LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn phương pháp hạ thân nhiệt huy BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TUẤN ĐẠT ®Ánh giÁ hifiu bảo vfi nÃo bfinh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn phãơng php hạ thân nhifit chØ huy LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn phương pháp hạ thân nhiệt huy HÀ NỘI - 2022 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn phương pháp hạ thân nhiệt huy BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TUẤN ĐẠT đnh gi hifiu bảo vfi nÃo bfinh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn phãơng php hạ th©n nhifit chØ huy Chuyên ngành Mã số : Hồi sức cấp cứu chống độc 9720103 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Chi PGS.TS Hà Trần Hưng HÀ NỘI – 2022 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn phương pháp hạ thân nhiệt huy LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, bên cạnh cố gắng nỗ lực thân, nhận giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp hồn thành cơng trình này, với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu, khoa Sau đại học, môn Hồi sức cấp cứu môn Trường Đại học Y Hà nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận án - Ban giám đốc, Đảng ủy Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cấp cứu, Viện tim mạch quốc gia, khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học, khoa Vi sinh – bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận án - Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Chi, PGS.TS Hà Trần Hưng, người thầy tận tình giúp đỡ, động viên, hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập thực luận án - Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, PGS.TS Đặng Quốc Tuấn thầy cô môn Hồi sức cấp cứu tạo điều kiện giúp đỡ trình thực luận án - Xin trân trọng cảm ơn thầy, cô hội đồng chấm luận án, thầy cô phản biện độc lập có ý kiến vơ q báu giúp tơi hồn thiện luận án Các ý kiến góp ý thầy, cô học cho đường nghiên cúu khoa học sau LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn phương pháp hạ thân nhiệt huy Tơi xin chân thành cảm ơn: - Tồn thể cán nhân viên Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện thuận lợi động viên tơi suốt q trình thực luận án Xin bày tỏ lòng cảm ơn đến: - Các bệnh nhân điều trị Khoa Cấp cứu cho tơi có điều kiện học tập hoàn thành luận án - Người thân gia đình bạn bè đồng nghiệp động viên khích lệ tơi suốt q trình thực luận án Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2022 Tác giả Nguyễn Tuấn Đạt LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn phương pháp hạ thân nhiệt huy LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Tuấn Đạt nghiên cúu sinh khóa 34 Trường Ðại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu chống độc, xin cam đoan: Ðây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Vǎn Chi Thầy PGS.TS Hà Trần Hưng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cúu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cúu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2022 Người viết cam đoan Nguyễn Tuấn Đạt LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn phương pháp hạ thân nhiệt huy DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT COPD Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CPC Cerebral performance category Điểm hiệu suất não CPR Cardiopulmonary resuscitation Hồi sinh tim phổi ĐTĐ Đái tháo đường HPQ Hen phế quản HTN Hạ thân nhiệt IHCA In-hospital cardiac arrest Lowflow Thời gian từ bắt đầu hồi sinh tim phổi đến có tái lập tuần time No-flow time Ngừng tuần hoàn viện hoàn tự nhiên Thời gian từ ngừng tuần hoàn đến hồi sinh tim phổi NTH Ngừng tuần hoàn OHCA Out-of-hospital cardiac arrest Ngừng tuần hoàn ngoại viện OR Odds ratio Tỉ suất chênh Hội chứng sau ngừng tuần PCAS Post-cardiac arrest syndrome PXAS Phản xạ ánh sáng ROSC Return of spontaneous circulation Tăng huyết áp Tái lập tuần hồn tự nhiên Targeted temperature management Kiểm sốt thân nhiệt theo đích THA TTM hồn LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn phương pháp hạ thân nhiệt huy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Ngừng tuần hoàn 1.1.1 Khái niệm ngừng tuần hoàn 1.1.2 Phân loại ngừng tuần hoàn 1.1.3 Hội chứng sau ngừng tuần hoàn 1.1.4 Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn 13 1.2 Thân nhiệt điều hòa thân nhiệt 15 1.3 Hạ thân nhiệt huy 16 1.3.1 Cơ chế bảo vệ não hạ thân nhiệt huy sau ngừng tuần hoàn16 1.3.2 Những thay đổi thể hạ thân nhiệt huy 19 1.3.3 Các biến chứng hạ thân nhiệt huy 24 1.3.4 Áp dụng hạ thân nhiệt huy lâm sàng 24 1.3.5 Các phương pháp hạ thân nhiệt huy 33 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 39 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 40 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 40 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 42 2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 43 2.3.5 Các mốc theo dõi bệnh nhân 48 2.4 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU 48 2.4.1 Tiêu chí đánh giá kết điều trị hiệu bảo vệ não LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn phương pháp hạ thân nhiệt huy phương pháp hạ thân nhiệt huy với đích 33°C điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hồn 48 2.4.2 Tiêu chí đánh giá số biến chứng 49 2.5 CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU 52 2.5.1 Đánh giá hiệu 52 2.5.2 Biến chứng 53 2.5.3 Các thông số nhập viện 53 2.5.4 Danh sách biến số nghiên cứu cách thu thập 53 2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 56 2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 57 2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 59 59 3.1.1 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59 3.1.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt 65 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HƠN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HỒN 3.2.1 Tỷ lệ sống sót 74 74 3.2.2 Kết phục hồi chức thần kinh điều trị hạ thân nhiệt huy đích 33°C 76 3.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày nhóm điều trị hạ thân nhiệt 80 3.2.4 Các kết điều trị khác nhóm điều trị hạ thân nhiệt 81 3.3 BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT 83 3.3.1 Rét run 83 3.3.2 Rối loạn nhịp tim 83 3.3.3 Rối loạn nồng độ kali máu 84 3.3.4 Tăng đường máu 85 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn phương pháp hạ thân nhiệt huy 3.3.5 Rối loạn đông máu 87 3.3.6 Các biến chứng khác trình điều trị 88 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 89 89 4.1.1 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 89 4.1.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt 99 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HƠN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HỒN 4.2.1 Tỷ lệ sống sót 109 109 4.2.2 Kết phục hồi chức thần kinh điều trị hạ thân nhiệt huy đích 33°C 112 4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày nhóm điều trị hạ thân nhiệt 115 4.2.4 Các kết điều trị khác nhóm điều trị hạ thân nhiệt 121 BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT 122 4.3.1 Rét run 122 4.3.2 Rối loạn nhịp tim 123 4.3.3 Rối loạn nồng độ kali máu 124 4.3.4 Tăng đường máu 125 4.3.5 Rối loạn đông máu 126 4.3.6 Các biến chứng khác trình điều trị 127 KẾT LUẬN 133 KIẾN NGHỊ 135 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 136 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI TRUNG TÂM CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI ST T Họ tên Tu ổi Ngày vào Ngày viện Mã lưu 25/5/2017 1/6/2016 trữ (ICD) X20/15 I50/92 21/3/2017 D75/9 R40/14 G47/3 Vương Văn T 27 viện 21/5/2017 Quách Văn C 36 26/5/2016 Nghiêm Thị O 64 Ngơ Đức Hồng H 21 23/5/2016 1/6/2016 Nguyễn Thị Vân T 31 Bùi Hoàng A 32 11/10/201 11/3/2017 20/10/201 15/3/2017 Lê Thị U 36 3/12/2017 8/12/2017 Ngô Thuý H 42 15/2/2017 24/2/2017 O05/26 R07/27 Nguyễn Hữu Tr 31 8/11/2017 I52/470 10 Vũ Văn T 44 Lê Sỹ H 28 16/10/201 20/6/2016 I46/306 11 26/10/201 11/10/201 8/6/2016 12 Nguyễn Liên H 65 13 Nguyễn Văn L 27 14 Nguyễn Đình Th 15 9/3/2017 R06/5 20/11/201 2/12/2015 35 13/11/201 17/11/201 2/9/2017 R40/12 A48/50 Y86/1 6/9/2017 I61/842 Trịnh Văn Th 63 7/4/2016 14/4/2016 16 Lưu Văn Đ 52 26/4/2017 6/5/2017 R40/20 J44/80 17 Nguyễn Văn H 60 25/8/2018 4/9/2018 I46/217 18 Nguyễn Phương Th 39 Võ Kiều Thăng L 53 21/12/201 23/1/2019 J44/309 19 16/12/201 16/1/2019 20 Đỗ Văn B 34 4/9/2016 8/9/2016 I46/16 21 An Ngọc Đ 38 25/7/2017 I50/68 22 Sầm Văn T 39 20/2/2017 I44/22 17/7/2017 9/2/2017 J44/31 23 Nguyễn Văn N 48 15/1/2018 22/1/2018 I46/14 24 Hoàng Văn C 25 16/2/2018 24/2/2018 I50/317 25 La Văn T 31 18/9/2017 26 Trần Thị Th 37 27 Đỗ Đức Th 24 28/9/2016 3/10/2016 28 Đỗ Quang T 51 20/4/2018 28/4/2018 29 Đinh Văn H 35 15/1/2018 22/1/2018 R40/13 I46/37 30 Nguyễn Như Th 73 11/8/2018 20/8/2018 I21/78 31 Đào Quang N 51 13/1/2018 17/1/2018 I46/13 32 Nguyễn Văn L 29 Nguyễn Văn Đ 66 13/11/201 19/8/2018 I46/303 33 26/10/201 13/8/2018 34 Đỗ Xuân D 83 Đặng Quý D 37 36 Đặng Văn M 45 25/12/201 20/11/201 7/12/2017 J44/253 35 37 Nguyễn Viết D 42 10/12/201 12/11/201 28/11/201 3/7/2017 17/7/2017 38 Nguyễn Văn L 53 28/4/2017 8/5/2017 39 Nguyễn Văn L 45 9/5/2018 I21/103 R07/10 I46/91 40 Ngơ Hồng T 25 13/5/2018 23/5/2018 I46/97 41 Đinh Văn V 31 20/9/2018 23/9/2018 I46/195 42 Phạm Văn H 39 17/8/2018 28/9/2018 J18/21 43 Phí Văn D 31 21/7/2016 25/7/2016 44 