3 chỉ định và sử dụng kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ chảy máu cao

Những lưu ý sử dụng NOAC bệnh nhân có nguy xuất huyết cao BS NGUYỄN THANH HIỀN TRUNG TÂM TM BV ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH NGUYÊN BS BV NHÂN DÂN 115 PP-ELI-VNM-0310 Chú ý  Nội dung trình bày thể quan điểm kinh nghiệm báo cáo viên không thiết thể quan điểm hay khuyến nghị Pfizer hình thức  Hình ảnh/nội dung trích dẫn báo cáo thuộc báo cáo viên sử dụng báo cáo viên  Pfizer kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa số tiêu chuẩn cụ thể khơng đảm bảo xác trích dẫn tài liệu quyền hình ảnh nội dung trích dẫn Pfizer, cơng ty công ty liên kết không chịu trách nhiệm hình thức cho tính xác nội dung báo cáo NỘI DUNG Mở đầu: định nguy dùng kháng đông Xác định nguy chảy máu định dùng KĐ Chiến lược sử dụng NOAC BN nguy chảy máu cao kết luận CHỈ ĐỊNH DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG Rung nhĩ Van tim học Huyết khối buồng tim Thuyên tắc phổi Thuyên tắc tĩnh mạch ACS? … Thông tin cung cấp báo cáo viên ĐỐI DIỆN NGUY CƠ CHẢY MÁU KHI DÙNG OAC TẦN SUẤT CHẢY MÁU DO NOAC CÓ THƯỜNG GẶP? TẦN SUẤT CHẢY MÁU DO NOAC CÓ THƯỜNG GẶP? Cân nguy xuất huyết so với biến cố huyết khối gây tử vong quan trọng cho định việc trường hợp bắt đầu điều trị thuốc CHK, đặc biệt sau xuất huyết (XHN, XHTH) ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT YTNC chảy máu ĐT kháng đông / kháng TC Gerhard Hindricks et al; European Heart Journal (2020) 00, 1126 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT Stroke and Bleeding Risk Assessments in Patients With Atrial Fibrillation: Concepts and Controversies Front Med., 21 February 2020 | https://doi.org/10.3389/fmed.2020.00054 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT HAS-BLED score Gerhard Hindricks et al; European Heart Journal (2020) 00, 1126 UPTODATE 2021 LIỀU SỬ DỤNG Chỉ có rivaroxaban apixaban dùng cho BN phải đặt sond dày 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) CHỌN NOAC NHƯ THẾ NÀO? KQ TNLS So sánh gián tiếp Khả tác dụng phụ Phân tích nhóm Bảo hiểm Kinh nghiệm NC sổ QĐ HĐKH chỗ Chế độ sử dụng: uống or lần -tiêm k tiêm Bệnh lý kèm JAMA December 21, 2021 Volume 326, Number 23 CHỌN NOAC NHƯ THẾ NÀO? Bệnh mạch vành ổn định Đơn trị liệu với NOACs Van tim học Bệnh van tim hậu thấp VKA HC vành cấp, PCI đặt stent Tiếp tục VKA (TTR> 70%) Giảm liều NOAC sử dụng chiến lược thuốc TTR>70% BN dùng Wafarin Tiếp tục VKA Đổi sang NOAC: Biến chứng VKA SAMe-TT2R2 > JAMA December 21, 2021 Volume 326, Number 23 Bệnh nhân chuyển nhịp Tiếp tục VKA Có thể dùng NOACs CHA2DS2-VASc • nam • nữ NOAC Bệnh nhân cắt đốt rung nhĩ Không ngưng VKA Không ngưng NOACs Có thể ngắt quãng VKA bắc cầu (bridging) Rung nhĩ kịch phát đầu Không khuyến cáo kháng đông CHỌN NOAC NHƯ THẾ NÀO? Dùng thuốc chống loạn nhịp BN dùng Verapamil: giảm liều Dabigatran Edoxaban BN dùng Dronedarone: giảm liều Edoxaban, chống định Dabigatran, dùng cân nhắc Rivaroxaban Apixaban Nguy xuất huyết tiêu hóa cao Tiền TIA đột quị NOACs ưu VKA Tránh dùng chung Aspirin Bệnh thận mạn Apixaban 5mg Dabigatran 110mg Apixaban 2.5mg khi: tuổi ≥ 80, CN≤ 60kg, Creatinin ≥ 1.5mg/dL Apixaban 5mg Rivaroxaban 15mg Edoxaban 30mg JAMA December 21, 2021 Volume 326, Number 23 Dùng tiêu sợi huyết BN nhồi máu não cấp tính Bắt đầu kháng đơng sau đột quị VKA INR< 1.7 Dabigatran aPTT bình thường Khơng có liệu hiệu độ an toàn việc dùng sớm NOACs BN tuổi cao BN tăng huyết áp Nc ELDERCARE-AF Dabigatran 110mg Apixaban 2.5mg tuổi ≥ 80, CN≤ 60kg, Creatinin ≥ 1.5mg/dL Endoxaban 15 mg Các NOACs ưu tương đương ĐIỀU CHỈNH LIỀU Ở BN SUY THẬN doi:10.1093/europace/euab065 ĐIỀU CHỈNH LIỀU Ở BN SUY THẬN doi:10.1093/europace/euab065 Lựa chọn NOAC BN RN với bệnh thận mạn Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges J Am Heart Assoc 2020;9:e017559 DOI: 10.1161/JAHA.120.017559 January CT, et al 2019 