CẬP NHẬT XỬ TRÍ TAY CHÂN MIỆNG BỘ Y TẾ 16062023

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG PGS. TS. Phạm Văn Quang BV Nhi Đồng 1 ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước NỘI DUNG • ĐẠI CƯƠNG • ĐIỀU TRỊ BỆNH TCM NẶNG – KIỂM SOÁT CO GIẬT – CHỐNG PHÙ NÃO – SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH – NKQ THỞ MÁY – LỌC MÁU Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước PHÁC ĐỒ TCM TRẺ EM • Phác đồ TCM2012 Bộ Y tế: o Tài liệu tốt, chuẩn: thực hành giảng dạy TCM o Đã cứu sống nhiều bệnh nhân NGUYÊN NHÂN LIÊN QUAN TỬ VONG • Nhập viện trễ • Không nhận ra dấu hiệu nặng, chuyển độ • Xử trí chưa thích hợp • Chuyển viện không an toàn Giảm tỉ lệ tử vong TCM Chẩn đoán sớm Tăng cường Hội chẩn Chuyển viện an toàn Điều trị đúng phác đồ Các dấu hiệu gợi ý khả năng có biến chứng • Sốt cao khó hạ, sốt >39 độ C, sốt > 2 ngày • Ói nhiều: nhợn ói, ói không kèm tiêu chảy, ói không sau ho • Số lượng sang thương da ? • Hoảng hốt, quấy khóc • Bạch cầu máu >16.000mm3 • Đường huyết tăng 1. NHIỆT ĐỘ ĐO NHIỆT KẾ HẬU MÔN ĐO NHIỆT KẾ NÁCH Theo dõi 2. MẠCH Nếu có điều kiện nên td bằng máy đo độ bảo hòa oxy ( phát hiện mạch nhanh) 3. HUYẾT ÁP 8 Trang bị brassard phù hợp theo tuổi Chẩn đoán nhầm – bệnh cảnh đến khám Do bệnh cảnh của biến chứng đa dạng nên có thể nhầm với: • Viêm phổi, suyển, viêm thanh quản cấp: do thở nhanh, theo co kéo hay thở rít thanh quản • Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng: do bệnh cảnh nhập viện sốt cao kèm sốc. • Viêm màng não do vi trùng viêm não • Dại: do tri giác hoảng hốt la hét Các tình huống cần lưu ý • Khó thở thanh quản, suyển, thở nhanh nghi viêm phổi: – X quang phổi – Triệu chứng ho – Khí dung thử : 1 lần không giảm  TCM nặng • Viêm màng não vi trùng nặng  giật mình ?, sốt liên tục  CDTL, CRP • Nhiễm trùng huyết  sốc, da nỗi bông  CRP, procalcitonin  kháng sinh • Cao huyết áp kéo dài  bệnh có sẵn  siêu âm hẹp động mạch thận DIỄN TIẾN LÂM SÀNG Tay chân miệng đơn thuần Tổn thương thần kinh trung ương: Giật mình chới với  thất điều, thần kinh sọ (vận nhản, nuốt, khàn giọng..), liệt mền cấp Tổn thương thần kinh thực vật: Tuần hoàn: mạch nhanh, huyết áp cao Hô hấp: thở nhanh, thở bất thường Rối loạn vận mạch: vã mồ hôi, da nổi bông Suy hô hấp tuần hoàn Độ 1, độ 2a Độ 2a, độ 2b Độ 3 Độ 4 Phân độ lâm sàng Độ 1: • Chỉ loét miệng vàhoặc tổn thương da. Độ 2a: • Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần30 phút và không ghi nhận lúc khám • Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39oC, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ. Phân độ lâm sàng Độ 2b: Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau • Giật mình ghi nhận lúc khám. • Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần 30 phút. • Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau: – Ngủ gà – Mạch nhanh > 150 lần phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) – Sốt cao ≥ 39oC không đáp ứng với thuốc hạ sốt Phân độ lâm sàng Độ 2b: Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau: • Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng. • Rung giật nhãn cầu, lác mắt. • Yếu chi hoặc liệt chi. • Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói… Phân độ lâm sàng Độ 3: • Mạch nhanh > 170 lầnphút (khi trẻ nằm yên, không sốt). • Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng). • Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú. • Huyết áp tăng. • Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản. • Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm). • Tăng trương lực cơ

Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG PGS TS Phạm Văn Quang BV Nhi Đồng ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước NỘI DUNG • ĐẠI CƯƠNG • ĐIỀU TRỊ BỆNH TCM NẶNG – KIỂM SOÁT CO GIẬT – CHỐNG PHÙ NÃO – SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH – NKQ - THỞ MÁY – LỌC MÁU PHÁC ĐỒ TCM TRẺ EM • Phác đồ TCM-2012 Bộ Y tế: o Tài liệu tốt, chuẩn: thực hành / giảng dạy TCM o Đã cứu sống nhiều bệnh nhân NGUYÊN NHÂN LIÊN QUAN TỬ VONG • • • • Nhập viện trễ Không nhận dấu hiệu nặng, chuyển độ Xử trí chưa thích hợp Chuyển viện khơng an tồn Chẩn đốn sớm Điều trị phác đồ Giảm tỉ lệ tử vong TCM Chuyển viện an toàn Tăng cường Hội chẩn Các dấu hiệu gợi ý khả có biến chứng • Sốt cao khó hạ, sốt >39 độ C, sốt > ngày • Ĩi nhiều: nhợn ói, ói khơng kèm tiêu chảy, ói khơng sau ho • Số lượng sang thương da ? • Hoảng hốt, quấy khóc • Bạch cầu máu >16.000/mm3 • Đường huyết tăng Theo dõi NHIỆT ĐỘ ĐO NHIỆT KẾ HẬU MÔN ĐO NHIỆT KẾ NÁCH MẠCH Nếu có điều kiện nên t/d máy đo độ bảo hòa oxy HUYẾT ÁP Trang bị brassard phù hợp theo tuổi ( phát mạch nhanh) Chẩn đoán nhầm – bệnh cảnh đến khám Do bệnh cảnh biến chứng đa dạng nên nhầm với: • Viêm phổi, suyển, viêm quản cấp: thở nhanh, theo co kéo hay thở rít quản • Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng: bệnh cảnh nhập viện sốt cao kèm sốc • Viêm màng não vi trùng - viêm não • Dại: tri giác hoảng hốt la hét Các tình cần lưu ý • Khó thở quản, suyển, thở nhanh nghi viêm phổi: – X quang phổi – Triệu chứng ho – Khí dung thử : lần không giảm  TCM nặng • Viêm màng não vi trùng nặng  giật ?, sốt liên tục  CDTL, CRP • Nhiễm trùng huyết  sốc, da nỗi  CRP, procalcitonin  kháng sinh • Cao huyết áp kéo dài  bệnh có sẵn  siêu âm hẹp động mạch thận Tình trạng lúc nhập viện Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm,  Mạch quay rõ 130 l/ph, HA: 100/60mmHg T038.50 C Lt miệng nhiều, hờng ban mụn nước lịng bàn tay chân Tim đều, phởi trong, bụng mềm Khơng giật lúc khám CHẨN ĐOÁN: Bệnh tay chân miệng độ 2a ngày 2, theo dõi chuyển độ Ngày LÂM SÀNG 28/4 14g Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, T038.50 C Mạch quay rõ 140l/ph, HA:100/60mmHg Khơng giật lúc khám Lt miệng, lưỡi