Đàm Văn L 19 20/9/2018 25/9/2018 R40/19 I46/213 45 Nguyễn Tiến V 30 46 Nguyễn Văn C 33 30/7/2018 9/8/2018 R10/14 61 I41/3 47 Lê Văn H 54 15/4/2018 17/4/2018 I46/99 48 Vũ Mạnh H 37 13/1/2017 I46/1 49 Phạm Nguyễn H 57 8/11/2017 50 Nguyễn Xuân T 43 20/8/2017 28/11/201 22/8/2017 I21/222 R07/37 9/5/2018 5/5/2018 5/9/2017 7/1/2017 3/10/2017 21/5/2018 8/9/2017 R07/58 R10/89 T78/23 I46/192 R57/3 I52/535 51 Đỗ Trọng N 38 52 Phạm Quang T 42 10/8/2017 2/6/2017 18/8/2017 7/6/2017 R40/19 I50/37 53 Vu Ngoc L 71 3/8/2018 10/8/2018 I46/318 54 30 11/11/2017 40 23/8/2018 16/11/201 31/8/2018 I61/785 55 Dương Thị Phương L Đinh Thế K J45/166 56 Trần Thị Thuý V 36 12/3/2018 16/3/2018 I46/25 57 Lưu Văn N 74 Nguyễn Văn T 77 19/12/201 25/8/2016 I61/774 58 17/12/201 23/8/2016 59 Tạ Quang N 36 21/4/2018 15/5/2018 R40/20 I49/678 60 Lưu Danh V 70 15/2/2017 21/2/2017 R07/80 61 Trần Quang L 43 1/1/2017 5/1/2017 I21/25 62 Vũ Văn K 33 63 Nguyễn Tôn Tr 50 22/11/201 4/2/2018 25/11/201 13/2/2018 A48/76 I46/100 64 Nguyễn Trọng L 51 15/8/2018 30/8/2018 I46/273 65 Trần Văn L 60 Nguyễn Ngọc Th 68 22/10/201 15/3/2017 I21/72 66 17/10/201 2/3/2017 67 Nguyễn Thành G 41 5/11/2017 I10/56 68 Phạm Cao D 51 31/10/201 18/4/2016 19/4/2016 69 Nguyễn Văn T 42 23/9/2015 23/9/2015 R40/10 R06/29 70 Lê Chí Cơng 32 15/9/2015 16/9/2015 R40/10 71 Nguyễn Thị Th 53 9/9/2015 J15/47 72 Nguyễn Như N 65 18/7/2015 19/7/2015 73 Cao Văn L 58 18/7/2015 18/7/2015 R402/6 I46/28 74 Đoàn Cường B 66 9/7/2015 10/7/2015 J44/34 75 Ngô Xuân Th 53 9/7/2015 10/7/2015 I21/24 76 Vũ Bá P 37 22/5/2015 22/5/2015 77 Nguyễn Thị T 47 12/5/2015 13/5/2015 R402/4 R40/30 78 Phạm Thị Nh 81 12/5/2015 12/5/2015 79 Đỗ Văn N 63 11/5/2015 14/5/2015 8/9/2015 I21/36 R402/5 I210/75 80 Lò Thị T 76 19/5/2015 20/5/2015 R402/5 81 Hà Văn L 67 9/5/2015 25/5/2015 J44/480 82 Bùi Thị Th 85 7/5/2015 11/5/2015 83 Nguyễn Văn P 22 30/4/2015 30/4/2015 R402/9 I61/409 84 Bùi Văn C 32 17/4/2015 18/4/2015 85 Quách Văn S 42 7/4/2015 7/4/2015 R402/2 J15/378 86 Lê Văn A 49 2/4/2015 3/4/2015 I46/5 87 Vũ Thị N 41 1/4/2015 R40/14 88 Phạm Đình L 49 9/3/2015 89 Phan Văn M 65 90 Nguyễn Văn L 49 9/2/2015 R402/6 R402/8 R40/41 91 Tô Xuân V 57 29/1/2015 31/1/2015 R40/31 92 Lê Thị P 63 11/1/2015 12/1/2015 93 Lê Thị H 65 94 Nguyễn Thị D 52 16/12/201 9/12/2014 18/12/201 9/12/2014 R402/1 05 I46/28 95 Đỗ Thị M 86 7/12/2014 7/12/2014 I46/26 96 Bùi Anh Đ 24 Nguyễn Thị T 71 28/11/201 8/10/2014 I46/29 97 27/11/201 8/10/2014 98 Lê Minh H 45 26/8/2014 30/8/2014 J45/45 99 Đỗ Thanh B 62 16/8/2014 16/8/2014 I46/19 10 10 10 10 10 10 Bùi Văn B 63 12/8/2014 13/8/2014 R40/20 Lê Duy H 48 19/7/2014 20/7/2014 E87/13 Võ Đình Q 63 15/7/2014 16/7/2014 J44/122 Huỳnh Quốc H 51 29/6/2014 29/6/2014 I46/13 Nguyễn Văn V 62 10/6/2014 J44/96 Nguyễn Đình D 70 1/6/2014 I46/27 29/3/2015 8/3/2015 28/2/2015 9/2/2015 7/6/2014 30/5/2014 2/3/2015 I21/70 I46/25 10 Nguyễn Trọng K 45 10/5/2014 20/5/2014 I30/46 10 10 10 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 12 12 Dương Thị N 70 Trần Thị Thanh N 35 Vũ Thị Thúy A 25 Nguyễn Văn B 60 Nguyễn Duy H 60 Nơng ĐìnhT 27 Lê Thị T 39 Lê Xuân C 76 Nguyễn Văn H 41 Phùng Viết