1 cập nhật điều trị loãng xương

22/05/2022 Cập nhật điều trị Loãng xương người cao tuổi PGS.TS.BS Nguyễn Đình Khoa Bệnh viện Chợ Rẫy Lỗng xương (LX) người cao tuổi • LX gãy xương phổ biến, tỷ lệ gia tăng, vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng – NCT  chiếm phần lớn số bệnh nhân LX, >70% gãy xương (>65T) • Có thể gây hậu lớn – Nguy tàn phế cao, tử vong, giảm chất lượng sống tuổi thọ – Hoa Kỳ (chí phí>20 tỷ USD): Nữ: Tỷ lệ gãy xương/năm > Đột quỵ + nhồi máu tim + K vú; Nam: Nguy gãy xương > K tiền liệt tuyến • Hiện có nhiều liệu pháp điều trị LX hiệu – thực tế sử dụng hạn chế, nhiều thách thức (Drugs Aging, 2012) 22/05/2022 Loãng xương phổ biến người cao tuổi Prevalence of osteoporosis in the world’s elders: 21.7% • Women: 35.3% • Men: 12.5% • Highest in Asia Salari et al. Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2021) 16:669 Gãy xương LX: Phổ biến, tăng nguy tàn phế, tử vong Gãy lún đốt sống Gãy cổ xương đùi Gãy xương cổ tay J Clinical Densitometry: Assessment & Management of Musculoskeletal Health, vol 19, no 1, 8e22, 2016 *6459 postmenopausal women ages 55-81 years,followed for an average of 3.8 years Cauley JA, et al Osteoporos Int 2000;11:556-561 22/05/2022 LX NCT: Đa phần chưa chẩn đoán điều trị Failure in diagnosis and  undertreatment of osteoporosis In elderly patients with fragility  fractures  Đa phần BN cao tuổi có gãy xương xương yếu khơng chẩn đốn/điều trị LX Journal of Bone and Mineral Metabolism (2019) 37:327–335 Đặc thù • MĐX thường thấp, tốc độ xương tiếp tục tăng  đòi hỏi điều trị lâu dài • Thường # suy yếu (frail), nguy té ngã, gãy xương tử vong >> người trẻ • Tỷ lệ đáng kể có gãy xương Lợi ích Điều trị LX cho người cao tuổi: Đặc thù Lợi ích • • • • Hạn chế tốc độ xương; MĐX tiếp tục cải thiện Giảm nguy gãy xương (>50% nguy gãy xương chính) Giảm nguy gãy xương tái phát Nâng cao chất lượng sống tuổi thọ 22/05/2022 Ai cần điều trị Loãng xương? Sau loại trừ nguyên nhân thứ phát, Điều trị phụ nữ sau mãn kinh nam giới 50 tuổi bị Loãng xương: T-scores -1.0 -2.5 Chẩn đốn lâm sàng: Gãy xương hơng gãy đốt sống Chấn đoán dựa vào đo MĐX (DXA): T-score ≤ -2.5 (đo CSTL CXĐ) Nguy gãy xương 10 năm: ≥3% với gãy xương hông Hoặc ≥20% cho gãy xương quan trọng khác National Osteoporosis Foundation Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2014 Available at: http://www.nof.org/hcp/clinicians-guide Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract 2020;26(Suppl 1) Điều trị LX dựa vào mức độ nguy gãy xương IOF/ESCEO: Algorithm for themanagement of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures (European Guidance) Osteoporos Int 30:3–44 (2019) Osteoporosis International (2020) 31:1–12 22/05/2022 Điều trị LX: Các biện pháp phòng điều trị CAN THIỆP NGOÀI THUỐC THUỐC ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG/BỔ SUNG • Calcium (1000-1200 mg/N) • Vitamin D(400-1000 IU/N) • Protein yếu tố vi lượng khác THUỐC CHỐNG HUỶ XƯƠNG • Bisphosphonates • Denosumab (ức chế RANKL) • Calcitonin • Estrogen analogs: Raloxifene LỐI SỐNG Tập luyện, vận động Phòng tránh té ngã … Cai hút thuốc, giảm uống rượu/bia CÁC BIỆN PHÁP HỖ TRỢ : Phục hồi chức năng, tư vấn, … THUỐC TĂNG TẠO XƯƠNG • Dẫn chất PTH (teriparatide, abaloparatide) • Strontium Ranelate • Anti-scerostin antibody (Romosozumab) CÁC THUỐC KHÁC: Hormon tăng đồng hoá, vitamin K … 9 American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis—2020 Update Q5. What Medication Should Be Used to Treat Osteoporosis? • R24 Approved agents with efficacy to reduce hip, nonvertebral, and spine fractures  including alendronate, denosumab, risedronate, and zoledronate are appropriate  as initial therapy for most osteoporotic patients with high fracture risk, as defined  in R23 (Grade A; BEL 1) • R25 Abaloparatide, denosumab, romosozumab, teriparatide, and zoledronate  should be considered for patients unable to use oral therapy and as initial therapy  for patients at very high fracture risk, as defined in R23 (Grade A; BEL 1) • R26 Ibandronate or raloxifene may be appropriate initial therapy in some cases for  patients requiring drugs with spine‐specific efficacy (Grade B; BEL 1, downgraded  due to limited evidence) Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract 2020;26(Suppl 1) 10 10 22/05/2022 Các thuốc LX và hiệu quả trên nguy cơ gãy xương Lancet 2019; 393: 364–76 Clin Endocrinol Metab 104: 1595–1622, 2019 11 11 Bisphosphonates: Các lựa chọn Việt Nam  Alendronate ± D3 (2800/5600 IU)  Uống 70 mg/tuần  Được định cho tất loại LX nam, nữ, LX corticoid  Acid zoledronic  Truyền TM mg/năm (LX nam, nữ, LX corticoid)  Các BPN khác:  Ibandronate uống 150 mh/tháng: LX sau mãn kinh  Risedronate uống 35 mg/tuần Lựa chọn BPN đường uống, tiêm tùy thuộc địa BN, dung nạp, khả tuân thủ thuốc, sở y tế nội/ngoại trú Các khuyến cáo tại: Bắt đầu điều trị với BPN đường uống (nếu khơng có CCĐ) 12 22/05/2022 Điều trị LX: Lựa chọn thuốc 2019 Pharmacological intervention in postmenopausal women: • The oral bisphosphonates (alendronate, risedronate, ibandronate) may be used as initial treatments in the majority of cases In women intolerant to oral bisphosphonates, intravenous bisphosphonates or denosumab provide the most appropriate alternatives 13 13 Sử dụng BPN bao lâu? • Nguy cao:  Uống 5-10 năm  TM: 3-6 năm • “Drug holiday” khơng khuyến cáo với thuốc ức chế hủy xương BPN Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract 2020;26(Suppl 1) 14 22/05/2022 Kéo dài điều trị BPN có ích cho bệnh nhân có nguy cao 15 Điều trị LX người cao tuổi: Những khó khăn & bất cập • Người bệnh thầy thuốc chưa rõ cần cần điều trị LX xúc tiến – Bệnh nền/thuốc gây xương chưa nhận diện • Khó khăn/hạn chế trì thuốc LX kéo dài – Đa bệnh, đa thuốc, e ngại tác dụng phụ, nhiều yếu tố khác (liên quan đến bệnh, người bệnh, thầy thuốc, …) • Thiếu Ca/vitamin D phổ biển NCT, song chưa ý • Suy yếu té ngã chưa quan tâm  gãy xương phổ biến dù có điều trị LX 16 22/05/2022 Người cao tuổi: Nguy thiếu vitamin D • • • • • Giảm hấp thu, chuyển hóa tuổi Suy dinh dưỡng Suy giảm chức thận Do thuốc Giảm hoạt động trời tiếp xúc ánh nắng – Đặc biệt phổ biến giai đoạn dịch COVID-19 17 Khuyến cáo bổ sung vitamin D J Am Geriatr Soc 2014 Jan; 62(1):147-52 18 22/05/2022 BPN + vitamin D tăng hiệu điều trị LX Randomized trial of alendronate plus vitamin D3 versus standard care in  osteoporotic postmenopausal women with vitamin D insufficiency Calcif Tissue Int 2011 Jun;88(6):485-94 19 Người cao tuổi: LX, suy yếu té ngã • LX thường gặp nhóm người cao tuổi suy yếu (frailty) nhiều bệnh lý kèm • Thường kèm theo sarcopenia • Tăng nguy té ngã gãy xương  cần xác định yếu tố nguy Tam giác phòng ngừa gãy xương Journal of the American Geriatrics Society, Volume: 68, Issue: 1, 20 Arch Osteoporos (2016) 11: 37 22/05/2022 Phòng ngừa gãy xương nguyên phát thứ phát 21 21 Phòng ngừa gãy xương thứ phát: Khuyến cáo liên minh đa chuyên ngành • BN bị gãy xương LX có nguy cao gãy xương tái diễn, mật độ xương J Bone Miner Res 2020 Jan;35(1):36-52 22 22 22/05/2022 Tác động toàn cầu đại dịch COVID-19 lên quan tâm LX/gãy xương Global impact of COVID-19 on non-communicable disease management: descriptive analysis of access to FRAX fracture risk online tool for prevention of osteoporotic fractures Giảm 58.3% Daily number of sessions recorded on the FRAX online website during the months of February, March and April 2020 (top panel) and 2019 (bottom panel) Các BPN uống sử dụng phổ biến  Osteoporosis International (2021) 32:39–46 Osteoporosis International, 2020 23 23 TĨM TẮT • Lỗng xương gãy xương - vấn đề sức khỏe thường gặp gây hậu nghiêm trọng, đặc biệt NCT, cần tầm soát điều trị, phịng ngừa • Các biện pháp điều trị, phịng ngừa LX gãy xương chủ yếu: Duy trì vận động thể lực, ngừa té ngã, bổ sung đủ Calci/vitamin D, lựa chọn thuốc LX (BPN) thích hợp, sử dụng lâu dài đảm bảo tuân thủ tốt 24 22/05/2022 Thank you 25 ... Endocr Pract 2020;26(Suppl 1) 10 10 22/05/2022 Các thuốc LX và hiệu quả trên nguy cơ gãy? ?xương Lancet 2 019 ; 393: 364–76 Clin Endocrinol Metab 10 4: 15 95? ?16 22, 2 019 11 11 Bisphosphonates: Các lựa... 30:3–44 (2 019 ) Osteoporosis International (2020) 31: 1? ?12 22/05/2022 Điều trị LX: Các biện pháp phòng điều trị CAN THIỆP NGỒI THUỐC THUỐC ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG/BỔ SUNG • Calcium (10 00 -12 00 mg/N)... 22/05/2022 Ai cần điều trị Loãng xương? Sau loại trừ nguyên nhân thứ phát, Điều trị phụ nữ sau mãn kinh nam giới 50 tuổi bị Loãng xương: T-scores -1. 0 -2.5 Chẩn đoán lâm sàng: Gãy xương hơng gãy