CẬP NHẬT XỬ TRÍ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B Ở PHỤ NỮ MANG THAI

I.GIỚI THIỆU Viêm gan B man tính là một căn bệnh trên toàn thế giới, gây gánh nặng đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe.Mặc dù các chương trình tiêm chủng phổ cập đã làm giảm tỷ lệ lây truyền bệnh viêm gan B nói chung, nhưng thật không may, vẫn còn nhiều khu vực trên thế giới không thực hiện tiêm chủng vắc xin phòng bệnh viêm gan B. Ngoài ra, sự lây truyền theo chiều dọc của bệnh viêm gan B vẫn tồn tại như một mối quan tâm lớn. Điều trị viêm gan B cho bệnh nhân mang thai đòi hỏi phải đánh giá kỹ lưỡng diễn biến của bệnh và theo dõi chặt chẽ các đợt bùng phát, bất kể khởi phát của liệu pháp kháng virút. Trong bài này sẽ thảo luận về các chiến lược hiện tại và cấp cứu nhằm giảm tỷ lệ lây truyền viêm gan B từ mẹ bầu sang trẻ sơ sinh và chúng tôi xem xét các hướng dẫn cập nhật liên quan đến quản lý bệnh gan ở phụ nữ mang thai bị viêm gan B. Con số đáng kinh ngạc 2 tỷ người bị nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) trên toàn thế giới. Theo ước tính toàn cầu mới nhất, 350400 triệu người trong số đó bị nhiễm virút mạn tính.1 Gánh nặng của bệnh viêm gan B mãn tính chỉ riêng ở Hoa Kỳ được ước tính là từ 550.000 đến 2 triệu, 2 trong số đó lên đến 80% Bệnh nhân là người ngoại quốc.3 Nhiễm viêm gan B mạn tính là nguyên nhân hàng đầu của bệnh gan trên toàn thế giới, với 20% bệnh nhân có nguy cơ bị các biến chứng khác bao gồm ung thư biểu mô tế bào gan và xơ gan.4

CẬP NHẬT XỬ TRÍ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B Ở PHỤ NỮ MANG THAI I.GIỚI THIỆU Viêm gan B man tính bệnh tồn giới, gây gánh nặng đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe.Mặc dù chương trình tiêm chủng phổ cập làm giảm tỷ lệ lây truyền bệnh viêm gan B nói chung, thật khơng may, cịn nhiều khu vực giới không thực tiêm chủng vắc xin phịng bệnh viêm gan B Ngồi ra, lây truyền theo chiều dọc bệnh viêm gan B tồn mối quan tâm lớn Điều trị viêm gan B cho bệnh nhân mang thai đòi hỏi phải đánh giá kỹ lưỡng diễn biến bệnh theo dõi chặt chẽ đợt bùng phát, khởi phát liệu pháp kháng vi-rút Trong thảo luận chiến lược cấp cứu nhằm giảm tỷ lệ lây truyền viêm gan B từ mẹ bầu sang trẻ sơ sinh xem xét hướng dẫn cập nhật liên quan đến quản lý bệnh gan phụ nữ mang thai bị viêm gan B Con số đáng kinh ngạc tỷ người bị nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) tồn giới Theo ước tính tồn cầu nhất, 350-400 triệu người số bị nhiễm vi-rút mạn tính.1 Gánh nặng bệnh viêm gan B mãn tính riêng Hoa Kỳ ước tính từ 550.000 đến triệu, số lên đến 80% Bệnh nhân người ngoại quốc.3 Nhiễm viêm gan B mạn tính nguyên nhân hàng đầu bệnh gan toàn giới, với 20% bệnh nhân có nguy