Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Khoa Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ 10/2015 – 6/2021.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu gồm những bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện được cấp cứu thành công, có tái lập tuần hoàn tự nhiên.
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
2.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm can thiệp
- Bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch được hồi sinh tim phổi thành công, có tái lập tuần hoàn tự nhiên.
- Bệnh nhân còn hôn mê, không đáp ứng hoàn toàn theo lệnh (điểm Glasgow <
- Thời gian từ khi tái lập tuần hoàn tự nhiên đến khi tiến hành hạ thân nhiệt tối đa 6 giờ.
- Huyết áp duy trì được (HA tối đa ≥ 90 mmHg và HA trung bình ≥ 65 mmHg).
2.2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm chứng hồi cứu
- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn giống như nhóm can thiệp.
- Bệnh nhân chưa từng được can thiệp điều trị bằng phương pháp hạ thân nhiệt.
Cách tuyển chọn bệnh nhân nhóm chứng hồi cứu: tra cứu sổ ra vào tất cả bệnh nhân vào khoa cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch mai từ tháng 9/2015 trở về trước, tìm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán NTH ngoại viện, tra mã lưu trữ trên kho lưu trữ hồ sơ của bệnh viện cho đến khi đủ số lượng bệnh nhân nghiên cứu.
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
2.2.2.1 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nhóm hạ thân nhiệt
- Hôn mê trước khi NTH do nguyên nhân khác (quá liều thuốc an thần, gây nghiện, chấn thương sọ não, đột quỵ não).
- Sử dụng thuốc an thần trước khi vào viện.
- Nhiễm khuẩn nặng, hoặc sốc nhiễm khuẩn.
- Phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày.
- Bệnh nhân có chỉ định can thiệp có nguy cơ làm gián đoạn quá trình điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy (can thiệp ngoại khoa…).
- Chảy máu nặng tiếp diễn trên lâm sàng.
- Rối loạn nhịp tim phức tạp chưa kiểm soát được.
- Có tiền sử bệnh lý đông máu (xuất huyết giảm tiểu cầu, Hemophilia, thiếu hụt các yếu tố đông máu)
- Hạ thân nhiệt tự nhiên (nhiệt độ trung tâm cơ thể dưới 35°C)
- Bệnh lý mạn tính ở giai đoạn cuối (ung thư giai đoạn cuối, HIV chuyển giai đoạn, bệnh nhân nằm 1 chỗ > 3 tháng, xơ gan Childpush C, suy thận mạn chạy thận chu kỳ).
- Người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu.
2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân cho nhóm chứng (nhóm hồi cứu)
- Giống các tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ở nhóm hạ thân nhiệt
- Khai thác hồ sơ bệnh án hồi cứu, bệnh nhân không đủ thông tin về các tiêu chuẩn loại trừ sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Là nghiên cứu can thiệp có nhóm đối chứng (nhóm chứng hồi cứu).
Trên cơ sở nghiên cứu đánh giá kết cục bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện được thực hiện tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn, được điều trị bằng các phương pháp thường quy, không có điều trị hạ thân nhiệt tỉ lệ tử vong là 85,71% [46]. Điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C trong nghiên cứu dự tính làm giảm tỉ lệ tử vong xuống 52,2% [100].
Tính cỡ mẫu dựa trên so sánh hai tỉ lệ Dựa vào công thức tính cỡ mẫu:
- n: cỡ mẫu của nghiên cứu
- Z 1- α/2 : độ tin cậy mong muốn
- Z 1 – β : giá trị được tính dựa trên lực thống kê.
- P 1 : tỉ lệ tử vong khi điều trị thường quy, P 1 = 85,71%
- P 2 : tỉ lệ tử vong dự kiến khi điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C, P 2 = 52,2% [100].
Vì nghiên cứu với nhóm chứng hồi cứu, chấp nhận nhóm can thiệp và nhóm chứng có thể không hoàn toàn tương đồng, chúng tôi lấy thêm 20% số bệnh nhân Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là: n1 = n2 = 55 + 55 x 20% = 66
Trong nghiên cứu của chúng tôi tuyển chọn được 68 bệnh nhân nhóm điều trị hạ thân nhiệt và 68 bệnh nhân nhóm chứng.
- Máy hạ thân nhiệt Thermogard XP của hãng ZOLL o Catheter làm lạnh nội mạch ThermoGuard của hãng ZOLL: trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng 3 loại catheter Cool line, Icy và Solex. o Bộ kít khởi động (Start-up Kít) o Cảm biến nhiệt. o Đầu dò nhiệt ở thực quản để theo dõi nhiệt độ trung tâm. o Cáp nối đầu dò nhiệt.
- Catheter tĩnh mạch trung tâm.
- Các phương tiện phục vụ cho nghiên cứu được sử dụng tại các khoa Huyết học, khoa Sinh hóa, khoa Chẩn đoán hình ảnh và khoa Cấp cứu của bệnh viện Bạch Mai có tiêu chuẩn chính xác cao: o Máy theo dõi (máy Vismo PVM-2703 của hãng Nihon Kohden, Nhật Bản) Máy xét nghiệm huyết học (máy Advia 2120i của hãng Siemens Healthineers, Ðúc), xét nghiệm đông máu (máy CS-2100i của hãng Sysmex, Nhật Bản), xét nghiệm sinh hoá máu (máy Cobas c501 của hãng Roche, Thụy Sĩ) và xét nghiệm khí máu động mạch (máy Stat Profile® pHOx® Ultra của hãng Nova Biomedical, Mỹ). o Máy chụp phim cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ của hãng Siemens Healthineers, Đức. o Máy điện não Carescape monitor B650. o Các phương tiện khác phục vụ cho quá trình nghiên cứu: máy đo huyết áp, máy làm điện tim, máy truyền dịch, bơm tiêm điện, máy thở và các phương tiện khác có tiêu chuẩn chính xác cao.
- Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục)
2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn lựa trong nhóm hạ thân nhiệt sẽ được: a Hoàn thành phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu : theo mẫu thống nhất. b Điều trị:
Điều trị chung (theo khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ 2015)
- Tất cả các bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, thở máy Điều chỉnh máy thở theo kết quả khí máu động mạch (duy trì PaCO2, PaO2 trong giới hạn bình thường, PaCO2 từ 35 – 45 mmHg, PaO2 từ 60 – 300 mmHg).
- Điều trị tụt huyết áp bằng truyền dịch, sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Dobutamin) Mục tiêu duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.
- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch, đặt sonde dạ dày cho ăn, đặt sonde bàng quang.
- Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim ST chênh lên hội chẩn bác sỹ chuyên khoa tim mạch, can thiệp động mạch vành trước, sau đó điều trị hạ thân nhiệt sau can thiệp Nếu bệnh nhân có nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, ưu tiên điều trị hạ thân nhiệt trước, sau khi kết thúc làm ấm xem xét can thiệp động mạch vành.
- Điều chỉnh đường máu theo phác đồ (phụ lục 1).
- Điều chỉnh điện giải, rối loạn nhịp tim, nhiễm trùng (dùng kháng sinh dự phòng, đổi kháng sinh khi nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm trùng bệnh viện), co giật.
- Điều trị dự phòng huyết khối, xét dự phòng loét dạ dày bằng PPI.
- Tất cả các bệnh nhân được chăm sóc điều dưỡng theo quy trình của khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai.
Điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy
- Chuẩn bị máy hạ thân nhiệt o Bật công tắc POWER ON máy hạ thân nhiệt, mở nắp bình kiểm tra dung môi đảm bảo mức dung môi MAX o Lắp dây may so vào máy: đặt chân may so ở vị trí 3 giờ, sau đó lắp đặt dây bơm theo chiều ngược kim đồng hồ Nối đầu cắm dây may so với một chai nước muối 0,9% treo ở phía sau máy. o Nối hai đầu dây làm lạnh với nhau để tạo vòng khép kín. o Cầm ngược bình bẫy khí chưa cho vào vị trí. o Nhấn nút PRIME để mồi nước và đuổi khí, trong quá trình này cố gắng đuổi hết khí trong dây cho tới khi quạt tín hiệu màu đỏ quay đều. o Đặt dây dẫn đo nhiệt độ thực quản nối với cổng T1 trên máy o Kết nối dây làm lạnh với 2 đầu catheter làm lạnh.
- Chuẩn bị bệnh nhân o Đặt đầu dò nhiệt vào thực quản 1/3 dưới (20 – 25 cm cách cung răng). o Đặt catheter làm lạnh vào tĩnh mạch chủ (đặt đường tĩnh mạch dưới đòn với catheter Cool Line, Solex Đặt đường tĩnh mạch đùi với catheter Icy). o Bệnh nhân được gây mê sâu trong suốt quá trình điều trị hạ thân nhiệt với điểm Ramsay là 6 điểm Duy trì thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ theo phác đồ kiểm soát rét run.
- Bắt đầu điều trị hạ thân nhiệt đích 33 °C theo 4 giai đoạn
T0 Giai đoạn hạ Giai đoạn làm ấm nhiệt Giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt
Hình 2.1 Các giai đoạn trong điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C o Giai đoạn hạ nhiệt độ: o Dùng chế độ POWER MODE (chế độ làm lạnh tối đa). o Lựa chọn nhiệt độ đích là 33°C. o Giai đoạn này hạ nhiệt độ xuống 33°C nhanh nhất có thể (dùng catheter làm lạnh phù hợp, chống rét run tốt). o Giai đoạn duy trì nhiệt độ đích: duy trì thân nhiệt ở 33°C kéo dài 24 giờ. o Giai đoạn làm ấm: o Chuyển máy sang chế độ CONTROLLED MODE o Cài đặt tốc độ làm ấm 0,1 – 0,25°C /giờ o Cài đặt nhiệt độ mục tiêu: 37 độ o Giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt: o Chuyển máy sang chế độ Fever controlled. o Duy trì thân nhiệt ở 37°C trong 24 giờ tiếp theo.
Theo dõi thu thập số liệu:
- Lấy số liệu đánh giá lâm sàng, xét nghiệm vào các thời điểm o Lúc vào viện (To) o T351: khi nhiệt độ đạt 35°C trong giai đoạn hạ nhiệt độ. o Khi đạt nhiệt độ đích 33°C (T1) o T33/2: 12 giờ/ giữa giai đoạn duy trì nhiệt độ đích. o Kết thúc giai đoạn duy trì nhiệt độ đích (T2) o T352: Khi nhiệt độ đạt 35°C trong giai đoạn làm ấm. o Kết thức giai đoạn làm ấm (T3) o Kết thúc giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt (T4)
- Theo dõi bệnh nhân liên tục theo quy trình 1 giờ/ lần các chỉ số Mạch,Huyết áp, thân nhiệt, spO2, rét run, nước tiểu, đường máu mao mạch trong giai đoạn hạ nhiệt độ và giai đoạn làm ấm Theo dõi 3 giờ/ lần trong giai đoạn duy trì nhiệt độ đích
- Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, CK, CKMB, troponin T, proBNP, Amylase, ĐMCB, bilan nhiễm khuẩn (BC, CRP, Procalcitonin), xét nghiệm nước tiểu, khí máu, đường máu, điện giải đồ, làm ĐTĐ tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T4.
- Làm điện tâm đồ, điện giải đồ, khí máu động mạch, đường máu ở thời điểm T351, T33/2, T352.
- Chụp XQ tim phổi hàng ngày.
- Siêu âm tim tại giường với sự hỗ trợ của bác sỹ chuyên khoa tim mạch.
- Cấy máu, cấy đờm, cấy nước tiểu vào ngày thứ 3, hoặc khi có nghi ngờ.
- Ghi điện não đồ liên tục tại giường với sự hỗ trợ của bác sỹ thần kinh bệnh viện Bạch mai trong 72 giờ đầu sau khi vào viện.
- Chụp Cộng hưởng từ sọ não cho các bệnh nhân còn hôn mê (glasgow < 13 điểm) sau khi kết thúc liệu trình điều trị hạ thân nhiệt (vào ngày thứ 3 – 5 sau khi NTH) và tình trạng lâm sàng cho phép (không phải dùng bơm tiêm điện, nhu cầu oxy thấp với FiO2 < 60%).
BỆNH NHÂN NTH NGOẠI VIỆN Đặt ống Nội khí quản – thở máy Đặt catheter TMTT, Đặt catheter động mạch, sonde dạ dày, sonde bàng quang. Điều trị tụt huyết áp: truyền dịch, thuốc vận mạch (duy trì HATB > 65mmHg)
Giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt
Làm ấm với tốc độ 0,1 – 0,25°C/ giờ (đảm bảo kéo dài > 12 giờ).
Giai đoạn duy trì nhiệt độ đích
Giai đoạn hạ nhiệt độ
TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU
2.4.1 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn (mục tiêu 1):
- Tiêu chí chính: o Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày (kết cục ngắn hạn). o Tỉ lệ tử sống tại thời điểm 6 tháng (kết cục dài hạn).
- Tiêu chí phụ: đánh giá phục hồi thần kinh theo thang điểm CPC. o Thay đổi điểm Glasgow trước và sau điều trị hạ thân nhiệt. o CPC tại thời điểm 30 ngày (kết cục ngắn hạn). o CPC tại thời điểm 6 tháng (kết cục dài hạn).
Thang điểm hiệu suất não CPC (Cerebral Performance Category scale)[101]) là thang đo 5 điểm CPC được coi là tốt khi CPC 1 – 2 điểm - tức là bệnh nhân hồi phục hoàn toàn hoặc một phần và tự thực hiện các sinh hoạt hàng ngày, không cần sự hỗ trợ của người khác CPC là xấu khi CPC 3 - 5 điểm, tức là tình trạng tàn tật nặng, hôn mê sâu hoặc tử vong.
Bảng 2.1 Đánh giá điểm hiệu suất não CPC
CPC 1 Bệnh nhân tỉnh, có thể làm việc độc lập như trước khi ngừng tim, có thể có một vài khiếm khuyết thần kinh hoặc tâm thần nhẹ.
CPC 2 Bệnh nhân tỉnh, có thể tự chăm sóc bản thân không cần sự giúp đỡ của người khác trong các hoạt động hàng ngày, có thể làm việc được trong môi trường có hỗ trợ
CPC 3 Bệnh nhân tỉnh, không tự chăm sóc bản thân, phụ thuộc vào sự chăm sóc của người khác, bệnh nhân nằm liệt giường hoặc vẫn có thể đi lại, hoặc có thể bị mất trí.
