BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== NGUYỄN TUẤN ĐẠT ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BẢO VỆ NÃO Ở BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN BẰNG PHƯƠNG PHÁP HẠ THÂN NHIỆT CHỈ HUY Chuyên ngành Hồ[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Chi PGS.TS Hà Trần Hưng NGUYỄN TUẤN ĐẠT ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BẢO VỆ NÃO Ở BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN BẰNG PHƯƠNG PHÁP HẠ THÂN NHIỆT CHỈ HUY Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số: 9720103 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường tổ chức Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi , ngày tháng năm 2022 HÀ NỘI - 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Tuấn Đạt, Nguyễn Văn Chi (2016), “Nhận xét kết điều trị bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn kỹ thuật kiểm sốt thân nhiệt theo đích 33°C” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 449 (02) 12/2016, tr 23–27 Nguyễn Tuấn Đạt, Nguyễn Văn Chi (2016), “Nhận xét bước đầu thay đổi đông máu bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn điều trị kỹ thuật kiểm sốt thân nhiệt theo đích 33°C” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 450, (02) 1/2017, tr 59-62 Nguyễn Tuấn Đạt, Nguyễn Văn Chi, Hà Trần Hưng cộng (2022), “Đánh giá kết điều trị hiệu bảo vệ não phương pháp hạ thân nhiệt huy với đích 33°C điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hồn” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 516, (01) 7/2022, tr 63 – 67 Nguyễn Tuấn Đạt, Nguyễn Văn Chi, Hà Trần Hưng cộng (2022), “Nhận xét số biến chứng phương pháp hạ thân nhiệt huy với đích 33°C điều trị bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 516, (01) 7/2022, tr 152 – 155 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngừng tuần hoàn (NTH) tình trạng đột ngột chức co bóp hiệu tim, thường gặp bệnh viện với tỉ lệ tử vong cao Theo báo cáo hội tim mạch Hoa Kỳ 2016, hàng năm có khoảng 350.000 bệnh nhân NTH ngoại viện, khoảng 200.000 bệnh nhân NTH bệnh viện Mặc dù có tiến hồi sinh tim phổi, kết cục bệnh nhân NTH tồi với khoảng 10% bệnh nhân sống sót đến thời điểm nhập viện khoảng 5% hồi phục tốt thần kinh Trong nghiên cứu PAROS Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân sống viện 14,1% Các bệnh nhân sau hồi sinh tim phổi thành cơng, có tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) hầu hết bị tổn thương não thiếu máu thiếu oxy giai đoạn ngừng tim tổn thương giai đoạn tái tưới máu, làm chết tế bào não, nguyên nhân dẫn đến tử vong để lại di chứng Hạ thân nhiệt nhiều chế khác bảo vệ não khỏi tổn thương sau NTH Nhiều nghiên cứu hạ thân nhiệt nhẹ (đưa nhiệt độ trung tâm thể mức 32°C - 34°C) tiến hành cho bệnh nhân hôn mê sau NTH làm cải thiện kết cục thần kinh tăng tỉ lệ sống sót, đặc biệt hai nghiên cứu mang tính đột phá: nghiên cứu HACA Châu Âu nghiên cứu Bernard Úc Một số thử nghiệm lâm sàng sau so sánh hạ thân nhiệt đích 33°C so với hạ thân nhiệt đích 36°C cho thấy hiệu tương đương tỉ lệ tử vong kết cục thần kinh mức nhiệt độ đích Trong hướng dẫn năm 2015, hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng hạ thân nhiệt đích 32°C - 36°C cho bệnh nhân hôn mê sau NTH mức IB bệnh nhân NTH ngoại viện rung thất, mức IC với loạn nhịp khác NTH viện Năm 2020 Hội tim mạch Hoa Kỳ tiếp tục nâng mức khuyến cáo lên mức IB cho tất nhóm bệnh nhân NTH với loại nhịp Hiện nhiều nước giới, coi điều trị hạ thân nhiệt cho bệnh nhân hôn mê sau NTH phương thức điều trị chuẩn, thường quy Tại Việt Nam chưa có sở y tế nghiên cứu vấn đề chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn phương pháp hạ thân nhiệt huy” Chúng lựa chọn mức nhiệt độ đích 33°C nghiên cứu dựa sở sinh lý tác dụng bảo vệ não tốt hạ nhiệt độ thấp hơn, biến chứng không đáng kể, chứng kết nghiên cứu HACA Bernard Nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị hiệu bảo vệ não phương pháp hạ thân nhiệt huy với đích 33°C điều trị bệnh nhân mê sau ngừng tuần hoàn Nhận xét biến chứng phương pháp hạ thân nhiệt huy với đích 33°C Bố cục đề tài: Luận án gồm 135 trang đặt vần đề trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết nghiên cứu 30 trang, bàn luận 44 trang, phần kết luận trang, kiến nghị trang Những đóng góp luận án: Luận án cho thấy hạ thân nhiệt huy đích 33°C có hiệu cải thiện tỉ lệ sống sót kết phục hồi chức thần kinh tốt cho bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn ngoại viện Nghiên cứu chứng minh kỹ thuật hạ thân nhiệt huy đích 33°C khơng gây biến chứng nặng cho bệnh nhân Việc áp dụng thành công kỹ thuật hạ thân nhiệt huy vào hồi sức bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn ngoại viện cho bệnh nhân Việt Nam đóng góp quan trọng cho lý luận thực tế thực hành chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu Việt Nam Từ đóng góp này, phương pháp hạ thân nhiệt huy áp dụng rộng rãi đơn vị hồi sức Cấp cứu nước CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổn thương não sau ngừng tuần hồn Ngừng tuần hồn tình trạng đột ngột chức co bóp hiệu tim Sau cấp cứu ngừng tuần hồn thành cơng, có tái lập tuần hoàn tự nhiên, bệnh nhân rơi vào Hội chứng sau ngừng tuần hoàn, hội chứng bệnh lý phức tạp, tổn thương đa quan, nặng nề Hội chứng bao gồm tổn thương (1) Tổn thương não sau NTH (2) Rối loạn chức tim sau NTH (3) Đáp ứng hệ thống tổn thương thiếu máu, tái tưới máu gây hoạt hóa hệ thống miễn dịch đông máu, làm tăng nguy suy đa phủ tạng, tăng nguy nhiễm trùng (4) Tổn thương nguyên gây NTH tiếp tục tiến triển Tổn thương não sau ngừng tuần hoàn nguyên nhân gây tử vong di chứng cho bệnh nhân, bao gồm tổn thương thiếu máu (xảy sau ngừng tim) tổn thương tái tưới máu (xảy tim đập lại) Trong giai đoạn ngừng tim, dòng máu não bị ngừng, cung cấp oxy giảm, ngừng sản xuất ATP dẫn tới ngừng hoạt động kênh ion phụ thuộc lượng Do kênh Na+K+ATPase ngừng hoạt động, không vận chuyển Natri (Na+) từ tế bào ngoài, lắng đọng Natri (Na+) nội bào gây phù độc tế bào Sự cạn kiệt ATP, cạn kiệt oxy dẫn tới chuyển hóa yếm khí, tăng lactat nhu mô não, nhiễm toan nội bào, làm tăng chuyển canci (Ca2+) vào nội bào qua kênh N-methy-D-aspartate từ hoạt hóa enzym phân hủy ty thể, làm giảm ATP Tăng nhanh nồng độ calci nội bào làm giải phóng số lượng lớn glutamate dẫn truyền thần kinh, làm dòng calci vào nội bào thêm Dòng calci nội bào tăng cao tiếp tục hoạt hoá phospholipase, tổng hợp NO, protease, endonuclease enzym oxy hoá gây phân hủy protein tế bào màng lipid làm hoại tử tế bào thần kinh Việc tích tụ calci nội bào gây suy chức ty thể dẫn tới hoạt hố protein chết chương trình chuỗi phản ứng Vịng xoắn bệnh lý diễn ngày phức tạp, tạo thành dòng thác tổn thương thần kinh ngày trầm trọng, trở nên không phục hồi thời gian thiếu máu kéo dài Tổn thương tái tưới máu đặc trưng cân cung cấp sử dụng oxy sau hồi sinh tim phổi, dẫn tới chết tế bào não, xảy sau tim đập lại Trong giai đoạn tái tưới máu, nguyên vẹn màng tế bào dẫn tới gia tăng đáng kể nồng độ Glutamate - chất dẫn truyền thần kinh tiết từ neuron tiền synapse Glutamate hoạt hóa kênh ion phức hợp bao gồm receptor N-methyl- D-aspartate receptor Alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid, làm tăng tính thấm với ion calci từ dịch ngoại bào vào tế bào, làm cho tế bào tràn ngập ion calci, làm hoạt hóa chuỗi hơ hấp ty thể sản sinh nhiều gốc oxy tự Các gốc oxy tự hoạt hóa enzyme proteases, endonucleases, phospholipases, xanthine oxidase gây chết tế bào não 1.2 Cơ chế bảo vệ não điều trị hạ thân nhiệt huy Hạ thân nhiệt huy phương pháp dùng biện pháp học đưa nhiệt độ trung tâm thể xuống mức nhiệt độ sinh lý (< 36,5o) Nhiều nghiên cứu động vật cho thấy hiệu bảo vệ não tiến hành hạ thân nhiệt huy thông qua nhiều chế - Giảm chuyển hóa não Khi thân nhiệt giảm xuống làm giảm chuyển hóa chung thể có não, làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy glucose Chuyển hóa não giảm - 10% thân nhiệt giảm 1°C Khi thân nhiệt mức 33°C làm giảm chuyển hóa não tới 40%, điều đặc biệt có ý nghĩa bối cảnh não không cung cấp oxy glucose - Ngăn chặn đường chết theo chương trình tế bào não Sau giai đoạn thiếu máu tái tưới máu, tế bào não hoại tử, hồi phục hoàn toàn phần, chết theo chương trình Quá trình chết theo chương trình cho rối loạn chức ty thể, rối loạn chuyển hóa lượng tế bào giải phóng nhiều enzyme ly giải protein phụ thuộc calci Hạ thân nhiệt cho ngăn chặn đường tế bào chết theo chương trình, giúp bảo vệ tế bào não thông qua việc ức chế hoạt hóa enzyme phụ thuộc calci, phịng ngừa rối loạn chức ty thể, giảm tải chất dẫn truyền thần kinh kích thích điều chỉnh nồng độ ion tế bào - Ngăn chặn dịng thác kích thích thần kinh có hại cho não Thiếu máu tái tưới máu dẫn tới phá vỡ cân mong manh vận chuyển hấp thụ canxi mức độ tế bào Nhiều thí nghiệm động vật chứng minh rõ ràng trình phá hủy dịng thác kích thích thần kinh có hại cho não (như dịng canxi, tích lũy glutamate) ngăn chặn, bị gián đoạn, giảm nhẹ cách hạ thân nhiệt Ngay giảm lượng nhỏ nhiệt độ cải thiện đáng kể tình trạng cân ion nội mơi, sốt kích hoạt kích thích q trình gây phá hủy Một số thử nghiệm động vật cho tình trạng kích thích thần kinh nhiễm độc bị chặn đảo ngược lại bắt đầu điều trị vào giai đoạn sớm dịng thác kích thích thần kinh Các nghiên cứu khác báo cáo thời gian cửa sổ rộng hơn, dao động từ 30 phút để lên đến - Ức chế phản ứng viêm có hại Đáp ứng viêm phản ứng miễn dịch xảy đặc biệt trình tái tưới máu kèm theo sản xuất gốc tự Điều gây tổn thương đáng kể cho tế bào não Hạ thân nhiệt ức chế phản ứng viêm giải phóng chất tiền viêm gây thiếu máu Hạ thân nhiệt ngăn ngừa giảm nhẹ tổn thương ADN, peroxy hóa lipid, sản xuất leukotriene có liên quan tới tái tưới máu, làm giảm sản xuất oxit nitric, tác nhân quan trọng việc làm tăng tổn thương não sau thiếu máu - Giảm sản xuất gốc oxy tự Một trình phá hủy tế bào não khác việc giải phóng gốc oxy tự sau giai đoạn thiếu máu - tái tưới máu Các chất trung gian superoxide (O2-), Peroxynitrite (NO2-), Hydrogen peroxide (H2O2), gốc hydroxyl (OH-) đóng vai trị quan trọng việc xác định tế bào bị thương phục hồi chết Các gốc tự oxy hóa gây tổn hại nhiều thành phần tế bào Khi hạ nhiệt độ số lượng gốc tự tạo giảm đáng kể Điều cho phép tế bào tự sửa chữa phục hồi, thay chịu tổn thương vĩnh viễn chết - Giảm tổn thương hàng rào máu não, giảm phù não Khi thiếu máu - tái tưới máu dẫn đến phá vỡ đáng kể hàng rào máu não, từ gây phù não Hạ thân nhiệt làm giảm đáng kể tổn thương hàng rào máu não, làm giảm tính thấm thành mạch sau thiếu máu - tái tưới máu, giảm phù não - Ức chế hoạt động động kinh Trạng thái động kinh không co giật thường xảy bệnh nhân sau NTH Nhiều chứng cho thấy não tổn thương tăng lên đáng kể tình trạng động kinh xảy giai đoạn cấp tính tổn thương não Hạ thân nhiệt ức chế hoạt động động kinh 1.3 Các nghiên cứu lâm sàng hạ thân nhiệt huy cho bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn Hai thử nghiệm lâm sàng mang tính đột phá (2002), chứng minh hiệu phương pháp hạ thân nhiệt huy việc cải thiện sống sót kết cục thần kinh tốt bệnh nhân NTH ngoại viện Đây hai nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (1) Nghiên cứu HACA nghiên cứu đa trung tâm Châu Âu, gồm 274 bệnh nhân NTH ngoại viện có chứng kiến, có nhịp tim ban đầu nhịp sốc điện, NTH nguyên tim mạch Các bệnh nhân nhóm can thiệp điều trị hạ thân nhiệt đích 32 - 34°C đắp phủ bên chăn lạnh, trì nhiệt độ đích 24 Kết nghiên cứu cho thấy hạ thân nhiệt đích 32 - 34°C cải thiện khả sống sót kết cục thần kinh tốt sau xuất viện với kết cục thần kinh tốt (55% so với 39%; RR 1,40; 95% CI 1,08 – 1,81); tử vong tháng (41% so với 55%; RR 0,74; 95% CI 0,58 – 0,95) (2) Nghiên cứu thứ hai thực Úc, Bernard cộng thực nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng 77 bệnh nhân NTH ngoại viện có nhịp tim ban đầu nhịp sốc điện 43 bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt chườm đá đắp phủ chăn lạnh trì nhiệt độ đích 33°C 12 Kết tương tự nghiên cứu HACA hạ thân nhiệt đích 33°C cải thiện tỉ lệ sống sót viện với kết thần kinh tốt (49% có kết cục tốt so với 26% (RR= 1,85, 95% CI 0,97 – 3,49, P = 0,046) Sau phân tích đa biến khác biệt nhóm, tỷ suất chênh (OR) cho kết cục tốt nhóm hạ thân nhiệt lên tới 5,25 (95% CI: 1.47–18.76, P = 0.011) Kết hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy hạ thân nhiệt nhẹ (32°C - 34°C) 12 – 24 có hiệu cải thiện tỉ lệ sống, tăng kết cục thần kinh tốt cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện có nhịp tim ban đầu rung thất/ nhịp nhanh thất Một số nghiên cứu sau này, thử nghiệm hiệu hạ thân nhiệt huy với đích nhiệt độ khác Niklas Nielsen cộng công bố kết thử nghiệm TTM, so sánh hiệu hạ thân nhiệt huy đích 33°C so với 36°C Đây thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm (36 trung tâm Châu Âu Úc) Nghiên cứu 950 bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện, bao gồm bệnh nhân có nhịp tim ban đầu nhịp sốc điện hay không sốc điện, chia ngẫu nhiên nhóm, nhóm hạ thân nhiệt với nhiệt độ đích 33°C, nhóm trì nhiệt độ đích 36°C Sử dụng làm lạnh bề mặt lẫn nội mạch, tùy theo địa điểm nghiên cứu Kết nghiên cứu thời điểm tháng, tỉ lệ tử vong nguyên nhân tương tự bệnh nhân chọn ngẫu nhiên 33°C so với 36°C (50% so với 48%; p = 0,51) Tỉ lệ tử vong sống sót với chức thần kinh lúc tháng tương tự (54% so với 52%; p = 0,78) Thử nghiệm FROST-I (2018) thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nghiên cứu 150 bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện có chứng kiến với nhịp tim ban đầu nhịp sốc điện với ba nhiệt độ mục tiêu khác 32°C, 33°C 34°C Kết nghiên cứu khơng tìm thấy khác biệt tỉ lệ sống viện có kết cục thần kinh tốt 90 ngày mức nhiệt độ đích Tuy nhiên, thử nghiệm với cỡ mẫu nhỏ Cho đến chưa có thêm nghiên cứu đủ lớn để chọn lựa mức nhiệt độ đích tối ưu Thử nghiệm HYPERIO (2019) thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm đối chứng lớn đánh giá hiệu hạ thân nhiệt bệnh nhân NTH với nhịp ban đầu nhịp không sốc điện Nghiên cứu 581 bệnh nhân gồm NTH ngoại viện nội viện, với nhịp tim ban đầu nhịp không sốc điện, chia ngẫu nhiên nhóm với nhiệt độ mục đích 33°C so với nhiệt độ 37°C Tỉ lệ bệnh nhân có kết cục thần kinh tốt (CPC 1,2) sau 90 ngày cao đáng kể nhóm hạ thân nhiệt đích 33°C (10,2%) so với 5,7% nhóm 37°C (95% CI 0,1 - 8,9, P = 0,04) khơng có khác biệt có ý nghĩa tử vong chung nhóm (81,3% so với 83,2%) [83] Đây nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm đối chứng chứng minh lợi ích hạ thân nhiệt đích 33°C trường hợp NTH có nhịp ban đầu nhịp khơng sốc điện Hướng dẫn năm 2015, hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng hạ thân nhiệt theo đích (32°C - 36°C) cho bệnh nhân hôn mê sau NTH mức IB bệnh nhân NTH ngoại viện rung thất, mức IC với loạn nhịp khác NTH viện Dựa kết nghiên cứu công bố hạ thân nhiệt, mức khuyến cáo năm 2020 hội tim mạch Hoa Kỳ nâng cao cho nhóm NTH viện nhóm có nhịp tim ban đầu nhịp sốc Khuyến cáo kiểm sốt thân nhiệt theo đích (32°C - 36°C) cho bệnh nhân khơng đáp ứng hồn tồn theo lệnh sau NTH ngoại viện, NTH viện với nhịp mức IB CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ 10/2015 – 6/2021 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 1.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm hạ thân nhiệt - Bệnh nhân NTH ngoại viện rung thất, vô tâm thu hoạt động điện vô mạch hồi sinh tim phổi thành công, có tái lập tuần hồn tự nhiên - Bệnh nhân cịn mê (điểm Glasgow < 13 điểm) - Thời gian từ tái lập tuần hoàn tự nhiên đến tiến hành hạ thân nhiệt tối đa - Huyết áp trì (HA tối đa ≥ 90 mmHg HA trung bình ≥ 65 mmHg) - Tuổi ≥ 18 2.2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm chứng hồi cứu - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn giống nhóm can thiệp - Bệnh nhân chưa can thiệp điều trị phương pháp hạ thân nhiệt Cách tuyển chọn bệnh nhân nhóm chứng hồi cứu: tra cứu sổ vào tất bệnh nhân vào khoa cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch mai từ tháng 9/2015 trở trước, tìm tất bệnh nhân chẩn đoán NTH ngoại viện 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Hôn mê trước NTH nguyên nhân khác (quá liều thuốc an thần, gây nghiện, chấn thương sọ não, đột quỵ não) - Sử dụng thuốc an thần trước vào viện - Nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn - Phẫu thuật lớn vịng 14 ngày - Bệnh nhân có định can thiệp có nguy làm gián đoạn q trình điều trị hạ thân nhiệt huy (can thiệp ngoại khoa…) - Chảy máu nặng tiếp diễn lâm sàng - Rối loạn nhịp tim phức tạp chưa kiểm soát - Có tiền sử bệnh lý đơng máu (xuất huyết giảm tiểu cầu, Hemophilia, thiếu hụt yếu tố đông máu) - Hạ thân nhiệt tự nhiên (nhiệt độ trung tâm thể 35°C) - Phụ nữ có thai - Bệnh lý mạn tính giai đoạn cuối (ung thư giai đoạn cuối, HIV chuyển giai đoạn, bệnh nhân nằm chỗ > tháng, xơ gan Childpush C, suy thận mạn chạy thận chu kỳ) - Người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu 10 Rét run, rối loạn nhịp tim, rối loạn kali máu, rối loạn Glucose máu, rối loạn đông máu - BN NTH NGOẠI VIỆN Đặt ống Nội khí quản – thở máy Đặt catheter TMTT, Đặt catheter động mạch, sonde dày, sonde bàng quang Điều trị tụt huyết áp: truyền dịch, thuốc vận mạch (duy trì HATB > 65mmHg) NMCT cấp ST chênh lên Hội chẩn tim mạch Can thiệp ĐMV trước HTN NMCT không ST chênh lên Điều trị HTN trước Xét can thiệp ĐMV sau kết thúc HTN Nguyên nhân khác ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT Đặt Catheter làm lạnh; Đặt đầu dò nhiệt vào TQ Phác đồ kiểm soát rét run Giai đoạn hạ nhiệt độ Làm lạnh nhanh với chế độ Maxpower (nhiệt độ đích 33°C) Giai đoạn trì nhiệt độ đích Trong 24 Giai đoạn làm ấm Làm ấm với tốc độ 0,25°C/ Giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt Duy trì 37°C 24 Làm ấm lại Khơng kiểm sốt rối loạn nhịp tim/ sốc nặng / chảy máu khó cầm Kiểm soát đường máu, điện giải, rối loạn nhịp tim, nhiễm trùng, co giật… ĐMCB, sinh hóa, bilan nhiễm trùng, bilan tim thời điểm To, T1, T2, T3, T4 Khí máu, glucose, ĐGĐ thời điểm T351, T33/2, T352 SA tim lúc vào viện XQ tim phổi hàng ngày Cấy đờm, cấy máu theo quy trình Ngừng thuốc giãn đạt 36°C Ngừng thuốc an thần đạt 37°C 11 CHƯƠNG KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Tuổi (X ± SD) (Nhỏ – lớn nhất) Nhóm hạ thân nhiệt (n = 68) 43,9 ± 15,0 (19 - 83) Nhóm chứng (n = 68) 54,6 ± 16,0 (22 - 86) 66 (97,1%) 16 (23,5%) (4 - 6) 37,5 ± 0,9 92,5 ± 17,9 57 (83,82%) 55 (80,9%) (5,9%) (4 - 6) 37,3 ± 0,8 89,3 ± 19,9 48 (70,59%) NTH có người chứng kiến Cấp cứu chỗ người chứng kiến Glasgow (trung vị) Thân nhiệt (°C) HA động mạch trung bình (mmHg) Sử dụng thuốc vận mạch (n, %) p 0,0001 0,003 0,004 0,058 0,419 0,166 0,066 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C 3.2.1 Tỷ lệ sống sót a Tỉ lệ sống thời điểm viện P = 0,003 Nhóm chứng 33,8 Nhóm hạ thân nhiệt 66,2 58,8 0% 41,2 20% 40% 60% 80% 100% Sống Tử vong Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ sống thời điểm viện hai nhóm bệnh nhân 12 Nhận xét: Tỉ lệ sống thời điểm viện nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao có ý nghĩa so với nhóm chứng (p = 0,003) b Tỉ lệ sống thời điểm 30 ngày P < 0,001 Nhóm chứng 10,3 89,7 Nhóm hạ thân nhiệt 51,5 0% 48,5 20% 40% 60% 80% 100% Sống Tử vong Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ sống thời điểm 30 ngày Nhận xét: Tỉ lệ sống thời điểm 30 ngày nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,001) c Tỉ lệ sống thời điểm tháng P < 0,001 Nhóm chứng 10,3 89,7 Nhóm hạ thân nhiệt 51,5 0% 48,5 20% 40% 60% 80% 100% Sống Tử vong Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ sống thời điểm tháng Nhận xét: Tỉ lệ sống thời điểm tháng nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,001) 13 d Phân tích sống cịn thời gian năm P < 0,001 Biểu đồ 3.4 Thời gian sống năm Nhận xét: - Biểu đồ sống Kaplan-Meier nhóm bệnh nhân cho thấy thời điểm năm, tỉ lệ sống nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt cao so với nhóm chứng (p < 0,001) 3.2.2 Kết phục hồi chức thần kinh điều trị hạ thân nhiệt huy đích 33°C 3.2.2.1 Thay đổi ý thức trình điều trị a Điểm Glasgow thời điểm nhập viện Bảng 3.2 Điểm Glasgow thời điểm nhập viện Điểm Glasgow (trung vị ) Nhóm hạ thân nhiệt Nhóm chứng (n = 68) (n = 68) p Thời điểm Lúc nhập viện (4 - 6) (4 - 6) 0,058 Nhận xét: - Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân hôn mê sâu Điểm Glasgow trung vị tương tự hai nhóm Đây điểm thuận lợi nghiên cứu hai nhóm tương đồng mức độ mê b Điểm Glasgow thời điểm ngày điều trị thứ 14 Bảng 3.3 Điểm Glasgow vào ngày điều trị thứ Điểm Glasgow (trung vị) Thời điểm Nhóm hạ thân nhiệt (n = 68) Nhóm chứng (n = 23) p Ngày thứ (5 - 12) (3 - 7) P < 0,001 Nhận xét: - Ngày điều trị thứ (kết thúc liệu trình điều trị hạ thân nhiệt), nhóm hạ thân nhiệt cịn sống 100% số bệnh nhân Nhóm chứng cịn sống 23 bệnh nhân (33,8%) Nhóm hạ thân nhiệt có điểm Glasgow trung vị cao có ý nghĩa so với nhóm chứng c Thay đổi điểm Glasgow trước sau điều trị hạ thân nhiệt huy đích 33°C Bảng 3.4 Điểm Glasgow trước sau điều trị hạ thân nhiệt huy Lúc nhập viện Ngày thứ Thời điểm P (n = 68) (n = 68) Điểm Glasgow (4 - 6) (5 - 12) P < 0,001 (Trung vị) Nhận xét: - Điểm Glasgow kết thúc liệu trình điều trị hạ thân nhiệt huy đích 33°C cao có ý nghĩa so với điểm Glasgow thời điểm nhập viện 3.2.2.2 Kết phục hồi chức thần kinh theo thang điểm CPC a Kết phục hồi chức thần kinh hai nhóm thời điểm 30 ngày 15 P < 0,001 Nhóm chứng 10,3 Nhóm hạ thân nhiệt 89,7 36,7 63,2 0% 20% 40% 60% 80% 100% CPC - CPC - Biểu đồ 3.5 Kết phục hồi thần kinh thời điểm 30 ngày Nhận xét: - Kết phục hồi thần kinh tốt (CPC 1-2) thời điểm 30 ngày nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao có ý nghĩa so với nhóm chứng b Kết phục hồi chức thần kinh hai nhóm thời điểm tháng P < 0,001 Nhóm chứng 10,3 Nhóm hạ thân nhiệt 89,7 39,7 60,3 0% 20% 40% 60% 80% 100% CPC - CPC - Biểu đồ 3.6 Kết phục hồi thần kinh thời điểm tháng Nhận xét: - Kết phục hồi thần kinh tốt (CPC 1-2) thời điểm tháng nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao có ý nghĩa so với nhóm chứng 3.3 BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT 3.3.1 Rét run 100% bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có rét run 16 Tất kiểm sốt hồn tồn thuốc 3.3.2 Rối loạn nhịp tim Bảng 3.5 Rối loạn nhịp tim Rối loạn n (%) Nhịp chậm < 40 (10,3%) Ngoại tâm thu thất (2,9%) Rung thất Nhịp nhanh thất Nhận xét: - Rối loạn nhịp tim gặp,chủ yếu rối loạn nhịp chậm, ngoại tâm thu thất 3.3.3 Rối loạn nồng độ kali máu Thay đổi Kali máu điều trị hạ thân nhiệt huy đích 33ºC Bảng 3.6 Thay đổi Kali máu giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC Thời điểm X ± SD (mmol/L) Min – max P T0 T351 T1 T332 T2 T352 T3 3,7 ± 0,8 3,5 ± 0,7 3,7 ± 0,7 3,9 ± 0,8 3,8 ± 0,7 4,2 ± 0,8 4,5 ± 0,9 4,4 ± 2,6 - 7,2 2,5 – 6,2 2,5 – 5,7 2,4 – 5,7 2,8 – 6,3 2,9 – 6,8 3,2 - 7,5 2,9 – 7,4 P = 0,0113 P > 0,05 P = 0,007 T4 P > 0,05 Nhận xét: - Hạ kali máu giai đoạn hạ nhiệt độ Hạ thấp vào thời điểm đạt 35⁰C Kali máu có xu hướng ổn định giai đoạn trì nhiệt độ đích - Kali máu có xu hướng tăng giai đoạn làm ấm, kali máu tăng cao vào cuối giai đoạn làm ấm - Trong số bệnh nhân hạ kali máu, chủ yếu hạ kali máu nhẹ trung bình Chỉ có bệnh nhân có hạ kali máu nặng 3.3.4 Tăng đường máu a Đường máu thời điểm nhập viện 17 Bảng 3.7 Đường máu thời điểm nhập viện Đường máu lúc vào viện (n = 68) Giá trị Đường máu trung bình (mmol/L) (X ± sd) 14,4 ± 5,5 Tăng đường máu > 11,1 mmol/L (n, %) 49 (72,1%) Nhận xét: - Phần lớn bệnh nhân có tăng đường máu lúc nhập viện b Thay đổi đường máu trình điều trị hạ thân nhiệt huy đích 33ºC Bảng 3.8 Thay đổi đường máu giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC Thời điểm T0 T351 X ± SD (mmol/L) 14,4 ± 5,5 14,6 ± 5,8 P T1 16 ± 7,3 P = 0,002 T332 T2 13,1 ± 6,3 8,9 ± 3,6 P < 0,001 T352 7,7 ± 3,2 T3 T4 7,6 ± 3,0 8,3 ± 3,5 P = 0,34 Nhận xét: - Tăng đường máu thời điểm vào viện, đường máu tiếp tục tăng cao giai đoạn hạ nhiệt độ Tăng cao thời điểm đạt nhiệt độ đích - Đường máu giảm dần giai đoạn trì nhiệt độ đích ổn định giai đoạn sau 3.3.5 Rối loạn đông máu Bảng 3.9 Thay đổi đông máu nghiên cứu Tiểu cầu (G/L) T0 T1 T2 T3 T4 (n = 68) (n = 68) (n = 63) (n = 63) (n = 57) 287,7 ± 72,2 263,5 ± 84,9 201,2 ± 68,3 175,6 ± 69,3 163,1 ± 61,1 (139 – 494) (113 – 588) (94 – 390) (68 – 439) (49 – 385) P PT0T1 = 0,001; PT1T2 < 0,001; PT2T3 < 0,001; PT3T4 = 0,0023 Thời điểm Nhận xét: - Tiểu cầu có xu hướng giảm dần giai đoạn điều trị hạ thân nhiệt, giảm thấp cuối giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt Phần lớn bệnh nhân có tiểu cầu 50 G/L, có bệnh nhân có tiểu cầu thấp 49 G/L 18 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân can thiệp 43,9 ± 15, cao nhóm chứng 54,6 ± 16 So với số nghiên cứu bệnh nhân chúng tơi có độ tuổi trung bình thấp hơn, Phùng Nam Lâm 52,2; Đặng Thành Khẩn 67,4; Đỗ Quốc Huy 62, Đỗ Ngọc Sơn 56,1; Vattanavanit V 54,48 [92]; Po-Yen Ko 54,74 Tỉ lệ NTH có người chứng kiến nhóm can thiệp 97,1% cao so với nhóm chứng 80,9% (p = 0,003), tương tự nghiên cứu HACA 98%, Bernard 94%, Vattanavanit V 91,3% Tỉ lệ NTH có người chứng kiến nghiên cứu chúng tơi cao số nguyên cứu trước Việt Nam Phùng Nam Lâm 75,8%, Đặng Thành Khẩn 73,1%, Đỗ Ngọc Sơn 79,4% hay Hoàng Bùi Hải 70,7% Tuy tỉ lệ NTH có người chứng kiến cao, số bệnh nhân cấp cứu NTH chỗ người chứng kiến thấp chiếm 23,5% nhóm hạ thân nhiệt (5,9% nhóm chứng – tỉ lệ nhóm chứng thấp khơng khai thác đủ thông tin từ hồ sơ hồi cứu) Kết tương tự Đỗ Ngọc Sơn 22,3%, cao nghiên cứu Hoàng Bùi Hải 8,4% Tỉ lệ bệnh nhân cấp cứu chỗ người chứng kiến nghiên cứu thấp nhiều so với nhiều nghiên cứu giới nghiên cứu HACA 43%, Bernard 49%, phần phản ánh thực trạng cấp cứu ngoại viện Việt Nam thiếu, yếu kém, kiến thức cấp cứu NTH người dân cịn thấp, người dân chưa nhận ra, khơng phát bệnh nhân NTH, khơng có kiến thức để cấp cứu NTH Trung vị điểm Glasgow nghiên cứu chúng tơi nhóm can thiệp điểm (4 - 6) cao so với nhóm chứng điểm (4 - 6), nhiên khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,058 Trung vị điểm Glasgow nghiên cứu cao so với nghiên cứu Vattanavanit V điểm (3 - 4) Thân nhiệt trung bình thời điểm nhập viện nhóm can thiệp 37,5 ± 0,9°C (thấp 35,7°C, cao 40,2°C), nhóm chứng 37,3 ± 0,8°C (thấp 36°C, cao 41°C) Tương tự hai nhóm (p = 0,419) ... nghiên cứu ? ?Đánh giá hiệu bảo vệ não bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn phương pháp hạ thân nhiệt huy? ?? Chúng lựa chọn mức nhiệt độ đích 33°C nghiên cứu dựa sở sinh lý tác dụng bảo vệ não tốt hạ nhiệt. .. chứng không đáng kể, chứng kết nghiên cứu HACA Bernard Nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị hiệu bảo vệ não phương pháp hạ thân nhiệt huy với đích 33°C điều trị bệnh nhân mê sau ngừng. .. Nguyễn Văn Chi, Hà Trần Hưng cộng (2022), ? ?Đánh giá kết điều trị hiệu bảo vệ não phương pháp hạ thân nhiệt huy với đích 33°C điều trị bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 516,