bị biến chứng khác bao gồm ung thư biểu mô tế bào gan xơ gan.4 Mặc dù có vắc-xin an tồn hiệu quả, hàng năm giới có 50 triệu ca chẩn đoán.5 Tuy nhiên, phần lớn ca chẩn đoán phân loại lây truyền từ mẹ sang (MTCT), đặc biệt vùng có tỷ lệ lưu hành bệnh cao Ở Hoa Kỳ, HBV thường lây truyền qua quan hệ tình dục sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch, 25.000 trẻ sơ sinh hàng năm có nguy lây truyền theo chiều dọc.8 Khó khăn để loại trừ lây truyền HBV cho việc sử dụng không đầy đủ vaccin viêm gan B globulin miễn dịch HBV (HBIG), việc điều trị dự phòng miễn dịch thất bại Dữ liệu xác định mối liên quan mức tải lượng vi rút HBV cao người mẹ tăng nguy MTCT.9,10 Các hướng dẫn hành khuyến nghị bắt đầu điều trị dựa giai đoạn bệnh, xác định tải lượng virus HBV, tình trạng huyết mức độ tổn thương gan Các lựa chọn điều trị bao gồm chất tương tự nucleos (t) interferon đường uống.11 Bệnh nhân nữ độ tuổi sinh đẻ thách thức đặc biệt bác sĩ lâm sàng , người phải hỗ trợ tư vấn thích hợp để đảm bảo việc điều trị an toàn cho bà mẹ thời kỳ mang thai giai đoạn sau sinh II CÁC GIAI ĐOẠN CỦA HBV Nguy phát triển nhiễm HBV mạn tính tỷ lệ nghịch với tuổi tiếp xúc Trẻ sơ sinh tiếp xúc với HBV tiến triển thành nhiễm trùng mạn tính 90% trường hợp, trẻ biết trẻ nhỏ virus 50% trường hợp.12 Tuy nhiên, nhiễm trùng người lớn có 5% tỷ lệ tiến triển bệnh mạn tính Ở người lớn, tiếp xúc với viêm gan B thường biểu với hội chứng cấp tính thải virus phổ biến Một chế xảy tượng liên quan đến tuổi tác Publicover đồng nghiệp quy định13 dựa phát họ từ nghiên cứu sử dụng mơ hình chuột nhiễm HBV Các nhà nghiên cứu giải thích CXCL13, tế bào lympho B liên quan đến phát triển lympho tracfficking , biểu theo cách phụ thuộc vào độ tuổi chuột trưởng thành đại thực bào gan người, biểu liên quan đến việc thúc đẩy phản ứng miễn dịch để kiểm soát vi rút.13 Với phát này, phụ nữ mang thai mắc HBV mãn tính đối tượng quan trọng cần nhắm mục tiêu để giảm gánh nặng tổng thể việc nhiễm HBV toàn giới Viêm gan B mãn tính tiến triển qua bốn giai đoạn (Bảng 1) Sự thay đổi khoảng thời gian pha BẢNG ĐẶC ĐIỂM CÁC PHASE CỦA NHIỄM HBV Phase HbeAg Dung nạp miễn dịch Hoạt động miễn dịch HbeAg(+) (+) (+) (-) Nhiễm HBV không hoạt động HBV DNA ALT Tăng Bình >200.000IU/mL thưởng >20.000 IU/mL Tăng > 2*ULN Mơ học gan Viêm xơ tối thiểu Viêm xơ trung bình—nặng Thấp Bình Viêm tối khơng phát thường thiểu, xơ thay đổi Chỉ định điều trị Khơng Có Khơng Tái hoạt động HbeAg âm tính (-) Tăng >2.000 IU/mL Tăng Viêm xơ trung bình—nặng Có tần suất dao động giai đoạn nhiễm trùng dẫn đến khó xác định tình trạng bệnh bệnh nhân Trong dung nạp miễn dịch dấu hiệu giai đoạn bệnh, giai đoạn thứ hai đặc trưng hoạt động miễn dịch thải vi rút Trong