CPC 4 Bệnh nhân hôn mê, hoặc trong trạng thái thực vật
2.4.2 Tiêu chí đánh giá một số biến chứng (mục tiêu 2).
2.4.2.1 Các biến chứng trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt a Rét run: được đánh giá theo thang điểm rét run tại giường (bảng 1.1). b Rối loạn nhịp tim: là tình trạng bất thường về mặt điện học của tim, có thể là bất thường về việc tạo nhịp hoặc bất thường về mặt dẫn truyền điện học trong buồng tim Loạn nhịp tim có thể gặp như nhịp tim chậm, nhanh, không đều, các buồng tim không co bóp đồng bộ với nhau, hoặc vị trí phát xung động bất thường gây ra nhịp ngoại tâm thu Ghi nhận qua ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo Một số rối loạn nhịp tim như nhịp chậm xoang, ngoại tâm thu thất, rung thất, nhịp nhanh thất… c Rối loạn kali máu: theo tiêu chuẩn trong khuyến cáo của hội tim mạch Hoa
- Hạ kali máu o Hạ kali máu nặng khi kali máu < 2,5 mmol/L o Hạ kali máu trung bình khi kali máu từ 2,5 – 2,9 mmol/L o Hạ kali máu nhẹ khi kali máu từ 3,0 – 3,4 mmol/L
- Tăng kali máu o Tăng kali máu nặng khi kali máu > 7,0 mmol/L o Tăng kali máu trung bình khi kali máu từ 6,1 – 7 mmol/L o Tăng kali máu nhẹ khi kali máu từ 5,0 – 6,0 mmol/L d Rối loạn Glucose máu [49]
- Tăng đường máu khi đường máu mao mạch > 11 mmol/L
- Hạ đường máu khi đường máu mao mạch < 3,9 mmol/L
- Hạ đường máu nặng khi đường máu mao mạch < 2,2 mmol/L e Rối loạn đông máu: các rối loạn đông máu bao gồm [103]
Giảm tiểu cầu nhẹ: tiểu cầu trong khoảng 100.000 – 150.000
Giảm tiểu cầu trung bình: tiểu cầu trong khoảng 50.000 –
Giảm tiểu cầu nặng: tiểu cầu dưới 50.000 /àL Nguy cơ chảy máu cao khi tiến hành phẫu thuật hoặc thủ thuật
⁃ Thời gian Prothrombin kéo dài (PT kéo dài).
⁃ Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hoá kéo dài (aPTT kéo dài).
2.4.2.2 Các biến chứng chung trong quá trình điều trị a Viêm phổi liên quan thở máy: Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005
[104] viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7) [104].
- 1 Trên 48 giờ đặt NKQ thở máy.
- 2 X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài.
- 4 Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc.
- 5 Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L
- 6 Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+).
- 7 Điểm CPIS ≥ 6. b Nhiễm trùng nặng, sốc nhiễm khuẩn (Theo tiêu chuẩn Sepsis III -
- Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) được định nghĩa là tình trạng đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng.
- Sốc nhiễm khuẩn là sepsis có tụt huyết áp mặc dù hồi sức dịch đầy đù, vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình (MAP) >
65 mmHg và lactate > 2 mmol/L. c Chảy máu: chảy máu niêm mạc mũi, miệng, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da, chảy máu chân catheter, chân các đường truyền, chảy máu tiêu hóa, chảy máu não. d Tổn thương thận cấp: sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 [106] Tổn thương thận cấp khi có bất kỳ tiêu chuẩn nào dưới đây:
- Creatinin mỏu tăng ≥ 26,5 àmol/L trong 48 giờ hoặc
- Creatinin máu tăng ≥ 1,5 lần creatinin nền của bệnh nhân trong vòng
- Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ.
Chẩn đoán giai đoạn tổn thương thận cấp [106].
Bảng 2.2 Các giai đoạn tổn thương thận cấp
Giai đoạn tổn thương thận cấp Creatinin máu Số lượng nước tiểu
Creatinin máu tăng ≥ 26,5 àmol/L hoặc Creatinin mỏu tăng ≥ 1,5 lần mức nền
Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 6 - 12 giờ.
Giai đoạn II Creatinin máu tăng 2 – 2,9 lần mức Creatinin nền
Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong ≥ 12 giờ.
Creatinin máu tăng ≥ 3 lần mức Creatinin nền hoặc
Creatinin ≥ 354 àmol/L hoặc Điều trị thay thế thận
Nước tiểu < 0,3 ml/kg/giờ trong > 24 giờ hoặc
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đánh giá tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương thận cần lọc máu. e Phù phổi: chẩn đoán lâm sàng, XQ phổi Siêu âm phổi. f Co giật: khám lâm sàng, ghi nhận co giật rung giật cơ Trạng thái động kinh.
CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU
- Thông số chính: tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày, tỉ lệ sống tại thời điểm
- Thông số phụ: điểm Glasgow thời điểm vào viện, điểm Glasgow ngày điều trị thứ 3 CPC tại thời điểm 30 ngày, CPC tại thời điểm 6 tháng.
- Biến chứng của điều trị hạ thân nhiệt o Rét run o Rối loạn nhịp tim o Rối loạn kali máu o Rối loạn đường máu o Rối loạn đông máu
- Biến chứng chung của điều trị o Viêm phổi liên quan thở máy o Nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn o Chảy máu o Tổn thương thận cấp phải lọc máu o Viêm tụy o Phù phổi o Co giật
2.5.3 Các thông số khi nhập viện: tuổi, giới, tiền sử bệnh, nơi xảy ra NTH, đặc điểm cấp cứu NTH… (xem bảng 2.3).
2.5.4 Danh sách các biến số nghiên cứu và cách thu thập
Bảng 2.3 Các biến số nghiên cứu Đặc điểm Biến số Cách thu thập Đặc điểm chung Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng Khai thác thông tin từ người nhà bệnh nhân, cân, đo bệnh nhân. Tiền sử bệnh THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành, suy tim xung huyết, COPD/ HPQ Khai thác thông tin từ người nhà bệnh nhân Nơi xảy ra
Tại nhà, tại nơi làm việc, nơi công cộng, trên xe cá nhân
Khai thác thông tin từ người nhà bệnh nhân
Nguyên nhân NTH Do tim, không do tim, không rõ Khai thác thông tin từ tiền sử, bệnh sử, các tiêu chuẩn chẩn đoán Nhịp tim ban đầu khi
Rung thất/nhịp nhanh thất, Vô tâm thu/ hoạt động điện vô mạch
Thu thập thông tin từ cơ sở cấp cứu ban đầu, giấy chuyển viện, điện tim đồ.
Nguyên nhân trực tiếp NTH
Nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, điện giật, suy hô hấp… Khai thác thông tin từ tiền sử, bệnh sử, các tiêu chuẩn chẩn đoán
Thời gian No-flow, thời gian Low-flow, thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên.
Thu thập thông tin từ hỏi bệnh, thông tin chuyển tuyến của cơ sở cấp cứu ban đầu Điều trị hạ thân nhiệt
Thời gian từ khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên đến khi bắt đầu hạ thân nhiệt, Thời gian đạt nhiệt độ đích, thời gian duy trì
Thu thập từ hồ sơ bệnh án hạ thân nhiệt, bảng theo dõi điều trị của bệnh nhân. Đặc điểm lâm sàng Glasgow, Mạch, Huyết áp, thân nhiệt, thuốc vận mạch, rét run, nước tiểu.
Khám lâm sàng bệnh nhân bởi nghiên cứu sinh là bác sỹ hồi sức cấp cứu khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai Đặc điểm cận lâm sàng pH động mạch, Lactat máu, PaO 2 , PaCO 2 , Natri máu, Ure, Creatinin, AST/ALT, Tiểu cầu, Magie máu, cấy đờm, cấy máu, cấy nước tiểu, XQ phổi, siêu âm tim
Thu thập từ hồ sơ bệnh án, các biến số được đánh giá theo quy trình điều trị
Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày, tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng. Điểm Glasgow thời điểm vào viện, điểm Glasgow ngày điều trị thứ 3 CPC tại thời điểm 30 ngày, CPC tại thời điểm 6 tháng. Đánh giá bởi nghiên cứu sinh là bác sỹ hồi sức cấp cứu khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai theo tiêu chuẩn đã có.