Focused Update on Atrial Fibrillation Sử dụng OACs/BN bệnh gan thực hành The 2021 European Heart Rhythm AssociationPractical Guide on the use of non-vitamin K BN QUÁ CÂN ESC 2020 Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges J Am Heart Assoc 2020;9:e017559 DOI: 10.1161/JAHA.120.017559 Bệnh nhân K Nên cá thể hóa sau hội chẩn với bác sĩ ung bướu Thang điểm CHADsDS2-VASc HAS-BLED chưa chứng minh giá trị bệnh nhân ung thư Có nguy theo xu hướng tăng đơng, Có YTNC chảy máu độc lập với tình trạng chống đơng, bao gồm giảm tiểu cầu, sử dụng NSAID, Rl chức thận Vì vậy, cân nhắc kỹ nguy lợi ích, lắng nghe nguyện vọng bệnh nhân thân nhân trước QĐ So sánh thuộc tính khác NOAC ĐT BN NVAF cancer Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in cancer patients with atrial fibrillation: Review Anatol J Cardiol 2020; 23: 10-8 DOI:10.14744/AnatolJCardiol.2019.30766 ESC 2018 Anticoagulation of cancer patients with non-valvular atrial fibrillation receiving chemotherapy: Guidance from the SSC of the ISTH J Thromb Haemost 2019;17:1247–1252 DOI: 10 1111/jth 14478 Bệnh nhân K NOACs > kháng Vit K trừ có chống định Nên có đội ngũ đa chuyên khoa thực KĐ dài hạn tái đánh giá thường xuyên Tiếp tục KĐ bắt đầu trước hóa trị, trừ có tương tác thuốc  a nên sử dụng NOACs BN hóa trị có chứng tương tác với kháng Vit K or khơng theo dõi được, khơng có tương tác với NOAC (chọn NOAC có chứng)  b BN phải dùng heparin k dung nạp thuốc uống (vd, nôn…) nên chuyển sang đường uống sớm tốt  Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in cancer patients with atrial fibrillation: Review Anatol J Cardiol 2020; 23: 10-8 DOI:10.14744/AnatolJCardiol.2019.30766 (2) ESC 2018 Anticoagulation of cancer patients with non-valvular atrial fibrillation receiving chemotherapy: Guidance from the SSC of the ISTH J Thromb Haemost 2019;17:1247–1252 DOI: 10.1111/jth.14478 European Cardiology Review 2019;14(1):65–7 Current Oncology Reports (2019) 21:45 https://doi.org/10.1007/s11912-019-0797-z KHI NÀO NÊN TẠM NGỪNG KHÁNG ĐÔNG Antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation: a practical approach BMC Cardiovascular Disorders (2015) 15:143 DOI 10.1186/s12872-015-0137-7 CHIẾN LƯỢC HẠN CHẾ NGUY CƠ CHẢY MÁU       Chú ý cải thiện YT nguy chảy máu thay đổi đánh giá nguy chảy máu BN bắt đầu ĐT trình theo dõi BN nguy chảy máu cao cần đánh giá sớm (vd 4w sau bắt đầu…) Tránh sử dụng đồng thời kháng tiểu cầu NSAID hạn chế dùng nhiều thuốc Lưu ý NC khác thang điểm chảy máu nhóm BN k nằm RCT: >90 t, suy giảm trí nhớ, ESRD, ICH trước đây… Sử dụng liều thấp có tiêu chuẩn giảm liều Sử dụng kèm PPI cho BN nguy XHTH cao Chảy máu trình động học, NC cao tháng đầu nên cần đb ý điều chỉnh theo dõi sát gđ Risks and prevention of bleeding with oral anticoagulants Uptodate 2022 ESC 2020 THÔNG ĐIỆP MANG VỀ       BN có nguy HK cao thường có nguy chảy máu cao: ln cân nhắc lợi ích nguy Đánh giá NC chảy máu bắt buộc trước dùng kháng đông Tuân thủ nguyên tắc dùng KĐ áp dụng biện pháp hạn chế chảy máu Dự phòng chảy máu yếu tố quan trọng để giảm biến chứng chảy máu Lựa chọn loại NOAC phù hợp cho BN (dựa đặc tính thuốc, NC RCT, giới thực, độ an toàn…) Apixaban thuốc NOAC an toàn hiệu (so với warfarin) XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ... cáo NỘI DUNG Mở đầu: định nguy dùng kháng đông Xác định nguy chảy máu định dùng KĐ Chiến lược sử dụng NOAC BN nguy chảy máu cao kết luận CHỈ ĐỊNH DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ? ?Rung nhĩ Van tim học...  BN có nguy HK cao thường có nguy chảy máu cao: ln cân nhắc lợi ích nguy Đánh giá NC chảy máu bắt buộc trước dùng kháng đông Tuân thủ nguy? ?n tắc dùng KĐ áp dụng biện pháp hạn chế chảy máu Dự... CHẾ NGUY CƠ CHẢY MÁU       Chú ý cải thiện YT nguy chảy máu thay đổi đánh giá nguy chảy máu BN bắt đầu ĐT trình theo dõi BN nguy chảy máu cao cần đánh giá sớm (vd 4w sau bắt đầu…) Tránh sử