3 dự phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi

KÍNH MỜI QUÝ BÁC SĨ ĐẶT CÂU HỎI TẠI: Dự phòng đột quỵ bảo vệ bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi TS BS Phan Đình Phong Viện Tim mạch Việt Nam MA-M_RIV-VN-0309-1 Tỉ lệ mắc rung nhĩ theo tuổi Bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim thường có tuổi cao nhiều bệnh lý đồng mắc… Tỷ lệ hiện mắc % 12 10 11.1 Nữ 10.3 Nam 9.1 7.3 5.0 3.0 1.7 0.1 0.2 0.4 0.9 7.2 5.0 3.4 1.7 1.0 < 55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥ 85 Tuổi (năm) Go AS et al JAMA 2001;285:2370-2375 Tuổi trung bình bệnh nhân rung nhĩ C.-E Chiang et al Asian strategy for stroke prevention Europace (2015) 17, ii31–ii39 Rung nhĩ gia tăng gấp lần nguy đột quỵ Đột quy rung nhĩ thường có tiên lượng nặng Wolf PA et al Stroke 1991;22:983-988 Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994;154:1449–57 Marini C et al Stroke 2005;36:1115-1119 (1-2-3) ◄ Index Người cao tuổi bị rung nhĩ thường có nhiều bệnh lý tim mạch đồng mắc khác có nguy đột quỵ cao Diane 77 years old Nguy đột quỵ rung nhĩ tăng lên với tuổi bn1 50–59 tuổi: 1.5% 70–79 tuổi: 9.9% 80–89 tuổi: 23.5% ◆ Rung nhĩ ◆ Tăng huyết áp ◆ Đái tháo đường ◆ Bệnh mạch vành ◆ BMI thấp Đột quỵ người rung nhĩ: ↑ nguy tử vong ↑ nguy tàn phế So với đột quỵ không liên quan rung nhĩ2 Wolf PA et al Stroke 1991;22:983–988; McGrath ER et al Neurology 2013;81:825–832; A: Avoid Stroke/ Anticoagulation Phòng đột quỵ/chống đơng B: Better symptom management Kiểm sốt triệu chứng C: Cardiovascular and Comorbidity optimization Xử trí bệnh/nguy tim mạch bệnh đồng mắc www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2020) 00, - 126 www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2020) 00, - 126 ◄ Index Stroke and CV death BỆNH NHÂN CẦN ĐƯỢC BẢO VỆ KHỎI TỬ VONG TIM MẠCH ROCKET AF1 HR (95% Cl) HR (95% Cl) HR * CV death* ARISTOTLE2 HR (95% Cl) HR 0.80 0.89 0.82 Stroke/SE RE-LY3 0.75 HR 110 mg 0.81 150 mg 0.86 110 mg 0.74 150 mg 0.61 110 mg Major bleeding† 1.00 0.96 0.62 ICH Favours Favours rivaroxaban warfarin 0.49 Favours Favours apixaban warfarin 0.91 150 mg 1.12 110 mg 0.26 150 mg 0.58 Favours dabigatran Favours warfarin So với VKA, rivaroxaban giảm có ý nghĩa thống kê tử vong tim mạch Results are not intended for direct comparison between NOACs *Reported as vascular death in publication Bansilal S et al 2015; †ISTH major bleeding reported for apixaban vs warfarin Bansilal S et al Am Heart J 2015;170:675–682.e8; Ezekowitz JA et al Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:86–94; Brambatti M et al Int J Cardiol 2015;196:127–131 Hiệu tính an tồn rivaroxaban người bệnh rung nhĩ kèm ĐTĐ tái khẳng định liệu lâm sàng giới thực Dữ liệu bệnh án xóa thơng tin định danh US Optum® De-Identified từ tháng 11/2010 đến tháng 12/2019, 116.049 bệnh nhân Rivaroxaban events (%/year) n=32.078 Warfarin events (%/year) n=83.971 Ischaemic stroke 1026 (1.10) 2519 (1.05) 1.05 (0.97–1.14) Systemic embolism 128 (0.13) 420 (0.16) 0.82 (0.66–1.02) Myocardial infarction 898 (0.99) 2267 (0.95) 1.04 (0.96–1.14) Vascular death 2598 (2.81) 7641 (3.18) 0.90 (0.86–0.95) Major bleed 834 (0.90) 2687 (1.11) 0.80 (0.74–0.97) Critical organ bleed 321 (0.35) 1344 (0.54) 0.63 (0.55–0.72) Intracranial haemorrhage 257 (0.29) 1008 (0.40) 0.72 (0.62–0.84) Extracranial bleed 1732 (1.87) 4450 (1.86) 1.00 (0.95–1.07) All doses US Optum® De-Identified EHR data set for the period November 2010 to December 2019 Coleman et al Cardiovasc Diabetol (2021) 20:52 https://doi.org/10.1186/s12933-021-01250-5 HR (95% CI) Favours rivaroxaban Favours warfarin HR (95% CI) Đồng mắc đái tháo đường người bệnh rung nhĩ: Gia tăng nguy biến cố mạch máu lớn biến cố mạch máu nhỏ Biến cố mạch máu nhỏ Bệnh thận đái tháo đường Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy thận giai đoạn cuối5 Biến chứng thần kinh đái tháo đường Nguyên nhân chấn thương hàng đầu dẫn đến cắt cụt chi dưới6 Biến cố mạch máu lớn Đột quỵ Gia tăng tới lần nguy tử vong tim mạch đột quỵ7 Biến cố tim mạch 10 bệnh nhân có đái tháo đường tử vong nguyên nhân tim mạch8 Ruff CT et al Am Heart J 2017;194:132–140 Steinberg BA et al Am Heart J 2017;194:132–140 Yao X et al J Am Heart Assoc 2016;5:e003074 Lee R et al Eye Vis (Lond) 2015;2:17 American Diabetes Association Diabetes Care 2003;26:S94–S98 Lin CW et al BMJ Open Diabetes Res Care 2019;7:e000795 Bertoluci MC and Rocha VZ Diabetol Metab Syndr 2017;9:25 Martín-Timón I et al World J Diabetes 2014;5:444–470; Pokorney SD et al J Am Heart Assoc 2016;5:e002197 10 Lip GY et al Chest 2010;137:263–272 Bệnh nhân có nguy suy giảm chức thận nhiều với VKAs- Nghiên cứu sổ ORBIT-AF ORBIT-AF registry (N=6682) Proportion of patients (%) 40 NOAC 35 p0.3 mg/dl Bệnh nhân rung nhĩ đối diện với việc suy giảm chức thận theo thời gian Các yếu tố liên quan đến vơi hóa mạch máu tởn thương thận: Tác động khác biệt VKA NOACs Kreutz R et al European Heart Journal Supplements (2020) 22 (Supplement O), O78–O86 Các chứng ngày đầy đủ để ủng hộ cho việc sử dụng rivaroxaban tiêu chí giảm thiểu tác dụng bất lợi thận XARENO8 CALLIPER3 Prospective study Drugs studied VKA, rivaroxaban Retrospective study Drugs studied Warfarin, rivaroxaban NVAF + CKD Hernandez et al.6 RIVA DM7 Retrospective study Drugs studied Warfarin, rivaroxaban Retrospective study Drugs studied Warfarin, rivaroxaban NVAF + Diabetes Yao et al.1 RELOAD2 RELOADED4 RIVAL5 Retrospective ANTENNA9 Retrospective study Drugs studied Apixaban, dabigatran, rivaroxaban, warfarin Retrospective study Drugs studied Phenprocoumon, rivaroxaban Retrospective study Drugs studied Phenprocoumon, rivaroxaban, apixaban, edoxaban study Drugs studied Warfarin, rivaroxaban Retrospective study Drugs studied Warfarin, rivaroxaban 2017 … 2019 2020 NVAF 2021 Yao X et al J Am Coll Cardiol 2017;70:2621–2632 Bonnemeier H et al Int J Cardiol Heart Vasc 2019;23:100367 Vaitsiakhovich T et al Eur Heart J 2019;40:ehz745.1122 Bonnemeier H et al Eur Heart J 2019; ehz745.1125 Coleman CI et al Clin Appl Thromb Hemost 2019;25:1–8 Hernandez AV et al Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2020;6:301–307 Costa OS et al Curr Med Res Opin 2021;1-8:doi: 10.1080/03007995.2021.1947217 Kreutz R et al ACC Washington DC, USA, 2–4 April 2022 González Pérez A, et al Int J Cardiol 2022;352:165–171 Lựa chọn thuốc chống đông để hạn chế tiến triển suy thận bệnh nhân rung nhĩ có đái tháo đường? Event rate/100 PYs 20 HR 0.83 (95% CI 0.74–0.92) 15 13,45 HR 0.82 (95% CI 0.70–0.96) 10 7,70 6,03 3,74 Acute kidney injury Patients with AF and diabetes Stage CKD or need for haemodialysis Rivaroxaban Warfarin MarketScan claims data; 22.6% on a reduced dose of 15 mg OD; patients with baseline stage chronic kidney disease or undergoing haemodialysis excluded; hazard ratios estimated using Cox regression Hernandez AV et al Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2019; pii: qcz047 Lựa chọn thuốc kháng đông có ảnh hưởng đến kết cục thận người bệnh rung nhĩ có kèm đái tháo đường RELOADED: Trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ có kèm đái tháo đường HR (95% CI) vs VKA* Suy thận tiến triển đến giai đoạn Tổn thương thận cấp cuối/ chạy thận nhân tạo Rivaroxaban (N=6997) 0.32 (0.19–0.53) 0.72 (0.53–0.97) Apixaban (N=5438) 0.60 (0.40–0.89) 1.07 (0.82–1.41) Edoxaban (N=865) N