Rét run, rối loạn nhịp tim, kali máu, đường máu, đông máu, Viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm trùng nặng, sốc nhiễm khuẩn, chảy máu, suy thận cấp, phù phổi cấp, co giật. Đánh giá bởi nghiên cứu sinh là bác sỹ hồi sức cấp cứu khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai theo tiêu chuẩn đã có (tiêu chuẩn chẩn đoán ở mục2.4.2)
- Định nghĩa, cách thu thập một số biến nghiên cứu o NTH có người chứng kiến: bệnh nhân được người khác chứng kiến (nhìn thấy hoặc nghe thấy) ngã gục mất ý thức, mất mạch ngừng thở hoặc thở ngáp. o Thời gian No-flow: với bệnh nhân NTH có chứng kiến, hỏi người chứng kiến thời gian từ khi phát hiện NTH đến khi bệnh nhân được ép tim ngoài lồng ngực. o Thời gian Low-flow: hỏi người cấp cứu bệnh nhân thời gian từ khi bệnh nhân được ép tim ngoài lồng ngực, đến khi có tim đập trở lại.
- Tiêu chuẩn bệnh nhân tử vong: o Bệnh nhân được xác định là tử vong tại viện khi ngừng thở, ngừng tim, kết quả điện tim thể hiện bằng một đường thẳng đẳng điện được ít nhất 2 bác sỹ khám và kết luận. o Bệnh nhân tình trạng nặng, gia đình xin về, được gia đình xác nhận là đã tử vong tại nhà.
- Đánh giá điểm hiệu suất não CPC: điểm CPC được đánh giá bởi nghiên cứu viên – là bác sỹ hồi sức cấp cứu khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai Đánh giá bằng khám lâm sàng trực tiếp bệnh nhân, bằng hỏi bệnh qua điện thoại, qua gọi điện video call Đánh giá điểm CPC cụ thể như sau: o Hỏi bệnh: hai câu hỏi thường xuyên được sử dụng để đánh giá CPC là
(1) Trong hai tuần qua, bạn có cần người khác giúp đỡ cho các hoạt động hàng ngày của mình không? (2) Bạn có cảm thấy rằng bạn đã phục hồi hoàn toàn về mặt tinh thần như trước khi bạn bị ngừng tim không Các hoạt động hàng ngày bao gồm tự tắm, sử dụng nhà vệ sinh, mua sắm, chuẩn bị hoặc nấu nướng, chuẩn bị bữa ăn, tự ăn và có thể quản lý tài chính. o Khám bệnh: một số khiếm khuyết thần kinh có thể gặp như liệt vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, mất thăng bằng, rối loạn nhận thức
– trí nhớ, rối loạn thị lực.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Hoàn thành phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Hồi cứu hồ sơ bệnh án
Bệnh nhân nhóm can thiệp (nh)
Bệnh nhân nhóm chứng hồi cứu (nh)
Phác đồ điều trị hạ thân nhiệt
Liên lạc với bệnh nhân/người nhà nếu bệnh nhân còn sống Đánh giá kết quả điều trị Đánh giá bệnh nhân sau 30 ngày, 6 tháng theo thang điểm CPC Đánh giá sống/ tử vong trong 1 năm
Hình 2.3 Sơ đồ nghiên cứu
PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng chương trình phần mềm thống kê y học Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm Stata 12 Cả thống kê mô tả và thống kê suy luận được thực hiện Các thuật toán thống kê được áp dụng:
- Tính tỉ lệ phần trǎm (%).
- Tính trung bình cộng, trung vị.
- Tính độ lệch chuẩn (standard deviation - SD): các thông số được trình bày dưới dạng trung bình cộng ± độ lệch chuẩn.
- Kiểm định kết quả bằng phương pháp so sánh cặp (t Student), trắc nghiệm thống kê khi bình phương được thực hiện để so sánh tỉ lệ giữa các nhóm Các khác biệt được cho là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Các thuật toán phi tham số.
- Phân tích hồi quy đơn biến, đa biến logistic: các yếu tố tiên lượng tử vong sau 30 ngày của bệnh nhân.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Trên thế giới, hạ thân nhiệt đích 33°C được khuyến cáo ở mức độ 1, là biện pháp điều trị thường quy cho bệnh nhân hôn mê sau NTH Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đi đầu trong cả nước về việc áp dụng những hướng dẫn mới hiện hành trên thế giới trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân Việc thực hiện nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác.
Kỹ thuật hạ thân nhiệt đích 33°C đã được thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện Bạch Mai theo quyết định số 547/QĐ – BM ngày 1/3/2016 Được chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của trường đại học Y Hà Nội, theo quyết định số 187/HĐĐĐĐHYHN ngày 20/2/2016 Kỹ thuật được bảo hiểm chi trả một phần chi phí.
Gia đình bệnh nhân được giải thích kỹ lưỡng và ký vào bản chấp nhận tham gia nghiên cứu Gia đình người bệnh có quyền từ chối khi đang tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân được theo dõi, tư vấn điều trị chuyên khoa sau khi kết thúc nghiên cứu.
Các thông tin thu thập từ bệnh nhân, từ bệnh án chỉ nhằm mục đích phục vụ nghiên cứu khoa học Các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân được giữ kín.
KẾT QUẢ
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt thấp hơn của nhóm chứng Phần lớn bệnh nhân dưới 80 tuổi ở cả hai nhóm.
Giới nam chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu ở cả hai nhóm bệnh nhân.
Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân
Tiền sử bệnh Nhóm hạ thân nhiệt
Tăng huyết áp 10 (14,7%) 10 (14,7%) 1,0 Đái tháo đường 5 (7,4%) 7 (10,3%) 0,545
Chưa phát hiện bệnh gì 31 (45,6%) 23 (33,8%) 0,161
- Tiền sử COPD/HPQ chiếm tỉ lệ cao trong nhóm nghiên cứu Chủ yếu là bệnh nhân HPQ, tuy nhiên phân định bệnh nhân hen phế quản hay COPD là khó khăn.
- Nhóm bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý mạch vành chiếm tỉ lệ ít hơn và tỉ lệ tương tự nhau ở hai nhóm.
3.1.1.3 Nơi xảy ra ngừng tuần hoàn
Bảng 3.3 Nơi xảy ra ngừng tuần hoàn
Nơi xảy ra NTH Nhóm can thiệp
Nhận xét: Ở cả 2 nhóm, địa điểm phát hiện NTH hay gặp nhất là ở nhà và trên xe cá nhân vận chuyển bệnh nhân.
3.1.1.4 Đặc điểm ngừng tuần hoàn
Bảng 3.4 Đặc điểm ngừng tuần hoàn Đặc điểm Nhóm hạ thân nhiệt
NTH có người chứng kiến 66 (97,1%) 55 (80,9%) 0,003 Cấp cứu tại chỗ bởi người chứng kiến 16 (23,5%) 4 (5,9%) 0,004
Nhịp tim ban đầu khi NTH
Rung thất/Nhịp nhanh thất 27 (39,7%) 10 (14,7%) 0,001
Hoạt động điện vô mạch 14 (20,6%) 4 (5,9%) 0,012
- Tỉ lệ NTH có người chứng kiến khá cao ở cả hai nhóm bệnh nhân, tuy nhiên phần lớn bệnh nhân không được cấp cứu NTH bởi người chứng kiến, đặc biệt ở nhóm chứng.
- Nhịp tim ban đầu khi NTH là nhịp sốc điện (rung thất/ nhịp nhanh thất) ở nhóm hạ thân nhiệt cao hơn nhóm chứng.
