chênh mặt sau tạo nên sai lạc đánh giá độ dày giác mạc Cùng với phát triển hệ máy đo đồ giác mạc mới, nghiên cứu gần nhận thấy mặt sau giác mạc không thay đổi đồng thời có độ ổn định cao sau mổ Lasik(4,5,24) Cần có nghiên cứu so sánh độ dày độ cong mặt sau giác mạc phương tiện khác để đánh giá độ xác thộng số máy Orbscan Giãn phình giác mạc xem biến chứng sau mổ Lasik Một số yếu tố xem có nguy là: bề dày giác mạc trước mổ mỏng (< 500µm), độ dày giác mạc thấp (< 250µm), tuổi trẻ (< 25tuổi), có bất thường hình ảnh đồ giác mạc trước mổ (forme fruste keratoconus) Tuy nhiên, chưa có tài liệu chứng minh yếu tố nguyên nhân gây giãn phình giác mạc sau mổ Giãn phình xuất bệnh nhân khơng có yếu tố nguy Vì vậy, yếu tố nguy chống định phẫu thuật(3,27,30) Theo chúng tôi, độ cong mặt sau có độ ổn định sau mổ Lasik khơng liên quan đến độ dày giác mạc Vì cần xem lại tiêu chuẩn độ dày giác mạc định phẫu thuật Lasik nguyên nhân giãn phình giác mạc sau mổ đề nghị Nishimura R.(24) TÀI LIỆU THAM KHẢO KIẾN NGHỊ Vì thời gian theo dõi cịn ngắn nên chúng tơi đề nghị cần có nghiên cứu với thời gian theo dõi dài để đánh giá tính ổn định độ khúc xạ, độ cong mặt trước sau giác mạc sau mổ Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Baek T.M, Lee K.H., Kagaya F., Tomidokoro A., Amano S., Oshika T (2001) Factors Affecting the Forward Shift of Posterior Corneal Surface after Laser In Situ Keratomileusis Ophthalmology; 108: 317 – 320 Basmak H, Sahin A, and Yildirim N (2006) The Reliability of Central Corneal Thickness Measurements by Ultrasound and by Orbscan System in Schoolchildren Current Eye Research; 31: 569 – 575 Binder P.S, Lindstrom R.L, Stulting R.D, Donnenfeld E, Wu H, Mcdonnell P, Rabinowitz Y (2005) Keratoconus and corneal ectasia after LASIK Journal of Cataract Refractive Surgery; Vol.31, November: 2035 - 2037 Ciolino J.B, Belin M.W (2006) Changes in the posterior cornea after laser in situ keratomileusis and photorefractive 10 11 12 13 14 15 16 17 18 keratectomy Journal of Cataract and Refractive Surgery; 32: 1426 – 1431 Ciolino J.B, Khachikian S.S, Cortese M.J, Belin M.W (2007) Long-term stability of the posterior cornea after laser in situ keratomileusis Journal of Cataract and Refractive Surgery; 33: 1366 – 1370 Ciolino J.B, Khachikian S.S, Belin M.W (2008) Comparison of Corneal Thickness Measurements by Ultrasound and Scheimpflug Photography in Eyes That Have Undergone Laser In Situ Keratomileusis American Journal of Ophthalmology;145: 75 – 80 Crawford J.B, Aldave A.J, McLeod S, Howes E, Schwartz D (2005) Histio-pathological Analysis of the Cornea After Laser In Situ Keratomileusis Archieve of Ophthalmology; 122: 896 898 Dawson D.G, Kramer T.R, Grossniklaus H, Waring III G.O, Edelhauser H.F (2005) Histologic, Ultrastructural, and Immunofluorescent Evaluation of Human Laser-Assisted In Situ Keratomileusis Corneal Wounds Archieve of Ophthalmology; 123: 741 - 756 Doughty M.J, and Jonuscheit S (2007) An assessment of regional differences in corneal thickness in normal human eyes, using the Orbscan II or ultrasound pachymetry Optometry; 78: 181 - 190 Fakhry M.A, Artola A, Belda J.I, Jose A.M, Alio J.L (2002) Comparison of corneal pachymetry using ultrasound and Orbscan II Journal of Cataract and Refractive Surgery; 28: 248 – 252 Grzybowski D.M, Roberts C.J, Mahmoud A.M, Chang J.S (2005) Model for nonectatic increase in posterior corneal elevation after ablative procedures Journal of Cataract and Refractive Surgery; 31: 72 – 81 Hashemi H, Mehravaran S (2007) Central corneal thickness measurement with Pentacam, Orbscan II, and ultrasound devices before and after laser refractive surgery for myopia Journal of Cataract and Refractive Surgery; 33: 1701 – 1707 Hashemi H, Mehravaran S (2007) Corneal changes after laser refractive surgery for myopia: Comparison of Orbscan II and Pentacam findings Journal of Cataract and Refractive Surgery; 33: 841 – 847 Iskander N.G, Penno E.A, Peters N.T, Gimbel H.V, Ferensowicz M (2001) Accuracy of Orbscan pachymetry measurements and