giai đoạn thứ ba, vật chủ chuyển sang trạng thái mang mầm bệnh không hoạt động, giai đoạn thứ tư, bệnh viêm gan B kích hoạt trở lại Bệnh nhân giai đoạn dung nạp miễn dịch có xu hướng trẻ hơn, thường bị nhiễm bệnh giai đoạn chu sinh Trong giai đoạn này, có phản ứng miễn dịch tăng lên chống lại vi rút, tải lượng vi rút cao, mức alanin aminotransferase (ALT) bình thường viêm (như thấy sinh thiết gan) Cơ chế virus dẫn đến trạng thái dung nạp miễn dịch chưa hiểu rõ liên quan đến phản ứng tế bào T không đầy đủ.14 Nhiễm trùng bào thai phần cho thứ phát sau cảm ứng kháng nguyên e-kháng nguyên (HBeAg) mẹ qua thai không dung nạp tế bào T với kháng nguyên lõi HBV với HBeAg trẻ sơ sinh.15 Vì trẻ sơ sinh thiếu kháng thể IgM kháng nguyên lõi B (HBcAg), chúng tạo phản ứng sơ cấp.16 Dấu hiệu bắt đầu giai đoạn hoạt động miễn dịch bao gồm mức ALT tăng cao, HBeAg dương tính, tải lượng virus dao động viêm (như thấy sinh thiết gan) Giai đoạn tiếp tục nhiều tuần vài năm Nếu đáp ứng miễn dịch loại bỏ HBeAg phát triển kháng thể tương ứng, bệnh nhân chuyển sang trạng thái mang mầm bệnh không hoạt động Tuy nhiên, HBeAg khơng loại bỏ, bệnh nhân bị tổn thương gan liên tục Bắt đầu điều trị thuốc chống vi rút khuyến cáo để ngăn chặn tiến triển nhiễm HBV thành bệnh gan, với mục tiêu lâu dài giảm kháng nguyên bề mặt (HBsAg) viêm gan B xuống mức phát loại trừ Điều quan trọng cần lưu ý điều trị HBV thuốc kháng vi-rút làm giảm xơ hóa gan, khơng loại bỏ hoàn toàn nguy phát triển ung thư gan Do đó, nên theo dõi liên tục ung thư biểu mô tế bào gan khoảng thời gian không xác định.5 Chuyển sang giai đoạn người mang thể không hoạt động đặc trưng thải HBeAg phát triển kháng thể tương ứng Trong giai đoạn này, nồng độ HBV DNA HBV thấp mức ALT bình thường, hoạt động miễn dịch giảm Mức độ mô học gan bất thường phụ thuộc vào mức độ tổn thương xảy giai đoạn hoạt động miễn dịch Giai đoạn mang virus thể khơng hoạt động cho phép chẩn đốn thuận lợi trường hợp khơng có tổn thương gan trước Ngồi ra, bệnh nhân cải thiện mơ học chấm dứt tiến triển bệnh Nên theo dõi chặt chẽ giai đoạn này, bệnh nhân coi có nguy tiến triển bệnh thấp Thật vậy, nghiên cứu gần đây, 146 người mang mầm bệnh không hoạt động theo dõi thập kỷ, 29% cho thấy mức ALT tăng mức bình thường, bệnh nhân bị kích hoạt lại tự phát trạng thái HBeAg âm tính hai bệnh nhân phát triển ung thư biểu mô tế bào gan.17 Mặc dù thải HBsAg giai đoạn này, 0,5% người bị viêm gan B mạn tính khơng hoạt động hàng năm tự đào thải HBsAg, xếp vào tình trạng “chữa khỏi” Tuy nhiên, bệnh nhân có nguy tiến triển bệnh gan, đặc biệt trình thải xảy muộn đời Đáp ứng miễn dịch kéo dài cho cho phép tiến triển bệnh gan.18 Một số bệnh nhân đạt thải HBsAg huyết có virut huyết phát thoáng qua Tuy nhiên, thải HBsAg xảy ra, bệnh nhân giảm nguy bù gan hội sống sót cao Những lợi ích khơng phụ thuộc vào phương thức thải huyết 19 Có tới 80% bệnh nhân đạt chuyển đổi huyết HBeAg tự phát giai đoạn không hoạt động, 20% cịn lại chuyển đổi tự phát tình trạng dương tính với HBeAg Nam giới, cá thể bị nhiễm kiểu gen C cá nhân 40 tuổi có nguy cao trở lại tình trạng dương tính với HBeAg.5 Có thể tái hoạt vi rút xảy sau nhiều năm vi rút trạng thái tĩnh lặng Trong trường hợp này, trạng thái mang không hoạt động, HBeAg khơng có Điều tiền lõi chiếm ưu ngưng codon giúp loại bỏ kháng nguyên e kiểu hoang dã.20 Bệnh nhân với kiểu nhiễm có nguy cao tiến triển bệnh gan so với người nhiễm có HbeAg dương tính 19 Phân biệt người mang virus không hoạt động bệnh nhân HBeAg âm tính hoạt động mãn tính khó Tuy nhiên, mức độ HBsAg giúp xác định người mang khơng hoạt động, chúng có xu hướng thấp so với người mang hoạt động mãn tính.21 III.CHĂM SĨC PHỤ NỮ ĐANG ĐỘ TUỔI SINH ĐẺ Quyết định bắt đầu điều trị phụ nữ độ tuổi sinh đẻ phải cân nhắc nguy tiến triển bệnh gan, lo ngại lây truyền dọc tăng nguy bùng phát chu sinh với tác dụng phụ thuốc xảy kết cục bất lợi cho thai nhi Thông thường, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ ứng cử viên cho liệu pháp kháng vi-rút giai đoạn đầu bệnh HBV Tuy nhiên, bệnh nhân có lượng virus máu cao hưởng lợi từ điều trị kháng vi-rút dự định mang thai làm giảm nguy lây truyền chu sinh Nếu phụ nữ độ tuổi sinh đẻ mắc HBV mạn tính khơng mang thai, mục đích việc quản lý xác định mức độ nghiêm trọng bệnh, bệnh nhân khác Điều thực cách đánh giá mức độ HBV DNA tình trạng HBeAg, cách đánh giá diện mức độ tổn thương gan cách đo mức độ ALT / điều tra mô học gan Thông thường phụ nữ độ tuổi sinh đẻ không bị viêm hoạt động Do đó, hướng dẫn thực hành AASLD khơng khuyến nghị bắt đầu điều trị kháng vi-rút.5 Tương tự, hướng dẫn đồng tình phụ nữ bị HBV mạn tính có kế hoạch thụ thai khơng nên bắt đầu điều trị thuốc kháng vi-rút lo ngại việc thai nhi tiếp xúc với loại thuốc thời kỳ đầu mang thai ảnh hưởng chúng hình thành quan Tuy nhiên, bệnh nhân bị tổn thương gan đáng kể, bao gồm xơ hóa xơ gan, nên điều trị / tiếp tục chế độ điều trị thuốc kháng vi-rút để ngăn ngừa bùng phát mang thai Pegylated-interferon liệu trình điều trị hữu hạn có sẵn cho nhiễm trùng viêm gan B mạn tính Đây lựa chọn tốt cho phụ nữ muốn thụ thai sẵn sàng đợi 18 tháng (bao gồm 12 tháng điều trị, sau tháng để đánh giá phản ứng) trước thụ thai Trong số liệu pháp có, việc tiêm interferon dẫn đến tỷ lệ thuyên giảm lâm sàng chuyển đổi huyết HBeAg cao so với thuốc kháng vi-rút đường uống.22 Phụ nữ bắt đầu điều trị thuốc kháng vi-rút sau có thai cần thảo luận cẩn thận nguy việc