3.1.1.5 Nguyên nhân ngừng tuần hoàn
Bảng 3.5 Nguyên nhân ngừng tuần hoàn
Rối loạn nhịp tim (QT kéo dài, Brugada,
Wolff-parkinson-white, nhịp bộ nối…) 12 (17,6%) 2 (2,9%) 0,005 Điện giật 10 (14,7%) 5 (7,4%) 0,171
Suy hô hấp cấp do HPQ/COPD 27 (39,7%) 11 (16,2%) 0,002
Sốc phản vệ 2 (2,9%) 3 (4,4%) 0,649 Đuối nước 1 (1,5%) 1 (1,5%) 1,0
- Phần lớn bệnh nhân ở nhóm hạ thân nhiệt tìm được nguyên nhân NTH.
- Nguyên nhân NTH chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm can thiệp là suy hô hấp do cơn hen phế quản/ COPD cấp tính, cao hơn so với nhóm chứng (p < 0,05).
- Nguyên nhân ngừng tim do rối loạn nhịp ở nhóm can thiệp cao hơn so với nhóm chứng.
- Các nguyên nhân NTH khác như nhồi máu cơ tim, điện giật, sốc phản vệ, đuối nước, thắt cổ chiếm tỉ lệ thấp hơn và tương tự nhau ở cả 2 nhóm.
3.1.1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm nhập viện a Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.6 Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Đặc điểm Nhóm hạ thân nhiệt
Huyết áp tâm thu (mmHg) 126 ± 26,7 119,6 ± 29 0,098 Huyết áp tâm trương (mmHg) 75,7 ± 14,4 74,1 ± 16 0,461
HA động mạch trung bình (mmHg) 92,5 ± 17,9 89,3 ± 19,9 0,166
Sử dụng thuốc vận mạch (n, %) 57 (83,82%) 48 (70,59%) 0,066
- Điểm Glasgow thời điểm vào viện ở cả hai nhóm là thấp và tương tự như nhau ở 2 nhóm.
- Các đặc điểm khác như thân nhiệt trung bình, Huyết áp động mạch trung bình, tình trạng sốc phải duy trì thuốc vận mạch tại thời điểm vào viện là tương tự như nhau ở cả hai nhóm (p > 0,05). b Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.7 Các chỉ số cận lâm sàng lúc nhập viện
Lactat máu (mmol/L) 6,6 ± 3,3 6,4 ± 4,9 0,268 Đường máu (mmol/L) 14,4 ± 5,5 13,0 ± 6,1 0,910
- Các bệnh nhân bị nhiễm toan, tăng lactat máu, tăng đường máu lúc nhập viện, và tình trạng tương tự như nhau ở cả hai nhóm bệnh nhân (p > 0,05).
- Các bệnh nhân duy trì được tình trạng oxy hóa máu, PaCO2 trong giới hạn bình thường, và tương tự như nhau ở cả hai nhóm bệnh nhân.
- Nồng độ điện giải natri máu, kali máu là tương tự như nhau ở cả hai nhóm.
- Các bệnh nhân trong nghiên cứu đa số có suy thận cấp trên lâm sàng biểu hiện bởi nồng độ creatinine tăng ở cả hai nhóm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.
- Có tăng men gan ở cả hai nhóm tại thời điểm nhập viện Nhóm can thiệp có men gan tăng cao hơn nhóm chứng.
3.1.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt
3.1.2.1 Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn
Các mốc thời gian khi cấp cứu NTH không khai thác được ở nhóm chứng.
Bảng 3.8 Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn ở nhóm can thiệp
Các mốc thời gian cấp cứu NTH Trung bình ± sd
(nhỏ nhất – lớn nhất) Thời gian từ khi NTH đến khi được hồi sinh tim phổi
Thời gian cấp cứu NTH (low-flow) – phút 22,4 ± 14,5
(5 - 60) Thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên – phút
- Thời gian No-flow trong nghiên cứu của chúng tôi khá dài, tối đa có trường hợp tới 20 phút.
- Thời gian Low-flow dài nhất tới 60 phút
3.1.2.2 Thời gian thực hiện hạ thân nhiệt
Bảng 3.9 Thời gian thực hiện hạ thân nhiệt
Các mốc thời gian trong điều trị hạ thân nhiệt
Thời gian từ khi tái lập tuần hoàn tự nhiên đến khi bắt đầu hạ thân nhiệt (giờ) (n = 68)
4,4 ± 1,3 (1,2 – 6,0) Thời gian đạt nhiệt độ đích 33°C (giờ) (p25 – p75)
(3 – 6) Thời gian duy trì nhiệt độ đích 33°C (giờ) (n = 68) 24
Thời gian làm ấm từ 33°C lên 37°C (giờ) (n = 67) 20,8 ± 5,6
- Tất cả các bệnh nhân đều được hạ thân nhiệt trong 6 giờ đầu sau khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên Đây cũng là tiêu chí lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân đều đạt nhiệt độ đích 33°C, và được duy trì nhiệt độ đích trong 24 giờ.
- Có 67 bệnh nhân hoàn thành quá trình làm ấm, đạt được đích 37°C Có một bệnh nhân tình trạng nặng, nguy cơ tử vong cao, gia đình xin về nhà khi đang làm ấm lên tới 36°C.
3.1.2.3 Đặc điểm catheter hạ thân nhiệt được sử dụng trong nghiên cứu a Tốc độ làm lạnh của các loại catheter
Bảng 3.10 Tốc độ hạ nhiệt độ của các loại catheter hạ thân nhiệt
Thời gian đạt nhiệt độ đích 33°C (giờ) 6,6 ± 3,8 4,2 ± 1,9 3,1 ± 1,2
Tốc độ hạ nhiệt độ
- Thời gian đạt nhiệt độ đích 33°C của catheter Solex là ngắn nhất, của catheter 2 bóng là dài nhất.
- Tốc độ hạ nhiệt độ của catheter Solex nhanh nhất, của catheter 2 bóng là chậm nhấp. b Ảnh hưởng của loại catheter hạ thân nhiệt đến tỉ lệ tử vong sau 30 ngày
Bảng 3.11 Ảnh hưởng của loại catheter hạ thân nhiệt đến tử vong sau 30 ngày
Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày khi sử dụng 3 loại catheter là tương đương nhau.
3.1.2.4 Diễn biến lâm sàng – xét nghiệm trong các giai đoạn hạ thân nhiệt a Diễn biến nhịp tim trong các giai đoạn hạ thân nhiệt
Biểu đồ 3.1 Diễn biến nhịp tim trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt
- Nhịp tim có xu hướng giảm dần trong giai đoạn hạ nhiệt độ, tiếp tục giảm trong giai đoạn duy trì nhiệt độ đích, xu hướng tăng lên trong giai đoạn làm ấm.
- Nhịp tim trung bình thời điểm T0 là 115 ± 18 cao hơn thời điểm T1
102 ± 15, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- Nhịp tim tiếp tục giảm trong giai đoạn duy trì, với nhịp tim trung bình ở thời điểm T2 là 82 ± 12, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,054).
- Trong giai đoạn làm ấm, nhịp tim có xu hướng tăng dần, với nhịp tim trung bình ở thời điểm T3 là 113 ± 20, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
98 b Diễn biến huyết áp động mạch trung bình trong các giai đoạn hạ thân nhiệt
Biểu đồ 3.2 Diễn biến huyết áp động mạch trung bình trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt
- Huyết áp động mạch trung bình có xu hướng tăng trong giai đoạn hạ nhiệt độ, xu hướng giảm dần vào cuối giai đoạn duy trì nhiệt độ đích và giảm vào giai đoạn làm ấm.
- Huyết áp động mạch trung bình tại thời điểm T0 là 93 ± 18 mmHg, thấp hơn so với huyết áp trung bình tại thời điểm T1 97 ± 14 mmHg, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,345).
- Huyết áp động mạch trung bình có xu hướng giữ nguyên ở nửa đầu của giai đoạn duy trì thân nhiệt, sau đó có xu hướng giảm dần vào cuối giai đoạn duy trì thân nhiệt với huyết áp trung bình tại thời điểm T2 là 90 ±
20 mmHg, tuy nhiên không có khác biệt có ý nghĩa p = 0,261.
- Trong giai đoạn làm ấm, huyết áp có xu hướng giảm, với huyết áp động mạch trung bình tại thời điểm T3 là 71 ± 10, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002. c Thay đổi nồng độ lactat máu trong các giai đoạn hạ thân nhiệt
Biểu đồ 3.3 Diễn biến lactat trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC
- Nồng độ lactat lúc nhập viện trung bình là 6,6 ± 3,3 mmol/L Lactat có xu hướng giảm dần trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt Lactat bắt đầu giảm ngay trong giai đoạn hạ nhiệt độ tuy nhiên không khác biệt có ý nghĩa thống kê ở giai đoạn T0 và T1 (p = 0,126).
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN
3.2.1 Tỷ lệ sống sót a Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện ở hai nhóm bệnh nhân
Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p = 0,003).
89,7 Nhóm chứng10,3 b Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày
Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,001). c Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng
Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,001). d Phân tích sống còn trong thời gian 1 năm
Biểu đồ 3.8 Thời gian sống còn trong 1 năm
- Biểu đồ sống còn Kaplan-Meier của 2 nhóm bệnh nhân cho thấy tại bất kỳ thời điểm nào trong 1 năm, tỉ lệ sống của nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt đều cao hơn so với nhóm chứng (p < 0,001).
3.2.2 Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C
3.2.2.1 Thay đổi ý thức trong quá trình điều trị a Điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện
Bảng 3.15 Điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện Điểm Glasgow (trung vị ) Thời điểm
- Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân hôn mê sâu Điểm Glasgow trung vị là tương tự như nhau ở cả hai nhóm Đây là điểm thuận lợi trong nghiên cứu vì hai nhóm tương đồng nhau về mức độ hôn mê. b Điểm Glasgow tại thời điểm ngày điều trị thứ 3
Bảng 3.16 Điểm Glasgow vào ngày điều trị thứ 3 Điểm Glasgow
- Ngày điều trị thứ 3 (kết thúc liệu trình điều trị hạ thân nhiệt), nhóm hạ thân nhiệt còn sống 100% số bệnh nhân Nhóm chứng còn sống 23 bệnh nhân (33,8%) Nhóm hạ thân nhiệt có điểm Glasgow trung vị cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. c Thay đổi điểm Glasgow trước và sau khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C
Bảng 3.17 Điểm Glasgow trước và sau khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C
Thời điểm Lúc nhập viện
Ngày thứ 3 (Kết thúc điều trị hạ thân nhiệt)
- Điểm Glasgow khi kết thúc liệu trình điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích33°C cao hơn có ý nghĩa so với điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện.
3.2.2.2 Kết quả phục hồi chức năng thần kinh theo thang điểm CPC a Kết quả phục hồi chức năng thần kinh của hai nhóm tại thời điểm 30 ngày
Biểu đồ 3.9 Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 30 ngày
- Kết quả phục hồi thần kinh tốt (CPC 1-2) tại thời điểm 30 ngày ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm chứng (p < 0,001). b Kết quả phục hồi chức năng thần kinh của hai nhóm tại thời điểm 6 tháng
Biểu đồ 3.10 Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 6 tháng
- Kết quả phục hồi thần kinh tốt (CPC 1-2) tại thời điểm 6 tháng ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm chứng (p < 0,001).
3.2.2.3 Hình ảnh điện não ở nhóm bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt
18/68 (26,5%) bệnh nhân được theo dõi điện não liên tục trong 72 giờ sau khi nhập viện Các dạng sóng xuất hiện chủ yếu ghi nhận được bao gồm sóng bùng nổ - dập tắt, sóng phóng điện cực phát và sóng điện não bình thường.
Bảng 3.18 Đặc điểm điện não đồ liên quan đến kết cục bệnh nhân
Dạng sóng điện não đồ xuất hiện chủ yếu
CPC 1 – 2 Thời điểm ra viện
Sóng bùng nổ - dập tắt (n = 2)
Sóng phóng điện kịch phát (n = 11)
⁃ Tất cả bệnh nhân có điện não bình thường đều sống ra viện, có phục hồi thần kinh tốt (CPC 1 – 2) tại thời điểm 30 ngày và 6 tháng.
3.2.2.4 Hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt
27/68 (39,7%) bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ vào ngày thứ 3– 5 sau khi nhập viện.
Bảng 3.19 Hình ảnh cộng hưởng từ liên quan đến kết cục bệnh nhân
Hình ảnh cộng hưởng từ
CPC 1 – 2 Thời điểm ra viện
Tổn thương dưới vỏ, nhân xám trung ương 2 bên (n= 8) 6 (75%) 0 0 1
Tổn thương vỏ não lan tỏa 2 bên bán cầu (n = 6) 3 (50%) 0 0 1
⁃ Phần lớn bệnh nhân có hình ảnh cộng hưởng từ sọ não bình thường đều sống ra viện, có phục hồi thần kinh tốt (CPC 1 – 2) tại thời điểm 30 ngày và 6 tháng.
3.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt a Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày khi phân tích đơn biến
Bảng 3.20 Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày
Lower Upper p Glasgow ≤4 so với nhóm Glasgow>4 2,813 0,989 7,997 0,05
No-flow > 5 so với nhóm No-flow ≤ 5 4,411 1,517 12,822 0,006
Low-flow > 30 so với nhóm Low-flow
Vô tâm thu so với nhóm rung thất/ nhịp nhanh thất 3,060 0,798 11,728 0,103
Có sốc so với không sốc 1,558 0,486 4,994 0,456
Lactat > 7 so với nhóm Lactat ≤ 7 1,091 0,395 3,015 0,867 pH > 7,2 so với nhóm pH ≤ 7,2 2,906 0,798 10,587 0,106
Nhóm tuổi > 65 so với nhóm tuổi ≤ 65 0,828 0,202 3,391 0,793
- Điểm Glasgow thời điểm nhập viện, thời gian No-flow là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng tới tử vong sau 30 ngày ở các bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt. b Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày
Bảng 3.21 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày
Lower Upper p Glasgow ≤ 4 so với nhóm Glasgow > 4 4,304 1,226 15,111 0,023 No-flow > 5 so với nhóm No-flow ≤ 5 6,074 1,714 21,521 0,005 pH > 7,2 so với nhóm pH ≤ 7,2 5,405 1,074 27,202 0,041
Nhóm tuổi > 65 so với nhóm tuổi ≤ 65 0,278 0,051 1,520 0,140
Khi tiến hành phân tích đa biến, các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau
30 ngày là: điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện và thời gian No-flow.
Tình trạng nhiễm toan máu khi nhập viện là yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tử vong sau 30 ngày khi phân tích đa biến, tuy nhiên khi phân tích đơn biến lại không chỉ ra sự liên quan có ý nghĩa thống kê.
3.2.4 Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt a Can thiệp điều trị trên nhóm bệnh nhân NTH do căn nguyên tim mạch
Bệnh nhân NTH do NMCT cấp ST chênh lên được can thiệp động mạch vành thì đầu sau đó được điều trị hạ thân nhiệt.
Các bệnh nhân NMCT không ST chênh lên, các bệnh nhân NTH do rối loạn nhịp tim được điều trị hạ thân nhiệt trước, can thiệp tim mạch sau khi kết thúc liệu trình hạ thân nhiệt.
