Khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp Lasik

Khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp Lasik

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI ĐỘ CONG MẶT SAU GIÁC MẠC SAU MỔ CẬN THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASIK

TÓM TẮT

Mục tiêu: Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau

giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp Lasik và các yếu tố ảnh hưởng

Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 127 mắt được phẫu thuật Lasik tại Bệnh

viện Mắt TP.HCM từ tháng 6/2007 đến 5/2008

Kết quả: So với đo bằng siêu âm, máy Orbscan đánh giá độ dày giác mạc cao

hơn trước mổ và ngược lại thấp hơn sau mổ Sự khác biệt này thay đổi có tương quan với độ dày giác mạc Giảm bán kính mặt cầu thích hợp nhất, tăng độ cao trung tâm giác mạc so với trước mổ Độ chênh mặt sau giác mạc so với trước mổ trung bình 57,0µm, 45,25µm và 42,14µm sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng Hai yếu tố liên quan đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ là: Độ dày giác mạc sau mổ là yếu tố quan trọng nhất có tương quan nghịch và độ dày giác mạc trước mổ có tương quan thuận với với độ chênh

Kết luận: Sự thay đổi mặt sau giác mạc có tương quan với độ dày giác mạc

trước và sau mổ Tuy nhiên, độ dày giác mạc đo máy Orbscan có khác biệt với đo bằng siêu âm Chúng tôi cho rằng sự thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ là hiện tương giả tạo do máy Orbscan

Objective: Using Orbscan II to investigate posterior corneal curvature changes

after myopic laser in situ keratomileusis

Method: Prospective study Laser in situ keratomileusis was performed in 127

eyes of 65 patients at HCMC eye hospital from June 2007 to May 2008

Results: Orbscan II overestimated in corneal thickness before surgery and

underestimated in corneal thickness after surgery in comparison with ultrasound pachymetry These differences correlated with the corneal thickness Best fit sphere radius decreased and posterior central corneal elevation increased after surgery The average amount of posterior forward shift were 57.0µm, 45.25µm and 42.14µm at a week, a month and three months after

surgery There were two factors related to the amount of posterior corneal forward shift after LASIK Posterior central corneal thickness was the most important factor (negative correlation) and anterior central corneal thickness was the second factor (positive correlation) The residual corneal bed thickness was not relevant to the forward shift of the cornea

Conclusion: The posterior corneal curvature changes after Myopic Laser In

Situ Keratomileusis correlated with preoperative and postoperative corneal thickness However, there was a difference in measurement of corneal thickness between Orbscan II and Ultrasound pachymeter We suggest that the posterior corneal curvature changes after LASIK may be an artifact caused by error of Orbscan II pachymetry

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, phẫu thuật điều chỉnh cận thị bằng phương pháp LASIK (Laser In Situ Keratomileusis) đã trở nên phổ biến vì tính hiệu quả và an toàn của nó Tuy nhiên, cho đến nay người ta vẫn chưa biết rõ những thay đổi về mô học và hình thể của giác mạc cũng như sự ảnh hưởng của những thay đổi này lên kết quả sau phẫu thuật

Sử dụng máy Orbscan đánh giá mặt sau giác mạc, nhiều tác giả nhận thấy giảm bán kính độ cong mặt sau giác mạc so với trước mổ, đồng thời có sự dịch chuyển về phía trước (forward shift) của mặt sau giác mạc sau mổ(Error! Reference

source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

Trong những năm gần đây, bằng các phương tiện khác như Pentacam, IOL Master, một số tác giả nhận thấy không có sự thay đổi của mặt sau giác mạc so với trước mổ và đưa ra nhiều giả thuyết để giải thích vấn đề này(Error! Reference

source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

Nhằm góp phần làm sáng tỏ vấn đề trên, chúng tôi sử dụng máy Orbscan II để nghiên cứu sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp Lasik và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi này

Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát

Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp Lasik

Mục tiêu cụ thể

- Khảo sát sự thay đổi độ dày giác mạc sau mổ và so sánh kết quả đo bề dày giác mạc bằng máy Orbscan với máy siêu âm

- Khảo sát sự thay đổi bán kính, độ cao và độ chênh của mặt sau giác mạc sau phẫu thuật

- Xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến sự thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu phân tích, tiến cứu, cắt dọc

Mẫu nghiên cứu gồm 127 mắt của 65 bệnh nhân tuổi trung bình 24,54 ± 5,56 Độ cầu trung bình tương đương trước mổ -5,04 ± 2,57D, độ loạn trung bình trước mổ -0,80 ± 0,81, được phẫu thuật cận thị bằng phương pháp Lasik tại Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 6/2007 đến 5/2008

Các bước tiến hành

- Đo thị lực không kính và có kính, đo độ khúc xạ chủ quan và khách quan, đo bề dày giác mạc máy siêu âm UP-1000 (Nidek), chụp bản đồ giác mạc bằng máy ORBSCAN II (Bausch & Lomb) trước mổ và tái khám sau 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng

- Sử dụng bản đồ độ chênh mặt sau (Difference Map) giữa trước mổ và sau mổ với chồng khít ở vùng 3mm ngoại vi để đánh giá sự thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ

Phân tích số liệu

Phân tích và xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS15.0 và MEDCALC- 2005 So sánh số liệu trước mổ và sau mổ bằng phép kiểm t bắt cặp (paired sample t-test) Sử dụng tương quan Pearson để đánh giá mối tương quan giữa hai biến định lượng Chỉ số p< 0,05 được xem là có ý nghĩa

KẾT QUẢ

Kết quả về sự thay đổi bề dày giác mạc:

Bảng 1 Bề dày giác mạc trung tâm (µm)

N

Trung bình ± SD

Lớn nhất

Nhỏ nhất

Trước mổ (siêu âm)

127

535,76 ± 32,40

638 473

Trước mổ (Orbscan)

127

552,41± 39,25

647 467

N

Trung bình ± SD

Lớn nhất

Nhỏ nhất

Sau mổ 1 tuần

(Orbscan)

127

438,50 ± 56,79

579 332

Sau mổ 1 tháng

(Orbscan)

127

451,91 ± 53,26

606 363

Sau mổ 3 tháng

(Orbscan)

127

457,92 ± 52,88

567 350

Độ dày giác mạc bị bào

127

92,56 ± 29,55

167 29

Độ dày giác mạc nền

127

323,20 ± 37,64

446 248

N

Trung bình ± SD

Lớn nhất

Nhỏ nhất

Độ dày ước đoán sau mổ

127

459,85 ± 42,42

Biểu đồ 1 Biểu đồ Bland-Altman so sánh kết quả bề dày giác mạc trước mổ đo

bằng máy Orbscan II và siêu âm

Nhận xét: Máy Orbscan II có kết quả lớn hơn máy siêu âm trung bình 16,6 ±

14,64µm, có ý nghĩa thống kê (p< 0,001; paired sample t-test) Giữa hai máy có

sự tương quan rất mạnh với hệ số tương quan là 0,934 (p< 0,001; tương quan Pearson)

Phương trình hồi qui: y = 109,8 + 0,77x (y là bề dày giác mạc đo bằng siêu âm và x là bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan) Dựa vào biểu đồ nhận thấy sự khác biệt số đo giữa hai máy có tương quan thuận với bề dày giác mạc Giác mạc càng dày thì sự khác biệt càng lớn Hệ số tương quan là 0,614 (p< 0,001; tương quan Pearson)

So sánh độ dày giác mạc sau mổ 1 tuần đo bằng máy Orbscan với giá trị độ dày giác mạc ước đoán sau mổ được trình bày ở biểu đồ Bland-Altman (Biểu đồ 2)

Biểu đồ 2 Biểu đồ Bland-Altman so sánh kết quả bề dày giác mạc sau mổ 1

tuần và giá trị ước đoán sau mổ

Nhận xét: Sau mổ 1 tuần độ dày giác mạc nhỏ hơn độ dày ước đoán trung bình

21,3 ± 25,9µm có ý nghĩa thống kê (p< 0,001; paired sample t-test) Giữa hai

giá trị có sự tương quan mạnh với hệ số tương quan là 0,904 (p < 0,001; tương quan Pearson)

Phương trình hồi qui: y = 163,9 + 0,675x (y là bề dày giác mạc ước đoán và x là bề dày giác mạc sau mổ 1 tuần đo bằng máy Orbscan) Dựa vào biểu đồ nhận thấy sự khác biệt giữa 2 số đo có tương quan nghịch với bề dày giác mạc Giác mạc càng mỏng thì sự khác biệt càng lớn Hệ số tương quan là 0,712 (p< 0,001; tương quan Pearson)

Kết quả về sự thay đổi mặt sau giác mạc

Sự thay đổi mặt cầu thích hợp nhất (Posterior best-fit sphere) Bảng 2 Bán kính mặt cầu thích hợp nhất mặt sau giác mạc (mm)

N

Trung bình ± SD

Lớn nhất

Nhỏ nhất

Trước mổ 127

6,36 ± 0,23

6,88 5,91

Sau mổ 1 tuần

127

6,27 ± 0,24

6,76 5,85

Sau mổ 1 tháng

127

6,30 ± 0,22

6,76 5,89

Sau mổ 3 tháng

127

6,31 ± 0,22

Sự thay đổi độ cao mặt sau giác mạc Bảng 3 Độ cao mặt sau giác mạc(µm)

Trung bình ± SD

Lớn nhất

Nhỏ nhất

Trước mổ 127

28,83 ± 9,100

51 7

Sau mổ 1 tuần

127

45,16 ± 15,125

92 11

Sau mổ 1 tháng

127

43,24 ± 14,996

92 11

Sau mổ 3 tháng

127

41,36 ± 15,405

80 11

Sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng độ cao tăng 16,32µm, 14,41µm và 12,53µm so với trước mổ (có ý nghĩa thống kê; p< 0,01) Sau mổ sự thay đổi rất ít và chỉ có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa 1 tuần và 3 tháng

Sự thay đổi độ chênh mặt sau giác mạc

Thống kê về độ chênh mặt sau giác mạc giữa sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng so với trước mổ trên bản đồ độ chênh được trình bày ở bảng 6 và biểu đồ 3

Biểu đồ 3 Biểu đồ hình hộp của độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ Bảng 4 Độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ (µm)

N

Trung bình ± SD

Lớn nhất

Nhỏ nhất

Sau mổ 1tuần

117

57,00 ± 32,26

149 1

Sau mổ 1 tháng

115

45,25 ± 29,04

117 0

Sau mổ 3 tháng

118

42,14 ± 28,62

109 0

Độ chênh mặt sau sau mổ 1 tháng và 3 tháng giảm so với sau mổ 1 tuần trung bình là 10,7µm và 14,2µm (có ý nghĩa thống kê, p< 0,001; paired sample t-test), Sự khác biệt giữa sau mổ 1 tháng và 3 tháng không có ý nghĩa thống kê (p= 0,102; paired sample t-test)

Các yếu tố liên quan đến thay đổi mặt sau giác mạc

Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui đa biến từng bước với độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ 1 tuần làm biến phụ thuộc và các biến như độ dày giác mạc trước mổ và sau mổ, độ dày giác mạc bị bào, độ khúc xạ điều chỉnh, bán kính mặt trước và sau giác mạc trước và sau mổ, công suất mặt trước giác mạc trước và sau mổ, độ dày giác mạc nền (residual bed thickness) làm các yếu tố

dự báo; nhận thấy chỉ có độ dày giác mạc trước mổ và sau mổ là những yếu tố dự báo tốt nhất của độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ (Bảng 7)

Bảng 5 Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến độ chênh mặt sau

giác mạc sau mổ 1 tuần

B٭Beta٭٭ p Tolerance VIF

Hằng số

66,69 0,026

Độ dày GM sau mổ1 tuần

0,516

0,889 0,00 0,653 1,530

Độ dày GM trước mổ

Các yếu tố khác có chỉ số ý nghĩa lớn hơn 0,05 hoặc có tương quan hợp tuyến với 2 yếu tố trên Phương trình hồi qui : Độ chênh sau mổ 1 tuần = 66,69 – 0,516x(độ dày giác mạc sau mổ 1 tuần) + 0.390x(độ dày giác mạc trước mổ) Hệ số tương quan R= 0,721

Phân tích tương tự đối với độ chênh giác mạc sau mổ 1 tháng và 3 tháng, chúng tôi cũng nhận thấy có 2 yếu tố dự báo tốt nhất là độ dày giác mạc sau mổ và trước mổ

Phương trình hồi qui: Độ chênh sau mổ 1 tháng = 77,98 – 0,503x(độ dày giác mạc sau mổ 1 tháng) + 0,352x(độ dày giác mạc trước mổ) (R= 0,725) Độ chênh sau mổ 3 tháng = 47,96 – 0,491x(độ dày giác mạc sau mổ 3 tháng) + 0,396x(độ dày giác mạc trước mổ) (R= 0,661)

Như vậy độ chênh mặt sau giác mạc chủ yếu tương quan nghịch với độ dày giác mạc sau mổ và một phần tương quan thuận với độ dày giác mạc trước mổ

BÀN LUẬN

Kết quả đo bề dày giác mạc

Đo bề dày giác mạc là một bước kiểm tra rất cần thiết trước phẫu thuật nhằm xác định mức độ tật khúc xạ có thể điều chỉnh mà không gây biến chứng

Đo bề dày giác mạc bằng siêu âm thường được sử dụng và được xem là tiêu chuẩn vàng trong xác định bề dày giác mạc Tuy nhiên phương pháp này có

một số nhược điểm Đây là phương pháp đo có tiếp xúc trực tiếp giác mạc nên có nguy cơ lây nhiễm và tổn thương biểu mô Kết quả tuỳ thuộc vào người đo (mức độ đè đầu dò vào giác mạc, đầu dò có thẳng góc không, bệnh nhân có định thị tốt hay không) Mỗi lần đo cho kết quả của 1 vị trí và không cho biết dữ liệu về toàn thể giác mạc

Đo bề dày giác mạc bằng máy Orbscan có thể khắc phục được các nhược điểm này; đây là phương pháp đo không tiếp xúc, không phụ thuộc vào người đo và cho kết quả độ dày toàn thể giác mạc được mã hoá bằng thang màu Tuy nhiên kết quả của hai phương pháp vẫn còn nhiều điểm khác biệt Nhiều tác giả đã so sánh kết qủa độ dày giác mạc của hai phương pháp đo trên bệnh nhân phẫu thuật Lasik và nhận thấy có sự khác biệt giữa hai phương pháp trước và sau phẫu thuật Bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan dày hơn so với đo bằng máy siêu âm trước mổ và ngược lại mỏng hơn so với đo bằng máy siêu âm sau mổ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ dày giác mạc trung bình đo bằng Orbscan

trước mổ là 552,41 ± 39,25µm tương đương kết quả của Liua(Error! Reference source not found.) (560µm trên nhóm người bình thường) và của

Iskander N.G(Error! Reference source not found.) (558µm trên nhóm người cận thị) Bệnh nhân có bề dày giác mạc mỏng nhất là 467µm Sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3

tháng là 438,50 ± 56,79µm, 451,91 ± 53,26µm, và 457,92 ± 52,88µm giảm hơn so với trước mổ lần lượt là 113,9µm, 100,5µm và 94,5µm

So sánh bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan và máy siêu âm trước mổ, mặc dù kết quả giữa hai phương pháp đo có tương quan rất mạnh (R= 0,934; p< 0,001; tương quan Pearson) nhưng có sự khác biệt đáng kể Bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan dày hơn so với máy siêu âm trung bình 16,6 ± 14,64µm (p< 0,001) Dựa vào biểu đồ Bland –Altman nhận thấy sự khác biệt số đo giữa hai máy càng lớn khi giác mạc càng dày, kết quả giữa hai phương pháp đo là tương đương nhau khi bề dày giác mạc khoảng 477µm

Sau mổ, bề dày giác mạc bị mỏng đi nhiều do tác dụng bào của tia Laser Bề dày giác mạc ước đoán sau mổ bằng hiệu số của bề dày giác mạc trước mổ trừ đi bề dày giác mạc bị bào Iskander N.G nhận thấy không có sự khác biệt giữa bề dày giác mạc đo bằng siêu âm và bề dày giác mạc ước đoán sau mổ, trong khi đó bề dày giác mạc đo bằng Orbscan mỏng hơn so với bề dày giác mạc ước đoán sau mổ trung bình 37µm(Error! Reference source not found.) So sánh bề dày giác mạc đo bằng máy Orbscan và bề dày giác mạc ước đoán sau mổ chúng tôi có kết quả tương tự như của Iskander N.Gvới bề dày giác mạc đo bằng Orbscan mỏng hơn so với bề dày giác mạc ước đoán sau mổ trung bình 21,3µm Dựa vào biểu đồ Bland –Altman nhận thấy sự khác biệt càng lớn khi giác mạc càng

mỏng, kết quả giữa hai phương pháp đo là tương đương nhau khi bề dày giác mạc khoảng 504 µm

Như vậy, kết quả đánh giá bề dày giác mạc bằng máy Orbscan cao hơn (overestimate) khi giác mạc dày hơn khoảng 480 - 500µm và thấp hơn (underestimate) khi giác mạc mỏng hơn khoảng 480 - 500µm Điều này có ảnh hưởng đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ sẽ được bàn luận ở phần sau Theo dõi sự thay đổi độ dày giác mạc sau mổ, chúng tôi nhận thấy bề dày giác mạc sau mổ 1 tháng và 3 tháng dày hơn so với 1 tuần sau mổ trung bình là 13,40µm và 19,42µm (p< 0,001; paired sample t-test) Điều này được Fakhry M.A giải thích là do sự thay đổi tính trong suốt của giác mạc sau mổ làm thay đổi chỉ số khúc xạ của giác mạc, ảnh hưởng đến kết quả đo(Error! Reference source not

Như vậy, kết quả đo bề dày giác mạc bằng máy Orbscan có một số hạn chế Đó là độ chính xác không cao khi so sánh với đo bằng phương pháp siêu âm, đặc biệt là trong trường hợp sau mổ khúc xạ và kết quả thay đổi phụ thuộc vào độ trong suốt của giác mạc Điều này được một số tác giả khẳng định khi so sánh với các phương tiện đo độ dày giác mạc khác như Pentacam, OCT(Error! Reference

source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

Vì vậy khi sử dụng máy Orbscan để phân tích bề dày giác mạc trước mổ, các phẩu thuật viên cần lưu ý vấn đề này