Đánh giá hiệu quả mô hình phát hiện và can thiệp sớm rối loạn tâm thần ở học sinh từ 6 – 15 tuổi tại thành phố thái nguyên

Thựct r ạ n g c á c r ố i l o ạ n t â m t h ầ n -

Cáckháiniệm

Sức khoẻ toàndiện làmục tiêuchiếnlược của Tổchức Yt ế T h ế g i ớ i (WHO), của nhiều quốc gia nói chung và của ngành Y tế Việt Nam nói riêng.Nhưng ngày nay, khi sức khoẻ thể chất đã và đang dần được coi trọng thì nhậnthức về sức khoẻ tâm thần (SKTT) vẫnc ò n n h i ề u l ệ c h l ạ c , t h i ế u s ó t , m ặ c c ả m và cần phải được thay đổi Theo WHO, SKTT không chỉ là không có bệnh tâmthầnm à cònc ó t h ể đượchiểulà m ộ t trạng t h á i hoànt o à n t h o ả i mái mà t ro n g đó, mỗi cá nhân nhận thức được năng lực của mình, có thể đối phó với các tìnhhuống căng thẳng thông thường của cuộc sống, có thể lao động sản xuất và cóích, có khả năng đóng góp cho cộng đồng [118]. Như vậy, SKTT tốt không đơngiản là không có bệnh tâm thần mà còn là tập hợp các kỹ năng cần thiết để đốiphóvớinhữngtháchthứccủacuộcsống.

Thuật ngữ“Vấn đề sức khỏe tâm thần”,“Rối loạn tâm thần và hành vi”,“Bệnhtâmt h ầ n ” đ ề u d ù n g đ ể c h ỉ c á c r ố i l o ạ n v ề n h ậ nt h ứ c , h à n h v i v à c ả m xúcmàgâytrởngạiđếncuộcsốngvàlàmviệccủaconngười.

Rối loạn tâm thần và hành vi(Mental and Behaviour Disorder) là nhữngbệnh lý tâm thần đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Rối loạn tâm thần và hành vi(RLTT& HV) gây ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng nhận thức, cảm xúc hoặc xã hội Rốiloạn tâm thần bao gồm các loại và mức độ khác nhau của một số rối loạn tâmthần chủ yếu được xem là các vấn đề sức khỏe cộng đồng như trầm cảm, lo âu,nghiện chất, rối loạn loạn thần và sa sút trí tuệ Rối loạn tâm thần cũng đồngnghĩavớibệnhtâmthần(Mentalillness).

Vấn đề sức khỏe tâm thần(Mental Health Problem)c ũ n g g â y t r ở n g ạ i đến nhận thức, cảm xúc và chức năng xã hội nhưng nhẹ hơn rối loạn tâm thần(RLTT).V ấ n đ ề S K T T l à n h ữ n g p h à n n à n k h ó c h ị u t h ư ờ n g x u y ê n h ơ n m ứ c bình thường và nó bao gồm các rối loạn nhất thời như phản ứng của cơ thể đốivới các sang chấn tâm lý Vấn đề SKTT thường nhẹ hơn và ít kéo dài như cácRLTTnhưngnócóthể dễ dàngpháttriểnthànhc á c R L T T V i ệ c p h â n b i ệ t nhiều khi không rõ vàchủyếu dựa vàom ứ c đ ộ v à t h ờ i g i a n k é o d à i c ủ a c á c triệuchứng[98].

Tại Việt Nam, Trần Tuấn đề xuất sử dụng thuật ngữ “Sức khỏe tâm trí” thaychothuật ngữ “Sức khỏetâmthần” và dùngthuật ngữ“ R ố i n h i ễ u t â m t r í ” đ ể chỉc á c t r ư ờ n g h ợ p c ó l ệ c h l ạ c v ề S K T T đ ể t r á n h k ỳ t h ị k h i t h ự c h i ệ n c á c nghiên cứu tại cộng đồng [33] Một số tác giả khác cũng đề cập đến thuật ngữnàytrongnghiêncứucộngđồngvềSKTT[10],[15].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi không có điều kiện phân biệt rạch ròi từngtrường hợp rối loạn, do vậy sử dụng các thuật ngữ “Vấn đề sức khỏe tâm thần”,“Rối loạn tâm thần và hành vi”, “Bệnh tâm thần”cùng để chỉ tất cả các trườnghợpcórốiloạnSKTTcầnphảiđượccanthiệp.

Thời thơ ấu và tuổi vị thành niên kéo dài gần 20 năm Đây là lứa tuổi pháttriểnm ạ n h m ẽ n h ấ t v ề m ọ i m ặ t v à đ ư ợ c đ á n h d ấ u b ở i n h ữ n g t h a y đ ổ i đ á n g k ể về mặt cơ thể, nhận thức, tình cảm, kỹ năng xã hộiv à c á c n ă n g l ự c k h á c S K T T ởt r ẻ e m v à v ị t h à n h n i ê n đ ư ợ c x á c đ ị n h b ở i c á c k ế t q u ả q u á t r ì n h p h á t t r i ể n nhậnt h ứ c , xãhội, nềnm ó n g x ú c cả m,khản ăng đ á p ứn g c á c m ố i quan hệ x ã hội,vàcáckỹnăngđốiphó,thíchnghicóhiệuquả.

Nhưv ậ y , t r ẻ e m v à t h a n h t h i ế u n i ê n c ó S K T T t ố t l à n h ữ n g n g ư ờ i c ó k h ả nă ng đạt được và duy trì các chức năng tâm lý, xã hội thích hợp và luôn thoảimái Trẻtự nhậnthức đượcgiátrị của bảnt h â n , g i a đ ì n h v à c á c m ố i q u a n h ệ bạnbè, có khả năng học tậpvà sángtạo, có khả năng giải quyết nhữngt h á c h thứct r o n g q u á t r ì n h p h á t t r i ể n , s ử d ụ n g h i ệ u q u ả c á c t i ề m n ă n g đ ể p h á t t r i ể n toàn diện, có chất lượng cuộc sống tốt, hoàn thành tốt các công việc ở nhà, ởtrường và trong cộng đồng của chúng, đồng thời phải không có các triệu chứngrốiloạntâmlý[119].

Giốngnhư ngườilớn,trẻem cũngcóthể cócác rốiloạnSKTTm à ả n h hưởng đến cách chúng nghĩ, cảm nhận và ứng xử Khoảng 50% các rối loạnSKTT thường bắt đầu trước tuổi 14 và nếu không được điều trị bệnh có thể kéodài, để lại hậu quả nặng nề, dẫn đến thất học, các xung đột gia đình, nghiện matuý,b ạo l ự c v à t h ậ m chí l à t ựs á t C á c rố i loạnS K T T c ũ n g t i ê u tố nr ấ t nhiều tiền củacủagiađình,cộngđồngvàhệthốngchămsócsứckhoẻ[117].

Đặcđiểmcácrốiloạntâmthầnvàhànhvitrẻemvàthanhthiếuniên

Hội đồng Y khoa Hoa Kỳ (The U.S Surgeon General’s) năm 2000, trong“báo cáo về sức khoẻ tâm thần trẻ em”, đã ước tính rằng1/5 trẻ em và thanhthiếu niên sẽ mắc một vấn đề sức khoẻ tâmthần rõ rệt trong quát r ì n h đ i h ọ c.Cácvấnđềởtrẻ khácnhau vềm ức độnặngnhẹ nhưngkhoảng70 %tro ngsốcáct r ẻ đ ó c ầ n đ ư ợ c đ i ề u t r ị m à k h ô n g n h ậ n đ ư ợ c c á c d ị c h v ụ c h ă m s ó c s ứ c khỏe tâm thần (CSSKTT) phù hợp [105] Những vấn đề SKTT có thể xuất hiệnsớm ngay từ khi trẻ rất nhỏ, và tương tự như tất cả các mặt phát triển của trẻ,chúngtacàngquantâmsớmđếnSKTTthìcàngtốt.

-C á c rốiloạnhànhvi:Rốiloạntăngđộng– giảmchúý;Rốiloạnbướngbỉnh,chốngđối;Rốiloạnứngxử

Thựct r ạ n g c á c r ố i l o ạ n t â m t h ầ n -

1.1.3.1 Thựct rạ ng c á c r ối loạn t â m t h ầ n vàhành v i ởt r ẻ e m và t h a n h t h i ế u niêntrênthếgiới

Các điều tra dịch tễ học ở nhiều quốc gia trên thế giới đều cho thấy RLTT & HV ở trẻ em và thanh thiếu niên rất phổ biến và chiếm tỷ lệ khoảng từ 13 – 29%[40], [47],

[50], [51] Theo WHO – 2005, nghiên cứu tại cộng đồng trên nhiềuquốc gia cho thấy khoảng 20% trẻ em và thanh thiếu niên đang gặp phải các vấnđề SKTT đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán cho một rối loạn đặc thù Các rối loạnthường đặc trưng theo từng giai đoạn phát triển của trẻ, thường gặp nhất ở trẻ emvà thanh thiếu niên là: các vấn đề về cảm xúc (trầm cảm, lo âu), các rối loạn liênquan đến stress và các rối loạn dạng cơ thể, chứng tự kỷ, rối loạn trong học tập,rối loạn ứng xử, rối loạn tâm thần thể chống đối, các RLTT & HV do lạm dụngcác chất gây nghiện Chỉ có 10 - 22% trẻ em trong số này được phát hiện bởi cácnhân viên chăm sóc sức khoẻ ban đầu Đa số còn lại không được phát hiện sớmvà không nhận được sự chăm sóc thích hợp về mặt y tế Bên cạnh đó, còn rấtnhiều trẻ có vấn đề về SKTT nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (các rối loạndưới ngưỡng) và các rối loạn dưới ngưỡng này có nguy cơ cao phát triển thànhcácrốiloạnrõrệtkhigặpcácđiềukiệnbấtlợicủamôitrường sống[119].

Ethiopia 1–15 17,7 Tadessevàcs.,1999 Đức 12–15 20,7 Weyerervàcs.,1988 Ấnđộ 1–16 12,8 IndianCouncilofMedicalResearch

Mỹ 9–17 21,0 USD e p a r t m e n t o f H e a l t h & H u m a nServices,1999(Nguồn:theoWHO–2005)[119]

Các nghiên cứu gần đây trên thế giới đã ngày càng chỉ ra mức độ đáng quantâm về SKTT trẻ em Menelik Desta và cs (2008), thực hiện một nghiên cứu 2giai đoạn trên

5000 trẻ em 6– 1 5 t u ổ i E t h i o p i a đ ư ợ c l ự a c h ọ n n g ẫ u n h i ê n t ạ i cộng đồng, sử dụng thang điểm dành cho cha mẹ Reporting Questionnaire forChildren(RQC) để sàngl ọ c s a u đ ó p h ỏ n g v ấ n t r ẻ d ự a t h e o b ả n g p h ỏ n g v ấ n chẩn đoán dành cho trẻ em của Hội Tâm thần học Mỹ (Diagnostic Interview forChildren and Adolescents -DICA-R) Kết quả đã cho thấy tỷ lệ RLTT & HV là17%[ 8 8 ] T h e o b á o c á o c ủ a B ộ Y t ế H o a K ỳ , t ỷ l ệ R L T T & H V t r ẻ e m v à thanh thiếu niên ở quốc gia này là 10 – 25%[105] Costello E Jane và cs 2003(Hoa Kỳ) đã tiến hành một nghiên cứu dọc tại cộng đồng để đánh giá tỷ lệ và sựphát triểncủa các RLTT & HV ởtrẻ em từ 9– 16 tuổi Nghiên cứut h ự c h i ệ n trên 1420 trẻ từ 9 – 13 tuổi và việc đánh giá các RLTT theo DSM-IV được thựchiệnđịnhkỳchođếnkhitrẻ16tuổi.Kếtquảchothấytỷlệtrungbình3thángcủa bất kỳ rối loạn nào là 13,3% (95% CI, 11.7% - 15.0%) Trong suốt thời giannghiênc ứ u , 3 1 % t r ẻ g á i v à 4 2 % t r ẻ t r a i c ó í t n h ấ t m ộ t R L T T M ộ t s ố r ố i l o ạ n như ám sợ xã hội, cơn hoảng sợ, trầm cảm, lạm dụng chất gây nghiện có xuhướng tăng lên trong khi một số rối loạn khác như: lo sợ bị chia cắt, tăng độnggiảm chú ý lại giảm đi [47] Tại Anh,Howard Meltzer(2007), nghiên cứu trên18000 trẻ em từ 5 – 15 tuổi nhận thấy có 9,5% trẻ có ít nhất một RLTT đặc thùtheo ICD10 [66] Einarheiervang (2007) nghiên cứu 9430 trẻ 8 – 10 tuổi củathành phố Bergen – Na Uy thấy tỷ lệ trẻ có RLTT & HV đáp ứng các tiêu chuẩnchẩn đoán theo DSM-IV là 7%[53] Charlotte Waddell (2002) cho biết tỷ lệ cácRLTT&HV ởtrẻ emvà thanhthiếuniênBritishColumbia là 15%[ 4 6 ]

S và cs (2005) nghiên cứu trên 2064 trẻ em 0 - 16 tuổi qua 2 bước sàng lọc và khám lâm sàng chi tiết nhận thấy 12% trẻ 4- 1 6 t u ổ i c ó R L T T & H V C á c r ố i loạn chủ yếu bao gồm: đái dầm, ám sợ, nói lắp và rối loạn bướng bỉnh chống đối.5,3% trong số đó là các rối loạn nặng, có ảnh hưởng đến các chức năng của trẻ[103] Donald W Spady và cs. (2001)c ũ n g n h ậ n t h ấ y t ì n h t r ạ n g b ệ n h l ý p h ố i hợp rất phổ biến khi tìm hiểu về RLTT trẻ em và thanh thiếu niên ở Alberta,Canada [51].Demir Tvà cs.

(2011) báo cáo một nghiên cứu về trầm cảm trên1482họcsinhtừlớp4đếnlớp8của3trườnghọcởThổNhĩKỳchobiếttỷlệ trầm cảm cảm là 4,2% [50] Marc Schmid và cs, 2008 nghiên cứu ở trẻ em trongcô nhi viện ở Đức nhận thấy tỷ lệ các RLTT đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoáncủa ICD 10 là 59,9%, trong đó chủ yếu là các rối loạn hành vi ứng xử Các rốiloạnphốihợpcũng chiếmtỷlệcao trongkếtquảnghiêncứu[86].

Bảng 1.2 Đặc điểm các rối loạn tâm thần và hành vi trẻ emvàthanhthiếuniênlứatuổi9–17tạiHoaKỳ

Một nghiên cứu nổi tiếng có tính quốc gia về các bệnh tâm thần được tiếnhànhnăm1998tạiAustralia khảosáttrên4500trẻem nhóm tuổit ừ 4 – 1 7 nhằm đánh giá tỷ lệ mắc các RLTT và các vấn đề có liên quan Nghiên cứu baogồm thunhậncácthôngtinquacáccánbộc h ă m s ó c s ứ c k h ỏ e b a n đ ầ u v à phỏng vấn dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán DSM– I V v ề c á c r ố i l o ạ n t r ầ m cảm và các rối loạn hành vi Khảo sát này cho thấy 14% trẻ có các RLTT rõ rệt.Tỷ lệ mắc các RLTT cao hơn ở nhóm trẻ sống trong các gia đình có thu nhậpthấp, chất lượng cuộc sống thấp và có tỷl ệ c a o n h ữ n g n g ư ờ i c ó h à n h v i t ự s á t , hútthuốclávànghiệnrượu[100].

Kleintjes S và cs 2006t i ế n h à n h n g h i ê n c ứ u t ạ i N a m P h i n h ậ n t h ấ y t ỷ l ệ các RLTT & HV ở trẻ em và thanh thiếu niên là 17% [81]. Asma A Al-Jawadivà cs (2007) nhận thấy 37,4% trẻ em tại Mosul, Iraq có các vấn đề SKTT.

Cácrốil o ạ n t h ư ờ n g g ặ p n h ấ t l à r ố i l o ạ n s t r e s s s a u s a n g c h ấ n ( 1 0 , 5 % ) , đ á i d ầ m (6%),losợbịchiacắt(4,3%),ámảnh(3,3%)nóilắpvàtừchốiđihọc(3,2%), rối loạnhọc tập và rối loạn hành vi (2,5%),chuyển độngr ậ p k h u ô n ( 2 , 3 % ) v à rốiloạnăntronggiaiđoạntrẻnhỏ(2,0%)[37].

Các báo cáo gần đây ở Châu Á đã chỉ ra rằng bệnh lý tâm thần trẻ em cũngkhá phổ biến Ở Ấn độ, các nhà nghiên cứu gần đây nhận thấy rằng có khoảng12% trẻ 4 – 16 tuổi có bệnh lý tâm thần Một nghiên cứu tương tự cũng ở Ấn Độ,khi suy giảm chức năng được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán, tỷ lệ trẻ 4 – 16 tuổicó bệnh lý tâm thần ảnh hưởng đến các chức năng là 5,3%

[103] Mullick vàGoodman 2005 thực hiện một nghiên cứu 2 giai đoạn ở trẻ em Bangladesh chothấyt ỷl ệ b ệ n h t â m thần t r ẻ emth eo c á c tiêu c h u ẩ n c h ẩn đo á n c ủ a IC D10l à 15

% [93].Một nghiên cứu dịch tễ học hồi cứu từ 12 đến 18 tháng trước ở 51vùng của các nước Châu Á nhận thấy tỷ lệ trẻ em và thanh thiếu niên có vấn đềSKTT làtừ10– 20%[102].

Kết quả nghiên cứu dịch tễ học các RLTT & HV trẻ em ở các quốc gia có sựchênh lệchđángkểđượccáctácgiảphân tích làdo cácyếu tố:

- Tiêuchuẩnchẩnđoán khácnhautrongtừng nghiêncứu(ICD;DSM)

- Biệnphápnghiên cứu (công cụnghiên cứu)khácnhau

Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng đa số (khoảng 80%) các trẻ mắc rối loạnSKTT không nhận được sự chăm sóc và điều trị từ các dịch vụ chăm sóc SKTTdo cácnguyênnhân:

 Ràocảnnhậnthức:sợ bịxalánh,khôngnhậnthứcđượctính nghiêm trọngcủavấnđề,khôngchorằngđólàbệnh lý,

Như vậy, nhìn một cách tổng thể, các rối loạn tâm thần và hành vi trẻ em quacác số liệu nghiên cứu của các khu vực khác nhau trên thế giới đều chiếm một tỷlệkhácao(10–20%).Cácrốiloạnhàngđầuởtrẻbaogồm:cácrốiloạnloâu, rối loạn khí sắc, và các rối loạn hành vi Đa số các trẻ em mắc rối loạn chưa nhậnđượcc á c d ị c h v ụ c h ă m s ó c S K T T p h ù h ợp v à c ò n c ó r ấ t n h i ề u r à o c ả n t r o n g cô ng tácchămsóc SKTT trẻem.

1.1.3.2 Tình hình các rối loạn tâm thần và hành vi trẻ em và thanh thiếu niên ởViệtNam

 Điểm qua các nghiên cứu về dịch tễ học rối loạn tâm thần và hành vi trẻemvà thanhthiếuniên ởViệtNam Ở Việt Nam, khoảng 20 năm trở lại đây, đã bắt đầu có tác giả đề cập đến vấn đề SKTT ở trẻ em và thanh thiếu niên Tuy vậy, việc nghiên cứu về SKTT trẻ emmới chỉ được quan tâm nhiều trong khoảng 10 năm trở lại đây Các nghiên cứuhọc đường cho thấy khoảng 10 – 25% học sinh có vấn đề về SKTT Các rối loạnthường gặp như: trầm cảm, lo âu, rối loạn tăng động, rối loạn liên quan đến họctập, rối loạn ứng xử, gây gổ đánh nhau, nghiện chất, nghiện điện tử và gameonline [7], [20] Theo một khảo sát cắt ngang tại Việt Nam tỷ lệ trẻ em có cácRLTT chung là 15,9%, khảo sát dọc thời gian trong 1 năm học có tới 1,6% cácem có RLTT trong tổng số học sinh ở các cấp học [110] Trần Văn Cường vàcộng sự (2002) điều tra dịch tễ học lâm sàng mười nhóm bệnh tâm thần thườnggặp ở các vùng kinh tế – xã hội khác nhau của nước ta, cho thấy tỷ lệ rối loạnhành vi trung bình tại các điểm nghiên cứu là 6%; thấp nhất là tại phường GiaSàngThànhphốTháiNguyêntỷlệrốiloạnhànhviởlứatuổi10-17tuổilà1%và cao nhất là Định Trung (Vĩnh Phúc) rối loạn hành vi ở lứa tuổi 10-17 tuổi là21% [2] Năm 2004, trong khuôn khổ dự án nghiên cứu quốc tế về nghèo khổ trẻem (Young Lives 2001-2005), Trần Tuấn và cs (2004) báo cáo tỷ lệ bị rối nhiễutâm trí trong học sinh độ tuổi lớp 2, 3 ở 31 xã thuộc 5 tỉnh của Lào Cai, HưngYên, Đà Nẵng, Phú Yên, Bến Tre là 20% [109] Báo cáo của Nguyễn Thọ (2005)cho thấy ở học sinh tiểu học, các vấn đề tâm lý, tâm thần gặp ở 24,27% trong đóchủ yếu là sự rối loạn các kỹ năng nhà trường và chức năng vận động[21].