Tim đều, Phổi trong, bụng mềm : Bệnh TCM độ 2a TD chuyển độ 16g Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm Mạch quay rõ 165 l/ph, T0380 C Giật chới với nhiều lần HA đo: 124/80mmHg Thở nhanh Tim đều, Phổi trong, bụng mềm : Bệnh TCM độ ngày Hội chẩn khoa CLS ĐIỀU TRỊ  Nằm cấp cứu theo dõi  Phenobarbital 0.1g 2/3 viên x lần 10g  Paracetamol 250mg gói x ́ng 6g sớt  Vitamin PP 50mg viên uống  Xn: CTM, CRP, glucose máu BC: 9.5k/mm3, (N: 59%; L:28%) Hb: 8g/dl, Hct: 27.5%, MCV:52fl MCH:15.2pg, TC: 652k/mm3 Glucose: 4.3 mmol/l CRP: 5.7g/dl  Nằm đầu cao 30 độ  Thở oxy ẩm qua canula 2l/ph  Dobutamin ug/kg/ph  Midazolam 0.1mg/kg  Đăng kí IVIG lọ TTT 60ml/h  Đo HAXL  Cấy máu  Xn: ure, creatinine, ion đồ, AST, ALT, lactat, KMĐM, troponin I, xquang phổi TG Ngày LÂM SÀNG 28/4/23 Bé sốt nhẹ 18g Mạch quay rõ 130 l/ph HA:105/60mmHg Tim đều, phổi trong, bụng mềm SpO2: 98% 7g Bé nằm yên, môi hồng/ thở oxy Chi ấm, T038.20 C,, NT: 45l/ph Mạch quay rõ 156lph, Haxl: 123/74/90mmHg, Tim đều, phởi trong, bụng mềm, khơng giật lúc khám, Đồng tử bên đều, d#2mm, PXAS (+) :TCM độ ngày thứ Hội ý khoa chuẩn bị đặt ĐIỀU TRỊ CLS Ure: 4.5mmol/l TD tiếp Creatinin: 57umol/l, AST/ALT: 27/19, Lactat: 0.94 mmol/l, Troponin I: 0.02ng/ml Na/K/Ca/Cl= 136/3.8/1.2/103mmol/l pH/pCO2/pO2/HCO3/B E=7.42/28.8/97/18.7/4.9  Nằm đầu cao 300  Thở oxy ẩm qua canule l/ph  Dobutamin lại liều 5ug/kg/ph  Cefotaxim 1g 800mg x (TMC)  Paracetamol đường tĩnh mạch  Xn: KMĐM, troponin I, AST, ALT, ion đồ, lactat, ure,creatinine, glucose Ngày LÂM SÀNG 29/4 Bé nằm yên, môi hồng/ thở oxy 7g30 Thở nhanh nơng 50/ph, có ngưng thở, thở khơng đều, thở nấc Mạch quay rõ 160lph, Haxl: 125/70/88mmHg, SpO2: 92% Tim đều, phổi trong, bụng mềm : Bệnh TCM độ ngày thứ 8g Bé nằm n, mơi hờng/bóp bóng qua NKQ Chi ấm, mạch quay rõ 161lph, Haxl 104/60mmHg Tim Phởi thơng khí Bụng mềm SpO2: 96% ĐIỀU TRỊ CLS • Tiến hành đặt NKQ sớ 4.5 cớ định 13cm • Midazolam Fentanyl TMC trước đặt NKQ • • • • • Thở máy ELISA 600 Mode PC A/C, RR 30l/ph IP/PEEP: 11/6 cm H20 FiO2: 40% Midazola/ fentanyl truyền tĩnh mạch liều 0.1/1mg/kg/h • Đặt sonde dạ dày dẫn lưu • IVIV lọ truyền lúc 16g • Đặt sonde dạ dày dẫn lưu Ngày 29/4 9g30 14g30 21g LÂM SÀNG CLS ĐIỀU TRỊ Bé nằm yên, môi hồng/ thở máy, chi ấm, mạch quay rõ 156 l/ph,T038.20 C Haxl: 125/68/87mmHg, tim đều, phổi thông khí đều, bụng mềm, SpO2 98% Sonde dạ dày dịch vàng Ure: 1.6mmol/l Creatinin: 44umol/l AST/ALT: 22/14 Lactat: 2.83 mmol/l Troponin I: 0.02ng/ml Na/K/Ca/Cl= 136/3.7/1.2/103 mmol/l pH/pCO2/pO2/HCO3/ BE=7.4/36.5/153/22.8 /-1.4 Bé nằm yên, môi hồng/ thở Glucose mm: máy, chi ấm, mạch quay rõ 4.8mmol/l 160 l/ph, Haxl: pH/pCO2/pO2/HCO3/ 125/69/87mmHg, tim đều, BE=7.4/36.5/125/21.8 phởi thơng khí đều, bụng /-2.4 mềm, SpO2 98% Nuôi ăn qua dịch pha 35ml/h NaCl 3% 60ml x TTM/ 30ph Xn: KMĐM, glucose mao mạch lúc 14g Bé nằm yên, môi hồng/ thở máy, chi ấm, T038.50 C , mạch quay rõ 179 l/ph, Haxl: 103/61/75 mmHg, tim đều, phởi thơng khí đều, bụng mềm, SpO2 98%  Tăng dobutamin 7.5ug/kg/ph Ngày LÂM SÀNG CLS 29/4/23 Bé nằm yên, môi hồng/ thở Hct 27.5% 22g30 máy, chi ấm, T0390 C , mạch quay 196 l/ph, Haxl: 90/50/63 mmHg, tim đều, phởi thơng khí đều, bụng mềm, SpO2 98% Hội chẩn BV Nhi Đồng 1: chuẩn bị lọc máu 22g45 Bé nằm yên, môi hồng/ thở máy, chi ấm, T0390 C , mạch quay rõ 200 l/ph, Haxl: 88/40/56mmHg, tim đều, phởi thơng khí đều, bụng mềm, SpO2 98% 22g50 Bé nằm yên, môi hồng/ thở máy, chi ấm, T0390 C, mạch quay rõ 206 l/ph, Haxl: 80/40/53 mmHg, tim đều, phởi thơng khí đều, bụng mềm, SpO2 97% ĐIỀU TRỊ  Đăng kí hờng cầu lắng 350ml TTM 60ml/h  Xn: TQ, TCK, fibrinogen, ion đồ, lactat, AST, ALT, KMĐM, GS, troponin I, Hct, ure, creatinin Tăng dobutamin 10ug/kg/ph  Adrenalin 0.1 ug/kg/ph  Chuẩn bị dụng cụ lọc máu (quả lọc M60, prismasol B0, heparin) Ngày 29/4 23g30 LÂM SÀNG Bé nằm yên, môi hồng/ thở máy, chi ấm, T038.60 C, mạch quay rõ 200 l/ph, Haxl: 110/60/76mmHg, tim đều, phởi thơng khí đều, bụng mềm, SpO2 98% 30/4 1g30 Bé nằm yên, môi hồng/ thở máy, chi ấm, T0370 C, mạch quay rõ 196 l/ph, Haxl: 130/70mmHg, tim đều, phởi thơng khí đều, bụng mềm, SpO2 98% CLS Ure: 2.7mmol/l Creatinin: 71umol/l AST/ALT= 22/11 Lactat: 1.6mmol/l Glucose: 9.8mmol/l Na/K/Ca/Cl: 132/3.5/1.2/10 TQ/TCK/Fibrin ogen 16.8”/39.2”/2.4 ĐIỀU TRỊ Tiến hành lọc máu liên tục  Mode CVVH  Blood: 60ml/ph  Replacement: 600ml/h  PBP:00ml/h  Heparin 750UI (50UI/kg tiêm mạch trước lọc), Duy trì 7ui/kg/h  Prismasol BO + 15ml kaliclorid 10%  Rửa dạ dày NaCL 0.9% lạnh  Xn: KMĐM, lactat, ion đồ, Hct, đường điện tử, TQ, TCK, Fibrinogen lúc 4g • Tiến hành truyền hờng cầu lắng TTM 60ml/h • Giảm Adrenalin 0.05ug/kg/ph Lọc máu liên tục lúc 23g30 29/4/2023 Bé xuất viện ngày 12/5/2023 BỆNH ÁN MINH HỌA • BN tuổi • Bệnh viện tuyến trước chuyển với chẩn đoán: Tay chân miệng độ III N4 BỆNH SỬ • N1-2: em sốt nhẹ, ban tay chân miệng, khám phòng khám tư ∆: Tay chân miệng độ I • N3: em sốt cao, run chi => nhập BV, điều trị hạ sốt, có giảm run chi 23g em than mệt, sốt cao, run chi lại • N4: 3g sáng, em mệt, bứt rứt nhiều -> chuyển xuống Cấp Cứu, ghi nhận mạch 180l/p, HA 140/100, suy hô hấp nặng, đặt NKQ thở máy, điều trị Dobutamin, ∆: Tay chân miệng độ III N4 => Chuyển BV tuyến TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN  Em mê, GCS 3đ  Sốt cao liên tục 41oC  Mơi hồng/ bóp bóng, SpO2 100%, NKQ bọt hồng  Chi mát, CRT >3s  Mạch nhanh nhẹ 210 l/p, monitor nhịp xoang  Tim rõ  Phế ấm đều, ran ẩm  Bụng mềm, chướng, gan lách không sờ chạm  Ban da bàn tay  Đồng tử bên 2mm, PXAS (+/-)  Co gồng Chẩn đoán: TCM độ IV N4 KẾT LUẬN Điều trị phác đồ Chẩn đoán sớm Giảm tỉ lệ tử vong TCM Chuyển viện an toàn Tăng cường Hội chẩn Tuân thủ điều trị theo phác đồ BYT XIN CÁM ƠN CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE !