Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy

Ngừngtuầnhoàn

Khái niệmngừngtuầnhoàn

Ngừng tuần hoàn hay còn gọi là ngừng tim là tình trạng đột ngột mấtchứcnăngcobóphiệuquảcủacơtim[17].Hainhómnguyênnhânchínhlàdotim (khoảng 65%) và các nguyên nhân khác không do tim (khoảng 35%) [17].Theothờigian,NTHdiễnbiếnqua3giaiđoạn[18](mặcdùranhgiớithờigiangiữacác giaiđoạnchỉmangtínhchấttương đối):

Giai đoạn điện (the electrical phase) : được tính từ thời điểm NTH xảyrađếnkhoảng4phútsaukhiNTH

Giai đoạn tuần hoàn (the circulatory phase) : thời gian được tính từkhoảng 4 phút đến 10 phút sau NTH, trong khi bệnh nhân vần còn trong tìnhtrạngrungthất[18].Liệuphápcứusinhquantrọngnhấttronggiaiđoạnnàylàcác kỹ thuật cung cấp oxy (ép tim ngoài lồng ngực/ thổi ngạt) kết hợp vớiepinephrine được tiến hành trước, tiếp theo là khử rung tim (trì hoãn khử rungtim1–3phút)[18],[19].

Giaiđoạnchuyểnhóa(theThemetabolicphase) :đượctínhtừthờiđiểm10 phút sau

NTH trở đi [18] Trong giai đoạn này, hiệu quả của cả hai phươngthức khử rung tim ngay lập tức và hồi sinh tim phổi rồi khử rung tim giảmnhanh chóngvàtỉlệsốngsótrấtthấp[18].

- ThờigianNo- flow:làthờigiantừkhiNTHđếnkhiđượchồisinhtimphổi(éptimngoàilồngngực).Th ờigiannàycàngdài,tiênlượngtổnthươngnãocàngnặng nề.

- ThờigianLow-flow:làthờigiantừkhihồisinhtimphổiđếnkhicótimđập lại(cótáilậptuần hoàntựnhiên).

Phân loạingừngtuầnhoàn

- NTH có nhịp tim không sốc điện: nhịp tim ban đầu khi NTH là vô tâm thuvàphânlyđiệncơ.

Nhiềunghiêncứuchỉramốiliênquangiữaloạirốiloạnnhịptimbanđầukhi NTH với kết quả điều trị Tỉ lệ sống sót của bệnh nhân NTH do rung thất/nhịp nhanh thất cao hơn hẳn so với NTH do các loại rối loạn nhịp khác[20],[21]. b Ngừngtuầnhoànngoạiviệnvà ngừng tuầnhoàntrong viện

- NTHngoại viện(OHCA)làNTH xảy ratrong cộngđồng.

- NTHtrongviện(IHCA) làNTHxảy ratrongbệnhviện,cơsởytế.

(1)thờigianđápứngởnhữngbệnhnhântrongbệnhviệnngắnhơnsovớiNTHngoại viện, do đó hạn chế thời gian No-flow (2) hồi sinh tim phổi ở bệnh nhântrong viện được thực hiện bởi các chuyên gia y tế được đào tạo chuyên sâu, vànguy cơ tổn thương não sau NTH có thể ít hơn (3) bệnh nhân trong viện mắcnhiều bệnh đi kèm hơn,NTH đa phần do tụt huyết áp kéo dài hoặc giảm oxymáu kéo dài và có tỉ lệNTH do vô tâm thu cao hơn làm tăng nguy cơ tử vongvàtổnthươngthầnkinh.

Hộichứngsaungừngtuầnhoàn

HộichứngsauNTHlàhộichứngbệnhlýphứctạp,tổnthươngđacơquan,rấtnặngnề,là nguyênnhângâytửvonghoặctànphếchobệnhnhân.Hộichứngbao gồm cáctổnthươngchính[22]

- Đáp ứnghệ thống do tổn thương thiếu máu, tái tưới máu gây hoạt hóahệthốngmiễndịchvàđôngmáu,làmtăngnguycơsuyđaphủtạng,tăngnguycơ nhiễm trùng Các đặc điểm lâm sàng chính bao gồm thiếu dịch lòng mạch,giãn mạch hệ thống, liệt mạch, suy giảm khả năng phân phát oxy và tăng nguycơnhiễm trùng[23].

Tổn thương não sau NTH là một mô hình hai giai đoạn bắt đầu bằng tổnthương thiếu máu xảy ra ngay sau khi NTH và tổn thương tái tưới máu xảy rasauhồisinh tim phổithành côngcótái lậptuầnhoàntựnhiên. a Tổnthươngthiếumáu

Não tiêu thụ 20 - 25% cung lượng tim để duy trì hoạt động bình thường.Nãokhôngcócơquandựtrữdođókhitimngừngđập,dòngmáunãobịngừnggây chếttếbàonão(Hình 1.1)[24],[25],[26].

Hình 1.1 Sơ đồ minh họa hậu quả bệnh lý vi mạch và tế bào xảy ra trongtổnthươngnão nguyên phátsauNTH[26]

Tronggiaiđoạnngừngtim,dòngmáunãobịngừng,cungcấpoxygiảm,ngừngsản xuấtATP(Adenosinetriphosphat)dẫntớingừnghoạtđộngcáckênhion phụ thuộc năng lượng [27].

Do kênh Na + K + ATPase ngừng hoạt động,không vận chuyển được Natri (Na+) từ trong tế bào ra ngoài, lắng đọng Natri(Na+) nội bào và gây phù độc tế bào.

Sự cạn kiệt ATP, cạn kiệt oxy dẫn tớichuyểnhóayếmkhí,tănglactatnhumônão,nhiễmtoannộibào[27],làmtăngchuyểncan ci(Ca 2+ )vàonộibàoquakênhN-methy-D- aspartatetừđóhoạthóacácenzymphânhủytythể,cànglàmgiảmATP.Tăngnhanhnồngđ ộcalcinộibàolàmgiảiphóngsốlượnglớnglutamatedẫntruyềnthầnkinh,cànglàmdòngc alci đi vào nội bào thêm Dòng calci nội bào tăng cao tiếp tục hoạt hoáphospholipase, tổng hợp NO, protease, endonuclease và enzym oxy hoá gâyphânhủyproteintếbàovàmànglipidlàmhoạitửtếbàothầnkinh.Việctíchtụcalcinộib àogâysuychứcnăngtythểdẫntớihoạthoáproteinchếtchươngtrình trongchuỗiphảnứng.Vòngxoắnbệnhlýdiễnrangàycàngphứctạp,tạothànhdòng thác tổn thương thần kinh ngày càng trầm trọng, trở nên không phục hồinếuthờigianthiếumáukéodài[27].

Mặc dù tổn thương nguyên phát làm chết các tế bào não, tổn thương nãothườngchưanặngnềbằngcáctổnthươngtiếptheotronggiaiđoạnsaukhitimđậplại( trừkhithờigianthiếumáuquálâu),đólàcáctổnthươngtáitướimáu. b Tổnthươngtáitướimáu

Tổnthươngtáitướimáuđặctrưngbởisựmấtcânbằngtrongcungcấpvàsử dụng oxy sau hồi sinh tim phổi, dẫn tới chết tế bào não, xảy ra ngay sau khitimđậplại.Cáccấutrúcthầnkinhnhạycảmnhấtbaogồm:hồihảimã,đồithị,vỏ não, thể chai và thùy nhộng tiểu não do là những mô có chuyển hóa nhiều(hình1.2) [22],[26].

Hình 1.2 Hình ảnh cộng hưởng từtổn thương não do thiếu oxy ở hồi hảimã vànhânxám haibên[26]

Tronggiaiđoạntáitướimáu,domấtsựnguyênvẹnmàngtếbàodẫntới giatăngđángkểnồngđộGlutamate-chấtdẫntruyềnthầnkinhđượctiếtra từ neuron tiền synapse [28] Glutamate hoạt hóa kênh ion phức hợp baogồmcácreceptorN- methyl-D-aspartatevàreceptorAlpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionicacid.Khiđ ư ợ c h o ạ t h ó a , n h ữ n g kênh ion này làm tăng tính thấm với ion calci từ dịch ngoại bào vào trong tếbào, làm cho tế bào tràn ngập ion calci, làm hoạt hóa chuỗi hô hấp ty thể sảnsinh nhiều gốc oxy tự do. Các gốc oxy tự do hoạt hóa các enzyme proteases,endonucleases,phospholipases,vàxanthineoxidasegâychếttếb à o n ã o (hình1.3)[29],[30],[31].

Các tổn thương tái tưới máu rất phức tạp, bao gồm nhiều yếu tố,nhiềucơ chế tổn thương Một số yếu tố ảnh hưởng thêm đến các tổn thương tái tướimáubaogồm:MứcHemoglobintrongcơthể,áplựcriêngphầncủaCO2độngmạch(PaCO2), nồng độ oxy trong máu động mạch (PaO2), phù não, khả năngtựđiềuhoà của não vàthânnhiệt.

- MứcHemoglobin(Hb):mộtsốtácgiảchothấymứcHbcaocótươngquanđộc lậpvớikếtcụcthầnkinhtốt ởbệnhnhânhônmêsauNTH.

- ÁplựcriêngphầncủaCO2độngmạch(PaCO2):làmbiếnđổiđếnsứccảncủamạ chnãovàlưulượngmáunãodoảnhhưởnglêncơtrơnthànhmạch.Khi PaCO2< 35 mmHg gây co thắt mạch não và giảm lưu lượng máu não 2 -3%/1 mmHg PaCO2[32]. Giảm CO2máu sẽ giảm áp lực nội sọ do giảm thểtíchtướimáunão.TuynhiêngiảmCO2kéodàicóthểgâygiảmlưulượngmáunão,tăngti êuthụoxynãovàgâythiếumáu.Ngượclại,tăngCO2(>45mmHg)là một yếu tố giãn mạch và gây tăng thể tích tưới máu não, gây tăng áp lực nộisọvàgiảmlưulượngmáunão;TăngCO2gâyđộctếbàothầnkinhvàtăngnhucầu oxy của não

[32] Duy trì CO2ở mức bình thường cho bệnh nhân hôn mêsauNTH.

- Nồngđộoxytrongmáuđộngmạch:tổnthươngtáitướimáuxảyradocácsảnphẩ mgốcoxytựdo,dẫntớioxyhoánộibào.Sựtăngoxymáusẽảnhhưởngđến cân bằng này theo hướng tăng sản phẩm gốc tự do, gây chết tế bào Nhiềunghiên cứu cho thấy cả tăng (PaO2> 300mmHg) và giảm oxy máu

- Phù não: gây tăng áp lực nội sọ, giảm áp lực tưới máu não, giảm cungcấp oxy Vòng xoắn bệnh lý giữa phù não và tăng áp lực nội sọ gây ra thoát vịnão qua lềutiểunãovàgây chếtnão.

- Tựđiềuhòacủanão:lưulượngmáunãotùythuộcvàoáplựctướimáunão và sức cản mạch máu não Áp lực tưới máu não = huyết áp động mạchtrung bình (MAP) – áp lực nội sọ Theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa

Kỳ2015,duytrìmứcMAP>65mmHg[14].Tuynhiênnhiềunghiêncứuđềxuấtmức MAP

> 80 mmHg [34] liên quan đến tiên lượng tốt hơn cho bệnh nhânhôn mêsauNTH.

- Thân nhiệt: tăng thân nhiệt liên quan đến nhiều di chứng bất lợi sauNTH Tăng thân nhiệt có thể tăng tính thấm hàng rào máu não gây ra phù nãonặng hơn Tăng thân nhiệt sẽ làm tăng sản xuất glutamate, gây tăng

Ca 2+ nộibào dẫn tới chết tế bào, động kinh, làm nặng hơn nữa tổn thương tái tưới máu.Tăng chuyển hoá não, tăng lưu lượng máu não và tăng áp lực nội sọ là nhữnghậu quảnặngnềcủa tăngthânnhiệt [16].

1.1.3.2 Khám lâm sàng thần kinh, thăm dò cận lâm sàng và hình ảnh trongđánhgiátổnthươngnão ở bệnh nhânsaungừngtuần hoàn a Khámlâmsàngthầnkinh:

- Phản xạ thân não: thân não chịu đựng tốt hơn với tình trạng thiếu máu,thiếu oxy hơn so với vỏ não, vì vậy khi có tổn thương thân não gợi ý đãcó tổn thương nặng ở vỏ não [35] Các đánh giá bao gồm phản xạ đồngtử với ánh sáng, phản xạ giác mạc, phản xạ mắt búp bê, phản xạ nôn,phảnxạ ho. o Mấtphảnxạđồngtửvớiánhsáng,phảnxạgiácmạc,phảnxạmắtbúpbêtạith ờiđiểmvàoviệnkhônghoàntoànđồngnghĩavớitiênlượngxấu.Theomộtsống hiêncứu,tỷlệphụchồichứcnăngthầnkinh tốttừ0 –31%theotừngnghiên cứu [35]. o Mấtphảnxạđồngtửvớiánhsáng,phảnxạgiácmạc,phảnxạmắtbúpbêtạit hờiđiểmngàythứ3thườngcótiênlượngxấu[35].

- Duỗi cứng mất nãoxảy ratạingàythứ3thườngcótiên lượng xấu[35].

- Trạngtháiđộng kinhtrong 24 giờđầuthường có tiênlượng xấu[35].

Không khuyến cáo tiến hành khám thần kinh để đánh giá tiên lượngbệnh nhân trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt (vì ảnh hưởng bởi thuốc anthần, giãn cơ khi tiến hành điều trị hạ thân nhiệt) Đối với bệnh nhân đượcđiềutrịhạthânnhiệt,khámthầnkinhcógiátrịnhiềutạithờiđiểmngàythứ3

(72giờ)saukhi kếtthúc điềutrịhạthânnhiệt [35]. b Thămdò cậnlâmsàng:

- Điệnnãođồ:Từthậpniên1960,điệnnãođồđãtrởthànhmộtcôngcụquantrọngtro ngviệctiênlượngbệnhnhânsaungừngtuầnhoàn.Năm2012hiệphộithầnkinhlâmsàng Mỹ(ACNS)đãđềxuấtmộtbảntiêuchuẩnhóavềthuậtngữsửdụngtrongghiđiệntâm đồđểdễdàngđưarasựthốngnhấtvàthuậntiệntrongnghiêncứuđatrungtâm,đưaracác môhìnhđiệnnãoáctínhtrongngừngtuầnhoàn[36] o Nềndậptắt:Biênđộ