D 65 Phạm Văn V 69 Đỗ Văn T 72 Phạm Tuấn M 41 Nguyễn Quang Đ 76 Nguyễn Văn H 31 Vũ Văn L 62 Đặng Thị K 73 Nguyễn Văn N 31 Nguyễn Văn T 39 Nguyễn Thị Đ 58 Ngô Minh T 32 Dương Thị T 62 14/4/20 14 2/4/201 31/3/20 14 16/2/20 14 14/2/20 14 13/2/20 14 9/2/201 4/2/201 28/1/20 14 26/1/20 14 19/1/20 14 8/11/20 13 1/10/20 13 6/10/20 13 6/9/201 13/8/20 13 23/7/20 13 8/7/201 23/6/20 13 17/6/20 13 6/6/201 5/6/201 15/4/2014 I46/7 3/4/2014 1/4/2014 T620/2 62 R57/12 16/2/2014 R40/1 21/2/2014 R40/5 7/3/2014 I46/1 11/2/2014 R40/3 4/2/2014 R40/10 1/2/2014 J45/2 26/1/2014 J45/10 20/1/2014 J44/40 9/11/2013 I46/27 10/10/201 8/10/2013 I46/24 25/9/2013 I46/35 22/8/2013 I46/32 30/7/2013 I46/7 8/7/2013 R40/11 25/6/2013 I46/20 18/6/2013 I46/12 6/6/2013 R40/12 6/6/2013 I46/18 I46/30 12 13 13 13 Nguyễn Văn T 48 Nguyễn Văn T 65 Phạm Thị X 55 Vũ Trần P 32 2/6/201 18/4/20 13 20/3/20 13 28/2/20 13 2/6/2013 R40/10 24/4/2013 4/4/2013 I21/106 I46/6 8/3/2013 I10/269 13 13 13 13 Ngô Đàm S 75 Đàm Thị C 53 Lê Văn A 75 Hoàng Duy H 64 18/2/20 13 10/2/20 13 26/1/20 13 20/1/20 13 18/2/201 11/2/201 8/2/2013 20/1/201 R40/14 R40/2 I21/402 I46/1 Ngày 30 tháng năm 2022 XÁC NHẬN CỦA BỘ XÁC NHẬN CỦA PHÒNG PHẬN LƯU TRỮ HỒ SƠ NCS Nguyễn Tuấn Đạt nghiên cứu 136 bệnh án có tên mã lưu trữ Người xác nhận KHTH BỆNH VIỆN BẠCH MAI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC PGS.TS Nguyễn Văn Chi HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Ngừng tuần hoàn 1.1.1 Khái niệm ngừng tuần hoàn Các mốc thời gian quan trọng cấp cứu ngừng tuần hoàn 1.1.2 Phân loại ngừng tuần hoàn b Ngừng tuần hoàn ngoại viện ngừng tuần hoàn viện 1.1.4 Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn b Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn 1.2 Thân nhiệt điều hòa thân nhiệt - Dải nhiệt độ lâm sàng 1.3 Hạ thân nhiệt huy 1.3.1 Cơ chế bảo vệ não hạ thân nhiệt huy sau ngừng tuần hồn - Giảm chuyển hóa não - Ngăn chặn đường chết theo chương trình tế bào não - Ngăn chặn dịng thác kích thích thần kinh có hại cho não - Ức chế phản ứng viêm có hại - Giảm sản xuất gốc oxy tự - Giảm tổn thương hàng rào máu não, giảm phù não - Ức chế hoạt động động kinh 1.3.2 Những thay đổi thể hạ thân nhiệt huy b Các thay đổi tim mạch huyết động c Thay đổi điện giải d Thay đổi đông máu: e Thay đổi chuyển hóa f Tác dụng chuyển hóa thuốc nguy ngộ độc thuốc g Ảnh hưởng lên hệ miễn dịch h Ảnh hưởng lên dày ruột 1.3.3 Các biến chứng hạ thân nhiệt huy 1.3.4 Áp dụng hạ thân nhiệt huy lâm sàng 1.3.5 Các phương pháp hạ thân nhiệt huy CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Tính cỡ mẫu dựa so sánh hai tỉ lệ Dựa vào cơng thức tính cỡ mẫu: Với (1-α = 99%; 1-β = 90%) tính n = 55 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu ❖ Điều trị hạ thân nhiệt huy o Giai đoạn hạ nhiệt độ: o Giai đoạn làm ấm: o Giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt: ❖ Theo dõi thu thập số liệu: 2.3.5 Các mốc theo dõi bệnh nhân 2.4 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU - Tiêu chí chính: 2.4.2 Tiêu chí đánh giá số biến chứng (mục tiêu 2) 2.5 CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU 2.5.1 Đánh giá hiệu 2.5.2 Biến chứng: - Biến chứng chung điều trị 2.5.4 Danh sách biến số nghiên cứu cách thu thập - Định nghĩa, cách thu thập số biến nghiên cứu - Tiêu chuẩn bệnh nhân tử vong: 2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU CHƯƠNG KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu a Đặc điểm lâm sàng b Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt a Tốc độ làm lạnh loại catheter Bảng 3.11 Ảnh hưởng loại catheter hạ thân nhiệt đến tử vong sau 30 ngày a Diễn biến nhịp tim giai đoạn hạ thân nhiệt b Diễn biến huyết áp động mạch trung bình giai đoạn hạ thân nhiệt c Thay đổi nồng độ lactat máu giai đoạn hạ thân nhiệt Biểu đồ 3.4 Diễn biến toan kiềm giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC e Thay đổi nồng độ magie máu giai đoạn hạ thân nhiệt f Diễn biến men gan giai đoạn hạ thân nhiệt g Diễn biến chức thận giai đoạn hạ thân nhiệt 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HƠN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HỒN 3.2.1 Tỷ lệ sống sót a Tỉ lệ sống thời điểm viện b Tỉ lệ sống thời điểm 30 ngày c Tỉ lệ sống thời điểm tháng d Phân tích sống cịn thời gian năm 3.2.2 Kết phục hồi chức thần kinh điều trị hạ thân nhiệt huy đích 33°C a Điểm Glasgow thời điểm nhập viện b Điểm Glasgow thời điểm ngày điều trị thứ c Thay đổi điểm Glasgow trước sau điều trị hạ thân nhiệt huy đích 33°C 3.2.2.2 Kết phục hồi chức thần kinh theo thang điểm CPC a Kết phục hồi chức thần kinh hai nhóm thời điểm 30 ngày b Kết phục hồi chức thần kinh hai nhóm thời điểm tháng 3.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày nhóm điều trị hạ thân nhiệt Bảng 3.20 Phân tích đơn biến yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày Bảng 3.21 Phân tích đa biến yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày 3.2.4 Các kết điều trị khác nhóm điều trị hạ thân nhiệt Bảng 3.22 Thủ thuật can thiệp bệnh nhân NTH nguyên 3.3 BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT 3.3.1 Rét run 3.3.2 Rối loạn nhịp tim 3.3.3 Rối loạn nồng độ kali máu b Thay đổi Kali máu điều trị hạ thân nhiệt huy đích 33ºC 3.3.4 Tăng đường máu b Thay đổi đường máu trình điều trị hạ thân nhiệt huy đích 33ºC c Sử dụng Insulin kiểm soát đường máu 3.3.5 Rối loạn đông máu 3.3.6 Các biến chứng khác trình điều trị ❖ Viêm phổi liên quan thở máy CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ❖ Ngừng tuần hồn có người chứng kiến ❖ Cấp cứu chỗ người chứng kiến ❖ Nguyên nhân ngừng tuần hoàn ❖ Nhịp tim ban đầu ngừng tuần hoàn a Đặc điểm lâm sàng Glasgow Thân nhiệt Huyết áp nhập viện b Đặc điểm cận lâm sàng Đường máu Tình trạng oxy hóa máu 4.1.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt Thời gian No-flow Thời gian Low-flow Thời gian từ ngừng tuần hoàn đến tái lập tuần hoàn tự nhiên a Tốc độ làm lạnh loại catheter Một số yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ làm lạnh điều trị hạ thân nhiệt: b Ảnh hưởng loại catheter hạ thân nhiệt đến tỉ lệ tử vong sau 30 ngày a Diễn biến nhịp tim b Diễn biến huyết áp động mạch trung bình c Thay đổi nồng độ lactat máu d Thay đổi toan kiềm giai đoạn hạ thân nhiệt e Thay đổi nồng độ magie máu f Diễn biến men gan giai đoạn hạ thân nhiệt g Diễn biến chức thận giai đoạn hạ thân nhiệt 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HƠN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HỒN 4.2.1 Tỷ lệ sống sót a Tỉ lệ sống thời điểm viện b Tỉ lệ sống thời điểm 30 ngày c Tỉ lệ sống thời điểm tháng d Phân tích sống cịn thời gian năm 4.2.2 Kết phục hồi chức thần kinh điều trị hạ thân nhiệt huy đích 33°C 4.2.2.2 Kết phục hồi chức thần kinh theo thang điểm CPC a Kết phục hồi chức thần kinh hai nhóm thời điểm 30 ngày b Kết phục hồi chức thần kinh hai nhóm thời điểm tháng 4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày nhóm điều trị hạ thân nhiệt Điểm Glasgow Thời gian No-flow Thời gian Low-flow Nhịp tim ban đầu ngừng tuần hoàn Tình trạng sốc nhập viện Nồng độ lactat máu nhập viện Tình trạng toan máu nhập viện Ảnh hưởng giới tính đến kết cục tử vong sau 30 ngày Ảnh hưởng tuổi đến kết cục tử vong sau 30 ngày b Phân tích đa biến yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày 4.2.4 Các kết điều trị khác nhóm điều trị hạ thân nhiệt 4.3 BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT 4.3.1 Rét run 4.3.2 Rối loạn nhịp tim 4.3.3 Rối loạn nồng độ kali máu 4.3.4 Tăng đường máu 4.3.5 Rối loạn đông máu 4.3.6 Các biến chứng khác trình điều trị Viêm phổi liên quan thở máy Nhiễm trùng nặng biến chứng sốc nhiễm khuẩn Co giật Chảy máu lâm sàng Suy thận cấp cần lọc máu Đánh giá kết điều trị hiệu bảo vệ não phương pháp hạ thân nhiệt huy với đích 33°C điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn Nhận xét biến chứng phương pháp hạ thân nhiệt với đích KIẾN NGHỊ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Nghiên cứu chúng tơi có số hạn chế: DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MINH HỌA Hình 1: giấy chuyển viện bệnh viện Vinmec Hình 2: kết can thiệp ĐMV bệnh nhân Hình 4: Bệnh nhân hồi phục tốt chuẩn bị viện (ngày điều trị thứ 8) PHỤ LỤC 1: PHÁC ĐỒ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU - Một số tiêu chuẩn: PHÁC ĐỒ CHỈNH LIỀU INSULIN TRUYỀN TĨNH MẠCH TẠI KCC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU II Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu III Hạ thân nhiệt 3.2 Diễn biến lâm sàng bệnh nhân hạ thân nhiệt huy Giai đoạn hạ nhiệt độ 3.4 Thăm dị hình ảnh Điện não đồ liên tục Cắt lớp vi tính sọ não Cộng hưởng từ sọ não Siêu âm tim XQ phổi 3.5 Xét nghiệm vi sinh 3.6 Trục trặc máy hạ thân nhiệt……………………………… ………… IV Kết - Ý thức - Sống/ tử vong 4.2 Biến chứng: Chảy máu – rối loạn đông máu Các lưu ý khác DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ...LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn phương pháp hạ thân nhiệt huy HÀ NỘI - 2022 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân mê sau. .. học sau LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn phương pháp hạ thân nhiệt huy Tôi xin chân thành cảm ơn: - Toàn thể cán nhân viên Khoa Cấp cứu – Bệnh. .. bệnh nhân 48 2.4 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU 48 2.4.1 Tiêu chí đánh giá kết điều trị hiệu bảo vệ não LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần