6 tối ưu hóa quản lý bệnh tăng huyết áp cho bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh đồng mắc

TỐI ƯU HÓA QUẢN LÝ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CHO BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ NHIỀU BỆNH ĐỒNG MẮC TTƯT BS CKII TẠ Phương Dung BV Đa khoa Tâm Anh Hồ Chí Minh Đà Lạt, ngày 16 tháng năm 2022 MAT-VN-2200611-1.0-04/2022 Ehat sponsor: VN22000833 NỘI DUNG Vấn đề kiểm soát bệnh lý tăng huyết áp Vai trò phối hợp thuốc điều trị THA: Khuyến cáo thực hành lâm sàng phối hợp thuốc Cơ sở lợi ích phối hợp thuốc Dữ liệu lâm sàng ARB+HCTZ điều trị THA Kết luận NỘI DUNG Vấn đề kiểm soát bệnh lý tăng huyết áp Vai trò phối hợp thuốc điều trị THA: Khuyến cáo thực hành lâm sàng phối hợp thuốc Cơ sở lợi ích phối hợp thuốc Dữ liệu lâm sàng ARB+HCTZ điều trị THA Kết luận TĂNG HUYẾT ÁP LÀ VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Y TẾ CỘNG ĐỒNG QUAN TRỌNG TĂNG HUYẾT ÁP vấn đề sức khỏe toàn cầu, ảnh hưởng hàng triệu bệnh nhân Dù có nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp khác cho thấy hiệu độ an toàn tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị THẤP KHÔNG THỂ CHẤP NHẬN ĐƯỢC Oparil S et al Nat Rev Dis Primers 2018 Mar 22; 4():18014 SONG HÀNH VỚI TẦN SUẤT THA TĂNG CAO THÌ TÌNH TRẠNG GIÀ HĨA DÂN SỐ CŨNG ĐƯỢC GHI NHẬN VIỆT NAM 2019 • WHO: 703 triệu người > 65 tuổi • NCT: 9% dân số giới 2050 • 1.5 tỷ người NCT • NCT:16% dân số giới  Cứ người có người ≥ 65 tuổi Trên triệu > 60 % > 80% Người > 65 tuổi Người > 60 tuổi THA Người > 80 tuổi THA Số liệu theo chương trình điều tra dịch tễ năm 2015 Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam 1.United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2019) World Population Ageing 2019: Highlights(ST/ESA/SER.A/430) SINH LÝ NGƯỜI CAO TUỔI Cơ quan Thay đổi theo tuổi Bệnh tim mạch Mạch máu Tăng độ dầy nội mạc Cứng động mạch Tăng áp lực mạch (pulse pressure) THA Tăng vận tốc sóng mạch Tắc ĐMV Tắc ĐM ngoại vi Tắc động mạch cảnh Phản hồi sóng trung tâm sớm Giảm dãn mạch qua trung gian nội mạc Tâm nhĩ Tăng kích thước nhĩ trái Rung nhĩ NTT nhĩ TL: Schwartz JB, Zipes DP Braunwald’s Heart Disease, 2008, 8th ed, Saunders, p.1923 - 1953 SINH LÝ NGƯỜI CAO TUỔI Cơ quan Thay đổi theo tuổi Nút xoang Giảm tần số tim tối đa Bệnh tim mạch Rối loạn chức nút xoang Giảm thay đổi tần số tim Nút nhĩ thất Tăng thời gian dẫn truyền Blốc nhĩ thất II, III Van tim Sợi hóa, vơi hóa Hẹp van, hở van Tâm thất Tăng sức căng thành TTr Phì đại thất trái Co tim kéo dài Thời gian đổ đầy sớm kéo dài Suy tim (tâm thu tâm trương) Giảm cung lượng tối đa tim Blốc nhánh phải Ngoại tâm thu thất Nhịp nhanh thất, rung thất TL: Schwartz JB, Zipes DP Braunwald’s Heart Disease, 2008, 8th ed, Saunders, p.1923 - 1953 THA Ở BN CAO TUỔI: CƠ CHẾ BỆNH LÝ Tăng độ nhạy với muối natri, tăng đáp ứng với điều trị lợi tiểu, giảm hoạt tính hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA) THA tâm thu đơn độc thường gặp Tăng độ cứng thành động mạch Rối loạn chức nội mơ Tăng tần suất THA áo chồng trắng 1.Gordon Stewart Stokes Management of hypertension in the elderly patient Clinical Interventions in Aging 2009:4 379–389 SỰ CHÊNH LỆCH ĐÁNG LO NGẠI TRONG NHẬN THỨC – ĐIỀU TRỊ - KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP Nhận thức Điều trị Kiểm soát 2000 2010 2000 2010 2000 2010 41.3 46.5 31.8 36.9 11.7 13.8 67.0 44.5 55.6 17.9 28.4 37.9 24.9 29.0 8.4 7.7 Toàn cầu Tổng chung Nước thu nhập cao Tổng chung 58.2 Nước thu nhập thấp Tổng chung 32.3 Mills KT, et al. Circulation. 2016;134:441–450 VIÊN PHỐI HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH GIÚP HẠ ÁP HIỆU QUẢ VÀ ĐEM LẠI LỢI ÍCH LÂM SÀNG LÂU DÀI 250 10 Events averted per 100,000 person years 12 70 50 40 200 150 100 Điều trị THA viên phối hợp liều cố định đem lại lợi ích lâm sàng lâu dài: Ý Nga Trung Hàn Quốc Mexico Ý Nga Mexico Trung Quốc Hàn Quốc Quốc  Nhiều BN đạt HA mục tiêu 1400  Giảm nhiều biến cố lâm sàng xấu 1200  Giảm tử vong 1000  Tăng số năm sống điều chỉnh theo khuyết tật (DALYs) 800 30 20 50 600 400 200 10 0 Ý Ý Nga Trung Quốc Hàn Quốc Mexico Nga Trung Quốc Hàn Quốc Mexico Borghi C et al Eur Heart J 2020;41:2781 60 Deaths averted per 100,000 person years Điều trị Khởi trị thấp & chậm Phối hợp viên rời Viên phối hợp cố định 14 DALYs saved, per 100,000 person years Patients achieving BP control, % 16 Dữ liệu lâm sàng ARB+HCTZ điều trị THA THUỐC ỨC CHẾ RAS LÀ NỀN TẢNG TRONG PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP ARB GIẢM 17% NGUY CƠ NGƯNG THUỐC SO VỚI ACEI Li ECK, et al  Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 8. Art. No.: CD009096.  DOI:10.1002/14651858.CD009096.pub2 ARB LÀ LỰA CHỌN PHÙ HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ THA • Chứng minh hiệu hạ áp tốt • Bảo vệ mạch máu tồn diện kết cục lâm sàng • Khơng có tác động xấu chuyển hóa • Khơng gây tích tụ bradykinin • Có khả kích hoạt thụ thể angiotensin II (AT2), gây giãn mạch mạch nhỏ dẫn đến tác dụng bảo vệ bổ sung tim thận Am J Cardiovasc Drugs (2016) 16:255–266 CƠ SỞ PHỐI HỢP THUỐC ỨC CHẾ RAAS VÀ LỢI TIỂU Hoạt hóa hệ RAA + Mạch máu Co mạch Angiotensin II Thận X Thuốc ức chế hệ RAA Dãn mạch Thuốc lợi tiểu Mất Na+ Hạ huyết áp Palatini J Clin Hypertens 2005;7:96–101 HIỆU QUẢ CỦA IRBESARTAN/HCTZ SO VỚI LOSARTAN/HCTZ TRÊN BN THA NHẸ - VỪA THIẾT KẾ NC: • • Ngẫu nhiên, song song, nhãn mở N = 30 BN THA nhẹ-vừa điều trị với irbesartan150mg/HCTZ 12.5 mg losartan 50mg/HCTZ 12.5 mg thời gian tuần Giảm huyết áp động 24 Giảm HATTr 24 ban đầu sau tuần điều trị Irbesartan 150mg/HCTZ 12.5 mg giảm HA động tốt so với Losartan 50 mg/HCTZ 12.5 mg Neutel JM, et al J Int Med Res 2005 Nov-Dec;33(6):620-31 NGHIÊN CỨU COSIMA: SO SÁNH HIỆU QUẢ IRBESARTAN/HCTZ VỚI VALSARTAN/HCTZ THIẾT KẾ NC: Ngẫu nhiên, song song, nhãn mở N = 800 BN THA khơng kiểm sốt HA HCTZ Điều trị: Irbesartan150 mg/HCTZ 12.5 mg valsartan 80mg/HCTZ 12.5 mg thời gian tuần Huyết áp thay đổi so với ban đầu vào tuần thứ (mm Hg) • • • HA đo phịng khám (HA đáy) HA đo nhà (trung bình giá trị) HA tâm thu HA tâm trương -2 -2 -4 -4 -7,4 -6 -9,6 -8 -10,6 -10 -12 -14 -2,2(30% ) p 65 tuổi • NCT: 9% dân số giới 2050 • 1.5 tỷ người NCT • NCT: 16% dân số giới  Cứ người có người ≥ 65 tuổi Trên triệu > 60 % > 80% Người > 65 tuổi Người > 60 tuổi THA Người > 80 tuổi THA