ChuVănToàn (2 00 8 ), nghiên c ứu t ại Thanh Hó a cho biếttỷ l ệ mắ cc h u n g cá crối l oạn hành vi ởtrẻ 11-18tuổi ởc á c x ã H ả i L ộ c l à : 7 , 1 % ; C ẩ m S ơ n :

6 , 6 4 % ; Đông Cương là: 8,71%; Hà Vân là: 6,22% [26] Kết quả khảo sát SKTT của trẻemtạithànhphốHàNội,bằngcôngcụSDQstrên1202trẻemởđộtuổitừ10-

16 tuổi, trẻ em có các vấn đề về SKTT và hành vi chiếm tỷ lệ 19,46% Trong đó,rốil o ạ n c ả m x ú c c h i ế m 1 1 , 4 8 % ; r ố i l o ạ n ứ n g x ử c h i ế m 9 , 2 3 % ; r ố i l o ạ n t ă n g động giảm chú ý là 14,1%; các vấn đề nhóm bạn là 9,32%; các vấn đề kỹ năngtiền xã hội chiếm 7,57% [9] Trong những năm gần đây, rối loạn hành vi thanhthiếu niên có chiều hướng ngày càng gia tăng Theo nghiên cứu của ngành tâmthần học Việt Nam 1990, rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên 10– 1 7 t u ổ i l à 3,7%, thành thị cao hơn nông thôn, trẻ trai cao hơn trẻ gái Theo nghiên cứu củaHoàng Cẩm Tú và cs (1997), số trẻ em có rối loạn hành vi ở một phường dân cưHà Nội là 6 – 10%[31] Nguyễn Thanh Hương và cs (2006) nghiên cứu trên2591họcsinh12–

18tuổiởHàNộivàHảiDươngnhậnthấycácrốiloạnhànhvi,cảmxúcởtrẻvịthànhniêncaovàcóliênq uanđếnviệctrẻbịđốixửkhôngđúngở nhà cũng như ở trường[69] Tuy khác nhau về phương pháp tiến hành, về đốitượng, địa điểm và thời điểm nghiên cứu nhưng các kết quả nghiên cứu của cáctác giả trong nước đã cho thấy các rối loạn tâm thần và hành vi trẻ em và thanhthiếu niên Việt Nam cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể và cần được tiếp tục đánh giámộtcáchtoàndiệnhơn.

 Tìnhhìnhnghiêncứutại Thái Nguyên và khu vực miềnnúi phíaB ắ c Việt Nam

Thái Nguyên là một tỉnh nằm ở khu vực miền núi phía Bắc với dân số khoảng1.127.000,lànơisinhsốngcủa8dântộcKinh,Tày,Nùng,SánDìu,H’mông,SánChay, Hoa và Dao. Khoảng 1/3 dân số Thái Nguyên ở độ dưới 18 Với đặc điểmlà trung tâm của khu vực miền núi phía Bắc, nơi tập trung nhiều khu công nghiệpvà trường học nên Thái Nguyên có nhiều điều kiện thuận lợi, nhưng cũng là tỉnhcónhiềuvấnđềxãhộiphứctạptrongđócóvấnđềRLTT&HVởtrẻemvàthanhthiếu niên Bùi Đức Trình và cs thực hiện một nghiên cứu điều tra các RLTT &HV tại phường Đồng Quang – thành phố Thái Nguyên

17ghinhậncó146trẻcócácRLTT&HVrõchiếm9%.Cácrốiloạntập trung chủ yếu từ 12 – 14 tuổi chiếm tỷ lệ

44%; nhóm tuổi từ 15 -17 chiếm42%[28].TrầnVănCườngvàcs.

Cácyếutốảnhhưởngđếnsứckhỏetâmthầntrẻemvàthanhthiếuniên 12 1.2 Cácgiảiphápcanthiệpchămsócsứckhỏetâmthầnchot r ẻ emvàthanhthiếuniênhiệnn ay

Nguyên nhân của các RLTT & HV trẻ em và thanh thiếu niên là một vấn đềrất phức tạp Cũng như các RLTT ở người trưởng thành, cho đến nay, các tiến bộ về khoa học thần kinh vàcác nghiên cứu về hành vi đã cho biết căn nguyên mộtsố rối loạn, song còn một số rối loạn vẫn chưa được sáng tỏ, vẫn còn đang cầnđược tiếp tục nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực khác nhau như các yếu tố gen, miễndịch, sinh hoá não… [52], [85], [112] Thêm vào đó, trẻ em là lứa tuổi đang pháttriển và sự phát triển này chịu sự chi phối bởi rất nhiều yếu tố kể cả yếu tố bẩmsinhvàcácyếutốtácđộngcủahoàncảnh.Nhiềubiểuhiệnbìnhthườngởlứatuổinhỏnhưngcóthểl ạilàbấtthườngởtrẻlớnhơn.Mặcdùvậy,cácnghiêncứudịchtễ học về các yếu tố ảnh hưởng đến các RLTT & HV trẻ em và thanh thiếu niênngày càng nhiều và phong phú đã cho phép xác định sức mạnh tương đối của cácyếutốnguycơđốivớitừngloạirốiloạncụthể;xácđịnhnhómtrẻcónguycơcaodễ mắc bệnh; và cũng cho phép thiết kế các chương trình phòng chống các RLTT&HVthíchhợpchotrẻemtrongcáchoàncảnhkhácnhau[52],[98],[112].

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến SKTT của trẻ em và thanh thiếu niên Yếu tốnguyc ơ đ ể p h á t t r i ể n m ộ t R L T T h o ặ c g ặ p r ắ c r ố i v ề c ả m x ú c b a o g ồ m t ổ n th ương trước khi sinh như mẹ nghiện rượu, ma túy, và thuốc lá, trọng lượng sơsinh thấp; khó tínhhay gen di truyền về RLTT, các yếu tố nguy cơb ê n n g o à i như đói nghèo, bị tước đoạt, bị lạm dụng và bỏ rơi, cha mẹ bất hòa; cha mẹ cócácbệnhlýtâmthần,hoặctrảinghiệmcácchấnthươngtâmlý.Nhìnchung,các

Yếu tố Tâm lý Các yếu tố xã hội

RLTT nghiên cứu đều chỉ ra sự kết hợp của nhiều yếu tố trong cơ chế sinh bệnh TheoWHO, sự tương tác giữa các yếu tố sinh học với yếu tố tâm lý và xã hội sẽ dẫnđến cácrốiloạnSKTT [115],[118],[119] (hình1.2).

- Mẹ phơi nhiễm với độc chất trongthời gianmangthai (hút thuốc lá,uốngrượu,…)

- Cộng đồng thiếu quan tâm chămsóc, mâu thuẫn với hàng xóm, xungquanhcónhiềutội phạm, bạol ự c , hư hỏng, không có mối liên hệ vớicộngđồng

- Tập quán văn hoá chia sẻkhó khăn, gắn bó với cộngđồng, được cộng đồng coitrọng

Như vậy, trong quá trình phát triển, trẻ em có thể phải đối mặt với rất nhiềuyếu tố bất lợi Sự kết hợpc ủ a c á c y ế u t ố b ấ t l ợ i c ó t h ể l à m x u ấ t h i ệ n c á c r ố i loạn tâm thần và hành vi ở trẻ em và trẻ vị thành niên Các yếu tố bất lợi có thểbao gồm các yếutốthuộc về cá nhân như yếutố bẩm sinh, di truyền, bệnhc ơ thể,c á c yếu t ố t â m l ý c á n hâ n , hayc á c yếu t ố b ấ t l ợi c ủ a m ô i t rường s ố n g , môitrườnggiáodục. Điều trị bệnh tâm thần

Can thiệp môi trường Tâm lý trị liệu

1.2 Các giải pháp can thiệp chăm sóc sức khỏe tâm thần cho trẻ em vàthanhthiếuniênhiệnnay

TheokhuyếncáocủaWHO,phươnghướngCSSKTTn ó i c h u n g v à CSSKTT trẻ em và thanh thiếu niên nói riêng là cần tập trung đẩy mạnh hoạtđộng này tại cộng đồng. Cần phối hợp các nguồn lực và dịch vụ để đạt hiệu quảvà giảm chi phí đặc biệt là ở các quốc gia đang phát triển Để việc can thiệp cácvấnđ ề S K T T c ó h i ệ u q u ả , c ầ n p h ố i h ợ p đ ồ n g b ộ 3 p h ư ơ n g t h ứ c c a n t h i ệ p l à h oádượclýtrịliệu,tâmlýtrịliệuvàcanthiệpmôitrường[119].

Tuy nhiên,cácRLTT& HVtrẻem vàthanht h i ế u n i ê n v ớ i c ơ c h ế b ệ n h sinh phức tạp, dễ bị ảnh hưởng bới các yếu tố môi trường và liên quan chặt chẽđếnsựpháttriểntâmsinhlýlứatuổicủatrẻnênviệccanthiệpcácvấnđềnàyđòi hỏi một cách tiếp cận "hệ thống", trong đó cần có sự phối hợp của gia đình,trường học,các dịch vụ xã hộimộtcáchcótổchức. Đặc biệt,g i a đ ì n h v à trường học là những thành tố quan trọng trong việc cung cấp các dịch vụ SKTTchotrẻemvàthanhthiếuniên[49],[54].

Cácbiệnphápcanthiệpdựphòngđãđượcchứngminhlàhiệuquảtrongviệcgiảmthiểu tácđộngcủacácyếutốnguycơgâyRLTTđồngthờicảithiệnsựpháttriển các chức năng xã hội và cảm xúc bằng cách cung cấp các chương trình vàdịch vụ như chương trình giáo dục cho trẻ em, chương trình giáo dục cho phụhuynh,dịchvụytáđếnnhàthăm….Cácphươngphápđiềutrịtâmlýxãhộicũngđã cho thấy có thể mang lại hiệu quả đối với nhiều RLTT & HV trẻ em và thanhthiếuniên(kểcảADHD,trầmcảmvàcácrốiloạngâyrối…)[57],[62],[75].

Điềutrịbệnhtâmthầntrẻem

Các RLTT & HV trẻ em cũng giống như các RLTT & HV ở người lớn vànhiều bệnh mạn tính khác đòi hỏic ầ n p h ả i đ i ề u t r ị l i ê n t ụ c v à p h ố i h ợ p n h i ề u biện pháp trị liệu Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị các RLTT ởngười trưởngthành, điều trịcác RLTT trẻ em đến nay vẫn còn chưađ ư ợ c h i ể u rõ. Các chuyên gia vẫn đang tìm tòi những phương pháp điều trị tốt nhất choRLTT ởtrẻ em Hiện nay, nhiềulựa chọn điềutrịđượcsử dụngc h o t r ẻ e m , trong đó có điều trị bằng thuốc, tương tự những gì được sử dụng để điều trị ởngười lớn Đặc biệt, với trẻ em, các biện pháp điều trị không dùng thuốc (liệuphápt â m l ý , l i ệ u p h á p h à n h v i , l i ệ u p h á p g i a đ ì n h , c á c l i ệ u p h á p t â m l ý – x ã hội)đượclựachọnsửdụngmộtcáchrộngrãi[38],[52],[85].

Việc phối hợp giữa dùng thuốc và các biện pháp không dùng thuốc cũng phổbiến.Cácbiệnphápđiềutrịthôngdụngnhấtthườngđượcsửdụng bao gồm:

Tùythuộc vào bệnhlý và các triệuchứngR L T T m à x e m x é t v à c â n n h ắ c điềutrị bằngthuốctác độngtâm thầnchotrẻ em vàt h a n h t h i ế u n i ê n

T u y nhiên, phải luôn cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích của việc dùng thuốc một cáchrấtc ẩ n t r ọ n g b ở i c ơ t h ể v à h ệ t h ầ n k i n h c ủ a t r ẻ c h ư a p h á t t r i ể n h o à n t h i ệ n Trong nhiều bệnh lý tâm thần trẻ em, việc dùng thuốc thực sự mang lại kết quảtốtrõ rệt C á c l o ạ i th uố c t h ườ n g đ ư ợ c sử dụng t r o n g đ iề u t r ị c á c b ệ n h l ý t â m th ần trẻ em bao gồm các thuốc an thần kinh, thuốc chống trầm cảm, giải lo âu,thuốc cường thần và các thuốc chỉnh khí sắc Trong kế hoạch điều trị, liệu phápdùng thuốc bao giờ cũng được phối hợp với các liệu pháp khác Không bao giờsửdụngliệupháphóadượcđểthaythếhoàntoàncáccanthiệptâmlýxãhộivàg i á o d ụ c T u y n h i ê n , c ũ n g k h ô n g n ê n d ù n g t h u ố c n h ư m ộ t b i ệ n p h á p c u ố i cùng khi mà tất cả các liệu pháp khác đã thất bại bởi với một số rối loạn (nhưtrầm cảm chủ yếu, hưng cảm, rối loạn loạn thần) nếu không được điều trị bằngthuốcs ẽ d i ễ n b i ế n n g à y c à n g n ặ n g l ê n v à ả n h h ư ở n g n ặ n g n ề đ ế n n h â n c á c h , cácm ố i q u a n h ệ x ã h ộ i c ủ a t r ẻ v à t h ậ m c h í c ó n g u y c ơ t ự s á t Đ ã c ó n h ữ n g bằngc h ứ n g rằn gv i ệc phát hiệnvà dùng t h u ố c s ớ m đốivới c á c biểu hiện t i ề n triệu của một số bệnh loạn thần (như tâm thần phân liệt khởi phát sớm ở trẻ emvà thanh thiếu niên) có thể cải thiện được tiên lượng và chức năng của ngườibệnh Đối với các trẻ mắc chứngA D H D c ũ n g v ậ y , b ệ n h l ý s ẽ l à m ả n h h ư ở n g đến kết quả học tập, đến các chức năng xã hội của trẻ Việc điều trị sớm nhữngtrườnghợpnàysẽmanglạinhữngthành tựuđángkểchotrẻtronghọctậpvàcá c hoạt động xã hội Do đó việc cân nhắc dùng thuốc còn phải xem xét đến lợiíchlâudàicủatrẻđó[8],[17],[52].

Tâm lý liệu pháp (hay một dạng của tư vấn) với mục đích làm giảm, mất cácrối loạn tâm thần và hành vi Các chuyên gia tâm lý sử dụng các kỹ thuật khácnhau để giúp các bệnh nhân đối phó với bệnh tật, hiểu và giải quyết các triệuchứng về cảm xúc, tư duy và hành vi mà có liên quan đến các vấn đề tâm lý Ởtrẻ em, rất nhiều rối loạn có liên quan đến các vấn đề tâm lý như hoàn cảnh, điềukiện sống, các mất mát trẻ đã chứng kiến, những khó khăn và áp lực trong họctập, khó khăn trong thiết lập các mối quan hệ ở trường lớp, ảnh hưởng của cácmốiq u a n h ệb ạ nb è … Hơn n ữ a , việ cdùng t h u ố c điều t rị ở t r ẻ em c ần h ết s ứ c thận trọng và thường không được chỉ định rộng rãi Do vây, liệu pháp tâm lýtrong điều trị các vấn đề sức khỏe tâm thần ở trẻ em là một lựa chọn hiệu quả vàan toàn [85], [112] Liệu pháp tâm lý được chỉ định trong phần lớn các RLTT &HV ở trẻ em và thanh thiếu niên Các liệu pháp tâm lý thường dùng trong điều trịcác RLTT & HV trẻ em là liệu pháp nâng đỡ (hỗ trợ); liệu pháp hành vi – nhậnthức; Liệu pháp tâm lý cá nhân, liệu pháp tâm lý nhóm và liệu pháp gia đình Đểliệu pháp tâm lý hiệu quả với trẻ em và thanh thiếu niên, cha mẹ hoặc người nuôidưỡng cần phải được đưa vào chương trình can thiệp Họ sẽ được học về các vấnđềSKTTcủatrẻem,chiasẻquanđiểmvớinhàtâmlývềmụctiêuđiềutrịvàcác biện pháp can thiệp Trẻ em có bệnh khó có thể được điều trị tốt nếu gia đìnhvà môi trường xung quanh trẻ không được cải thiện Thông thường, các nhà liệuphápsẽphốihợpvớigiáoviêncủatrẻ,bảnthântrẻđó,giađìnhvànhânviêndịch vụ xã hội, bác sỹ nhi khoa của trẻ, hoặc bất kỳ người nào mà có vai trò quantrọngđốivớitrẻđểtácđộngcanthiệptâmlýchotrẻ.Việclựachọnliệupháptâmlýph ùhợpvớitrẻđượchìnhthànhthôngquaquátrìnhkhámtâmthần.Can thiệp tâm lý cần phù hợp với mức độ phát triển thể chất, nhận thức, cảm xúc của trẻ, giúp cho trẻ và gia đình đạt được các kỹ năng đòi hỏi để trẻ có thể phát triểnkhỏe mạnh, có khả năng thích nghi, làm giảm bớt các căng thẳng và nâng caonăng lựcmọimặtcủatrẻ.

Can thiệp môi trường trong điều trị các RLTT & HV trẻ em và thanh thiếuniên nhằm cung cấp một môi trường an toàn, nâng đỡ, tôn trọng trẻ và tạo điềukiệntốt nhất chocác trẻ có vấn đề SKTT đạt được kết quả phát triểnt ố t n h ấ t Can thiệp môi trường còn có tác dụng làm giảm các yếu tố nguy cơ, dự phòngcác rối loạn [68], [77],

[84] Môi trường ở đây có thể hiểu là môi trường sống,môi trường học tập, sinh hoạt của trẻ Bởi vì đa số thời gian của trẻ là ở trường,nhà trườnglà nơi đào tạo và cũngl à n ơ i c h ă m s ó c t r ẻ , l à n ơ i t r ẻ t h ể h i ệ n b ả n thân, họctập, vuichơi,kết bạn;trườnghọccũnglàmôit r ư ờ n g t h u ầ n n h ấ t , thuận lợi cho việc tác động, do đó các can thiệp môi trường học tập của trẻthường được thực hiện Đa số các nghiên cứu can thiệp các RLTT & HV trẻ emđều có yếu tố can thiệp trường học Bên cạnh đó, các can thiệp nhằm cải thiệnmôi trường gia đình, môi trường sống của trẻ cũng được thực hiện tùy theo đặcđiểmrốiloạncủatrẻ,nguyênnhânvàcácyếutốnguycơ[77],[84],[87],[96].

Như vậy, việc điều trị các rối loạn tâm thần - hành vi trẻ em và thanh thiếuniên phức tạp và cần phối hợp nhiều liệu pháp Các liệu pháp cần được xem xétưu tiên hàng đầu là các liệu phápk h ô n g d ù n g t h u ố c n h ư l i ệ u p h á p t â m l ý c á nhân,canthiệpgiađình,trườnghọcTrong mộtsốbệnhlý,cầncósựkếthợp dùngthuốcđểđạtđượckếtquảđiềutrịtốthơn.

Pháthiện,canthiệpsớmvàdựphòngcácvấnđềsứckhỏetâmthầntrẻemvàtha nhthiếuniên

Trong những tình huống bất lợi cho sức khỏe tâm thần trẻ em và thanh thiếuniên, nếu phát hiện bệnh sớm, tư vấn điều trị kịp thời, tạo lập môi trường thuậnlợi tại cộng đồng sẽ là yếu tố giảm thiểu nguy cơ, dự phòng các RLTT & HV.Bêncạnhđó,cầngiúpcáctrẻemmắcbệnhcócơhộithamgiahoạtđộngtậpthểtạ itrường,lớp,địaphương,giúptrẻsốngcótráchnhiệmtạigiađình,nângđỡs ứ c k h ỏ e v à đ ờ i s ố n g t i n h t h ầ n c h o t r ẻ P h á t h i ệ n , c a n t h i ệ p s ớ m v à d ự phòng các vấn đề SKTT trẻ em và thanh thiếu niên là việc làm cần thiết và phảiđượct h ự c h i ệ n m ộ t c á c h t h ư ờ n g x u y ê n v à c ó h ệ t h ố n g , đ ư ợ c t h ể c h ế v à l u ậ t pháp quy định, được hệ thống y tế triển khai các dịch vụ hỗ trợ và được cộngđồngthamgia(WHO–2003)[115].

Trẻ em sống cùng cha mẹ, người thân và đến trường hàng ngày Do đó, chamẹ, người thân trong gia đình, các giáo viên, và bạn học của trẻ là những ngườithườngxuyêntiếpxúcvớitrẻ.ĐểpháthiệnsớmcácvấnđềSKTTcủatrẻ,nhữngthayđổitrong hoạtđộnghàngngàycủatrẻởnhàvàởtrườngcầnphảiđượcchúýquan sát và theo dõi Các khuyến cáo phát hiện sớm và dự phòng rối loạn SKTTđều chú trọng vào tư vấn cho gia đình các biện pháp theo dõi, hỗ trợ trẻ [115],[116],[119].Tạigiađình,chamẹcầndànhthờigianquan tâm,lắngngheconcáimình nhiều hơn Từ đó, cha mẹ thấu hiểu trẻ, có thể giúp giải thích, giảm thiểunhững lo lắng, băn khoăn không đáng có Thêm vào đó, tại nhiều gia đình, chínhcha mẹ làm trẻ cảm thấy không thoải mái, tạo nhiều áp lực, yêu cầu quá sức đốivới trẻ Các mâu thuẫn, bất hòa, những khó khăn, áp lựccủa cha mẹ đều ảnhhưởng rất lớn đến con cái Vì vậy, bên cạnh việc hiểu và quan tâm đến con, cácbậc cha mẹ cần tạo ra không khí gia đình vui tươi, hạnh phúc, tạo môi trường antoàn, thuận lợi cho trẻ [41], [43], [44] Cần thực hiện các biện pháp truyền thôngchochamẹvềcácvấnđềSKTTcủatrẻem,cách pháthiệnsớmcácbiểuhiệnbấtthường, cách dự phòng các rối loạn, cách hỗ trợ, giúp đỡ trẻ khi cần thiết đượcWHOkhuyếncáoápdụngđểCSSKTTchotrẻemtạicộngđồng[115],[116].

Cùng với cha mẹ, giáo viên là những người hàng ngày tiếp xúc với trẻ, giáoviênl ạ i l à n h ữ n g n g ư ờ i c ó t r ì n h đ ộ h ọ c v ấ n c a o , đ ư ợ c đ à o t ạ o b à i b ả n , h i ể u đượctâmlýlứatuổicủatrẻvàquantâmđếnsựtiếnbộcủatrẻvềmọimặt,dođó, giáoviênlà những người thực sự quan trọngtrong quá trình theod õ i , g i ú p đỡ, dự phòngcác rốiloạnSKTT chotrẻ Giáo viêncầnt r á n h đ ể t r ở t h à n h những người trực tiếp gây ra lo lắng cho học sinh khi đưa ra những yêu cầu quámức, những yêu cầu có tính chất đe dọa, những hình phạt ảnh hưởng đến tâm lývà thể chất của trẻ Thay vào đó, giáo viên sử dụng các cách thức mang tính sựphạm, cótínhtíchcực đến việc giáodục học sinh bằngc á c h ứ n g x ử p h ù h ợ p với từng em học sinh, nhất là với những em học sinh có vấn đề vềS K T T ( l o lắng,stress,trầmcảm…)[10],[15].

Cáchoạtđộngcóhệthống,đồngbộcủamạnglướiytếtừtrungương đếnđịaphươ ngg ó p p h ầ n t í c h c ự c t ro n g v i ệ c phát hiện s ớm , đi ều t r ị vàdự phòngcác RLTT & HV nói chung và các RLTT & HV trẻ em và thanh thiếu niên nóiriêng Tuy nhiên, theo thống kê của WHO, hệ thống y tế của nhiều quốc gia đặcbiệtl à c á c q u ố c g i a c ó t h u n h ậ p t h ấ p v à t r u n g b ì n h c ò n n h i ề u b ấ t c ậ p M ộ t trongc ácbất cậpđ ól à t h i ế u n hâ n l ự c t ro ng ng à nh t â m t hầ nn h ư t h i ế u b á c s ỹ tâmt h ầ n , đ i ề u d ư ỡ n g t â m t h ầ n , b á c s ỹ t â m l ý v à c á c c á n s ự x ã h ộ i l i ê n q u a n đến CSSKTT. Phần lớn các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình chỉ có mộtbác sỹ tâm thần/ 4triệu dân Việc thiếu nhân lựclà ràocảnchínht r o n g v i ệ c cungcấpcácdịchvụCSSKTTchocộngđồng[58], [114].

Sự kỳ thị và phân biệt đối xử đối với những người mắc rối loạn tâm thần đãngăncảnnhữngbệnhnhânvàgiađìnhhọtìmkiếmsựgiúpđỡcủahệthốngytế Theo một điều tra cộng đồng tại Nam Phi, sự kỳ thị với người bệnh tâm thầnthậm chí cao hơn ở vùng đô thị và trong nhóm những người có trình độ học vấncao hơn (WHO, 2011) [114] Trẻ em và thanh thiếu niên là đối tượng dễ bị tổnthương.Do vậy,các biện pháptruyềnt h ô n g n â n g c a o n h ậ n t h ứ c v ề S K T T , giảm sự kỳ thị, phân biệt đối xử của cộng đồng đối với những bệnh nhân tâmthần nói chung, trẻ em và thanh thiếu niên có vấn đề SKTT nói riêng tạo điềukiệnchoviệcpháthiệnsớmvàdựphòngcácrốiloạnSKTT.

Như vậy, để phát hiệns ớ m v à d ự p h ò n g c á c v ấ n đ ề S K T T c h o t r ẻ e m v à thanh thiếu niên, các biện pháp cần được thực hiện một cách đồng bộ, có hệthốngc á c b i ệ n p h á p đ ã đ ư ợ c W H O k h u y ế n c á o c h u n g c h o c ả c á c n ư ớ c p h á t triển và đang phát triển bao gồm: (1) Phát triển các chính sách về CCSKTT trẻem; (2)Thiết lập, đàotạohệ thốngCSSKTT có khả năngthực hiệnc ô n g t á c phát hiện sớm và CSSKTT trẻ em tại cộng đồng và cần có các chế tài và chínhsách cho hoạt động này; (3) Truyền thông cho cha mẹ, giáo viên, cộng đồng vềhoạt động CSSKTT trẻ em, các biện pháp truyền thông nâng cao nhận thức vềSKTT, giảm sự kỳ thị, phân biệt đối xử của cộng đồng đối với những người cóvấn đề SKTT; (4) Các hoạt động nhằm cải thiện môi trường sống, học tập, vuichơi của trẻ em và thanh thiếu niên; (5) Và các hoạt động nhằm nâng cao hiệuquảcủacáccôngtácnày.

Cácmôhìnhcanthiệpcộngđồngtrongchămsócsứckhỏetâmthầntrẻemtrênhiệ nnay

ĐánhgiácủaTổchứcYtếThếgiới

(4)Thiếucácthànhphầnthamgiapháttriểnchươngtrìnhvà(5)Kémápdụngcáckiếnthức mớitrongmộthệthốnghiệnđại.Đểgiảiquyếtcácvấnđềnày,WHOkhuyếncáo:

(2)TăngcườngđàotạocáckiếnthứcvềCSSKTT cho đội ngũ nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu, y tế công cộng vàtrườnghọc;

Mộtsốmôhìnhtrênthếgiới

ViệcCSSKTTtrẻemtrênthếgiớingàycàngđượccácquốcgiaquantâmbởisự gia tăng tỷ lệ trẻ có vấn đề

SKTT và tăng gánh nặng bệnh tật do các vấn đềthayđổikinhtế,xãhộivàmôitrườngảnhhưởngđếntrẻ[74].Ởcácquốcgiapháttriển,mặcdùcóhệthố ngcơsởhỗtrợtâmlývàchămsócsứckhỏelâuđờinhưngvẫnnhậnthấyđasốtrẻemcónhucầuhỗtrợSKTTđềukhôngđượcđápứngthỏađángT h ê m vàođó,baphầntưsốtrẻemnhậnđượchỗtrợđềuthôn gquahệthốngtrườnghọc[105],[115].Lýdohiểnnhiênđólàđasốcáchoạtđộngcủatrẻdiễnraở trường Nhà trường vốn là nơi thực hiện vai trò dưỡng dục trẻ Do vậy, nhàtrường luôn sẵn sàng tổ chức các hoạt động trợ giúp, hỗ trợ khi học sinh gặp khókhăn Đa số trẻ chỉ đến phòng khám, tư vấn tâm lý khi bệnh nặng và nhiều trẻkhông được đưa đi khám, điều trị vì sợ bị kỳ thị, sợ tốn kém thời gian và tiền bạc[101], [113] Hơn nữa, lợi thế của trường học là có thể tiếp cận được số đông, cóthể hỗ trợ ngay khi trẻ có nguy cơ và cùng với việc điều trị, trẻ vẫn được sốngtrong môi trường hòa nhập với các trẻ cùng trang lứa Do vậy, những chính sáchtăngcườngdịchvụhỗtrợCSSKTTởnhữngnướcnàycóxuhướngchuyểndịch và hướng vào các hoạt động hỗ trợ nhà trường CSSKTT học đường được đánhgiálàmộttrongcácbiệnphápcanthiệpcóhiệuquảtrongcôngtácnày[42],[89],[104] Cung cấp dịch vụ SKTT thông qua hệ thống trường học, có thể giải quyếtđược các rào cản kinh tế và dịch vụ y tế thường ngăn cản trẻ em nhận được cácdịchvụcầnthiếtchovấnđềSKTT.Tạimộtsốnước,việctriểnkhaiCSSKTThọcđườngđãthuđược kếtquảtốtnhưchươngtrìnhCSSKTThọcđườngởMỹ,Pháp,NewZealand,….Khoảng70–

1.3.2.1 MôhìnhchămsócsứckhỏetâmthầnhọcđườngtạiPháp ỞP h á p , c ô n g t á c C S S K T T ở c á c t r ư ờ n g m ẫ u g i á o , t i ể u h ọ c l u ô n d ự a v à o các n h à t â m l ý h ọ c đ ườ n g N h à t â m l ý h ọ c đ ườ n g c ó c h ứ c n ăn g: p h ò n g n g ừ a cáckhók hănhọcđường;triểnkhaivàđánhgiácôngtáchỗt r ợ t â m l ý , CSSKTT học sinh; Cùng nhà trường xây dựng các kế hoạch sư phạm và hỗ trợthựchiện; hỗt r ợ h ò a nhập c h o t r ẻ t à n t ậ t Lên đ ế n c ấ p I I v à I II, vàkể c ả đ ạ i học, công tác này do các nhà tâm lý tư vấn định hướng đảm nhận Đây là cácchuyêngiavềthamvấnđịnhhướng,cóchứcnănghỗtrợhọcsinh– sinhviêntự hiểu bản thân mình, tự định hướng, tự nhận biết các thông tin hữu ích, tự đưara các lựa chọn phù hợp nhất cho bản thân. Các nhà tâm lý học đường và tâm lýtư vấn định hướng sẽ can thiệp đến các vấn đề SKTT khi vấn đề đó là nguyênnhân trực tiếp gây ra những khó khăn trong học tập và định hướng nghề nghiệp.Nếucác vấnđề SKTTchỉlà nguyên nhânthứ phát, hoặc các em cóv ấ n đ ề ở mức độ nặng, các chuyên gia này sẽ không can thiệp mà gửi học sinh đến cácTrungtâmYtế- Tâ m lý-

Giáo dục.Cáctrườngthường liênkếtchặtchẽvớicác trung tâm này Tại đây có các nhà tâm lý giáo dục, tâm lý lâm sàng, bác sỹnhi khoa, bác sỹ tâm thần, nhà tâm vận động, nhà chỉnh âm, nhân viên công tácxãh ộ i l à m v i ệ c đ ể đạt đ ư ợ c kế tq u ả c a n t h i ệ p t ố t n h ấ t S ựt rợ g i ú p n à y đ ư ợ c bả ohiểmxãhộichitrảhoàntoàn[13],[45].

Tại Hoa Kỳ, việc xây dựng các trung tâm CSSKTT ở nhà trường và dựa vàotrường học đã được thực hiện với chiến lược và chương trình cụ thể [73].Cácchuyêngi a vềC SS KT T t r ẻ e m n h ậ n t h ấ y n h u c ầ u c a o v ề vấnđ ề n à y C á c v ụ bạo lực học đường, tỷ lệ học sinh bỏ học, trầm cảm, các hành vi nguy cơ ngàycàng gia tăng ở khắp Hoa Kỳ Tỷ lệ trẻe m c ó n h ữ n g v ấ n đ ề v ề t â m l ý x ã h ộ i tăngtừ 7–20% trongvòng 20n ă m q u a C á c c h u y ê n g i a c ũ n g x á c đ ị n h đ ư ợ c ràocảncủaviệctiếpcậncácdịchvụCSSKTTbaogồmcácvấnđề:bảo hiểmxã hội, giaothôngđi lại, định kiến về bệnht â m t h ầ n , t h i ế u n h â n l ự c t r o n g ngànhS K T T v à s ự p h ố i h ợ p l i ê n n g à n h C S S K T T n h à t r ư ờ n g n h ư m ộ t c h i ế n lược tháo gỡ các rào cản này Hơn thế nữa nó còn tạo chiến lược vừa can thiệp,vừa phòng ngừa Lợi thế của CSSKTT nhà trường là: dễ tiếp cận trẻ em vì hầuhết trẻ em đều đến trường; việc can thiệp, trị liệu diễn ra ở môi trường tự nhiên,tránhđượcđịnhkiến;dễdàngphốihợpvớicác giáoviên(Committee-on-School-Health, 2004) Do vậy, chính sách quốc gia Hoa Kỳ khuyến khích cáctrường xây dựng chương trình dịch vụ CSSKTT trong trường học[105] Nhiềutrường học ở Hoa Kỳđã cung cấp các dịch vụ hỗt r ợ t ì n h c ả m , ư ớ c t í n h đ a s ố các trường ở Hoa Kỳ (khoảng 63%) cung cấp các dịch vụ dự phòng; 59% cungcấp chương trình cho các vấn đề về hành vi; khoảng 75% các trường học cóchươngtrìnhtoàntrườnghỗtrợantoànvàtrườnghọckhôngcómatúy[84].

Phòng ngừa mắc RLTT - HVchohọcsinh

Can thiệp sớm cho các họcsinhcóvấnđề SKTT Điều trị cho các học sinhcó RLTT- HV

(Nguồn:Children’s Mental Health: An Overview and Key Considerations for

Chương trình CSSKTT nhà trường có 3 mức độ Mức độ I là thiết kế cácchương trình phòng ngừa vấn đề SKTT thông qua lồng ghép vào các môn học,xây dựng bầu không khí học tập lành mạnh và chương trình cụ thể trong lớp học(rèn luyện kỹ năng xã hội, kỹ năng sống…) Các hoạt động phổ biến, đan xendiện rộng để mọi học sinh tham gia Mục tiêu của mức độ này là giảm bớt cácyếu tố nguy cơ, hình thành khả năng đương đầu với khó khăn và đảm bảo họcsinh phát triển tâm lý lành mạnh Mức độ II là xác định những học sinh cần đượcchăm sóc (có 1 hoặc nhiều hơn các vấn đề SKTT) nhưng vẫn học tập được vàsống tương đối bình thường qua bảng khảo sát tâm lý học sinh, thầy cô giáo, phụhuynh hoặc được giáo viên, phụ huynh phát hiện sau đó triển khai trị liệu canthiệp.MứcđộIIIlàcáchoạtđộngcanthiệpbaogồm:thamkhảocácgiáoviênvề vấn đề hành vi và đề nghị có thể thay đổi môi trường lớp học theo cách làmgiảm bớt các vấn đề hành vi; trị liệu cá nhân; trị liệu nhóm; trị liệu gia đìnhhướng đến các học sinh được chẩn đoán có rối loạn SKTT [73] Như vậy dịch vụCSSKTT nhà trường có đủ các mức độ từ hỗ trợ đơn giản do các nhà tham vấnhọc đường thực hiện đến các chương trình phòng ngừa, đánh giá (chẩn đoán), trịliệutoàndiện,tíchhợpđượcthựchiệntrongtrườnghọc.CSSKTTnhàtrườngcó thể do các trung tâm nằm ngoài nhà trường hoặc do các trung tâm của trườngthực hiện Khoảng một nửa các trường

Mỹ có nhân viên trường học cung cấpdịchvụsứckhỏetâmthầnchohọ c sinhtrongkhuônviêntrường, 23%trường h ọc có sự kết hợp giữa các nhân viên trường học với các nhà cung cấp dịch vụbên ngoài; số còn lại hoàn toàn phụ thuộc vào nhà cung cấp dịch vụ cộng đồngbên ngoài cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần học sinh Hiện nay, ở Hoa Kỳ cókhoảng 1300trung tâmCSSKTTnhàtrường[68], [84].

TạiS i n g a p o r e c ô n g t á c C S S K T T t ạ i c á c t r ư ờ n g h ọ c đ ư ợ c t h ự c h i ệ n t h ô n g qua tham vấn học đường Khoảng những năm 60 của thế kỷ XX, tham vấn họcđường chưa hình thành mà chỉ có các chương trình phúc lợi hỗ trợ cho học sinhnghèo.C á c h ọ c s i n h c ó v ấ n đ ề c ả m x ú c , h à n h v i t h ư ờ n g đ ư ợ c g i ớ i t h i ệ u đ ế n các cơ sở công tác xã hội ở cộng đồng Sau này chương trình này bổ xung thêmhoạtđ ộ n g t h a m v ấ n h ọ c đ ư ờ n g v à t ừ đ ó c ô n g t á c C S S K T T h ọ c đ ư ờ n g p h á t triển Đặc biệt, khoảng hơn 20 năm trở lại đây, công tác này đã được thực hiệnmột cách đồng bộ, chính thống và tham vấn học đường có vị trí chính thức, hợppháptronghệthốnggiáodụcSingapore Nhàt h a m v ấ n h ọ c đ ư ờ n g l à m v i ệ c trực tiếp với lãnh đạo nhà trường để thiết kế các dịch vụ tham vấn đồng thời làngười trực tiếpt h a m v ấ n , t r ị l i ệ u c á n h â n , t r ị l i ệ u n h ó m v à t ư v ấ n t r ị l i ệ u g i a đình cho học sinh có khó khăn về tâm lý Các nhà tham vấn học đường cũng lànhữngn g ư ờ i đ ứ n g r a t ổ c h ứ c c á c l ớ p t ậ p h u ấ n c h o g i á o v i ê n , h ọ c s i n h v ề s ự ph átt ri ể n t â m l ý, xãhội,n h â n c á c h v à về các v ấ n đ ề S K T T B ê n c ạ n h đ ó h ọ cũng thực hiện nhiệm vụ hướng nghiệp cho học sinh Kinh phí cho các công tácnàyđượcchínhphủchitrả[99].

Tại Trung Quốc, cũng như nhiều quốc gia đang phát triển, hệ thống CSSKTTcòn rất thiếu và yếu CSSKTT cho trẻ em và trẻ vị thành niên chưa phát triển.Thêm nữa, ý thức hệ Khổng Tử đặt giáo dục ở vị trí ưu tiên và khiến cho các chamẹ đều ép con mình học thật nhiều và phải học vượt trội Do vậy trẻ luôn cảmthấy quá tải về học tập và không còn thời gian dành cho sở thích, hứng thú, giảitrí, luôn căng thẳng và dễ mắc các vấn đề SKTT Tuy nhiên, từ khoảng nhữngnăm 80 của thế kỷ trước, người Trung Quốc bắt đầu đặt vấn đề về áp lực học tậpmà việc học đặt ra cho trẻ em, Chính phủ nhận thấy tầm quan trọng của việcchăm sóc không chỉ về thể chất mà cả tinh thần cho trẻ Song song với việc cảithiện phương pháp giảng dạy, cải cách chương trình, giảm tải học tập, các trườngđã tìm kiếm các chuyên gia tâm lý và xây dựng các trung tâm tham vấn SKTT đểgiúphọcsinhcónhữngkhókhăntronghọctập,cácvấnđềloâuvàcácvấnđềcó liên quan đến SKTT Tại các trường từ tiểu học đến trung học phổ thông, cáctham vấn học đường hay còn gọi là hướng dẫn học đường được chính thức chỉđịnh công tác giáo dục SKTT và môn học Giáo dục SKTT cũng được giảng dạytại các trường phổ thông tương tự các môn truyền thống.

Năm 2007, Chính phủTrungQuốctriểnkhai mộtnghiêncứudiện rộngđầutiênvềpháttriểntâmlýcủa trẻ em và thanh thiếu niên để từ đó đánh giá SKTTTE, đánh giá chương trìnhgiáodụcbắtbuộcvàviệccảithiện CSSKTT họcđường[13],[64].

Côngtácchămsócs ứ c khỏetâmthầntrẻemvàmộtsốmôhìnhthíđiểmtạiViệt Nam

h ì n h t h í điểmtạiViệtNam Ở Việt Nam, trước đây bệnh tâm thần không được quan tâm Đến thời kỳPhápthuộcchỉcóhaicơsởđểnhốtngườibệnhtâmthầncùngvớicáctùnhân,đólà nhà thương “Điên” ở Bắc Giang và Biên Hòa Môn tâm thần không được dạytrongtrườngYởViệtNam.Nhưngtừsaunăm1954đếnnay,ngànhTâmthầnđãphát triển mạnh mẽ, mặc dù còn có nhiều khó khăn nhưng hàng loạt các hệ thốngbệnh viện tâm thần ra đời Ngành đã thực hiện các hoạt động tổ chức,quản lí,chăm sóc và điều trị cho người bệnh tâm thần tại cộng đồng Đã triển khai cácchương trình nghiên cứu khoa học, đào tạo đội ngũ cán bộ y tế phục vụ cho côngtác chăm sóc, điều trị và dự phòng các bệnh lí tâm thần cho công cuộc xây dựngđấtnước(GiáotrìnhTâmthầnhọc–ĐHYDTN-2010)[30].

1.3.3.1 Chương trình Quốc gia về bảo vệ và chăm sóc sức khỏe tâm thần cộngđồngcủaNgànhTâmthầnViệtNam

Ngày 10/10/1998, Thủ tướng Chính phủ ký bổ sung Dự án Bảo vệ sức khỏeTâm thần cộng đồng vào Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống một sốbệnh xã hội – bệnh dịch nguy hiểm HIV & AIDS, nay thuộc Chương trình mụctiêu quốc gia về y tế

[23] Dự án đã xây dựng mô hình về quản lý, điều trị vàchăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại cộng đồng Tuy nhiên, những nămđầu do kinh phí được cấp còn thấp nên việc thực hiện chỉ làm điểm tại một sốtỉnh Năm 2001, Chính phủ đã phê duyệt Dự án Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộngđồngqua03giaiđoạn:

- Giai đoạn 2001 - 2005: Dự án “Chăm sóc, bảo vệ sức khỏe Tâm thần tạicộngđồng”thuộcChươngtrìnhmụctiêuquốcgia“Phòngchốngmộtsốbệ nhxãhội,bệnhdịchnguyhiểmvàHIV/AIDS”.

- Giai đoạn 2006-2010: đưa hai bệnh Động kinh và Trầm cảm thuộc dự án“Phòng chống một số bệnh không lây nhiễm" lồng ghép vào dự án“Bảo vệ sứckhỏe tâmthần cộng đồng”thuộc Chương trình mục tiêuquốc gia“Phòngchống mộtsốbệnhxãhội,bệnhdịchnguyhiểmHIV& AIDS”.

- Giai đoạn 2011- 2015: Dự án“Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng vàtrẻem”thuộcChương trìnhmụctiêuquốcgiavềYtế.

Xây dựng mạng lưới, triển khai mô hình lồng ghép nội dung chăm sóc sứckhoẻtâmthầnvớicácnộidungchămsócsứckhoẻkháccủatrạmytếxã,phường.

Bậc thứ nhấtlà cơ quan chịu trách nhiệm về chuyên môn cao nhất, đó làBệnh viện

Tâm thần tỉnh Trạm tâm thần thuộc Bệnh viện Tâm thần tỉnh chịutrách nhiệm quảnlýmạnglướiCSSKTTtạituyếncơsở.

Bậc thứ hailà mạng lưới các Phòng khám tâm thần quận huyện (thường nằmtrong các

Trung tâm y tế đa khoa quận huyện ) có nhiệm vụ quản lý và điều trịcác bệnh nhân tâm thần ngoại trú và điều phối hoạt động của mạng lưới nhânviênphụ trách chươngtrình tâm thầnởcáctrạmytếphườngxãtrongđịabàn.

Bậc thứ balà mạng lưới các trạm y tế phường xã có nhiệm vụ quản lý cácbệnhnhântâmthầnở địaphương

Qua 12 năm triển khai, đến nay mạng lưới chuyên khoa tâm thần phủ khắp từtrung ương đến địa phương (63 tỉnh, thành), tỷ lệ người bệnh tâm thần phân liệtvà động kinh được quản lý, điều trị chiếm trên 70% Các hoạt động của dự ánnhư: khám sàng lọc phát hiện bệnh nhân mới, khám và cấp phát thuốc điều trịngoại trú hàng tháng cho bệnh nhân tâm thần phân liệt tại các địa phương, đặcbiệt là vùng sâu, vùng xa đều kịp thời, giúp họ nhanh chóng ổn định, đỡ tốn kémvề kinh tế khi điều trị bệnh Chuyên môn cán bộ y tế cơ sở qua dự án được tậphuấn, đào tạo nâng cao kiến thức tâm thần và tay nghề ngày một vững vàng Bêncạnh đó qua công tác thông tin tuyên truyền, nhận thức của cộng đồng về sứckhỏe tâm thần cũng được nâng lên rõ rệt Tuy nhiên, CSSKTT tại cộng đồng củangành Tâm thần hiện mới được thực hiện trên bệnh tâm thần phân liệt và độngkinh.Mộtsốđịaphương đượctriểnkhaithêmtrênbệnhnhân trầmcảm[1].

TạiT h á i N g u y ê n , C h ư ơ n g t r ì n h b ả o v ệ v à C S S K T T c ộ n g đ ồ n g b ắ t đ ầ u được thực hiện từ năm 1999 Cho đến nay, 181 xã phường trong toàn tỉnh TháiNguyên đã được thực hiện Chương trình Trong Chương trình này, bệnh nhântâm thần phânliệt tại 181 xã phườngtrong tỉnh và bệnh nhânđộngk i n h t ạ i

1 6 xãphườngđãđượclậpsổquảnlý,theodõi,dựphòng.Hi ệntoànbộcácTrạm y tế phường xã trong tổng số 181 phường xã ở tỉnh Thái Nguyên đều có nhânviênphụtráchchươngtrìnhtâmthần[27].

Mặc dù đã được triển khai từ năm 1999, nhưngcho đến nay, chươngt r ì n h chỉ dừng lại ở nhóm bệnh tâm thần phân liệt, động kinh và bước đầu triển khaitrên bệnh nhân trầm cảm ở một số nơi Chương trình cũng mới dừng lại ở việcquảnlý, cấpphát thuốc, phòngn g ừ a t á i p h á t c h o n h ó m b ệ n h n h â n n à y C á c bệnh lý tâm thần khác chưa nhận được các hoạt động can thiệp Các hoạt độngchăms ó c s ứ c k h ỏ e t â m t h ầ n c h o t r ẻ e m v à t h a n h t h i ế u n i ê n c h ư a đ ư ợ c t i ế n hành Cũng như hầu hết các địa phương khác trong cả nước, vấn đềc h ă m s ó c sức khỏe tâm thần tại cộng đồng của ngành Tâm thần cho trẻ em và thanh thiếuniênchưađượctriểnkhaitạiTháiNguyên.

1.3.3.2 Một số mô hình thí điểm CSSKTT cho trẻ em và thanh thiếu niên tạiViệtNam

Hiện nay, nhu cầu cho việc CSSKTT trẻ em trên thực tế là khá cao [5], [9],[14],

[18], [20], [26] Các phươngtiệnt h ô n g t i n đ ạ i c h ú n g , b á o đ à i h ầ u n h ư ngày nào cũngcó các thôngt i n v ề v i ệ c t r ẻ e m g â y á n , t r ẻ e m t ự s á t , t r ẻ e m b ị lạm dụng, trẻ em bỏ học…Tuy nhiên,c ô n g t á c

C S S K T T c h o t r ẻ e m c ò n c h ư a đápứngđược các nhucầu này Điềutrị bệnht â m t h ầ n t r ẻ e m đ ư ợ c t h ự c h i ệ n chủ yếu tại các bệnh viện nhi, bệnh viện tâm thần và một số bệnh viện đa khoa.Bêncạnhđó,cáctrườngtrẻemkhuyếttật,trungtâmgiáodưỡngtrẻemvàtrẻvị thành niên, một số trung tâm tư vấn và điều trị các RLTT & HV trẻ em tậptrung chủ yếu tại các thành phố lớn như trung tâm Sao Mai, Hy Vọng, Phòngkhám Tuna – Trung tâm nghiên cứu Đào tạo và Phát triển cộng đồng (Hà nội),trung tâm Trung tâm nghiên cứu giáo dục trẻ khuyết tật

Giáo Dục&TrịLiệu,Phòngtư vấntâ mlýGiađình&Trẻem (TP Hồ Chí Minh)… cũng tham gia tích cực vào việc tư vấn và điều trị vàphục hồi chức năng cho trẻ cóR L T T & H V V ấ n đ ề

C S S K T T c h o t r ẻ e m t ạ i cộng đồng hiện còn đang được bỏ ngỏ Trong những năm gần đây, có một sốtrường phổ thông như trường dân lập Đinh Tiên Hoàng,

TrầnHưngĐạo,THPTNguyễnTấtThành(HàNội)đãcótrung tâm tưvấn,hỗtrợ tâ m lý nhằm giải quyết các khó khăn về tâm lý của học sinh và hỗ trợ giáo viêntrongquátrìnhgiảngdạy.

 Mô hình nghiên cứu chăm sóc sức khỏe tâm lý và tâm thần cho học sinhphổthôngĐồngNai

Trong mô hình thử nghiệm chăm sóc sức khỏe tâm lý và tâm thần cho họcsinh phổthông Đồng Nai (Nguyễn Thọ- 2007)[ 2 2 ] , n h ó m n g h i ê n c ứ u đ ã đ ề xuất thành lập Trung tâm tham vấn tâm lý với các chức năng: Tuyên truyền giáodục về sức khỏe tâm lý, tâm thần; Nghiên cứu kỹ lưỡng các vấn đề của học sinhsau khi được phát hiện; Chủ trì thảo luận với nhà trường và gia đình để đề rachiếnlượcgiảiquyếtcácvấnđềcủahọcsinh;Thamgiagiảiquyếtcácvấnđềcủa học sinh Nhà trường và gia đình tham gia phát hiện sớm các vấn đề của họcsinh, tham gia giải quyết các vấn đề của học sinh, hỗ trợ và định hướng để họcsinh phát triển lành mạnh Theo báo cáo của tác giả, mô hình hoạt động có hiệuquảrõrệtvìđãpháthiệnvàgiảiquyếtđượccáckhókhăntrênnhữnghọcsinhcó vấn đề, đã nâng cao được nhận thức của giáo viên về các vấn đề sức khỏe tâmthần của học sinh[22] Tuy nhiên, trong mô hình này đòi hỏi phải có trung tâmtham vấn tâm lý làm nòng cốt, các hoạt động tuyên truyền về sức khỏe tâm thầncho cộng đồng do trung tâm đảm nhận, tại các trường học phải có các phòng tâmlý do giáo viên tâm lý hoặc cử nhân tâm lý phụ trách Đây là các yêu cầu hợp lýnhưng khó thực hiện với các điều kiện khó khăn cả về nhân lực và tài chính chocác hoạtđộngnàytrong thờiđiểmhiện tạicủaViệtNam.

Trong mô hình CSSKTT học đường ở trường THPT Đinh Tiên Hoàng, nhàtâm lý thuộc trung tâm tư vấn của trường tham gia vào các buổi giao ban hàngtuần giữa lãnh đạo nhà trường và các cán bộ, giáo viên để nghe các ýk i ế n c ủ a các giáo viên về tình hình học sinh trong các lớp, nắm bắt tình hình học sinh cóvấn đề và hỗ trợ cho giáo viên các biện pháp giải quyết Nhà tâm lý cũng thườngxuyên tham gia các hoạt động tập thể với học sinh với 4 mục đích: (1) Địnhhướng và tổ chức những hoạt động thực sự bổ ích và đem lại những kiến thức vềkỹ năng sống, tâm lý và SKTT cho học sinh (2) Thông qua hoạt động này tạođiều kiện gần gũi học sinh, xóa bỏ rào cản định kiến khiến các em chủ động tìmđếnt ưv ấ n k h i g ặ p k h ó k hă n.

( 3 ) T ì m h iể u t â m tư, t ì n h c ả m , c á c h n g h ĩ , q u a n niệm sống, những vấnđề thời sự nóng bỏngtrong đời sống học sinh.

(4)T ì m hiểuvàpháthiệnsớmnhữngtrườnghợpcầntrợgiúpđểtổchứcthảoluậnvới giáo viên, lãnh đạo nhà trường tìm biện pháp can thiệp thích hợp Khi phát hiện trẻ có vấn đề SKTT, nhà tư vấn tâm lý sẽ gặp và nói chuyện trực tiếp với họcsinh, tìm hiểu các vấn đề của học sinh, trao đổi với các giáo viên và cha mẹ họcsinh và tùy theo mức độ rối loạn có thể thực hiện tư vấn trực tiếp cho học sinh,phối hợp với giáo viên, cha mẹ học sinh để hỗ trợ trẻ và nếu cần giới thiệu đếnkhámchuyênkhoatâmthần.MôhìnhnàytươngtựnhưmộtsốmôhìnhCSSKTT chohọc sinhtại các nướctrênt h ế g i ớ i n h ư P h á p , T r u n g q u ố c n h ư n g đòihỏiphảicóchuyên giatâmlýhọcđườnglàmviệctạitrường[12].

Một số tác giả khác cũng đã tiến hành nghiên cứu về SKTT học sinh và thửnghiệm can thiệp [9], [29].Tuy nhiên, các hoạt động can thiệp mới chỉ có tínhchất đơn lẻ, chưa hệ thống và chưa được pháp luật, thể chế giáo dục, y tế và xãhộiquyđịnh.Thậmchí,cảnhânsựchocôngtácnàycũngchưađượcquyđịnhvàcôngn hận chính thức Cáctrườngchưacó biênchế chochuyên giatâ m lýđể thực hiện công tác CSSKTT cho học sinh Nhiều trường còn chưa có nhânviên y tế học đường chuyên trách Rõ ràng để làm tốt công tác CSSKTTTE cầncós ự đ ầ u t ư v ề n h i ề u m ặ t , s ự p h ố i h ợ p l i ê n n g à n h v à n h ữ n g q u y đ ị n h m a n g tínhtổngthể,toàndiệnvềvấnđềnày[110].

Như vậy, các mô hình can thiệp CSSKTT trẻ em và thanh thiếu niên trên thếgiới và ở Việt Nam khá đa dạng Tuy nhiên, các mô hình này đều có điểm chunglà có chuyên gia tâm lý học đường làm việc toàn thời gian hoặc bán thời gian tạitrường Các chuyên gia tâm lý học đường thực hiện việc theo dõi, phát hiện sớm,tư vấn, hỗ trợ tâm lý, giới thiệu các học sinh có bệnh đi khám và điều trị chuyênkhoa, tư vấn hỗ trợ cho cha mẹ học sinh, thực hiện các công tác dự phòng,CSSKTT cho học sinh, có mạng lưới liên kết chặt chẽ giữa các nhà trường vàtrung tâm CSSKTT Đây là những điều kiện lý tưởng cho công tác CSSKTT trẻem và thanh thiếu niên nói chung và CSSKTT học sinh nói riêng Tuy nhiên, xétvềphươngdiệnthựctế,cácđiềukiệntrênrấtkhóđạtđượctrongcácđiềukiệnhiệntại của hệ thống trường học tại

Đốitượng,địađiểmvàthờigiannghiên cứu

Đốitượngnghiêncứu

- Họcsinh tiểuhọc(TH)vàtrunghọccơsở(THCS).

- Cánbộ ytếhọcđường(YTHĐ),y tếphường cùngđịabàn

- Cánbộ lãnh đạonhàtrường,cánbộphụ tráchĐội,Đoàn trường.

Địađiểmnghiêncứu

- Trường TH Nguyễn Viết Xuân: Là một trong những trường đạt tiêu chuẩntrường chuẩn quốc gia của thành phố với khoảng 1000 học sinh Trường đóng tạitổ 28 phường Quang Trung, một mặt giáp với phường Tân Thịnh, một mặt giápvới phường Đồng Quang Đa số học sinh của trường là con em của phườngQuang Trung Ngoài ra, một số học sinh của các phường lân cận cũng tham giahọctạitrường.

- Trường TH Hoàng Văn Thụ: là trường đạt tiêu chuẩn trường chuẩn quốc giacủa thành phố Hàng năm, số học sinh của trường khoảng trên dưới 900 học sinh.Trường đóng tại tổ 20 phường Quan Triều, giáp với phường Tân Long, Phúc Hà.Đa số học sinh của trường là con em của phường Quan Triều Bên cạnh đó, mộtsố học sinh của các phường lân cận như Tân Long, Phúc Hà, Quang Vinh cũngtheohọctạitrường.

- TrườngT H C S Đ ộ c l ậ p : n ằ m ở p h í a N a m c ủ a t h à n h p h ố , l à t r ư ờ n g đ ạ t tiêu chuẩn trường chuẩn quốc gia với số lượng học sinh hàng năm khoảng trêndưới 850họcsinh. Trườngđ ó n g t ạ i p h ư ờ n g T r u n g T h à n h , T P T h á i

N g u y ê n Đa số học sinh của trường là con em của phường Trung Thành.

Thêm vào đó,mộtsốhọcsinhcủacácphườnglâncậnnhưHươngSơn,GiaSàng… cũnghọctạitrường.

- Trường THCS Nguyễn Du: Nằm ở trung tâm của TP Thái Nguyên, cũng làmộttrongnhữngtrườngđạttiêuchuẩntrườngchuẩnquốcgia.Hàngnăm, số học sinh của trường khoảng trên dưới 450 học sinh Trường đóng tại tổ 15A phườngHoàng Văn Thụ - TP Thái Nguyên Học sinh của trường chủ yếu là con em củaphường HoàngVănThụvàmộtsốlàở cáckhuvựclân cận.

Thờigiannghiên cứu

Thờigiannghiên cứulàtừtháng 9năm2009 đến tháng1năm2012.

Phươngphápnghiêncứu

Thiếtkếnghiêncứu

- Phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích để đánh giá thực trạng, nhu cầuchăm sóc sức khoẻ tâm thần học sinh (CSSKTTHS) trước, sau can thiệp và tìmhiểumộtsốyếutốliên quanđến cácvấnđềSKTT củahọcsinh.

- Phương pháp can thiệp có đối chứng để xây dựng và đánh giá hiệu quả môhìnhpháthiệnvàcanthiệp sớmcácRLTT&HVở họcsinh.

- Nghiêncứuđịnh lượng(ĐL)kếthợpvớiđịnh tính(ĐT).

So sánh ĐL+ ĐT Điều tra lần 2 Điều tra tỷ lệ các RLTT & HV ở học sinh.

KAP của cha mẹ, giáo viên, CB Y tế về CSSKTT học sinh

Các trường đối chứng ĐL+ ĐT Điều tra sau can thiệp Điều tra tỷ lệ các RLTT & HV ở học sinh.

KAP của cha mẹ, giáo viờn, CB Y tế về CSSKTT học sinh

Các trường can thiệp ĐL+ ĐT Điều tra ban đầu Điều tra tỷ lệ các RLTT & HV ở học sinh Kiến thức, kỹ năng, thái độ của cha mẹ, giáo viên, CB Y tế về CSSKTT học sinh

Các trường đối chứng ĐL+ ĐT Điều tra trước can thiệp Điều tra tỷ lệ các RLTT & HV ở học sinh Kiến thức, kỹ năng, thái độ của cha mẹ, giáo viên, CB Y tế về CSSKTT học sinh

Các trường TH, THCS Thành phố Thái Nguyên

Không can thiệp Hướng dẫn cho gia đình đưa nhóm trẻ có bệnh đi khám và điều trị tại bệnh viện (nếu cần thiết) ĐL+ ĐT

Can thiệp bằng các biện pháp: Điều trị nhóm trẻ có bệnh -Xây dựng đội ngũ CSSKTT học sinh tại trường học Đào tạo kỹ năng phát hiện sớm và tham gia phòng chống RLTT cho đội ngũ CSSKTT học sinh.

Truyền thông cho cha mẹ.

Phươngphápchọnmẫu

Sửdụngcôngthứctínhcỡmẫudànhchonghiêncứumôtả,đượctínhtheocông thứctínhcỡmẫuchoướclượng mộttỷlệtrongquần thể[6].

Trongđó:n là cỡ mẫucần có; nZ 2

Giátrị1- p= 0 , 8 ε: sai số mong muốn, độ chính xác tương đối, chọn ε = 7,5 % của tỷ lệ pThay cácgiátrịtađượcn1= 2794

Cỡ mẫu tối thiểu cần đạt trong nghiên cứu mô tả là 2794 học sinh Thực tế chúngtôi điều tra được 2850 học sinh Như vậy, tổng số mẫu trong nghiên cứu mô tả là2850họcsinh.

Giátrịp=0,7(dokhôngcósốliệuvềtỷlệchamẹhọcsinhquantâmđếnsức khỏe tâm thầncủa con, chúngtôi sử dụngsốliệuvề tỷl ệ n g ư ờ i d â n q u a n tâm đến SKTT) [34]; 1- p 0,3;ε: sai số mong muốn, độ chính xác tương đối,chọnε=6,5%củatỷlệp.

Thaysố vào côngthứctính đượcran290người.

Do tính chất nghiên cứu cộng đồng, chúng tôi ước lượng thêm 10% bỏ cuộc,vậy cỡ mẫu cha mẹ học sinh cần điều tra nghiên cứu mô tả là từ 390 đến 429người.Trênthựctếchúng tôiđiều trađược 419chamẹhọcsinh.

- Bangiámhiệu mỗitrường2người,4 trườnglà8người

- Toànbộ giáo viênchủ nhiệmcáclớpcủa4trường:84giáo viên

- Y tếhọcđườngmỗitrườngcó1 người, 4 trường là4người

Thảo luận nhóm: chúng tôi tổ chức 4 cuộc thảo luận nhóm – mỗi trường mộtcuộc. Chọn chủ đích 15 người mỗi trường: 01 thành viên Ban giám hiệu, 05 giáoviên chủ nhiệm, 01 nhân viên y tế học đường, 01 nhân viên y tế cơ sở, 01 phụtráchđội,06chamẹhọcsinh.

Phỏng vấn sâu: 01 lãnh đạo phòng Giáo dục & Đào tạo thành phố, 1 lãnh đạongành y tế địa phương; mỗi trường gồm: 01 ban giám hiệu, 01 giáo viên chủnhiệm đại diện theo mỗi khối lớp,01 cha mẹ học sinh theo mỗi khối lớp,0 1 nhânviênytếhọcđường.

- Chọnmẫuchủđích:thànhphố TháiNguyên-tỉnh TháiNguyên

Toàn thành phố ước tính có khoảng 20 000 học sinh lứa tuổi 6 – 15 tuổi tạithời điểm tháng 9/2009 học tại 34 trường tiểu học và 29 trường trung học cơ sở.Với cỡ mẫu tối thiểu là 2794 học sinh, từ đó chọn 4 trường vào nghiên cứu theophương pháp bốc thăm ngẫu nhiên Hai trường TH và hai trường THCS đượcchọn là trường TH Hoàng Văn Thụ, TH Nguyễn Viết Xuân, THCS Nguyễn Du,THCSĐộclập.

- Chọnmẫu học sinh:mẫutoàn bộ Lập danh sách học sinhcủa4 t r ư ờ n g được chọn Tiến hành điềutra theo danhsách được 2850 học sinh, cònl ạ i m ộ t sốtrườnghợphọcsinhkhôngđiềutrađượclàdovắngmặthoặct ừchốithamgianghiêncứu.

- Chọnmẫuchamẹhọcsinh:Docỡmẫuđiềutrachamẹhọcsinhbằngxấpxỉ 1/7 cỡ mẫu học sinh nên mỗi lớp chọn 5 cha mẹ theo khoảng cách k=7 theodanh sáchhọc sinhcủalớp.

 Cỡ mẫu can thiệp dự phòng cho học sinh được tính theo công thức tính cỡmẫu chokiểmđịnhsựkhácnhaugiữa2tỷlệ[6]. n z 2 (,)Trongđó:

P1( 1-p1) + p2(1-p2) (p1-p2) 2 p1:Tỷlệtrẻcó vấnđềsứckhỏetâmthầntheocácnghiên cứutrước Theo các kếtquảđiềutratrướclà:0,2[ 1 1 0 ]

:Mứcýnghĩathốngkê,làxácsuất của sailầmloạiI,ởđây là0,1.

: Xác suất của sai lầm loại II, ở đây lấy là :

0,1Nhưvậylựcmẫu ởđâylà90% z 2 (): Tratừbảngứngvới giátrị,được8,6.

Thay số vào công thức tính được n = 988,với 10% bỏ cuộc cỡ mẫu can thiệptínhđượclà1086họcsinhtạinhómcanthiệpvà1086họcsinhnhómđốichứng.

Do tính chất can thiệp cộng đồng và để đảm bảo đạo đức trong nghiên cứu,chúng tôi đã thực hiện can thiệp trên toàn bộ số học sinh tại 1 trường tiểu học và1 trườngtrunghọccơsởcan thiệp.

 Cỡ mẫu can thiệp cán bộ, giáo viên nhà trường, y tế cơ sở:gồm toàn bộ cácgiáoviênchủnhiệm,cánbộlãnhđạonhàtrường,nhânviênytếhọcđường,cánbộphụtráchĐội, Đoàncáctrườngcanthiệpvàcánbộphụtráchytếphườngsởtại.

Do tính chất can thiệp cộng đồng và để đảm bảo đạo đức trong nghiên cứu,chúng tôi đã thực hiện can thiệp điều trị toàn bộ số học sinh có rối loạn tại cáctrường canthiệptheokếtquảđiều tracủagiaiđoạn1.

*Chọntrườngcanthiệp:trườngTHHoàngVănThụ,THCSNguyễnDuTrường đốichứng:trườngTHNguyễn ViếtXuân, THCSĐộclập

Cácchỉsốnghiêncứu

- Đặcđiểmcánhâncủahọcsinh:đặcđiểmbệnhtậtcánhân,hoàncảnhgiađình ,sangchấntâmlý củanhómtrẻcóbệnh.

- Đặc điểm chung của nhóm cha mẹ học sinh: tuổi , giới, dân tộc, trình độ họcvấn,nghềnghiệp, sốcon.

- Đặcđiểmchungcủagiáoviên:tuổi,giới,dântộc,trìnhđộhọcvấn,thâm niênnghềnghiệp.

* Cácchỉsốvềkiếnthức,tháiđộ,thựchànhvềCSSKTThọcsinhcủac hamẹhọcsinh,giáoviên

- Tỷ lệcácmứcđộkiến thức, tháiđộ,thựchànhcủachamẹ

- Tỷ lệcácmứcđộkiến thức,tháiđộ,thựchànhcủagiáoviên

* Các chỉ số tìm hiểu mối liên quan giữa các RLTT & HV học sinh và cácyếutốkhác

- Tỷ lệchamẹhọcsinh ủng hộ côngtácCSSKTThọcsinh.

- Ý kiến của cộng đồng về nhu cầu CSSKTT học sinh qua thảo luận nhóm vàphỏng vấnsâu.

- Vật lực:Số tài liệu được soạn thảo dành cho tập huấn, truyền thông, số trắcnghiệm tâm lý được sử dụng, các tài liệu, cơ sở vật chất sử dụng trong quá trìnhnghiên cứu.

+ Số Nhóm CSSKTT học sinh được thành lập tại trường TH Hoàng Văn Thụ(TH HVT) và trường THCS Nguyễn Du (THCS ND) với chức trách nhiệm vụ cụthểchotừngthànhviêntrongnhóm.

 2Nhómtrưởngtại2trường–phụtrách chung cáchoạtđộng tạitrường.

+Sốtàiliệutàiliệutậphuấn,truyềnthôngđượcphát,sốtờrơituyêntruyềnnâng caonhận thứcvềvấnđềSKTTđượcphátcho chamẹhọcsinh,giáo viên.

+Số buổithảo luậnnhómvớicán bộ,giáoviên,chamẹhọcsinh.

+Sốhọcsinh có rốiloạn đượckhám,tưvấn,canthiệpđiều trị.

- Hiệu quả thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành đối với vấn đề SKTT củacán bộ, giáo viên nhà trường, nhân viên y tế học đường qua so sánh trước và saucan thiệpvàsosánhđối chứng.

- Sự cải thiện về năng lực của giáo viên, cán bộ y tế địa phương, y tế họcđường trong áp dụng bộ trắc nghiệm sàng lọc SDQ - 25 phát hiện sớm các RLTT& HV, nhận biết một số biểu hiện rối loạn,k ỹ n ă n g t ư v ấ n , t r u y ề n t h ô n g , k ỹ nănghỗtrợhọcsinhcórốiloạn.

- Hiệu quả thay đổi về kiến thức, thái độ, thực hành của cha mẹ học sinh đốivới vấn đề SKTT qua so sánh trước và sau can thiệp và so sánh đối chứng. Kỹnăngpháthiện sớm,theodõi,chămsóchọcsinhcóvấnđềSKTT.

Phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm: lãnh đạo nhà trường, cha mẹ học sinh, nhânviên y tế học đường, y tế phườngđ ể đ á n h g i á s ự c h ấ p n h ậ n c ủ a c ộ n g đ ồ n g đ ố i với giải pháp can thiệp, tính cần thiết, hiệu quả về sức khỏe, hiệu quả kinh tế,xãhội,khảnăngduytrìcủamôhình.

Côngcụvàvậtliệusửdụngtrongnghiêncứu

- Khám sàng lọc, sử dụng mẫu phiếu điều tra sàng lọc các vấn đề SKTT dànhcho trẻ em lứa tuổi từ 4 – 16 tuổi (SDQ – Scoring the Strengths and DifficultiesQuestionnaire) bao gồmthang điểm SDQ trẻ tự điền và thang điểm SDQ dànhcho cha mẹ và thầy cô giáo của trẻ tự điền Các thang này đã được dịch ra tiếngViệt và chuẩn hoá với độ nhạy, độ đặc hiệu xác định từ công trình nghiên cứukhoahọccấpBộ(TrầnTuấn,2006) [31](phụ lục1).

- Đối với những học sinh nghi ngờ có rối loạn sẽ được chuyển đến khám tâmthần để thực hiện việc chẩn đoán xác định, sử dụng công cụ chẩn đoán ICD- 10.Khámlâmsàngđượcthựchiệnbởicácbácsỹchuyênkhoatâmthầntheophươngphápkhá mlâmsàngtâmthầnthôngthường.

- Test tâm lý (test trầm cảm Beck rút gọn dành trẻ em, test lo âu Zung, thangđo tăngđộnggiảmchúýVanderbilt).

- Bảng phỏng vấn cha mẹ và giáo viên, phỏng vấn cán bộ y tế cơ sở, y tế họcđường, cán bộ lãnh đạo chính quyền, đoàn thể…về kiến thức, thái độ, kỹ năngpháthiện, chămsóc trẻcó vấnđềSKTT.

Kỹthuậtthuthậpsốliệunghiêncứu

Kỹthuậtthuthậpsốliệuđầuvào

-Sàng lọcnhữnghọcsinhnghingờ có vấnđề SKTT:

+ Đối với học sinh tiểu học: sàng lọc qua phiếu tự điền của cha mẹ và/hoặcthầy cô giáo Đối với học sinh THCS: sàng lọc qua phiếu do học sinh tự điền.Cần hướng dẫn cụ thể, kỹ lưỡng cách điền phiếu cho các đối tượng tham gia tựđiền.NhữngtrườnghợpnghingờlàkhitổngđiểmSDQ25 >14 điểm.

-Khám lâm sàng chẩn đoán xác định các vấn đề SKTT theo các tiêu chuẩnchẩn đoáncủaICD10 (tiêu chuẩndànhchonghiên cứu). Đối với những học sinh nghi ngờ có vấn đề SKTT sau khi làm trắc nghiệmsàng lọc sẽ được thực hiện việc chẩn đoán xác định, sử dụng các công cụ hỗ trợchẩn đoán như Bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế CIDI (WHO-1993), các testtâm lýtrầm cảm Beck, thangloâu Zung, thang đotăng động giảm chú ýVanderbilt kết hợp khám lâm sàng bởi các bác sỹ chuyên khoa tâm thần của Bộmôn Tâm thần - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Khoa Tâm thần- Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Những trường hợp cần thiết sẽđược hội chẩn với các chuyên gia về bệnh lýtâm thầnt r ẻ e m c ủ a K h o a T â m bệnh –Bệnh việnNhi Trungương Tiêuchuẩn đánh giá cóbệnhd ự a v à o c á c tiêuchuẩn chẩnđoán trong bảngphân loạibệnh quốctếlầnthứ10(ICD 10).

2.3.1.2 Đối với số liệu về kiến thức, thái độ, kỹ năng thực hànhchăm sóc sứckhoẻ tâm thần của cán bộ y tế cơ sở, y tế học đường, giáo viên, cha mẹ học sinhsẽ sử dụng các phiếu phỏng vấn do cán bộ nghiên cứu và các cộng tác viên trựctiếpphỏngvấn.

Sử dụng các bảng hướng dẫn thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu, do cán bộnghiên cứu và các cộng tác viên trực tiếp thực hiện, các thông tin chính sẽ đượcghichéplạiđầyđủ.

Số liệuvềcôngtácxâydựngvàhoạtđộng củamôhình

- Quyết định thành lập Nhóm CSSKTT học sinh với chức trách, nhiệm vụ cụthể của các thành viên của Hiệu trưởng trường TH Hoàng Văn Thụ và Hiệutrưởng trườngTHCSNguyễnDu.

- Biên bản lớp tập huấn cho cán bộ nghiên cứu, cộng tác viên, giáo viên, nhânviênytếhọcđường,ytếphường.

- Sốtàiliệutậphuấn,phiếuđiềutra,tàiliệutruyền thông đượcphát

Kỹthuậtthuthậpsốliệusaucanthiệp

- Đánhgiá vềsự thayđổi hànhviCSSKTT học sinh,sự thayđổiv ề k i ế n thức, kỹ năng, thái độ của cha mẹ và cán bộ, giáo viên nhà trường đối với vấn đềSKTT học sinh bằng phỏng vấn qua mẫu phiếu do nhóm nghiên cứu thực hiện ởtrường canthiệpvàtrườngđốichứng.

- Đánh giá kỹ năng phát hiện sớm và chăm sóc, hỗ trợ học sinh có vấn đềSKTT của đội ngũ CSSKTT học sinh bằng bộ câu hỏi phỏng vấn dành cho giáoviên,nhânviêny tếphườngvàytếhọcđường.

- Thu thập số liệu theo dõi dọc về số trẻ được phát hiện sớm trong quá trìnhthực hiện mô hình dựa vào sổ sách , biểu mẫu báo cáo của Nhóm CSSKTT họcsinh tạicáctrường canthiệp.

- Thu thập số liệu đánh giá tỷ lệ hiện mắc sau can thiệp bằng phiếu trắcnghiệm sàng lọc và khám lâm sàng ở trường can thiệp và trường đối chứng(tương tựnhưnghiêncứutrước can thiệp).

- Các số liệu theo dõi dọc về kết quả tư vấn, điều trị, can thiệp nhóm học sinhcóbệnhđượcthu thậptừsổ khám,tưvấn,theodõiđịnh kỳ củahọcsinh cóbệnh.

2.3.3.3 Các số liệu đánh giá hiệu quả xã hội: đánh giá sự chấp nhận mô hình vàkhảnăng duy trìmô hình củaxãhộibằngphỏngvấn sâu vàthảoluậnnhóm.

- Sử dụng phỏng vấn sâu để phỏng vấn trực tiếp ban chỉ đạo, giáo viên,nhânviênytếhọcđường, cha mẹhọcsinh.

- Sử dụng phương pháp thảo luận nhóm đối với Ban chỉ đạo, đại diện phụhuynh họcsinh,tậptrungvào cácvấnđề:

Nộidungcanthiệp

Chuẩnbịcộngđồng

- Gửi công văn xin phép thực hiện nghiên cứu đến Ủy ban nhân dân thànhTPTN,PhòngGiáodục&ĐàotạoTPTN,PhòngY tế TPTN.

- Tổ chức hội thảo tại Phòng Giáo dục & Đào tạo với thành phần tham dự baogồm cán bộ lãnh đạo Phòng Giáo dục & Đào tạo, đại diện Phòng Y tế thành phố,Lãnh đạo các trường được chọn, và nhóm nghiên cứu để giới thiệu về nội dungvàkếhoạchhoạtđộngcủa đềtài.

Chuẩnbịnguồnlực

- Hội thảo, tập huấn cho giáo viên, y tế cơ sở, y tế học đường về các RLTT&HV trẻ em, biện pháp phát hiện sớm, biện pháp hỗ trợ, can thiệp các học sinh cóvấn đề và các biện pháp tổ chức lớp học nhằm làm giảm các nguy cơ, dự phòngcácrốiloạn.

- Đào tạo kỹ năng phát hiện sớm và tham gia phòng chống RLTT & HV chođội ngũ CSSKTT học sinh (kỹ năng sử dụng bộ câu hỏi SDQ 25 để sàng lọc cáctrường hợp có vấn đề SKTT học sinh; kỹ năng tham gia điều chỉnh hành vi chotrẻ, tạo môi trường thuận lợi cho trẻ có bệnh học tập, sinh hoạt; kỹ năng truyềnthông chochamẹ )

HỌC SINH 6-15 TUỔI-TPTN (1- SÀNG LỌC)

CÓ RỐI LOẠN (2- GIẢI QUYẾT)

CHA MẸ, GIÁO VIÊN GDSK Y TẾ CƠ SỞ

- Chuẩnbịtàiliệutậphuấn,phiếuđiềutra,tàiliệutruyền thông,biểumẫ ubáocáo

Triểnkhaihoạtđộngcan thiệp

(1) Sànglọc,pháthiệnsớmcácRLTT&HVởhọcsinh,từđóthựchiệnviệcchẩn đoáncáchọcsinhcórốiloạn.

- BanchỉđạoCSSKTTHSthựchiệnviệcđônđốc,theodõi,kiểmtra,giám sátcáchoạtđộngcủacácthànhviên trongNhómCSSKTTHS.

2.4.3.1 Theo dõi dọc trong thời gian can thiệp, sàng lọc phát hiện sớm các họcsinh códấuhiệu rốiloạn.

Công việc này chủ yếu do giáo viên, CBYT phường, y tế học đường và chamẹthựchiệnđịnhkỳ1 tháng1 lầndọcthờigian canthiệp.

Giáo viên và cha mẹ học sinh quan sát các hoạt động hàng ngày và kết quảhọc tập của học sinh, nếu phát hiện thấy các biểu hiện khác thường thì báo cho ytế học đường theo dõi và sử dụng thang SDQ 25 để sàng lọc Nếu kết quả sànglọc thấy học sinh có điểm SDQ 25 > 14 điểm thì để thông báo cho bác sỹ chuyênkhoakhámvà chẩnđoán.

Các hoạt động này do giáo viên chủ nhiệm, trạm y tế phường, cán bộ y tế họcđườngthựchiện,baogồm:

- Truyền thông giáo dục sức khỏe cho cha mẹ học sinh về SKTT học sinh vàcác biện pháp dự phòng cũng các rối loạn Hoạt động này thực hiện chủ yếu qualồng ghép các buổi họp phụ huynh, phát tài liệu truyền thông và qua giáo viênchủ nhiệm,trạmy tếphường,cánbộy tếhọcđường.

- Tạo môi trường học tập, vui chơi khoa học, tổ chức lớp học hợp lý… nhằmdựphòngcácrốiloạn.

- Tổ chức thảo luận nhóm và truyền thông cho cha mẹ các trẻ có bệnh về cácvấn đề liênquanđến SKTTvàbiệnphápCSSKTThọcsinh.

- Điềutrị nhómhọc sinhcórốiloạnbằngp h ố i h ợ p c á c b i ệ n p h á p : h o á dược,t â m l ý v à c ả i t h i ệ n m ô i t r ư ờ n g , t r o n g đ ó l i ệ u p h á p t â m l ý v à c ả i t h i ệ n môit r ư ờ n g đ ó n g v a i t r ò c h ủ đ ạ o , đ ị n h k ỳ k h á m , đ á n h g i á l ạ i d ọ c t h e o t h ờ i giancanthiệp.

Các hoạt động này do y tế chuyên khoa, y tế cơ sở, y tế học đường và giáoviênthựchiệndướisựhướngdẫn,giámsátcủaytếchuyênkhoa.

Giámsátvàhỗ trợ cáchoạtđộngcủamô hình

- Định kỳ kiểm tra các hoạt động của đội ngũ CSSKTTHS tại trường 3 thángmộtlần.

- Tham dự các buổi họp nhóm với các thành viên trong Nhóm CSSKTT họcsinhđểnắmđược cáckhókhăn,vướngmắcvà giúpđưaracáchgiảiquyết.

Phươngphápđánh giá

Đánhgiákếtquảsàng lọcbằng thangđiểmSDQ25

Kết quả sàng lọc SDQ 25 sẽ được nhập vào máy tính để tính tổng điểm.NghingờtrẻcóvấnđềSKTT khitổngđiểmSDQ>14điểm.

Đánhgiácácrốiloạn tâmthần vàhànhvi

Các rối loạn tâm thần và hành vi của học sinh sẽ được đánh giá trên những trẻcó nghi ngờ (tổng điểm SDQ > 14) bởi các bác sỹ chuyên khoa tâm thần và dựatheo bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế kết hợp CIDI và theo các tiêu chí chẩnđoán của ICD10 (Phiên bản dành cho nghiên cứu)

(b) Suyg i ả m h ay c h ậ m t rễ t r o n g s ự p há t t ri ể n c á c c h ứ c n ă n g c ó l i ê n q u a n chặtchẽđếnsựchínmuồisinhhọccủahệthần kinhtrungương.

+ F82 Cácrốiloạn đặchiệu vềpháttriển chứcnăng vậnđộng

+F94 Các rối loạn hoạt động xã hội với sự khởi phát đặc biệt ở tuổi trẻemvà thanhthiếuniên

+F98 Những rối loạn hành vi và cảm xúc khác thường khởi phát ở tuổitrẻemvà thanhthiếuniên

Các rối loạn này lại được chia nhỏ thành nhiều tiểu mục khác, mỗi tiểu mụccó các đặc điểm và nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán riêng Từ Bảng phân loại ICD10F- 1992, Tập “Mô tả lâm sàng và các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán” này, Tập“Tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho nghiên cứu” – WHO, 1993 với các tiêu chuẩnphân loại và hướng dẫn dành cho nghiên cứu đã giúp cho các nhà nghiên cứuthuậnlợitrongcông tácphânloạivàchẩn đoáncácRLTT&HV trẻem[25].

Bên cạnh các rối loạn mà khởi phát và biểu hiện ở lứa tuổi trẻ em và vị thành niên, còn một số rối loạn có thể gặp ở các lứa tuổi hoặc gặp nhiều ở lứa tuổitrưởng thành mà khởi phát sớm ở trẻ em như: tâm thần phân liệt khởi phát sớm(F20.);Mộtsố rốiloạn liênquanđến stress(F4 );Rốiloạngiấcngủ(F51.)….

Bêncạnhđó,cácthangđánhgiátrầmcảmBeck,thangloâuZung,thangtăngđộnggiảmchúýVald erbiltcũngđượcsửdụngtrongquátrìnhkhámđểhỗtrợchocácbácsỹchuyênkhoatrongchẩnđoáncácrố iloạn.

Đánhgiákiếnthức,tháiđộvàthựchànhđốivớicôngtác chămsócsứckhỏetâ mthần họcsinh

* Đánh giá KAP CSSKTTHS:dựa trên bộ câu hỏi phỏng vấn KAP của chamẹhọcsinhvàgiáoviên(phụlục 3và4).

 Đánh giá kiến thức: phần kiến thức,m ỗ i c â u t r ả l ờ i đ ú n g đ ư ợ c t í n h 1 điểm, trả lời sai không tính điểm Tổng số điểm của phần kiến thức được phânchialàm3mứcđộkém,trung bình,tốttheophân loạicủaBloomnhưsau[19]:

6điểmtươngứngvớicác mức.Tổngđiểmphầntháiđộđượcđánh giátheo2mức:

 Đánhg i á t h ự c h à n h : m ỗ i c â u t r ả l ờ i đ ú n g đ ư ợ c t í n h 1 đ i ể m , t r ả l ờ i s a i không tính điểm.Tổng số điểmcủaphầnthựchànhđượcđánh giátheo2 mức:

Đánhgiákếtquảcan thiệp,điều trịnhómhọcsinhcó rốiloạn

Việc đánh giá kết quả can thiệp học sinh có rối loạn được tiến hành định kỳtrong thời gian theo dõi quản lý Kết quả cuối cùng được phân tích theo các tiêuchuẩnđánhgiákếtquảđiều trịcácrốiloạn tạicộngđồng:

- Khỏi:khihọcsinhhoàntoànhếtcácdấuhiệubệnhlý,họctập,sinhhoạtvàthamgiacá choạtđộngtập thểtrởvềbìnhthường.

- Thuyêngiảmít:cáctriệuchứngbệnhlýcógiảmnhưngvẫncònnhiều,cònảnh hưởngđếnhọctập,sinhhoạtcủatrẻ.

- Không thuyên giảm:cácbiểuhiện bệnh lýgiảmrấtíthoặckhônggiảm.

Đánhgiáhiệu quảcanthiệp

Trongđóp1 làtỷ lệtrướccan thiệp,p2 làtỷlệsaucanthiệp

Đánhgiásựchấpnhậncủacộngđồngđốivớigiảiphápcanthiệp

Ghi chép lại, phân nhóm thông tin theo các nội dung đánh giá và nhận địnhkếtquả.

Phươngphápkhốngchếsaisố

Cánbộđiềutralàcácbácsỹ,điềudưỡng,họcviênchuyênkhoatâmthần.Tất cả các điều tra viên đều được tập huấn thống nhất về phương pháp trước khithựchiệnvà tiếnhànhdướisựgiámsátcủanhómnghiên cứu.

Các phiếu điều tra, bệnh án, biểu mẫu ghi chép được xây dựng chi tiết theoyêu cầu củađềtài.

Kỹ thuậtphântíchvàxửlýsố liệu

Số liệu được nhập và quản lý trên máy tính với sự hỗ trợ của phần mềmEpidata,đượcxửlý thốngkêdựatrên phầnmềmStata10.0vàEpinfo6.04.

Đạođứctrong nghiêncứu

Các trường được chọn vào nghiên cứu trên cơ sở thoả thuận đồng ý hợp tácgiữaBanchủnhiệmđềtàivớiBangiámhiệucáctrườngvàođầunămhọc2009

- 2010 Các đối tượng (học sinh, phụ huynh học sinh, thầy cô giáo, cán bộ y tế,cán bộ nhà trường ) được mời tham gia nghiên cứu đều có ký cam kết tựnguyện tham gia, sau khi được giải thích về yêu cầu, mục đích nghiên cứu Mộthội thảo triển khai công tác nghiên cứu được tổ chứct ạ i c á c t r ư ờ n g t r ư ớ c k h i thựchiệnnhằmgiảiđápcácthắcmắccủacácđốitượngthamgia.

Học sinh được chẩn đoán có rối loạn được cam kết đảm bảo bí mật cá nhân.Các học sinh có bệnh tại trường can thiệp được thực hiện tư vấn điều trị, dựphòng bởi các bác sỹ chuyên khoa tâm thần của Bộ môn Tâm thần Trường Đạihọc Y–Dược Thái

Nguyênvà Khoa Tâm thần–Bệnhv i ệ n Đ a k h o a

T r u n g ươngT h á i N g u y ê n Đ ố i v ớ i h ọ c s i n h c ó b ệ n h ở t r ư ờ n g k h ô n g c a n t h i ệ p , t ù y theomức độ nặngnhẹc ụ t h ể t r ê n h ọ c s i n h m à c h ú n g t ô i c ó b i ệ n p h á p t ư v ấ n chogiađìnhđưatrẻđikhámtạicáccơsởytếtrênđịabànđểđảmbảoquyềnlợicủah ọcsinh.

Thựctrạngcácrốiloạntâmthần-hànhviởhọcsinh6-15tuổithànhphốThái Nguyênvànhucầuchămsócsứckhỏetâmthầnhọc sinh

Thực trạng các rối loạn tâm thần và hành vi ở học sinh 6-15 tuổi thànhphố TháiNguyên

- Tỷlệhọcsinh6–11tuổi(họcsinhTH)thamgiavàonghiêncứulà57,5%,12- 15tuổi(họcsinhTHCS)là42,5%.

- Đasốhọ c s i n h l à n g ư ời d â n t ộ c k in h8 4, 2 % , h ọ c s i n h c á c dânt ộ c t h i ể u s ố chiếm15,8%.

Biểuđồ3.1.Kếtquảsàng lọcbằng thang điểmSDQ25

Nhậnxét: Tỷ l ệ c hu ng c ủ a họcs in hnghi ngờc ó vấnđ ề sức khỏe tâ m thần (điểmSDQ>14điểm) là22,9 %.

Nhậnxét: tỷlệhọc sinhc ó c á c b i ể u h i ệ n r ố i l o ạ n t â m t h ầ n v à h à n h v i đ ủ tiêu chuẩn chẩn đoánchiếm tỷ lệ 8,2% trong tổng số 2850 học sinh tham gianghiêncứu.

Bảng3.2.Đặcđiểmlâmsàng cácrốiloạn tâmthầnvàhànhviở họcsinh

Nhận xét: Các rối RLTT & HV hay gặp nhất trong nhóm học sinh nghiên cứulà trầm cảm (76%), tiếp theo là tăng động giảm chú ý (32,2%), lo âu(17,6%).Nhiềuhọcsinhcónhiều rốiloạnphốihợp(39,1%).

Nhận xét: Các sang chấn tâm lý liên quan đến học tập chiếm tỷ lệ cao nhất là:Bị điểm kém: 59,2%; bị bố mẹ đánh mắng do học kém: 52,1%; bị thầy cô phạt:36,6%.Cácsangchấnnhưbịngườikhácdọanạt;cóngườithânmấthoặcbịbệnhnặng;bảnthânbị bệnh;bốmẹnghiện,bấthòacũngchiếmtỷlệtươngđốicao.

Thựctrạngcôngtá c chămsócsứckhỏetâmthầnhọcsinh6-15tuổithànhphố TháiNguyên

Bảng 3.4.Thực trạngtruyềnthôngCSSKTThọcsinh cho chamẹ

Nhận xét : Chỉ có 8,6% cha mẹ học sinh được tham dự các buổi truyền thôngvề CSSKTTTE ; 4,8% cha mẹ học sinh nhận được tài liệu, tờ rơi tuyên truyền vềCSSKTTTE.Vềnguồnth ôn g tinphòng chống R LTT &HVchoh ọc sinhc ủ a chamẹ hàng đầu có được từ các phươngtiệnthôngt i n đ ạ i c h ú n g ( 8 4 % ) , q u a kinh nghiệm nuôi dạy con (64%), qua bạn bè, người thân (58%) Hiểu biết đến từcánbộytếchỉchiếm18,4%.

Nguyên nhângây các rối loạnsức khỏe tâmthần của họcsinh

Không cho rằng môi trường giađình có thểlànguyênnhân

Không cho rằng môi trường giáodụcbấtlợicó thểlànguyênnhân

Nhậnxét:30,8%CMHSkhôngbiếthọcsinhcũngcóthểcócácrốiloạnSKTT.Đa số cha mẹ không thể kể tên hoặc chỉ kể được từ 1 đến 3 loại rối loạn(61,5%).4,3%chamẹhọcsinhkhôngbiếttạisaohọcsinhlạimắcbệnh.Khoảng21–47%cha mẹ không biết rằng các yếu tố của môi trường sống và giáo dục lại là nguyênnhângâynêncácrốiloạnSKTThọcsinh.Trên29%chamẹkhôngbiếtvềhậuquảtrướcmắtcũngnhưl âudàicủacácrốiloạnnàyđốivớihọcsinh.

Tỷ lệ (%) Đượcthamdựcácbuổitruyền thông vềCSSKTTHS 15 17,9

Hiểu biết vềCSSKTT họcsinh của giáoviên có được từcácnguồn

Nhậnxét:Chỉcó17,9%giáoviên(GV)đãđượcthamdựcácbuổitruyềnthôngvềCSSKTThọcsinh;14,3%GVnhậnđượctàiliệu,tờrơituyêntruyền vềCSSKTT.ĐasốhiểubiếtvềCSSKTThọcsinhcủaGVcóđượctừcácphươngtiệnthôngtinđạichún g(>86%),quakinhnghiệmnuôidạycon(71,4%),quabạnbè,ngườithân(61,9%).Hiểubiếtđếntừcánb ộytếchỉchiếm21,4%.

Bảng 3.8 Kết quả khảosátK A P v ề c h ă m s ó c s ứ c k h ỏ e t â m t h ầ n h ọ c sinhcủagiáoviên

- Kiếnt h ứ c v ề C S S K T T h ọ c s i n h c ủ a g i á o v i ê n c h ủ y ế u ở m ứ c đ ộ k é m (86,9%).Không cógiáoviên cókiến thứctốtvềSKTT họcsinh.

- Thái độđối vớiCSSKTT họcsinhcủagiáoviênởmức độtốtchiếm44,0%,chưatốtchiếm56,0%.

Mộtsốyếu tố liênquanđếnrốiloạn tâmthầnvàhành vitrẻem

Bảng 3.9.Mốiliênquangiữa yếutốtuổi,giới,dântộcvà cácrốiloạntâmthầnvàhànhviởhọcsinh Bệnh

- CómốiliênquangiữalứatuổivớicácRLTT&HVởhọcsinh.Vớip0,05).

Bảng 3.10.Mốiliênquangiữa sang chấntâmlývớicácRLTT&HV

Nhận xét: Có mối liên quan rõ rệt giữa yếu tố stress tâm lý với các RLTT & HV ở học sinh Với p < 0,001 cho ta thấy các học sinh có stress tâm lý thì khảnăng mắccácrốiloạnsẽcaohơn.

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa kiến thức của cha mẹ học sinh vềCSSKTTvớicácRLTT&HVhọcsinh

Nhận xét: Có mối liên quan rõ rệt giữa kiến thức về CSSKTT của cha mẹ vớicácRLTT & HV ở học sinh Với p < 0,05 cho thấy cha mẹ học sinh có kiến thứcvềCSSKTTchưatốtthìkhảnăng mắccácrốiloạn sẽcao hơn.

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa thái độ của cha mẹ học sinh về

TĐcủachamẹ Cóbệnh Không bệnh Tổng

Nhận xét: Có mối liên quan rõ rệt giữa thái độ về CSSKTT học sinh của chamẹ với các RLTT & HV ở học sinh Với p < 0,001 cho thấy cha mẹ học sinh cótháiđộvềCSSKTThọcsinhchưatốtthìkhảnăngmắccácrốiloạnsẽcaohơn.

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa thực hành của cha mẹ học sinh vềCSSKTTvớicácRLTT&HVhọcsinh

Nhậnxét:Chưatìmthấymốiliên quan giữathựchànhCSSKTThọcsinhcủachamẹvớicácRLTT&HVởhọcsinh( p >0,05).

Nhucầu vềchămsócsứckhỏetâmthầnchohọcsinh

Nhận xét: Nhu cầu về CSSKTT cho học sinh cao Trong đó, tỷ lệ cha mẹ ủnghộ việc khám, phát hiện sớm và can thiệp dự phòng cho con mình cao nhất(96,4%).TỷlệchamẹmongmuốnnhậnđượctàiliệuhướngdẫnvềCSSKTT học sinh và muốn được tư vấn về các biện pháp CSSKTT cho con mình đềuchiếm89%.

Nhận xét: Trên 90% giáo viên được hỏi mong muốn được nhận tài liệu vàđược tư vấn về công tác CSSKTT học sinhc ũ n g n h ư ủ n g h ộ v i ệ c k h á m , p h á t hiệnsớmvà canthiệpdựphòng. Để tìm hiểu rõ hơn về nhu cầu CSSKTT học sinh ở các trường học, chúng tôicũng đã tiến hành thảo luận nhóm với các cán bộ, giáo viên các trường nghiêncứu, cán bộ quản lý giáo dục, cha mẹ học sinh Đại đa số các thành viên tham dựđều nói rằng đây là một vấn đề cần thiết và mong muốn được hỗ trợ trong côngtácnày.Tổnghợpcácýkiếnvềvấnđềnàyđượctrìnhbày trong bảng3.14.

Nhiều học sinh có thể gặp rắc rốitrong quátrìnhđihọc

Nhận xét: Nhu cầu CSSKTT học sinh qua thảo luận nhóm là cao Đa số(91,7%) cho rằng học sinh có thể gặp rắc rối trong quá trình đi học 100% thànhviên muốn có thêm kiến thức, biết cách phát hiện,b i ế t c á c h d ự p h ò n g 8 6 , 7 % cho rằng CSSKTT học sinh là cần thiết 93,3% mong muốn biết cách hỗ trợ chohọcsinh.80,0%muốnbiếtý kiếnchuyêngiakhicần.

Bêncạnhviệcthảoluậnnhóm,chúngtôicũngtiếnhànhphỏngvấnsâumộtsố thành viên đại diện lãnh đạo ngành giáo dục thành phố, lãnh đạo các trường,đại diện cha mẹ học sinh và đại diện ngành tâm thần tại địa phương Việc phỏngvấn tập trung vào thực trạng công tác CSSKTT học sinh tại các trường học, nhucầu và mong muốn của các đối tượng liên quan trong công tác này Sau đây làmộtsố ýkiếnđạidiện.

Tôibiếtcontôicóvấnđềvềtâmthần.TôiđãđưacháuđikhámởHàNộinhưngđượcbiếtlàđiều trịrấtlâudài,tốnkémvàthuốcchỉlàmộtphầnnhỏ.Cháuđihọchoànhậptạitrườngvàgặp rấtnhiềurắcrốivớithầycô,bèbạn.Tôirấtđaulòngnhưngkhôngbiếtphảilàmthếnào.Tôim ongmuốncócáchoạtđộnghỗtrợchonhữngtrẻnhưcontôiđểbạnbè,thầycôcảmthôngvàgiúpđ ỡcháu…” Ý kiếnanh T.V.S.,đạidiệnchamẹhọcsinhtrường THHVT

“…Hiện nay công tác CSSKTT cho học sinh tại các trường học dường nhưchưacósựgópmặtcủacácnhàchuyênmôn.Trườnghọcnàocũngcómộtsố em có các vấn đề rắc rối Tuy nhiên, các trường học thường phải tự mình giảiquyết trừ một số trường hợp quá nặng nề Các giáo viên thì không được trang bịcác kiến thức về vấn đề này, chủ yếu phát hiện và giải quyết theo kinh nghiệmnên kết quả hạn chế Chúng tôi mong muốn có các hoạt động chuyên môn hỗtrợ…” Ý kiếnôngN.T.D.-PhòngGD& ĐTTháiNguyên

“…Theo tôi, hiểu biết của cả gia đình và giáo viên cũng như cộng đồng về bệnhlý tâm thần trẻ em còn hạn chế Trong quá trình dạy học và quản lý học sinhchúngt ô i g ặ p k h ô n g í t k h ó k h ă n C h ú n g t ô i r ấ t m o n g m u ố n đ ư ợ c c á c n h à chuyênmôntưvấnvàphốihợpgiảiquyết…” ÝkiếnbàL.L.– cánbộTrườngTHCSĐộcLập

“…Tôi biết lứa tuổi này có nhiều thay đổi tâm sinh lý nên khá phức tạp. Cácem dễ phản ứng tức giận, không nghe lời thậm chí cố tình làm ngược lại, a duatheo bạn xấu, bỏ học, có các hành vi bột phát mất kiểm soát… Chúng tôi đã cốgắng kết hợp chặt chẽ với gia đình để nhắc nhở, giúp đỡ tuy nhiên nhiều khichúng tôi vẫn lúng túng khi gặp vấn đề của học sinh Cho đến nay chưa có mộtchươngtrình CSSKTTHSnàocủangành Ytếtriểnkhaitạitrườngtôi…”. ÝkiếnbàT.M.T-cánbộ trường THCSNguyễn Du

Lứatuổicủaconchúngtôilàgiaiđoạncónhiềuthayđổiphứctạp.Nhiềukhithấyconcónhữ ngbiểuhiệnlạ,họchànhbêtrễ,thíchchơivớibạnkhácgiới,haycãichamẹtôirấtlolắngmà khôngbiếtlàmthếnào.Tôicũngtìmhiểuquabáođài, hỏi kinh nghiệm bạn bè, người thân đã có con lớn nhưng các ý kiến thườngkhông giống nhau Tôi rất mong muốn có các thông tin tư vấn, hướng dẫn cụ thểchochúngtôivềcácbiệnphápđịnhhướng,hỗtrợcháu…” Ýkiến anhT.V.T.,đạidiệnchamẹhọcsinhtrường THCSNguyễnDu

" Công tác CSSKTT tại cộng đồng của ngành hiện nay mới chỉ dừng lại ởngười trưởng thành bị bệnh tâm thần phân liệt và động kinh Công tác tuyêntruyền CSSKTT trẻ em nói chung và CSSKTT học sinh chưa được thực hiện Giađình thường tự đưa con đến bệnh viện khám và điều trị và đó là những trẻ bị mộtsốr ố i l o ạ n r õ r ệ t T h i ế u k i n h p h í , t h i ế u n h â n l ự c , c h ế đ ộ , c h í n h s á c h đ ồ n g bộc h í n h l à nguyênnhânchủ yếucủa thựctrạngnày…’’.

ChúngtôicũngđãphỏngvấnbácsỹN.V.T.cánbộTrạmTâmthầnthuộcBệnh việnTâmthần TháiNguyên.Bácsỹnàychobiết:

Nhậnxét:ÝkiếnbácsỹT.chothấycòncónhữngkhoảngtrốngvà khókhăntrong côngtácCSSKTTchongườidântạiđịaphương.

KếtquảxâydựngvàđánhgiámôhìnhCSSKTTchohọcsinh

XâydựngmôhìnhCSSKTTchohọcsinh

+ Hành vi phòng chống các RLTT & HV cho học sinh của cha mẹ và giáoviênnhìnchungcònyếu.

+Các stresstâm lýtrong môit r ư ờ n g h ọ c t ậ p , m ô i t r ư ờ n g g i a đ ì n h c ủ a họcsinh.

NhiếuyếutốliênquantrênđềucóthểcảithiệnđượcđểphòngchốngcácRLTT& HVcho học sinh tốt hơn Đây chính là tiền đề cho việc xây dựng mô hình canthiệp Mô hình can thiệp được đưa ra thảo luận, lấy ý kiến từ cán bộ y tế địaphương,lãnhđạogiáo dụccùngđạidiện lãnhđạocáctrườngvà chamẹhọcsinh.Mục tiêu của việc can thiệp là phát hiện sớm và điều trị những trẻ đã có rối loạnvàdựphòngmắcbệnhchomọihọcsinh.Từmụctiêutrên,nộidungcanthiệptậptrungvàocácvấnđ ềsau:

(2) Củngcốvànângcaonănglựcpháthiệnsớm,phòngchốngRLTT&HVchohọcsinh củagiáoviên,cánbộytếhọcđườngvàđịaphương.

Cụ thể mô hình được xây dựng dựa trên hướng dẫn của WHO về can thiệpcộngđồngđốivớicácRLTT &HVtrẻ em [99].Quytrìnhh o ạ t đ ộ n g t h e o hướng dẫn này gồm có: (1) Sàng lọc, phát hiện sớm các dấu hiệu rối loạn; (2)Chẩn đoán xác định các rối loạn; (3) Can thiệp trên các mặt: dùng thuốc, tâm lýtrị liệu và cải thiện môi trường Từ hướng dẫn trên và tham khảo hoạt động củamột số mô hình CSSKTT trẻ em trên thế giới, chúng tôi đã phát triển một môhìnhC S S K T T c h o h ọ c s i n h t r o n g c á c đ i ề u k i ệ n h i ệ n c ó t ạ i T h á i N g u y ê n v à theocácmụctiêuđềra.Trongđó,việcsànglọc,pháthiệnsớmdocộngđồng thực hiện (y tế địa phương, y tế học đường, giáo viên, gia đình) Vấn để chẩnđoán xác định bệnh sẽ do các bác sỹ chuyên khoa đảm nhận Vấn đề can thiệpvà dự phòng được sự phối hợp thực hiện của bác sỹ chuyên khoa, y tế địaphương,giađìnhvànhàtrường.

(a) Nhânlựccủa môhình Để thực hiện được việc can thiệp, chúng tôi đã tiến hành chuẩn bị nguồn nhânlực cho mô hình can thiệp Nguồn nhân lực này chủ yếu là từ các cán bộ, giáoviên của trường học và cần có sự chỉ đạo đồng bộ, thống nhất Do vậy, trước khitiến hành nghiên cứu, chúng tôi đã làm việc với phòng Giáo dục và Đào tạo (GD& ĐT) Thành phố Thái Nguyên, chính quyền Thành phố, phòng Y tế Thành phốThái nguyên để thông báo và xin phép được thực hiện nghiên cứu Một hội thảovới chuyên đề “Chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em” đã được tổ chức tại phòngGD&ĐT Thành phố với sự tham gia của Ban lãnh đạo phòng GD & ĐT, Bangiám hiệu các trường tham gia nghiên cứu, các cán bộ tham gia nghiên cứu vàcácnhàkhoahọc.HộithảocũngđãđưarađượcquyếtđịnhthànhlậpBanchỉđạo CSSKTT học sinh trong đó trưởng ban là đồng chí trưởng phòng GD & ĐT.Các thành viên khác bao gồm cán bộ phòng GD & ĐT, lãnh đạo các trườngnghiên cứu và cán bộ nghiên cứu Quyết định này là cơ sở cho quyết định thànhlập Nhóm chăm sóc sức khỏe tâm thần tại trường TH Hoàng Văn Thụ do Hiệutrưởng nhà trường làm đội trưởng và Nhóm chăm sóc sức khỏe tâm thần tạitrường THCSNguyễnDu doQuyềnH i ệ u t r ư ở n g n h à t r ư ờ n g l à m đ ộ i t r ư ở n g Các thành viên trong Đội bao gồm cán bộ y tế học đường, cán bộ đoàn thể củanhà trường, các giáo viên chủ nhiệm các lớp Đội CSSKTT học sinh tại cáctrường can thiệp sẽd u y t r ì h o ạ t đ ộ n g c a n t h i ệ p t r o n g s u ố t t h ờ i g i a n n g h i ê n c ứ u vàlànhânlựcchínhthựchiệnmôhình.

Hình 3.1 Hội thảo chuyên đề “ Chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em ”tạiPhòng GD&ĐTThànhphốTháiNguyên

Bên cạnh các cán bộ trong Nhóm CSSKTT tại các trường, nhân lực thực hiệnmô hình còn bao gồm nhân viên y tế địa phương (phường),c á c n h â n v i ê n y t ế của Khoa và Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y DượcT h á i N g u y ê n , c á c b á c sỹ của Bệnhviện Tâmthần TháiNguyên.

 Điều tra đánh giá về thực trạng SKTT cho học sinh tại 4 trường học củaThành phố Thái Nguyên gồm: Tiểu học Hoàng Văn Thụ, Tiểu học Nguyễn ViếtXuân,TrunghọccơsởNguyễnDuvàTrunghọccơsởĐộcLập.

 Xây dựng đội ngũ CSSKTT cho học sinh tại 2 trường Trung học cơ sởNguyễnDuvàTiểuhọcHoàngVănThụ

 ĐàotạokỹnăngpháthiệnsớmvàthamgiaphòngchốngcácvấnđềSKTTcủa đội ngũ CSSKTT cho học sinh tại 2 trường Trung học cơ sở Nguyễn Du vàTiểuhọcHoàngVănThụ

CHA MẸ HỌC SINH HỌC SINH CHA MẸ HỌC SINH HỌC SINH

CÁC GIÁO VIÊN CHỦ NHIỆM, Y TẾ HỌC ĐƯỜNG CÁC GIÁO VIÊN CHỦ NHIỆM, Y TẾ HỌC ĐƯỜNG

NHÓM CSSKTT HỌC SINH (Tại Trường THCS Nguyễn Du)

(Tại Trường TH Hoàng Văn Thụ)

BAN CHỈ ĐẠO CSSKTT HỌC SINH (Tại Phòng GD & ĐT TPTN)

 CácPhóBanlàPhótrưởngPhòngGD&ĐTthànhphốvàNghiêncứusinh,phụtráchtổ chức,hoạtđộng,giámsátmôhìnhvàcáchoạtđộngchuyênmôn

 Các Ủy viên là các Chuyên viên của Phòng GD & ĐT thành phố và Hiệutrưởng các trường tham gia nghiên cứu có nhiệm vụ tổ chức và giám sát các hoạtđộngcụthểtạicáctrường.

 HaiNhómCSSKTThọcsinhđượcthànhlậptạitrườngTHHoàngVănThụ(TH HVT) và trường THCS Nguyễn Du (THCS ND) với chức trách nhiệm vụ cụthểchotừngthànhviêntrongnhóm.

 Các Nhóm phó là Hiệu phó và CB y tế học đường: trực tiếp chỉ đạo hoạtđộng tổchứcvàchuyênmôncủaĐội.

 Các giáo viên chủ nhiệm là các ủy viên: thực hiện các nhiệm vụ của côngtácCSSKTTHS tạilớpmìnhphụtrách.

Bảng 3.15 Kết quả xây dựng nguồn nhân lực thực hiện mô hình

Nộidung Sốlượng Sốbuổi Sốngười thamgia

Tổng sốnhân lựcthamgiamô hình, 58 trongđó

Nhận xét: nguồn nhân lực với cơ cấu tổ chức như trên có thể cho phép tiếnhành cáchoạtđộngCSSKTThọcsinhtạicáctrườngcan thiệp.

(c) Các hoạt động tập huấn, bồi dưỡng nghiệp vụ cho các thành viên tham giahoạtđộngcủamôhình

Trong mô hình can thiệp, cán bộ, giáo viên, nhân viên YTHĐ của các trườngcan thiệp và cán bộ y tế địa phương là những người đóng vai trò chính Để làmđược điều này, chúng tôi đã thực hiện các công việc bao gồm: tập huấn cho cáccán bộ, giáo viên,nhân viên YTHĐ, y tế địa phương về tầm quan trọng của việcCSSKTT học sinh, các loại RLTT & HV trẻ em và thanh thiếu niên thường gặptrong nhà trường, các biện pháp phát hiện sớm các học sinh có vấn đề về SKTT,cácbiệnpháphỗtrợ,giúpđỡ cáchọcsinh córốiloạn.

Bảng 3.16 Tập huấn thực hiện mô hình cho giáo viên, nhân viên y tếđịaphương,ytếhọcđường

Nộidungtập huấn Số lớp Sốngườithamgia

Nhậnxét:Trong2nămcanthiệp,đãtổchứcđược4lớptậphuấncho44cánbộ,giáoviênvào đầucácnămhọc.

