Cập nhật xử trí tay chân miệng 2023

Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước CẬP NHẬT CÁC VẤN ĐỀ HỒI SỨC BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG PGS TS Phạm Văn Quang BV Nhi Đồng ĐHYK Phạm Ngọc Thạch NỘI DUNG • ĐẠI CƯƠNG • XỬ TRÍ BỆNH TCM NẶNG – KIỂM SỐT CO GIẬT – CHỐNG PHÙ NÃO – SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH – NKQ - THỞ MÁY – LỌC MÁU - ECMO PHÁC ĐỒ TCM TRẺ EM • Phác đồ TCM-2012 Bộ Y tế: o Tài liệu tốt, chuẩn: thực hành / giảng dạy TCM o Đã cứu sống nhiều bệnh nhân TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG • Sốt: nhẹ, vừa cao • Sang thương da: Hồng ban bóng nước lịng bàn tay, lịng bàn chân, đầu gối, mơng • Sang thương niêm mạc: vết lóet đỏ hay bóng nước đường kính 2-3mm vịm cái, niêm mạc má, nướu, lưỡi • Dấu hiệu biến chứng: thần kinh, tim mạch, hô hấp LÂM SÀNG LÂM SÀNG Các dấu hiệu gợi ý khả có biến chứng • • • • • • • • Sốt cao khó hạ Sốt >39 độ C Sốt > ngày Ĩi nhiều: nhợn ói, ói không kèm tiêu chảy, ói không sau ho Số lượng sang thương da ? Hoảng hốt, quấy khóc Bạch cầu máu >16.000/mm3 Đường huyết tăng THEO DÕI NHIỆT ĐỘ ĐO NHIỆT KẾ HẬU MÔN ĐO NHIỆT KẾ NÁCH THEO DÕI MẠCH Nếu có điều kiện nên t/d máy đo độ bảo hòa oxy 3.THEO DÕI HA Trang bị brassard phù hợp theo tuổi ( phát mạch nhanh) 10 ĐIỀU TRỊ TCM ĐỘ • Thở máy • Chớng sớc: Sớc viêm tim tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não ✓ Nếu khơng có dấu hiệu lâm sàng phù phởi suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% Ringer lactate: ml/kg/15 phút ✓ Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương ✓ Vận mạch: Dobutamin, Adrenaline ✓ Theo dõi cung lượng tim (nếu có) • Lọc máu liên tục hay ECMO (Phác đồ TCM – BYT 2012) Bệnh nhân TCM độ IV thở máy, lọc máu, đo cung lượng tim liên tục cứu sống MostCareUp PARAMETERS NHĨM FLOW- PRESSURE Nhóm Pressure: ABP: Artery Blood Pressure (mmHg) PR: Pulse Rate (bpm) CVP: Central Venous Pressure (mmHg) Nhóm Flow: SV: Stroke Volume (60-100 mL) SVI: Stroke Volume Index (35-45 mL/m2) CO: Cardiac Output (4.0-8.0 L/min) CI: Cardiac Output Index (2.6-3.8 L/min.m2) NHÓM PRELOAD/ FLUID RESPONSIVENESS Nhóm Preload/ Fluid Responsiveness: PPV: Pulse Pressure Variation Biến thiên huyết áp (< 15%) SVV: Stroke Volume Variation Biến thiên thể tích nhát bóp (< 15%) Dynamic fluid responsiveness variables PPV SVV < 13-15 % Normal values PPV SVV > 13-15 % Hypovolemia? PREDICTING VOLUME RESPONSIVENESS SENSITIVITY CVP PLETHYSMOGRAPHIC INDICES 56% STATIC 76%-80% IVC DIAMETER 70-80% PPV, SVV 90-94% END-EXPIRATORY OCCLUSION TEST 94% PASSIVE LEG RAISING TEST 95% DYNAMIC NHÓM AFTERLOAD LỌC MÁU / TCM • Chỉ định lọc máu bệnh lý tay chân miệng là vấn đề rất • Mục đích lọc máu liên tục bệnh lý tay chân miệng nhằm mục đích: + Ổn định thân nhiệt + Loại bỏ các hóa chất trung gian gây viêm + Ổn định chức các quan LỌC MÁU / TCM Nghiên cứu tại BV Nhi Đồng 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng, xác định PCR phết họng trực tràng EV/EV71 dương tính, lọc máu liên tục (mode CVVH) : • Cải thiện lâm sàng tri giác, nhịp tim, nhiệt độ, xanh tái, da nổi bơng • Cải thiện tình trạng toan máu, lactate máu • Tỉ lệ tử vong 20% LỌC MÁU / TCM Bệnh tay chân miệng độ độ thở máy kèm tiêu chuẩn sau: • Sốc đáp ứng các phương pháp điều trị sau 1-2 giờ • Sớt cao liên tục khơng đáp ứng với biện pháp điều trị hạ sớt tích cực • Nhịp tim nhanh > 180 l/p (không sốt), da nổi / rối loạn vận mạch BỆNH ÁN MINH HỌA  BN tuổi  Bệnh viện tuyến trước chuyển với chẩn đoán: Tay chân miệng độ III N4 BỆNH SỬ  N1-2: em sốt nhẹ, nổi ban tay chân miệng, khám phòng khám tư ∆: Tay chân miệng độ I  N3: em sốt cao, run chi => nhập BV, điều trị hạ sớt, có giảm run chi 23g em than mệt, sốt cao, run chi lại  N4: 3g sáng, em mệt, bứt rứt nhiều -> chuyển xuống Cấp Cứu, ghi nhận mạch 180l/p, HA 140/100, suy hô hấp nặng, đặt NKQ thở máy, điều trị Dobutamin, ∆: Tay chân miệng độ III N4 => Chuyển BV tuyến TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN  Em mê, GCS 3đ  Sốt cao liên tục 41oC  Mơi hờng/ bóp bóng, SpO2 100%, NKQ bọt hồng  Chi mát, CRT >3s  Mạch nhanh nhẹ 210 l/p, monitor nhịp xoang  Tim rõ  Phế ấm đều, ran ẩm  Bụng mềm, chướng, gan lách không sờ chạm  Ban da ở bàn tay  Đờng tử bên 2mm, PXAS (+/-)  Co gờng Chẩn đốn: TCM độ IV N4 KẾT LUẬN • Cập nhật phác đờ TCM • Hướng dẫn phát sớm, theo dõi sát, tuân thủ điều trị → Chìa khóa giảm tử vong TCM XIN CÁM ƠN CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE !