CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TỒN DIỆN VÀ DỰ PHỊNG ĐỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CÓ BỆNH ĐỒNG MẮC ThS BS.Trần Lê Uyên Phương Khoa Điều trị rối loạn nhịp Bệnh viện Chợ Rẫy EM-VN-102138 DISCLAIMER This presentation is suppported by Boehringer Ingelheim Information provided in this presentation may contain recommendations outside the approved labeling of the related product It is intended to provide healthcare professionals with pertinent scientific data to form their own conclusions and make their own decisions This information is not intended to be promoting or recommending any indication, dosage or other claim not covered in the licensed product information Boehringer Ingelheim does not support the promotion of its products in a manner inconsistent with its approved labeling RUNG NHĨ: RỐI LỌAN NHỊP THƯỜNG GẶP NHẤT Figure (1) Epidemiology of AF: prevalence ©ESC 600-900/100000 dân www.escardio.org/guidelines www.escardio.org/guidelines 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation 2020 ESC GuidelinesHeart for the diagnosis and management of atrial fibrillation (European Journal 2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612) CÁC BIẾN CỐ LIÊN QUAN RUNG NHĨ • Tử vong • Đột quỵ • Suy tim • Sa sút trí tuệ • Trầm cảm • Suy giảm chất lượng sống • Tăng số lần nhập viện RUNG NHĨ: KHUYẾN CÁO ESC 2020 FROM CC TO ABC CHẨN ĐOÁN: CC: CONFIRM AND CHARACTERISE: ➢ XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐẶC ĐIỂM TỪNG CÁ THỂ ĐIỀU TRỊ: ABC ➢ A: ANTICOAGULATION: KHÁNG ĐÔNG ➢ B: BETTER SYMPTOM CONTROL: KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG ➢ C: COMORBIDITIES/ RISK FACTORS MANAGEMENT: QUẢN LÝ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ: CC CONFIRM & CHARACTERISE CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho thấy rung nhĩ kéo dài ≥ 30 giây CHẨN ĐOÁN ĐẶC ĐIỂM RUNG NHĨ: 4S-AF: • Nguy đột quỵ: CHA2DS2-VASc score • • • Triệu chứng: EHRA score Gánh nặng rung nhĩ: thời gian kéo dài, tự hết Gánh nặng chất rung nhĩ: tuổi, bệnh đồng mắc, lớn nhĩ trái/ xơ hóa nhĩ trái ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ: ABCof AF (2) Central Illustration Management A: Kháng đông Nhận diện BN nguy đột quỵ thấp: CHA2DS2-VASc = 0(nam), 1(nữ) Điều trị ngừa đột quỵ CHA2DS2-VASc ≥ 1(nam), 2(nữ) Đánh giá nguy xuất huyết Chọn kháng đơng (NOAC VKA đạt mục tiêu TTR) ©ESC CHADS2 ➔ CHA2DS2VASC Criteria Score Congestive Heart Failure Hypertension Age>75 years Diabetes Stroke or TIA history AF Guidelines: J Am Col Cardiol 2006;48:149-246 CHA2DS2-VASc Risk Score CHF or LVEF < 40% Hypertension Age > 75 1 Diabetes Stroke/TIA/ Thromboembolism Vascular Disease Age 65 - 74 Female Sex 1 AF Guidelines: Eur Heart J 2010;31:2369-2429 HASBLED SCORE Yếu tố nguy Điểm H Uncontrolled Hypertension huyết áp khơng kiểm sốt HAtt > 160mmHg 1đ A Abnormal renal and / or hepatic function Lọc thận, ghép, Creatinin > 200mcmol/l, xơ gan, bilirubin > x lần ULN, AST/ALT/ALP > x ULN 1đ cho bất thường S Stroke Tiền đột quỵ thiếu máu xuất huyết 1đ B Bleeding history and predisposition Tiền xuất huyết nặng / thiếu máu / giảm tiểu cầu nặng 1đ L Labile INR TTR < 60% BN điều trị AVK 1đ E Eldely BN > 65 tuổi tổng trạng 1đ D Drugs or excessive alcoohol drinking Sử dụng đồng thời thuốc kháng tiểu cầu, thuốc kháng viêm non steroid, uống > 14 đơn vị cồn / tuần 1đ NGUY CƠ ĐỘT QUỴ TRONG RUNG NHĨ Rung nhĩ kèm đái tháo đường TÁI CẤU TRÚC NHĨ LÀ CƠ CHẤT CHÍNH CỦA RUNG NHĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Biến động Đường huyết Tái cấu trúc giải phẫu Tái cấu trúc điện học Tái cấu trúc điện học – học Tái cấu trúc hệ TK tự động Phản ứng Oxi hố ĐTĐ Tình trạng viêm Rung nhĩ Biến động đường huyết, stress oxi hoá, viêm bệnh nhân đái tháo đường dẫn đến tái cấu trúc, điện học, điện hệ thần kinh tự động Những thay đổi thúc đẩy phát triển rung nhĩ T2D, type diabetes Adapted from Wang et al J Am Coll Cardiol 2019;74:1107 RE-LY: hiệu an toàn dabigatran vs warfarin BN có kèm hay khơng đái tháo đường Diabetes * ISTH major bleeding With diabetes n=4221 Without diabetes n=13 892 D150 vs warfarin D110 vs warfarin P (interaction) P (interaction) Yes No 0.09 0.26 0.24 0.79 0.76 0.24 0.88 0.38 0.59 0.57 Yes ICH Stroke/SE No Yes No Vascular death Yes No All-cause death Yes No Favors dabigatran Favors dabigatran Favors warfarin 0,5 1,5 HR (95% CI) Favors warfarin 0,5 1,5 HR (95% CI) BN rung nhĩ kèm ĐTĐ có tỉ lệ tử vong tim mạch cao BN rung nhĩ không kèm ĐTĐ *Prespecified analysis D110, dabigatran 110 mg BID; D150, dabigatran 150 mg BID ICH, intracranial hemorrhage; ISTH, International Society on Thrombosis and Haemostasis Brambatti et al Int J Cardiol 2015;196:127 Bệnh nhân AF ĐTĐ giảm nhiều nguy tuyệt đối biến cố tắc mạch năm điều trị dabigatran so với warfarin Absolute risk of stroke/SE,% 2,50 2,35 2,00 1,76 1,50 Dabigatran 150 mg 1,47 1,46 1,52 Dabigatran 110 mg warfarin 1,01 1,00 0,50 0,00 Patients with diabetes Patients without diabetes *strokes and systemic embolisms M Brambatti et al; International Journal of Cardiology, 196 (2015): 127–131 Rung nhĩ suy thận Rung nhĩ suy thận có yếu tố nguy thường xuất đồng thời BTM làm tăng nguy rung nhĩ ngược lại1 • Rung nhĩ làm tăng lần nguy đột quỵ2 • ~20% BN bệnh thận mạn có rung nhĩ có triệu chứng3 • Số lượng BN có bệnh lý ngày tăng, phần dân số cao tuổi tăng tỉ lệ sống cịn hai nhóm bệnh này4 • Bệnh thận mạn định nghĩa GFR 3 tháng5 • BTM yếu tố nguy độc lập với rung nhĩ xuất ~50% BN rung nhĩ3,6 • BTM tình trạng tăng đơng tăng xuất huyết độc lập với rung nhĩ3,6 • Ở BN rung nhĩ, chức thận giảm theo thời gian rung nhĩ tăng tốc tiến trình này6 Nhiều yếu tố nguy tim mạch: tuổi, nam giới, THA, ĐTĐ, béo phì, ngưng thở ngủ kiểu tắc nghẽn, làm tăng nguy RN BTM3 CKD, chronic kidney disease Watanabe et al Am Heart J 2009;158:629; Savelieva et al Ann Med 2007;39:371; Potpara et al Nat Rev Nephrol 2018;14:337; Olesen et al NEJM 2012;367:625; Boriani et al Europace 2015;17:1169; Hindricks et al Eur Heart J 2021;42:373 Suy giảm chức thận làm tăng nguy đột quỵ xuất huyết BN rung nhĩ Danish cohort study of N=132 372 patients* with AF (1997–2008) Antithrombotic medication across groups: warfarin only 28.3%, ASA only 18.9%, warfarin and ASA 8.4% Event rate per 100 person-years 10 8,77 No renal disease Non-end stage CKD 6,44 5,61 8,89 3,61 Disease requiring renal replacement therapy 3,54 Stroke or thromboembolism Bleeding Nguy NMCT tử vong nguyên nhân tăng nhóm BN rung nhĩ có kèm bệnh thận mạn *At baseline: no renal disease, n=127 884; non-end stage CKD, n=3587, disease requiring renal-replacement therapy, n=901 ASA, acetylsalicylic acid; MI, myocardial infarction Olesen et al NEJM 2012;367:625 Renal function in RE-LY: consistent safety and efficacy profiles of both dabigatran doses vs warfarin in patients with mild-to-moderate renal impairment D150 vs warfarin eGFR (mL/min) ISTH major bleeding P (interaction) D110 vs warfarin P (interaction) ≥80 50–