Cùngv ớ i đ ó , c á c b u ổ i t h ả o l u ậ n n h ó m v ớ i l ã n h đ ạ o c á c t r ư ờ n g c a n t h i ệ p , cá c giáo viên chủ nhiệm, nhân viên y tế học đường, cán bộ y tế phường cũngđược tổ chức Các buổi thảo luận này tập trung vào các chủ đề: các biện phápnhằm cải thiện môi trường lớp học làm giảm yếu tố nguy cơ cho trẻ, các khókhănc ầ n t h á o g ỡ t r o n g l ớ p h ọ c c ó h ọ c s i n h c ó v ấ n đ ề S K T T V i ệ c p h á t hi ện s ớm các biểu hiện rối loạn trên học sinh Vấn đề liên hệ, phối hợp với gia đìnhtrongviệcgiúpđỡtrẻ.Trong 2nămhọcthựchiệncanthiệp, đãtổch ức được12 buổi thảo luận nhómt ạ i 2 t r ư ờ n g c a n t h i ệ p C ũ n g q u a c á c b u ổ i t h ả o l u ậ n nhóm này, chúng tôi nắm được tình hình học sinh có vấn đề tại các lớp để từ đócó ý kiến chuyên môn hỗ trợ choh ọ c s i n h t h ô n g q u a t ư v ấ n c h o g i á o v i ê n v à cánbộytếhọcđường.

Nộidungthảo luận Số cuộcthảo luận

Nhận xét: Trong 2 năm can thiệp, đã tổ chức được 12 buổi thảo luận nhómcho46cánbộlãnhđạo,nhânviêny tế, giáoviên.

- Mô hình được thực hiện tại trường TH Hoàng Văn Thụ và THCS NguyễnDu nên sử dụng các cơ sở vật chất, trang thiết bị sẵn có tại các trường như phònghọp,loađài,phòngytếhọcđường.

- Các test tâm lý, bệnh án nghiên cứu sử dụng trong mô hình được nhómnghiên cứu chuẩn bịđầy đủ trướckhitiếnhànhnghiên cứu.

- Các tài liệu tập huấn, truyền thông được viết trước khi thực hiện mô hình.Đã chuẩn bị tập tài liệu tập huấn công tác CSSKTT dành cho giáo viên, viết 1 tàiliệu truyền thông cho phụ huynh học sinh, viết 1 tập tài liệu hướng dẫn dành chophụ huynh các học sinh có vấn đề SKTT (tổng số: 03 tài liệu) Kết quả được biểudiễnở bảng3.18.

- Kinh phí cho thực hiện mô hình: được lấy từ nguồn ngân sách nghiên cứukhoahọcđượchỗtrợvàcácnguồntựlokhác.

Bảng 3.18 Kết quả xây dựng vật lực (cơ sở vật chất) để thực hiện mô hìnhCSSKTThọcsinhtạinhómcáctrường canthiệp

Phònghọp,bàn ghế,phòngy tế 2trườngcanthiệp 02cơsở

Loađài,máy chiếu… 2trườngcanthiệp 02bộ

Nhậnxét:Cơsởvậtchất,vậtliệunghiêncứu,canthiệptrênđảmbảotốtchomụctiêu nghiên cứuđềra

3.2.1.3.Cơchếhoạtđộng và cáchoạtđộngcụthểcủamôhình can thiệp

(a) Xây dựng kế hoạch hoạt động thường xuyên hàng tháng, hàng quý của Nhómchăm sócsứckhỏetâmthầntrẻem

 Các giáo viên chủ nhiệm các lớp kết hợp với nhân viên y tế học đường vàcha mẹ học sinh thường xuyên theo dõi, phát hiện sớm các dấu hiệu khác thườngởhọcsinhcủalớpmìnhphụtrách,địnhkỳhàngthángbáocáochonhânviên ytếhọcđường.

 Y tế học đường tập hợp và báo cáo các kết quả theo dõi của giáo viên cholãnh đạo Nhóm CSSKTT học sinh (Hiệu trưởng, Phó hiệu trưởng) trong các buổigiao ban hàng tháng và thông tin cho cán bộ y tế chuyên khoa (cán bộ nghiêncứu)đểcóhướng theodõi,đánhgiá,canthiệp kịpthời.

 Các khó khăn vướng mắc trong quá trình hoạt động được đưa ra thảo luậntại các buổi giao ban tháng trong Nhóm CSSKTT học sinh và cán bộ của nhómnghiên cứu như: biện pháp giúp đỡ trẻ có bệnh trong một số tình huống cụ thể,biệnpháp tổchứclạilớphọc…đểtìmbiệnphápgiảiquyết.

 Định kỳ 3 tháng 1 lần cán bộ nghiên cứu sẽ theo dõi, giám sát, đánh giáhoạt động của Nhóm CSSKTT học sinh thông qua các buổi giao ban để kịp thờithựchiệnviệctưvấn,hỗtrợ chuyênmôn.

Bảng 3.19 Kết quả hoạt động định kỳ của Nhóm CSSKTT học sinhtạicáctrườngcanthiệp

Số lượthọcsinhcórốiloạnđượckhám,tư vấn,đánh giáđịnh kỳ

Nhận xét: Trong 2 năm thực hiện, Nhóm CSSKTT học sinh đã theo dõi, tưvấn, can thiệp cho 107 học sinh có rối loạn Tổng số lượt tư vấn cho cha mẹ họcsinh là 400 lượt 2400 lượt học sinh được đánh giá sàng lọc, theo dõi, phát hiệnsớmcácrốiloạn.

Chamẹhọcsinhcóvaitròpháthiệnsớmcácdấuhiệurốiloạn,hỗtrợlàmliệupháp tâm lý, thực hiện cải thiện môi trường gia đình, giảm yếu tố nguy cơ cho trẻem Muốn đạt được điều này, chúng tôi đã tiến hành truyền thông về các rối loạnSKTT học sinh và CSSKTT học sinh cho cha mẹ Việc truyền thông được thựchiện qua phát tài liệu, tờ rơi tuyên truyền và kết hợp với giáo viên chủ nhiệm đểtruyềnthôngtrongcácbuổihọpchamẹhọcsinh.Trong2nămthựchiệnmôhìnhchúngtôiđãtiếnhà nhtruyềnthôngđược4lầnchotrên2400lượtchamẹhọcsinhtại2trườngTHHoàngVănThụvàTHCSNguyễnDu.

Nộidung côngviệc Ngườithựchiện Sốlần thựchiện Kếtquả

Phát tài liệu truyền thôngcho chamẹhọcsinh

Truyền thông cho cha mẹhọc sinh cách phát hiện sớmcácdấuhiệubệnhlý,các biệnpháphỗtrợgiúpđỡ trẻ

Giáo viên chủnhiệm,y tế địaphương,y tếhọc đường

Thảo luận nhóm với cha mẹhọcsinh córốiloạn

04cuộc 107chamẹ học sinhtham gia

Nhận xét: Đã phát 1300 tài liệu, truyền thông cho 2400 lượt cha mẹ học sinhvàthựchiện4cuộcthảoluậnnhómvới107chamẹhọcsinhcórốiloạn.Cáchoạtđộngtruyềnthôn gtrênđảmbảochochamẹhọcsinhítnhất1-

Hiệu quảmôhìnhpháthiệnvàcanthiệpsớmcácrốiloạntâm thầnvàhànhvihọcsinhsau2nămcan thiệp

Biết môi trường giađình có thể lànguyên nhân

146 75,3 182 93,8 18,5 p0,05).

Bảng 3.31 Sự thay đổi về thực hành chăm sóc sức khỏe tâm thầnhọcsinh củagiáoviên

Nhận xét: Tại các trường can thiệp, thực hành tốt về CSSKTT cho học sinhcủa giáo viên tăng lên rõ rệt so với trước can thiệp và so sánh đối chứng (p0,05).

Nhậnxét:Saucanthiệp,KAPchămsócsứckhỏetâmthầntrẻemcủacủagiáoviên nhóm trường can thiệp tăng rõ rệt Về kiến thức 100,0% các giáo viên cókiến thức tốt, chênh lệch về thái độ giữa trước và sau can thiệp là 44,5%, thựchành là66,7%.Hiệuquảcan thiệp tháiđộđạt77,8%vàthựchànhđạt341,4%.

Bảng 3.33 Sự cải thiện về năng lực của giáo viên, nhân viên y tế địaphương,ytếhọcđườngthamgiathựchiệnmôhình Kếtquả

Sử dụng được thangSDQ25 sàng lọccác vấn đềSKTT

Nhận biết một số biểuhiệnrốiloạn

Tư vấn CSSKTT họcsinh cho chamẹ

Theo dõi, hỗ trợ họcsinh córốiloạn

NănglựcCSSKTTchohọcsinhcủagiáoviênđượccảithiệnrõrệtvềkhảnăngsử dụng được thang SDQ 25 sàng lọc các vấn đề SKTT (tăng 100,0%, năng lựctruyền thông về SKTT học sinh cho cha mẹ (tăng 95%), nhận biết một số biểuhiện rối loạn (chênh 87,5%), tư vấn CSSKTT học sinh cho cha mẹ (tăng 75%),theodõi,hỗtrợtrẻ(tăng60%);p(trước- saucanthiệp)< 0,05.

Bảng 3.34 Hiệu quả của quá trình can thiệp trên sức khỏe tâm thần củahọcsinh cáctrườngcanthiệp Trường Đặcđiểm

Bảng 3.35 Hiệu quả của quá trình can thiệp trên sức khỏe tâm thần củahọcsinhcó thờigiancanthiệpđủ2 nămtạitrườngTHHoàngVănThụ

Nhận xét: Khi so sánh ở nhóm học sinh tiểu học được can thiệp đủ 2 nămnhận thấy, tỷ lệ học sinh có rối loạn SKTT ở trường can thiệp giảm rõ rệt so vớitrước can thiệp và so sánh đối chứng (p< 0,05); trong khi đó ở trường đối chứngkhôngcósựkhácbiệtvềtỷlệnày(p>0,05).

Nhận xét: Khi so sánh ở nhóm học sinh THCS được can thiệp đủ 2 năm nhậnthấy,tỷlệhọcsinhcórốiloạnSKTTởtrườngcanthiệpgiảmrõrệtsovớitrướccanthiệpvàsosá nhđốichứng(p0,05).

Bảng3.37.Kếtquảtƣvấn,chữatrịởhọcsinhcórốiloạns au điềutrabanđầ utạitrườngcanthiệp

Nhậnxét:Trongsố107họcsinhcórối loạnđược phát hiệnsaukh ám đầuvào và được tư vấn, chữa trị, có 55 học sinh khỏi hoàn toàn chiếm 51,4%; 26 họcsinh thuyên giảm nhiều chiếm 24,3%; Có 3 học sinh không thuyên giảm chiếm2,8% Trong số 107 học sinh này có 17 học sinh không hoàn thành đợt theo dõi,điềutrịdochuyểncấpchiếm15,9%.

Bảng 3.38 Kết quả theo dõi, phát hiện sớm các vấn đề sức khỏe tâm thầnở họcsinh trongthờigiancan thiệp

Phát hiện số học sinh có các dấu hiệukhácthường

Phát hiện số học sinh có rối loạn

Nhận xét: Như vậy, trong thời gian 2 năm thực hiện mô hình tại các trườngcan thiệp, đã có 56 học sinh được phát hiện có các dấu hiệu khác thường Trongsố đó, có

29 học sinh đã được xác định có các rối loạn đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.Trong khi đó, ở các trường đối chứng, chỉ 1 học sinh có trầm cảm rõ rệt có ýtưởngtựsátđượcpháthiệnbởigiáoviênvàgiađình.

Số học sinh được theo dõi, tư vấn và hỗ trợnên trở lạibình thường

Số học sinh được tư vấn và hỗ trợ nênthuyên giảmvàvẫntiếptụcduy trìhọctập

Nhậnxét:Tạicáctrườngcanthiệp,trongsố56họcsinhđượcpháthiệnvàcanthiệp sớm trong thời gian theo dõi dọc, có 46 học sinh đã trở lại bình thường, 10họcsinhđượctưvấnvàhỗtrợnênvẫntiếptụcduytrìhọctập,khôngcóhọcsinhphảinghỉhọc.Tạicá ctrườngđốichứng,có1họcsinhphảinghỉhọcđiđiềutrịtạibệnh viện và sau đó phải xin nghỉ học và chuyển trường do rối loạn nặng khôngthểhọctiếp.

3.2.2.3 Ý kiến đánh giá của nhà trường, phụ huynh học sinh về kết quả công táccanthiệp Để đánh giá về kết quả can thiệp, song song với những đánh giá về SKTT củahọc sinh, đánh giá KAP của phụ huynh và giáo viên, chúng tôi đã tiến hành thảoluận nhóm với các nhóm liên quan, kết quả là hầu hết mọi người tham dự đều nóiCSSK tâm thần là rất cần thiết, mô hình nghiên cứu đã giúp họ có cái nhìn đúnghơn về vấn đề sức khỏe tâm thần học sinh và qua đó họ được nâng cao năng lựcCSSKTTchotrẻ…

Các nội dung công việctrong mô hình can thiệp làcần thiết

Các hoạt động can thiệpcó íchvàhiệuquả

Các hoạt động này có thểthựchiệnđược

Các hoạt động này có thểduytrìđược

Nhận xét: Kết quả thảo luận nhóm cho thấy đại đa số người tham dự cho rằngcác nội dung công việc trong mô hình can thiệp là cần thiết (95,5%), các hoạtđộng này có thể thực hiện được (95,5%), các hoạt động can thiệp có ích và hiệuquả(90,9%),cáchoạtđộngnày cóthểduytrìđược(79,5%).

“…Chăm sóc sức khỏe tinh thần cho học sinh theo tôi là rất thiết thực vàphù hợp với trường học Sau khi tham gia chúng tôi nắm được tình hìnhsức khỏe học sinh của mình, có những nhìn nhận khách quan, cảm thônghơn về hành vi, thái độ của trẻ Từ đó, giáo viên chúng tôi có các biệnpháp giúp đỡ phù hợp hơn với những học sinh đó Chúng tôi cũng biếtthêm về biện pháp phát hiện sớm các cháu có vấn đề để tư vấn cho giađình đưa cháu đi khám, chữa trị Hy vọng trong thời gian tới, các bác sỹtiếp tụcphốihợp vớinhà trường trong công tác này ”

BàT.M.T.– Lãnh đạo trường THCSND

“…Cha mẹ ai cũng quan tâm đến sức khỏe của con mình Trước đây chúngtôichỉ quan tâm đến việccác cháuc ó ố m đ a u h a y k h ô n g

C ò n s ứ c k h ỏ e tinh thần thì chẳng biết phải quan tâm thế nào Qua buổi nói chuyện và tàiliệu được phát chúng tôi biết phải quan tâm phát hiện các dấu hiệu bấtthường ở trẻ, không nên quá gây áp lực với con, động viên, gần gũi, chia xẻvới con… và nếu thấy bất thường phải liên hệ ngay với giáo viên chủ nhiệmđể tìm hiểu và cần thiết thì phải tư vấn chuyên gia tâm lý và bác sỹ tâmthần Tôi thấy những thông tin về vấn đề này rất cần thiết cho cha mẹ trongquá trìnhnuôidạy con ” ÔngN.T.V.,hộicha mẹhọcsinh trườngHVT

“…con tôi có vấn đề sức khỏe tâm thần Khi có hoạt động can thiệp này tôithực sự rất vui Dường như giáo viên, bạn bè của cháu hiểu và cảm thôngvớicháuhơn.Ởlớpcháunhậnđượcsựquantâmcủacôgiáođặcbiệtlà cô chủ nhiệm Cô giáo chủ nhiệm còn thường xuyên nhắc nhở, phân côngbạn bè giúp đỡ cháu trong học tập, sinh hoạt tập thể Năm sau con tôi lênlớp 6 Hy vọng ở trường mới cũng có hoạt động này để cháu bớt mặc cảmkhitớitrường ” Ýkiếnanh T.V.S.,chacủa cháuT.S.N.

Thựctrạngcácrốiloạntâmthần-hànhviởhọcsinh6- 15tuổithànhphốTháiNguyênvànhucầuchămsócsứckhỏetâmthầnhọcsinh

Thực trạng các rối loạn tâm thần và hành vi ở học sinh 6-15 tuổi thànhphố TháiNguyên

Nghiên cứu được tiến hành tại 4 trường học của Thành phố Thái Nguyên.Trước khi tiến hành nghiênc ứ u , n h ó m n g h i ê n c ứ u đ ã t h ự c h i ệ n v i ệ c t u y ê n truyền vận động cha mẹ học sinh đồng ý cho con em mình tham gia vào nghiêncứu thông qua phát tờ rơi và qua giáo viên chủ nhiệm các lớp Đa số các phụhuynh nhất trí ủng hộ và ký tên đồng ý cho con em mình tham gia (85%). Bêncạnhđó,còncó mộtsốphụhuynhtừchốichoconmình thamgiavàonghiêncứu. Các kết quả nghiên cứu ban đầu được thực hiệnt r ê n 2 8 5 0 h ọ c s i n h t ừ l ớ p 1 đến lớp 9 ở 4 trường phổ thông của thành phố Thái Nguyên là Trường THNguyễn Viết Xuân, TH Hoàng Văn Thụ, THCS Độc lập và THCS Nguyễn Du.Trongnhómnghiêncứu,họcsinh6 -

Tỷ lệ học sinh nam và học sinh nữ tham gia vào nghiên cứu là xấp xỉ bằngnhau Tỷ lệ học sinh nam có cao hơn nhưng không đáng kể (50,3% so với49,7%) Đây chính là một đặc điểm thuận lợi cho quá trình đánh giá các kết quảcủanghiêncứu.

Thànhph ốT h á i Ngu y ên c ó nh iề u d â n t ộ c s in hs ố n g , dov ậy đ ặ c đ i ể m dântộccủ anhómnghiêncứucũngc ầ n đượcquantâm.Yếutốdântộcvàcácvấnđềliênquanđ ếnđặcđiểmvănhóacủadântộcđócóthểcómốiliênquanđếncác yếu tố tâm lý, tâm thần Qua khảo sát cho thấy đa số học sinh là người dântộckinh.Cácdântộckhácchỉchiếm15,8%.Đâycũnglàmộtđặcđiểmchúngtôi sẽ nghiên cứu, phân tích để tìm hiểu các yếu tố liên quan đến các vấn đề sứckhỏetâmthần.

Khảo sát sàng lọc các vấn đề sức khỏe tâm thần trẻ em bằng thang điểmSDQ25 tự điền - phiên bản dành cho cha mẹ và thầy cô giáo (với học sinh tiểuhọc)vàphiênbảndànhchotrẻtựđiền(vớihọcsinhtrunghọccơsở),kếtquảchothấy: tỷ lệ chung của học sinh có nghi ngờ có vấn đề sức khỏe tâm thần (có điểmSDQ25 >14 điểm) là 22,9% (biểu đồ 3.1) Thang điểm SDQ25 (Goodman,

1997)làthangđiểmsànglọccácvấnđềsứckhỏetâmthầntrẻemđãđượcsửdụngởrất nhiều quốc gia trên thế giới khi nghiên cứu dịch tễ học các rối loạn tâm thầnvà hành vi trẻ em [32] Nghiên cứu tại Ireland trên 346 học sinh 10 - 13 tuổi,PaulaGrea lly vàc s , n h ậ n t h ấ y có 2 4 %t r ẻ c ó n gh i ngờcó r ố i loạns ứ c khỏe tâ m thần (SDQ25 >14 điểm), trong đó có 8,7% trẻ có điểm SDQ25 ≥ 20điểm(chắc chắn có bệnh) [94] Một nghiên cứu dịch tễ học khác tại 51 vùng và quốcgia Châu Á dựa trên một sốthang sànglọc trong đóc ó t h a n g đ i ể m S D Q 2 5 đ ã chothấytỷlệcáctrẻemcócácvấnđềsứckhỏetâmthầnvàokhoảng10– 20

%[1 02 ].T ạiViệtNam, thang đ iể m nàyđã được Trungt â m Nghiênc ứu , Đ à o tạo và Phát triển cộng đồng (RTCCD) chuẩn hóa và đưa vào áp dụng trong cácnghiên cứu tại Việt nam từ năm 2005 [32]. Ngô Thanh Hồi và cs năm 2007 sửdụng SDQ25 phiên bản RTCCD 2005 để tiến hành điều tra tỷ lệt r ẻ c ó v ấ n đ ề sứckhỏetâmthầntạicáctrườngphổthôngHàNội,kếtquảsơbộchothấytỷlệ chung xấp xỉ 20%, có khác nhau giữa các trường [9] Tiếp theo đó, nhómnghiên cứu của Quỹ Hội Cựu chiến binh Mỹ tại Việt Nam (VVAF) – RTCCD –Sở Y tế hai tỉnh Đà Nẵng và Khánh Hòa đã sử dụng SDQ25 tiến hành điều tragánh nặng vấn đề SKTT ở trẻ em 11-16 tuổi của hai tỉnh trên có tỷ lệ là 11,6%[108].Nhưvậykết quảkhảosátcủachúngtôicũngt ư ơ n g t ự v ớ i k ế t q u ả nghiêncứucủacáctácgiảtrongvàngoàinước.

 Kết quả khám, xác định bệnh theo ICD 10 và đặc điểm lâm sàng của cácrốiloạn

Sau khi khám sànglọc bằngt h a n g đ i ể m S D Q 2 5 , n h ữ n g h ọ c s i n h n g h i n g ờ cóvấnđềsứckhỏetâmthần(điểmSDQ25>14điểm)đãđượckhámlâmsàng và phỏng vấn trực tiếp lại bởi các bác sỹ chuyên khoa tâm thần Việc khám lâmsàng này có sử dụng một số công cụ hỗ trợ chẩn đoán bao gồm: ICD-10 (Tiêuchuẩn chẩn đoán dành cho nghiên cứu), test trầm cảm Beck, test lo âu Zung,thangđotăngđộng giảmchúýVand erbilt Kếtquảkhámchothấy: t ỷ lệ mắc các rối loạn tâm thần chung là 8,2%.T r o n g c á c h ọ c s i n h c ó R L T T & H V , r ố i loạn gặp nhiều nhất là trầm cảm (76,0%), tăng động giảm chú ý (32,2%), lo âu:17,6% Đặc biệt, nhiều học sinh có nhiều rối loạn phối hợp (39,1%) (bảng 3.2).Theo các tác giả nước ngoài như Asma A Al-Jawadi và cs (2007) nghiên cứutrên

3079 trẻ từ 1 - 15 tuổi được đưa đến các phòng khám đa khoa tạiM o s u l , Iraq thấy 37,4% trẻ có rối loạn tâm thần[ 3 7 ] Howard Meltzer(2007) nghiêncứut rê n t rẻ 5-

1 5t u ổ i (Anh)nhận t h ấ y t ổ n g t h ể có9,5% t r ẻ córối loạn t â m thần và hành vi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo các tiêu chí chẩn đoán của ICD10[66].Charlotte Waddell vàcs.(2002)chobiết tỷlệcác rối loạnt â m t h ầ n v à hành vi ở trẻ em và thanh thiếu niên British Columbia là 15%[ 4 6 ] S h o b a Srinath và cs (2005)n g h i ê n c ứ u t r ê n 2 0 6 4 t r ẻ e m 0 - 1 6 t u ổ i q u a 2 b ư ớ c s à n g lọc và khám lâm sàng chi tiết nhận thấy 12% trẻ 4 - 16 tuổi có rối loạn tâm thầnvà hành vi Các rối loạn chủ yếu bao gồm: đái dầm, ám sợ, nói lắp và rối loạnbướng bỉnh chống đối 5,3% trong số đó là các rối loạn nặng, có ảnh hưởng đếncác chức năng của trẻ[103].Demir T., và cs (2011) báo cáo tỷ lệ trẻ em trầmcảmv ù n g đ ô t h ị T h ổ N h ĩ K ỳ l à 4 , 2 % [ 5 0 ] D o n a l d W S p a d y v à c s

( 2 0 0 1 ) cũng nhận thấy tình trạng bệnh lý phối hợp rất phổ biến khi tìm hiểu về rối loạntâm thầnt r ẻ e m v à t h a n h t h i ế u n i ê n ở A l b e r t a , C a n a d a [ 5 1 ] T ạ i V i ệ t

N a m , báo cáo của Nguyễn Thọ (2005)c h o t h ấ y ở h ọ c s i n h t i ể u h ọ c , c á c v ấ n đ ề t â m lý, tâm thần gặp ở 24,27%trong đóchủyếulà sự rối loạnc á c k ỹ n ă n g n h à trường vàchức năngvận động[21].Chu Văn Toàn (2008), nghiênc ứ u t ạ i Thanh Hóa cho biết tỷ lệ mắc chung các rối loạn hành vi ở trẻ 11 - 18 tuổi là7,31% [26] Trần Văn Cường và cs (2002) điều tra dịch tễ học lâm sàng mườinhómb ệ n h t â m t h ầ n t h ư ờ n g g ặ p ở c á c v ù n g k i n h t ế – x ã h ộ i k h á c n h a u c ủ a nước ta, chot h ấ y t ỷ l ệ r ố i l o ạ n h à n h v i t r u n g b ì n h t ạ i c á c đ i ể m n g h i ê n c ứ u l à 6%;t h ấ p n h ấ t l à t ạ i p h ư ờ n g G i a S à n g t h à n h p h ố T h á i N g u y ê n t ỷ l ệ r ố i l o ạ n hành vi ở lứa tuổi 10 - 17 tuổi là 1% và cao nhất là Định Trung (Vĩnh Phúc) rốiloạnh à n h v i ở l ứ a t u ổ i 1 0 -

MinhđiềutratỉlệtrẻemvàvịthànhniênởmiềnBắccócácvấnđềsứckhỏetâm thần dựa vào Bảng tự thuật dành cho trẻ em nhận thấy 18% trẻ em từ 12 - 16tuổi có ít nhất một vấn đề SKTT [15] Như vậy, do có sự khác nhau về lứa tuổinghiên cứu, đặc điểm của nhóm dân cư nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiêncứu nên nhìn chung tỷ lệ các rối loạn tâm thần và hành vi mà các tác giả báo cáokhông giống nhau Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ8 , 2 % h ọ c sinh 6-15 tuổi có RLTT & HV, đây là một tỷ lệ rối loạn ở mức độ trung bình vàđiều này phản ánh thực trạng vấn đề này ở học sinh tiểu học và trung học cơ sởcủaTháiNguyên.

 Thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh tại Thành phốTháiNguyên

Theo đánh giá trong nghiên cứu của chúng tôi, thực trạng công tác tuyêntruyền, giáo dục SKTT trẻ em cho cộng đồng hiện nay còn rất hạn chế NgànhTâm thần Thái Nguyên chưa có hoạt động nào đáng kể trong vấn đề này Điềunày đã phản ánh trong việc chỉ có 8,6% cha mẹ học sinh được hỏi cho biết đãđượctham dự các buổi tuyênt r u y ề n v ề C S S K T T T E ; 4 , 8 % c h a m ẹ n h ậ n đ ư ợ c tài liệu, tờ rơi tuyên truyềnv ề C S S K T T T E Đ a s ố h i ể u b i ế t v ề

C S S K T T h ọ c sinhcủa cha mẹ học sinhcó được từ các phươngt i ệ n t h ô n g t i n đ ạ i c h ú n g v à quabạnbè,ngườithâncũngnhưquakinhnghiệmnuôidạycon,hiểubiếtđếntừ cán bộ y tế chỉ chiếm 18,4% (bảng 3.4) Như vậy, hầu như công tác tuyêntruyền về CSSKTT trẻ em cho cộng đồng ở thành phố Thái Nguyên còn chưađượct h ực hiện.Đasốc á c ki ến th ức vềC SS KT T h ọ c s i n h c ủ a cha mẹđến t ừ c ác phương tiện thông tin đại chúng và qua bạn bè do vậy thường không đầy đủvàt h i ế u c h í n h x á c Để t ì m h i ể u t h ê m vềt h ự c t r ạ n g n à y , nhómn g h i ê n c ứ u đ ã ti ếnhànhkhảosát kiếnthức,tháiđộvàthựchành(KAP)vềbệnhlýtâmthầntrẻe m vàc h ă m s ó c s ứ c k hỏ e t â m t h ầ n h ọ c s i n h c ủ a c h a m ẹ h ọ c s i n h v à gi áo viên các trường Qua phỏng vấn trực tiếp 419 cha mẹ học sinh được chọn ngẫunhiên bằng biện pháp đánh số học sinh ở 4 trường nghiên cứu về KAP Kết quảchothấykiếnthứcvềSKTThọcsinhcủachamẹởcáctrườngchủyếuởmứcđộ kém(77,8%) và trung bình (16,9%) Mức độ tốt chỉ chiếm 5,3% Còn rấtnhiềuc h a m ẹ h ọ c s i n h k h ô n g c ó h o ặ c h i ể u b i ế t r ấ t h ạ n c h ế v ề c á c r ố i l o ạ n

SKTT học sinh 30,8% cha mẹ không biết trẻ em cũng có thể có các rối loạnSKTT Đa số cha mẹ không thể kể tên hoặc chỉ kể được từ 1 đến 3 loại rối loạn.Khoảng 20 – 50% cha mẹ không biết rằng các yếu tố của môi trường sống vàgiáo dục lại là nguyên nhân gây nên các rối loạn SKTT học sinh Khoảng 30%chamẹkhôngbiếtvềhậuquảtrướcmắtcũngnhưlâudàicủacácrốiloạnnàyđốivới trẻem.Tuynhiên,tháiđộđốivớisứckhỏetâmthầnhọcsinhcủachamẹ ởcác trườngchủ yếu ởm ứ c đ ộ t r u n g b ì n h v à t ố t P h ả i c h ă n g , c h í n h k i ế n thức kém và thái độ quan tâm đặc biệt đến con của cha mẹ đã gây nên nhữnghạn chế về thực hành CSSKTT học sinh, thực hành kém chiếm 52%, thực hànhtrung bình chiếm 46,6%, thực hành tốt chỉ chiếm 1,4% Tương tự như với chamẹhọc si nh , khảos á t của ch ún gt ôi cho t h ấ y kiến t h ức vềsứckhỏe tâ m thần họ c sinh của giáo viên ở các trường chủ yếu ở mức độ kém (86,9%), không cómức độ tốt Cũng ngược lại với những hiểu biết hạn chế về bệnh lý tâm thần trẻem và CSSKTT học sinh, thái độ đối với sức khỏe tâm thần học sinh của giáoviên ở cả 2 trường chủ yếu ở mức độ tốt (44,0%) và trung bình( 3 8 , 3 % ) K h ả o sát thực hành chăm sóc sức khỏe tâm thần học sinh của giáo viên cũng cho kếtquả tương tự như đối với cha mẹ học sinh, chủ yếu là thực hành trung bình vàkém(48,8%và35,7%).Thựchànhtốtchỉchiếmmộttỷlệthấp(15,5%). ỞViệt Nam,các nghiêncứu KAP về sức khỏetâmthầnnóichungv à s ứ c khỏe tâm thần trẻ em nói riêng còn hạn chế, tuy nhiên nhiều tác giả cũng nhậnđịnh hiểu biết chung của cộng đồng về bệnhl ý t â m t h ầ n v à S K T T n ó i c h u n g cònchưađầyđủ(NgànhTâmthầnhọcViệt Nam năm

2001[ 1 6 ].Ởn ư ớ c ngoài, trongmột báo cáot h ư ờ n g k ỳ v ề q u a n đ i ể m , t h á i đ ộ c ủ a c ộ n g đ ồ n g đ ố i với bệnht â m t h ầ n , d ị c h v ụ c h ă m s ó c n g ư ờ i b ệ n h t â m t h ầ n , m ố i q u a n h ệ v ớ i bệnh nhân tâm thần, kinh nghiệm cá nhân về vấn đề sức khỏe tâm thần, nguyênnhân gây nên vấn đề sức khỏe tâm thần…Gillian Prior (2010) cho thấy sự chấpnhận bệnh nhân tâm thần khá cao (82%); giảm sự kỳ thị và quan tâm hơn đếnbệnhn h â n s o v ớ i c á c n ă m t r ư ớ c [ 5 9 ] W H O ( 2 0 0 3 ),nhậ nđ ị n h m ộ t t r o n g c á c rào cản đối với việcC S S K T T t r ẻ e m v à t h a n h t h i ế u n i ê n c h í n h l à c ộ n g đ ồ n g còn thiếu hiểu biết về các RLTT ở trẻ em và thanh thiếu niên, đặc biệt là ngườidânở c á c n ư ớ c đ a n g p h á t t r i ể n [ 1 1 5 ] T h e N a t i o n a l I n s t i t u t e f o r H e a l t h C a r e

Management Research and Educational Foundation (2005) nghiên cứu tại Mỹnhận thấy đa số cha mẹ hiểu được tầm quan trọng của họ đối với sự phát triển,sức khỏe và sự thoải mái của con họ [106] Trong 1 nghiên cứu cấp quốc gia,71% người trưởng thành hiểu rằng sự phát triển của não có thể bị ảnh hưởng từrất sớm, 76% hiểu rằng một đứa trẻ có biểu hiện bệnh ở giai đoạn sớm sẽ chịuảnhh ư ở n g đ á n g k ể đ ế n n ă n g l ự c c ủ a n ó s a u n à y [ 1 0 6 ] ,

[ 1 0 7 ] N h ư v ậ y , v i ệ c tìm hiểu về KAP của cộng đồng nói chung về bệnh tâm thần vàC S S K T T c h ủ yếumới đượcthực hiệnởcác quốc gia phátt r i ể n

Mộtsốyếutốliênquanđếnrốiloạntâmthầnvàhànhvihọcsinh 9 2 4.1.3 VềnhucầuchămsócsứckhỏetâmthầnhọcsinhtạiTháiNguyên 96 4.2 Kếtquảxâydựngvàđánhgiáhiệuquảmôhìnhchămsócsứckhỏetâmthầnchohọcsi nh

Trong quá trình thực hiện nghiên cứu, một số yếu tố đã được đưa ra để phântích,tìmhiểumốiliênquanvớicácRLTT&HVởhọcsinhbaogồm:

Phân tích mối liên quan giữa tuổi của học sinh và các RLTT & HV, kết quảchothấy:cómốiliênquangiữalứatuổivớicácRLTT&HVởhọcsinh.Vớip

< 0,01 cho ta thấy nhóm tuổi 12 – 15 tuổi mắc các rối loạn tâm thần và hành vicao hơnnhómtuổi6–11tuổi.

Không có mối liên quan giữa giới tính của học sinh vớit ỷ l ệ m ắ c c á c

Không có mối liên quan giữa yếu tố dân tộc và tỷ lệ mắc các RLTT & HV ởhọcsinh(p>0,05).(bảng3.9)

Nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến RLTT & HV trẻ em, Donald W.Spady và cs.(2001) nhận thấy tỷ lệ các RLTT & HV trẻ em khác nhau về cácloại rối loạn, tuổi, giới và tình trạng kinh tế [51] Howard Meltzer và cs. (2000)nghiêncứutrên12.529trẻemởAnhquốccũngnhậnthấycósựkhácbiệtvềtỷlệ các rối loạn chung theo nhóm tuổi và giới tính Ở nhóm tuổi 5 – 10 tuổi tỷ lệbệnhchungởtrẻtrailà10%,trẻgáilà8%;trongkhiởnhómtuổi11–15tuổi,tỷ lệ này là 13% ở trẻ trai và 10% ở trẻ gái Các tác giả cũng nhận thấy sự khácbiệt về tỷ lệ bệnh chung giữa 2 giới chủ yếu là do các vấn đề hành vi như tăngđộng giảm chú ý và rối loạn hành vi ứng xử, còn c á c v ấ n đ ề c ả m x ú c k h ô n g c ó sự khác biệt [67] Costello E Janevà cs (2005) lại nhận thấy tỷ lệ các bệnh lýphối hợp hoặc kéo dài lại cao hơn ở trẻ gái[ 4 8 ]

M e n e l i k D e s t a v à c s ( 2 0 0 8 ) thực hiện một nghiên cứu bệnh chứng trên trẻ em và trẻ vị thành niên ở AddisAbaba, Ethiopia đã nhận thấy tuổi, khó khăn về kinh tế, có cha, mẹ đơn thân làcác yếu tố nguy cơ mắc bệnh Tác giả cũng nhận thấy yếu tố giới là yếu tố nguycơr õ r ệ t c ủ a r ố i l o ạ n ứ n g x ử , t r ẻ t r a i t ỷ l ệ m ắ c c á c r ố i l o ạ n ứ n g x ử c a o h ơ n [

88] Trần Viết Nghị và cs (2001) Nghiên cứu tại phường Gia Sàng (TP.TháiNguyên) về các rối loạn hành vi ở trẻ vị thành niên, thấy tỷ lệ này chiếm

Thanh Hóa nhận thấy chủ yếu các rối loạn hành vi ở trẻ vị thành niên gặp ở trẻtrai(80,54%)[26].Bùi ĐứcTrìnhvà cs (2009)nghiênc ứ u c á c v ấ n đ ề s ứ c khỏe tâm thần ở trẻ 11 – 15 tuổi cũng nhận thấy trẻ trai có nguy cơ mắc các rốiloạnứngxử,vàcácvấnđềtiềnxãhộicaohơntrẻgáitrongkhiởtrẻgái,nguycơm ắ c c á c r ố i l o ạ n c ả m x ú c c a o h ơ n [ 2 9 ] H o à n g C ẩ m T ú ( 2 0 0 6 ),c ũ n gc h o rằngtuổivàgiớ ilàcácyếutốcóliênquanđếntỷlệmắccácvấnđềsứckhỏetâmthần[31].Nhưvậy,the ochúngtôi,lứatuổi12–

15tuổi(họcsinhTHCS),làlứatuổi cónhiều bi ến động vềtâm sinhlý.Thêmvàođó ,áplựchọctập ởcấp THCS lớn hơncũngcóthể là một yếutốảnh hưởngđ ế n S K T T h ọ c s i n h Kết quả nghiên cứu không có sự khác biệt giữa tỷ lệ các RLTT & HV của họcsinh theo giới tính có thể là do các điều kiện hạn chế của nghiên cứu về cỡ mẫuvà loại hình nghiên cứu, tác giả chưa có điều kiện phân tích sâu hơn về yếu tốgiớitínhtrongtừngloạirốiloạncụthể.

Trong các nghiên cứu của mình, một số tác giả cũng quan tâm đến đặc điểmdân tộc, chủng tộc của đối tượng nghiên cứu Mặc dù chưa chỉ rõ được mối liênquan giữa đặc điểm dântộc, chủngtộc với tỷlệ mắc cácR L T T & H V d o h ạ n chế về số lượng trẻ người dân tộc thiểu số tham gia vào nghiên cứu, tuy nhiên,Howard Meltzer và cs.

(2000) cho rằng trẻ em người Anh-điêng (Indean), đặcbiệt là trẻ em gái có tỷ lệ mắc các RLTT & HV thấp hơn rõ rệt so với trẻ emngười da đen và da trắng [67] Kathleen Ries Merikangas (2009) cũng cho rằngdân tộc thiểu số trong các hoàn cảnh sống phức tạp, cạnh tranh là một trongnhững yếu tố nguy cơ của bệnh[ 7 9 ] N g ư ợ c l ạ i , n h i ề u t á c g i ả l ạ i k h ô n g n h ậ n thấy sự khác biệt về đặc điểm dân tộc, chủng tộc với nguy cơ mắc các RLTT &HV[ 5 5 ] , [ 7 8 ] , [ 9 1 ] ,

[ 9 2 ] T r o n g n h ó m h ọ c s i n h t ạ i n g h i ê n c ứ u n à y , t ỷ l ệ r ố i loạnởnhómhọcsinhng ườikinhlà 8 , 3 % , nhómhọcsinhngườidântộcthiểusố là 7,8% (Bảng 3.9) Mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ mắcbệnh theo đặc điểm dân tộc, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh có phần thấp hơn ở nhómhọcsinhdântộcthiểusốgợiýchomộtnghiêncứumởrộnghơnvềvấnđềnày.

Yếu tố stress tâm lý là yếu tố hầu như bao giờ cũng được các tác giả đề cậpđếnt r o n g c á c n g h i ê n c ứ u d ị c h t ễ h ọ c c á c R L T T & H V t r ẻ e m A s m a A A l -

Jawadi và cs (2007); Bela Shah và cs (2005);Demir T và cs (2011),và nhiềutác giả khác đều nhận thấy mối liên quan giữa yếu tố stress tâm lý và các RLTT& HV [37],

[40], [50], [72], [76] Moataz M Abdel-Fatta và cs (2004) đã phântíchc á c y ếu t ố n g u y c ơ c ủ a c á c rố i l o ạ n c ả m x ú c vàh àn h v i t rẻ e m vàt h a n h thiế uniênkhinghiêncứu1313họcsinhnamtuổitừ6–

18nhậnthấy:cácyếutốnhưlàconngoàiýmuốn,cóbệnhcơthểmạntính,gặptainạnlàn hữngyếutố làm tăng nguy cơ mắc bệnh [90] Trẻ em sống trong những điều kiện bất ổn,chiến tranh cũng có tỷ lệ mắc bệnh cao [81], [92] Kathleen Ries Merikangas(2009) đề cập đến các stress của môi trường gia đình và xã hội như hoàn cảnhkinh tế khó khăn, cha mẹ thất nghiệp, cấu trúc gia đình phức tạp, cha mẹ ly hônhoặcđơnt h â n , bịlạmdụngvềcơthểhoặctâ mthầnlà nhữngyếutố nguy c ơcao của bệnh Tác giả cũng cho rằng những yếu tố nguy cơ này nếu theo dõi lâudài có thể dự đoán trước việc khởi phát bệnh [79] Marc Schmid và cs (2008)nghiên cứu 689 trẻ em 4 – 18 tuổi trong 20 trại tế bần ở Đức thấy tỷ lệ các rốiloạn tâm thần và hành vi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD10 là 59,9% và nhậnđịnh: trẻ em bị bỏ rơi có nguy cơ cao mắc các rối loạn này

[86] Trong báo cáocủaWHO(2005)tạihộinghịcácbộtrưởngChâuÂucũngnhậnđịnhcácvấnđề xã hội có liên quan đến một loạt các RLTT & HV trẻ em và thanh thiếu niênnhư trầm cảm, lo âu, rối loạn bướng bỉnh chống đối và rối loạn hành vi ứng xử,lạmdụngcácchấtgâynghiện,bạolực,tộiphạmtrẻemvàvịthànhniên[ 1 1 9 ] Ở Việt Nam, Trần Viết Nghị và cs (2001) nghiên cứu về các rối loạn hành vi ởtrẻ vị thành niên, thấy nguyên nhân do học kém 60%, chưa học xong phổ thôngcơ sở chiếm 82%, thường xuyên xung có đột trong gia đình chiếm 80%, tụ tậpchơi với nhóm bạn xấu chiếm 40%, có nhiều bạn chiếm

73,3% Các hành vithườngg ặ p : n ó i d ố i 6 0 % , t r ố n h ọ c 5 3 , 3 % , l á o x ư ợ c 5 3 , 3 % , n g o à i r a c ò n g ặ p các hành vi nguyhiểm như cưỡngdâm, đánh nhau có vũ khí,t r ộ m c ắ p c ó đ ố i đầu

[18] Đặng Hoàng Minh (2002) cho thấy nguyên nhân các hành vi và cảmxúctrẻemvàthanhthiếu niênliênquanđếnkinhtế khókhănchiếm91,66%,có xung đột gia đình 27,7% và số con trong gia đình đông hơn hai con 77,8%[14] Chu Văn Toàn (2008) khi nghiên cứu về thái độ học tập của trẻ rối loạnhànhvithấyởnhómhọcsinhcótháiđộsaymêhứngthúvớihọctậpchiếmtỷlệ5,66%

;tháiđộhọctậplàbìnhthườngchiếmtỷlệ24,52%;cótháiđộlolắngsợhãikhihọct ập l à12,26%vàcó t h á i độghét, trốnhọcchiếm57,54% [ 2 6 ]

TheokếtquảnghiêncứucủaTrầnVănCường,bệnhnhânrối loạnhànhvicótháiđộg héthọcchiếmtỷlệ100%;trốnhọcchiếmtỷlệ83,1%[2].

Trongnghiên cứu này, các yếu tố stresstâm lýđ ư ợ c đ ư a v à o p h ỏ n g v ấ n ở đây bao gồm các yếu tố liên quan đến trường lớp, các yếu tố liên quan đến mốiquan hệ trong gia đình, các yếu tố về bệnh tật của bản thân và các yếu tố liênquanđếnnhữngmất mátmàh ọ c sinhphải chứngkiếnhoặcchịuđựng.Trongsố

441 học sinhđượckhám và làm bệnh ánt r o n g đ ó c ó 2 3 3 h ọ c s i n h c ó r ố i loạnvà208họcsinhkhôngcórốiloạnnhậnthấyởnhómhọcsinhcórốiloạn,tỷlệtr ảinghiệmcácyếutốstresst â m lýcaohơnhẳnnhómkhôngcórố i loạn(p