ngừng thuốc kháng vi-rút thai nhi tiếp xúc Bệnh nhân xơ gan có nguy cao bị bù HBV thời kỳ chu sinh Một đánh giá hồi cứu gần 400 bà mẹ bị xơ gan liên quan đến HBV cho thấy 15% bị bùng phát nặng mang thai cho thấy nguy tử vong mẹ 1,8% nguy tử vong thai nhi 5,2%.23 Trong loạt trường hợp khác liên quan đến 12 phụ nữ, người ta thấy bùng phát trở lại vi-rút xảy bệnh nhân bệnh nhân tăng mức ALT gấp lần sau ngừng điều trị thời kỳ mang thai.24 Tất bệnh nhân sau hồi phục, phát nhấn mạnh hậu tiềm ẩn việc ngừng dùng thuốc bệnh nhân mang thai Do đó, khuyến cáo nên tiếp tục điều trị kháng vi-rút phụ nữ mang thai bị xơ gan bù IV.GIẢM LÂY TRUYỀN MẸ - CON 1.Mang thai bệnh gan liên quan đến HBV Nhiễm riêng loại viêm gan B mạn tính khơng ảnh hưởng xấu đến tỷ lệ sinh sản kết thai nhi.25 Tuy nhiên, phụ nữ bị xơ gan bù nhiễm HBV bị suy giảm khả sinh sản cân nội tiết tố có nguy tử vong mẹ chu sinh, Tăng huyết áp thai kỳ, sẩy thai, sinh non hạn chế phát triển bào thai.26,27 Ngược lại, thân việc mang thai không ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh gan liên quan đến HBV Mặc dù thay đổi nồng độ hormone thai kỳ liên quan đến đợt bùng phát cấp tính thay đổi tải lượng virus nồng độ men gan.25 2.Khám sàng lọc Bệnh nhân mang thai Đại hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo bệnh nhân mang thai phải khám sàng lọc HBV Nên đo nồng độ HBsAg kháng thể bề mặt vào lần khám tiền sản sớm nhất.28 Nếu kết xét nghiệm cho thấy tiêu cực hai, nên tiêm loạt vắc xin phịng ngừa HBV cho người có nguy cao Nếu xét nghiệm HBsAg cho thấy dương tính, bác sĩ lâm sàng nên xác nhận nhiễm trùng với đo định lượng HBV DNA thời điểm ban đầu tuần thứ 28, với tình trạng HBeAg mức ALT Các cá nhân có quan hệ tình dục thành viên gia đình phụ nữ mang thai HBsAg dương tính nên sàng lọc ACOG khuyến nghị chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tải lượng virus> 20.000 IU / mL, ALT> 19 IU / mL HBeAg dương tính 28,29 Nếu tiêu chí khơng đáp ứng, chuyển viện sau sinh Nếu tải lượng vi rút bệnh nhân> triệu copies (200.000 IU / mL), nên xem xét điều trị kháng vi rút tuần thứ 32 Nếu tải lượng vi rút log10 copies / mL có liên quan đến việc giảm hiệu dự phòng Bai et al31 chứng thực phát cách lây truyền tử cung HBV vượt qua hàng rào thai, theo kết nhuộm HBV dương tính mơ thai bà mẹ có tải lượng virus cao Ngược lại, lây truyền sau sinh mục tiêu phịng ngừa Trong dân số nói chung, thuốc kháng vi-rút có hàng rào kháng thuốc cao (tức tenofovir entecavir) liệu pháp đường uống hàng đầu (Bảng 2) Các tác nhân kháng vi-rút có tính an toàn tuyệt vời hàng rào kháng thuốc thấp (tức lamivudine telbivudine) dẫn đến đề kháng chéo với tác nhân khác Trong số thuốc uống nucleos (t) ide có, liệu có sẵn việc sử dụng tenofovir, lamivudine telbivudine thai kỳ; ngược lại, có số liệu hạn chế việc sử dụng entecavir adefovir thai kỳ chúng không khuyến cáo dân số Dựa liệu có sẵn từ CDC Sổ đăng ký bà mẹ nhiễm HIV, khác biệt đáng kể tỷ lệ kết cục bất lợi sử dụng thuốc điều trị HBV ba tháng đầu so với sau thai kỳ.32 Nguy tiếp tục liệu pháp kháng vi-rút trước mang thai thấp, khuyến cáo bệnh nhân bị xơ hóa bệnh gan bù để ngăn ngừa bùng phát Nếu lo ngại việc thai nhi bị phơi nhiễm kéo dài người khơng mắc bệnh tiến triển, ngừng điều trị miễn trì theo dõi chặt chẽ Tất tác nhân nucleos (t) Ide qua đường miệng ức chế polymerase DNA HBV, cản trở trình chép DNA ty thể, dẫn đến nhiễm axit lactic.19 Người ta cịn biết tác dụng cụ thể độc tính ty thể thai nhi phát triển trình hình thành quan tam cá nguyệt Việc đưa định chung thảo luận liên tục với bệnh nhân nguy thai nhi so với nguy liên quan đến bù gan người mẹ quan trọng để quản lý hiệu dân số Hình Đề nghị quản lý phụ nữ mang thai nhiễm HBV Bảng 2: Các lựa chọn điều trị HBV mãn tính thai kỳ ** Các nghiên cứu sinh sản động vật cho thấy có ảnh hưởng xấu đến thai nhi khơng có nghiên cứu đầy đủ kiểm soát tốt người, lợi ích tiềm đảm bảo sử dụng thuốc phụ nữ có thai bất chấp rủi ro tiềm ẩn z Các nghiên cứu sinh sản động vật không chứng minh nguy thai nhi khơng có nghiên cứu đầy đủ có kiểm sốt phụ nữ mang thai Viết tắt: HBeAg, kháng nguyên e viêm gan B; HBV, virus viêm gan B; Peg-IFN 2a, pegylated-interferon 2a Các hướng dẫn Trường ĐH chuyên Khoa Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) AASLD khuyến cáo đặc biệt nên bắt đầu sử dụng thuốc kháng vi-rút bệnh nhân có lượng vi-rút cao tuổi thai 28–32 tuần để giảm MTCT Tenofovir telbivudine liệu pháp đầu tay Một thử nghiệm tiền cứu gần xem xét tỷ lệ lây truyền chu sinh bà mẹ có virus huyết cao (HBV DNA> 107 log copies / mL), người sử dụng telbivudine với liều 600 mg / ngày 20–32 tuần tuổi thai so với người không điều trị; dự phòng miễn dịch tiêu chuẩn thực cho tất Tải lượng vi rút trung bình nhóm điều trị trước sinh giảm đáng kể không phát thấy lây truyền qua đường thai nhi sau Tuy nhiên, 8% nhóm đối chứng (7 88) truyền vi rút cho trẻ sơ sinh họ Tỷ lệ biến chứng chu sinh bất thường bẩm sinh tương đương nhóm.33 Pan cộng cho thấy hiệu tương tự telbivudine phịng ngừa MTCT Tương tự, nhóm người Đài Loan báo cáo điều trị tenofovir bà mẹ có vi rút máu cao cải thiện nồng độ ALT mẹ, giảm HBV DNA trẻ sơ sinh sinh giảm mức độ dương tính với HBsAg trẻ sơ sinh tháng.35 Han cộng đánh giá việc bắt đầu dùng lamivudine tam cá nguyệt thứ hai thứ ba bà mẹ có virus máu cao HBeAg dương tính Tương tự phát bà mẹ điều trị telbivudine, bà mẹ điều trị lamivudine có tỷ lệ đáp ứng cao (160/164) tỷ lệ bình thường hóa ALT cao (90,2% so với 55,88%) Đến 7-12 tháng sau sinh, trẻ sinh từ bà mẹ điều trị lamivudine có kết dương tính với HBsAg, so với 8,7% (8/92) trẻ sinh từ bà mẹ nhóm chứng Khơng số bà mẹ điều trị yêu cầu ngừng điều trị kháng thuốc tác dụng phụ.36 Nói chung, phát triển kháng thuốc điều trị ngắn hạn.37Tuy nhiên, Ayres cộng chứng minh gia tăng đề kháng với lamivudine đợt điều trị ngắn Lamivudine thường khuyên dùng ba tháng cuối thai kỳ, để tránh phát triển sức đề kháng giảm thiểu phơi nhiễm thai nhi Nếu kháng lamivudine phát triển, chế độ điều trị chuyển sang tenofovir cách an toàn Các khuyến nghị AASLD trích dẫn nồng độ HBV DNA> 105 IU / mL dấu hiệu để bắt đầu điều trị, nguy lây truyền HBV tăng lên theo mức độ nhiễm virus máu.5 Pan et al25 đề xuất thông số bổ sung để bắt đầu điều trị kháng vi-rút, bao gồm co thắt tử cung kéo dài đe dọa sinh non, chúng phá vỡ chức thai gây rò rỉ làm tăng nguy MTCT Ngoài ra, tác giả cho nguy MTCT tăng lên trường hợp mà đứa trẻ trước thất bại việc điều trị dự phịng miễn dịch liệu pháp nên bắt đầu thai kỳ 25 Điều không áp dụng hướng dẫn bệnh Gan hay Sản Khoa ngày nay, cần thêm nhiều nghiên cứu xác nhận khuyến nghị Thời gian điều trị sau sinh thay đổi từ 0–3 tháng, tùy thuộc vào định bắt đầu điều trị, tình trạng HBsAg dương tính cho bú.11,39 Ngưng điều trị thời điểm sau thai kỳ yêu cầu theo dõi khả bùng phát HBV sau ngừng điều trị kháng vi-rút tháng 4.Cách sinh : có quan trọng khơng? Có chứng mâu thuẫn xung quanh ảnh hưởng phương thức sinh rủi ro MTCT Các nghiên cứu cũ đánh giá tỷ lệ MTCT trẻ sinh mổ so với sinh ngả âm đạo không cho thấy khác biệt đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV trẻ sơ sinh.40,41 Một phân tích tổng hợp gần cho thấy nguy tuyệt đối giảm 17,5% sinh mổ so với dự phịng miễn dịch đơn , cho thấy lợi ích việc mổ lấy thai tự chọn để giảm MTCT.42Lee cộng 41 điều tra 1409 trẻ sơ sinh thời gian năm điều trị dự phịng miễn dịch thích hợp sinh trẻ sinh từ bà mẹ có HBsAg dương tính Họ báo cáo tỷ lệ MTCT 1,4% với sinh mổ tự chọn so với 3,4% sinh ngã âm đạo 4,2% với sinh mổ khẩn cấp Mặc dù sau phân tầng theo mức độ virut máu (thấp so với cao, với giới hạn triệu copies / mL), phương thức sinh tìm thấy khơng có tác động đến MTCT.41 Cho đến nay, chưa có nghiên cứu so sánh sinh mổ tự chọn dự phòng miễn dịch so với dự phòng miễn dịch sinh ngả âm đạo việc giảm MTCT đánh giá tổng quan thai nhi Mặc dù hướng dẫn hành không khuyến nghị phương thức sinh cụ thể, cần có nghiên cứu xác nhận bổ sung để đưa khuyến nghị dựa chứng Hiệp hội Y học Thai nhi tuyên bố không nên mổ lấy thai với định giảm lây truyền HBV theo chiều dọc.43 5.Nuôi sữa Mẹ HBsAg, HBeAg HBV DNA tiết qua sữa mẹ người mẹ bị nhiễm bệnh Theo Tổ chức Y tế Thế giới tại, khơng có nguy lây truyền HBV bổ sung qua việc cho bú sữa mẹ, chưa chủng ngừa.44 Tuy nhiên, nên tránh cho bú núm vú bị nứt chảy máu điều làm lẫn dịch tiết huyết với vú sữa dẫn đến lây truyền HBV Có số liệu hạn chế an toàn việc cho bú dùng thuốc kháng vi-rút Các chất tương tự nucleos (t) ide qua đường uống biết tiết mức độ thấp sữa mẹ.45 Trong khuyến nghị AASLD ACOG hỗ trợ việc cho bú có điều trị thuốc kháng vi-rút, cần có nghiên cứu bổ sung khả tiết thuốc qua sữa mẹ ảnh hưởng trẻ sơ sinh trước đưa khuyến nghị dứt khoát IV.KẾT LUẬN Việc quản lý điều trị bệnh viêm gan B mạn tính gặp nhiều khó khăn diễn biến bệnh thay đổi Nó chí cịn phức tạp bệnh nhân mang thai Việc đưa định chung bác sĩ bệnh nhân nữ thời điểm bắt đầu điều trị kháng vi-rút quan trọng để cải thiện kết Việc bắt đầu điều trị kháng vi-rút cách tối ưu dân số nói chung phụ thuộc vào mức độ viêm mơ học xơ hóa Điều phụ nữ mang thai Bây biết HBIG sau sinh tiêm chủng cho trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm bệnh mãn tính khơng hiệu việc ngăn ngừa MTCT bối cảnh tăng nồng độ virus HBV máu mẹ Điều trị thường không định người muốn có thai, nhóm tuổi có xu hướng giai đoạn miễn dịch dung nạp Phụ nữ có HBV DNA> 200.000 IU / mL nên thảo luận việc bắt đầu điều trị tam cá nguyệt thứ ba Phụ nữ giai đoạn hoạt động miễn dịch với giai đoạn tiến triển bệnh gan nên điều trị suốt thai kỳ họ để tránh bệnh tật tử vong nghiêm trọng cho mẹ thai nhi Một số chuyên gia gợi ý phụ nữ sinh non phụ nữ sinh trước thất bại điều trị dự phòng miễn dịch chủ động thụ động nên điều trị lượng virus HBV Nên tránh điều trị giai đoạn đầu thai kỳ để tránh tiếp xúc không cần thiết cho thai nhi giai đoạn phát triển sớm, cần có nghiên cứu bổ sung để đánh giá liệu pháp kháng vi rút sở hình thành quan Các liệu pháp đầu tay bao gồm tenofovir telbivudine Nếu bệnh nhân không muốn bắt đầu điều trị, cô nên theo dõi cẩn thận đợt bùng phát suốt thai kỳ Dựa hướng dẫn AASLD ACOG tại, khơng có phương thức sinh ưu tiên để ngăn ngừa lây truyền vi rút cho thai nhi Nên cho trẻ sơ sinh bú sữa mẹ Tham khảo ... vi-rút phụ nữ mang thai b? ?? xơ gan b? ? IV.GIẢM LÂY TRUYỀN MẸ - CON 1 .Mang thai b? ??nh gan liên quan đến HBV Nhiễm riêng loại viêm gan B mạn tính khơng ảnh hưởng xấu đến tỷ lệ sinh sản kết thai nhi.25... động vật không chứng minh nguy thai nhi khơng có nghiên cứu đầy đủ có kiểm sốt phụ nữ mang thai Viết tắt: HBeAg, kháng nguyên e viêm gan B; HBV, virus viêm gan B; Peg-IFN 2a, pegylated-interferon... quản lý điều trị b? ??nh viêm gan B mạn tính gặp nhiều khó khăn diễn biến b? ??nh thay đổi Nó chí cịn phức tạp b? ??nh nhân mang thai Việc đưa định chung b? ?c sĩ b? ??nh nhân nữ thời điểm b? ??t đầu điều trị