DHG ultrasound pachymetry in primary laser in situ keratomileusis and LASIK enhancement procedures Journal of Cataract and Refractive Surgery; 27: 681 – 685 Jonuscheit S, Doughty M.J, Button N.F (2007) On the use of Orbscan II to assess the peripheral corneal thickness in humans: a comparison with ultrasound pachometry measures Opthalmic and Physiological Optics; 27: 179 – 189 Kamiya K, Oshika T, Amano S, Takahashi T, Tokunaga T, Miyata K (2000) Influence of excimer laser photorefractive keratectomy on the posterior corneal surface Journal of Cataract and Refractive Surgery; 26: 867 – 871 Lee D-H, Seo S, Jeong K.W, Shin S.C, Vukich J.A (2003) Early spatial changes in the posterior corneal surface after laser in situ keratomileusis Journal of Cataract and Refractive Surgery; 29: 778 – 784 Li E.Y.M, Mohamed S, Leung C.K.S, Rao S.K, Cheng A.C.K, Cheung C.Y.L, Lam D.S.C (2007) Agreement among Methods to Measure Corneal Thickness: Ultrasound Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Pachymetry, Orbscan II, and Visante Anterior Segment Optical Coherence Tomography Ophthalmology; 114: 1842 – 1847 Liua Z, Huanga A.J, Pflugfeldera S.C (1999) “Evaluation of corneal thickness and topography in normal eyes using the Orbscan corneal topography system British Journal of Ophthalmology; 83: 774 - 778 ( July ) Maloney R.K (1999) Discussion of paper by Z Wang, et al Ophthalmology; 106: 409 – 410 Miyata K, Tokunaga T, Nakahara M, Ohtani S, Nejima S, Kiuchi T, Kaji Y, Oshika T (2004) Residual bed thickness and corneal forward shift after laser in situ keratomileusis Journal of Cataract and Refractive Surgery; 30: 1067 – 1072 Naroo S.A, Charman W.N (2000) Changes in posterior corneal curvature after photorefractive keratectomy Journal of Cataract and Refractive Surgery; 26: 872 - 878 Nawa Y, Masuda K, Ueda T, Hara Y, Uozato H (2005): Evaluation of apparent ectasia of the posterior surface of the cornea after keratorefractive surgery Journal of Cataract and Refractive Surgery; 31: 571 – 573 Nishimura R, Negishi K, Saiki M, Arai H, Shimizu S, Toda I, Tsubota K (2007) No Forward Shifting of Posterior Corneal Surface in Eyes Undergoing LASIK Ophthalmology; 114: 1104 – 1110 Ortiz D, Pinero D, Shabayek M.H, Arnalich-Montiel F, Alio J.L (2007) Corneal biomechanical properties in normal, postlaser in situ keratomileusis, and keratoconic eyes Journal of Cataract and Refractive Surgery; 33: 1371 – 1375 Prisant O, Calderon N, Chastang P, Gatinel D, Thanh Hoang Xuan (2003) Reliability of Pachymetric Measurements Using Orbscan after Excimer Refractive Surgery Ophthalmology; 110: 511 – 515 Randleman J.B, Trattler W.B, Stulting R.D (2008) Validation of the Ectasia Risk Score System for Preoperative Laser In Situ Keratomileusis Screening American Journal of Ophthalmology; May, 145(5): 813 - 818 Twa M.D, Roberts C, Mahmoud A.M, Chang J.S (2005) Response of the posterior corneal surface to laser in situ keratomileusis for myopia Journal of Cataract and Refractive Surgery; 31: 61 – 71 Wang Z, Chen J, Yang B (1999) Posterior Corneal Surface Topographic Changes after Laser In Situ Keratomileusis Are Related to Residual Corneal Bed Thickness Ophthalmology; 106: 406 – 410 Wei R.H, Lim L, Chan W.K, Tan D (2006) Evaluation of Orbscan II Corneal Topography in Individuals with Myopia Ophthalmology; 11: 177 – 183 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 10 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 11 ... cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị phương pháp Lasik yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau. .. đến thay đổi mặt sau giác mạc Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui đa biến bước với độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ tuần làm biến phụ thuộc biến độ dày giác mạc trước mổ sau mổ, độ dày giác mạc. .. dày giác mạc trước mổ, phẩu thuật viên cần lưu ý vấn đề Hình Hình ảnh đồ độ cao mặt sau sau mổ tháng (A), trước mổ (B) đồ độ chênh (A-B) Sự thay đổi mặt sau giác mạc Sự thay đổi mặt sau giác mạc