Bảng 3.22 Thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân NTH do căn nguyên tim mạch
Hội chứng mạch vành cấp
Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (n = 5) Đặt stent động mạch vành thì đầu
Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
(n = 5) Đặt stent động mạch vành sau khi kết thúc hạ thân nhiệt (n = 3)
Chụp ĐMV hẹp 70% không can thiệp (n = 2)
(n = 6) Đặt máy phá rung tự động ICD (n = 5)
Hội chứng Wolff- parkinson-white (WPW) (n = 2) Đặt máy phá rung tự động ICD
(n = 1) Triệt đốt RF qua đường ống thông
(n = 1) Rối loạn vòng vào lại
(n = 2) Triệt đốt RF qua đường ống thông
(n = 2) Rối loạn nhịp bộ nối
(n =1) Không can thiệp Bệnh nhân không có điều kiện Hội chứng QT kéo dài
Không can thiệp Tiên lượng xấu
(n = 1) b Một số kết quả điều trị khác
Bảng 3.23 Một số kết quả điều trị khác
Thời gian điều trị tại khoa hồi sức (ngày) 8,6 ± 3,9
Số ngày thở máy (ngày) 6,1± 3,0
Số bệnh nhân rút ống nội khí quản (%) 28 (41,2%)
Số bệnh nhân mở khí quản (%) 12 (17,6%)
Số bệnh nhân lọc máu liên tục CVVH (%) 14 (20,6%)
BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT 83
100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có rét run.
Tất cả đều được kiểm soát hoàn toàn bằng thuốc.
Bảng 3.24 Liều thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ
Thuốc (số bệnh nhân được dùng) Liều trung bình
- Phần lớn bệnh nhân được dùng Midazolam
- Tất cả bệnh nhân được dùng Fentanyl và Tracrium.
Bảng 3.25 Rối loạn nhịp tim
- Rối loạn nhịp tim ít gặp,chủ yếu là các rối loạn nhịp chậm, và ngoại tâm thu thất.
3.3.3 Rối loạn nồng độ kali máu a Nồng độ kali máu khi vào viện
Bảng 3.26 Nồng độ Kali máu khi vào viện
Kali máu lúc vào viện (mmol/L) (n = 68)
Hạ kali máu (< 3,5 mmol/L) n (%) Tăng kali máu ( ≥ 5,0mmol/L) n (%)
Hạ kali máu trung bình
Tăng kali máu trung bình
- Không có bệnh nhân nào có hạ kali máu nặng khi nhập viện.
- Chỉ có 1 bệnh nhân tăng kali máu nặng khi nhập viện (1,5%). b Thay đổi Kali máu khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33ºC
Bảng 3.27 Thay đổi Kali máu ở các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC
- Hạ kali máu trong giai đoạn hạ nhiệt độ Hạ thấp nhất vào thời điểm đạt 35⁰C Kali máu có xu hướng ổn định ở giai đoạn duy trì nhiệt độ đích.
- Kali máu có xu hướng tăng ở giai đoạn làm ấm, kali máu tăng cao nhất vào cuối giai đoạn làm ấm.
- Trong số các bệnh nhân hạ kali máu, chủ yếu là hạ kali máu nhẹ hoặc trung bình Chỉ có 1 bệnh nhân có hạ kali máu nặng.
3.3.4 Tăng đường máu a Đường máu tại thời điểm nhập viện
Bảng 3.28 Đường máu tại thời điểm nhập viện Đường máu lúc vào viện (n = 68) Giá trị Đường máu trung bình (mmol/L) ( X ± sd) 14,4 ± 5,5
- Phần lớn bệnh nhân có tăng đường máu lúc nhập viện. b Thay đổi đường máu trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33ºC
Bảng 3.29 Thay đổi đường máu trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC
- Tăng đường máu tại thời điểm vào viện, đường máu tiếp tục tăng cao trong giai đoạn hạ nhiệt độ Tăng cao nhất ở thời điểm đạt nhiệt độ đích.
- Đường máu giảm dần trong giai đoạn duy trì nhiệt độ đích và ổn định trong những giai đoạn sau. c Sử dụng Insulin trong kiểm soát đường máu
Bảng 3.30 Sử dụng insulin trong kiểm soát đường máu
Sử dụng insulin Kết quả
Liều Insulin trung bình (trung bình ± sd) (UI) 75,7 ± 40,9
(20 – 150) Thời gian truyền insulin (trung bình ± sd) (giờ) 27,4 ± 10,3
(8 – 48) Liều insulin (trung bình ± sd) (UI/giờ) 2,8 ± 1,1
- Có 28 bệnh nhân được sử dụng insulin truyền tĩnh mạch để điều trị tăng đường máu Phần lớn các bệnh nhân được truyền insulin trong giai đoạn hạ nhiệt và duy trì thân nhiệt, kéo dài nhất trong 48 giờ.
Bảng 3.31 Thay đổi trên đông máu trong nghiên cứu
- Tiểu cầu có xu hướng giảm dần trong các giai đoạn điều trị hạ thân nhiệt, giảm thấp nhất ở cuối giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt Phần lớn bệnh nhân đều có tiểu cầu trên 50 G/L, chỉ có 1 bệnh nhân có tiểu cầu thấp nhất là
- Tỉ lệ Prothrombin (PT %) có xu hướng giảm dần qua các giai đoạn, tuy nhiên sự thay đổi không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,258).
- Thời gian aPTT có xu hướng kéo dài trong giai đoạn hạ nhiệt độ, và duy trì nhiệt độ đích, khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.3.6 Các biến chứng khác trong quá trình điều trị
Bảng 3.32 Biến chứng khác trong quá trình điều trị
Viêm phổi liên quan thở máy 37 (54,4%)
Chảy máu trên lâm sàng 3 (2,9%)
Suy thận cần lọc máu 14 (20,6%)
- Biến chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là viêm phổi liên quan thở máy.
- Biến chứng chảy máu ít gặp.
Viêm phổi liên quan thở máy
Bảng 3.33 Ảnh hưởng của viêm phổi liên quan thở máy
Thời gian thở máy (ngày) 7,2 ± 2,9 4,7 ± 2,6 0,001 Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày) 9,5 ± 3,7 7,3 ± 3,8 0,018
Tử vong tại thời điểm ra viện (n, %) 16 (42,2%) 12 (38,7%) 0,806
- Viêm phổi liên quan thở máy làm tăng thời gian phải thở máy, tăng thời gian nằm hồi sức có ý nghĩa so với nhóm không viêm phổi Tuy nhiên không làm thay đổi tỉ lệ tử vong (p = 0,806).
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân can thiệp là 43,9 ± 15, trong đó tuổi thấp nhất là 19, tuổi cao nhất là 83 Tuổi trung bình của nhóm chứng là 54,6 ± 16, trong đó tuổi thấp nhất là 22, tuổi cao nhất là 86 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân can thiệp thấp hơn so với nhóm chứng Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu có tuổi dưới 80, ở nhóm can thiệp là 67 bệnh nhân (98,5%), nhóm chứng là 66 bệnh nhân (97,1%).
So với một số nghiên cứu thì bệnh nhân của chúng tôi có độ tuổi trung bình thấp hơn, như trong nghiên cứu của Phùng Nam Lâm tại bệnh viện Bạch Mai là 52,2 [45]; của Đặng Thành Khẩn là 67,4 [44]; của Đỗ Quốc Huy tại bệnh viện Trương Vương là 62 [47], của Đỗ Ngọc Sơn nghiên cứu tại 3 trung tâm lớn của Việt Nam là 56,1 [3] Một số nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới như của Vattanavanit V là 54,48 [100]; của Po-Yen Ko là 54,74 [107] hay trong nghiên cứu HACA là 59 [11], nghiên cứu của Bernard là 66,8 [12].
Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong các nghiên cứu của các tác giảViệt Nam cũng như nhiều nghiên cứu trên thế giới khá dao động, khác nhau trong từng nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt thấp hơn so với nhóm chứng, đây là điểm hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi Nhóm chứng không hoàn toàn tương đồng với nhóm can thiệp mặc dù có nhiều yếu tố khác về độ nặng là tương đồng giữa hai nhóm tại thời điểm nhập viện như mức độ hôn mê (điểm Glasgow), huyết áp động mạch, tình trạng sốc phải sử dụng thuốc vận mạch, mức độ toan kiềm, lactat, oxy hóa máu, điện giải đồ, chức năng gan thận cũng như tiền sử bệnh nhân Đây là điểm thuận lợi trong nghiên cứu vì hai nhóm tương đồng nhau ở nhiều chỉ tiêu quan trọng Tuy nhiên phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi dưới 80 tuổi ở cả hai nhóm Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi không phải là yếu tố tiên lượng độc lập đến tỷ lệ tử vong sau 30 ngày ở các bệnh nhân khi phân tích đơn biến và đa biến Trong nhiều nghiên cứu trên thế giới, nhóm tuổi có tỷ lệ tử vong và kết cục thần kinh xấu chủ yếu là nhóm trên
80 tuổi Trong nghiên cứu của Swor RA cùng cộng sự [108], nhóm tuổi trên
80 có liên quan đến tỷ lệ sống sót khi xuất viện kém hơn đáng kể (OR = 0,4,
CI 95% = 0,20 đến 0,82) Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi dưới 80 là không đáng kể [108].
Giới nam chiếm tỷ cao trong nghiên cứu, có 61/68 bệnh nhân là nam giới, chiếm tỉ lệ 89,7% ở nhóm can thiệp, tỉ lệ này là 70,6% trong nhóm chứng Tỉ lệ nam nhiều hơn nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như trong nghiên cứu của một số tác giả khác như Phùng Nam Lâm 70,4%
[45], Đặng Thành Khẩn 67,1% [44], Đặng Đức Hoàn 72,1% [46], Đỗ Ngọc Sơn 74,6% [3], Hoàng Bùi Hải là 74,5% [48] Tỉ lệ nam cao hơn nữ cũng tương tự như trong một số nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu HACA 76% [11], Bernard 79% [12], Vattanavanit V 87% [100], hay trong nghiên cứu của Po-Yen
Có sự khác biệt về tuổi thọ chung giữa nam giới và phụ nữ, phụ nữ sống lâu hơn nam giới gần 5 năm Xu hướng phụ nữ ít bị ngừng tim hơn và ngừng tim ở các độ tuổi muộn hơn nam giới là nhất quán qua nhiều nghiên cứu và tài liệu y khoa [109], [110] Khi so sánh về tỷ lệ sống sót khi xuất viện giữa nam và nữ nói chung là không có sự khác biệt đáng kể theo nghiên cứu củaEmadAwad cùng cộng sự [111].
Các bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý mạch vành ở hai nhóm can thiệp và nhóm chứng là tương tự nhau, chiếm tỉ lệ ít hơn so với một số nghiên cứu trên thế giới [11], [12], [100] Do trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có tiền sử bệnh lý hô hấp mạn tính HPQ/COPD chiếm tỉ lệ cao với 39,7% ở nhóm can thiệp (và 20,6% ở nhóm chứng) Đây là điểm khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi so với nhiều nghiên cứu trên thế giới Trên thế giới, việc quản lý bệnh nhân HPQ/COPD rất tốt, bệnh nhân khi biến chứng NTH thường ở giai đoạn cuối của bệnh, thở oxy hoặc thở máy hỗ trợ tại nhà Vì vậy nhóm bệnh nhân này tiên lượng thường rất xấu Bệnh nhân thường tử vong hoặc ít được đưa vào các chương trình hồi sức tích cực sau khi đã NTH ngoại viện Trong khi đó tại Việt Nam nhóm bệnh nhân suy hô hấp do đợt mất bù cấp COPD hoặc cơn hen phế quản nặng biến chứng NTH có thể xảy ra ở nhiều giai đoạn bệnh khác nhau, do quản lý dự phòng bệnh hoặc xử trí cơn cấp chưa được tốt.
4.1.1.3 Nơi xảy ra ngừng tuần hoàn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở cả 2 nhóm bệnh nhân, địa điểm phát hiện NTH hay gặp nhất là ở nhà Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Phùng Nam Lâm [45], Đặng Đức Hoàn [46], Đỗ Quốc Huy [47], Đỗ Ngọc Sơn [3] và Hoàng Bùi Hải [48] nơi phát hiện NTH chủ yếu ở nhà với tỉ lệ tương ứng là 54%; 64,4%; 57,4% và 67,8% và 63,2% Một số nghiên cứu trên thế giới cũng có kết quả tương tự như trong nghiên cứu HACA [11] tỉ lệ này là 51%; trong nghiên cứu của Vattanavanit V [100] tỉ lệ là 69,6%.
4.1.1.4 Đặc điểm ngừng tuần hoàn
Ngừng tuần hoàn có người chứng kiến
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ NTH có người chứng kiến ở nhóm can thiệp là 97,1% cao hơn so với nhóm chứng là 80,9% (p = 0,003) Tỉ lệ này cũng tương tự như trong nghiên cứu của HACA 98% [11], Bernard 94% [12] hay trong nghiên cứu của Vattanavanit V 91,3% [100] Tỉ lệ NTH có người chứng kiến trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong một số nguyên cứu trước đây ở Việt Nam như trong nghiên cứu của Phùng Nam Lâm 75,8% [45], Đặng Thành Khẩn 73,1% [44], Đỗ Ngọc Sơn 79,4% [3] hay Hoàng Bùi Hải 70,7% [48] Tỷ lệ NTH có chứng kiến trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao so với nhiều nghiên cứu khác ở Việt Nam có thể do (1) trong nghiên cứu của chúng tôi có khoảng 1/3 số bệnh nhân NTH trên xe cá nhân vận chuyển bệnh nhân Các bệnh nhân trên đường đến bệnh viện cấp cứu hoặc đi khám thì xuất hiện NTH (Bảng 3.3) Các bệnh nhân này đều được chứng kiến bởi người thân
(2) lý do khác có thể do đây là một biến nghiên cứu quan trọng nên được chú ý khai thác được qua hỏi bệnh ở tất cả các bệnh nhân nghiên cứu (3) những bệnh nhân NTH không có người chứng kiến, có thể bị NTH kéo dài, thường đưa đến viện trong tình trạng đã tử vong hoặc cấp cứu không có tim đập trở lại, không thuộc đối tượng nghiên cứu.
Cấp cứu tại chỗ bởi người chứng kiến
Tuy tỉ lệ NTH có người chứng kiến cao, nhưng số bệnh nhân được cấp cứu NTH tại chỗ bởi người chứng kiến khá thấp chỉ chiếm 23,5% bệnh nhân được cấp cứu ở nhóm can thiệp (con số này chỉ là 5,9% ở nhóm chứng – tỉ lệ ở nhóm chứng khá thấp có thể do không khai thác được đủ thông tin từ hồ sơ hồi cứu) Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như trong nghiên cứu của Đỗ Ngọc Sơn khi tỉ lệ này là 22,3% [3], cao hơn trong nghiên cứu của HoàngBùi Hải 8,4% [48] Trong nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải, phần lớn bệnh nhân không được cấp cứu tại chỗ trong lúc chờ dịch vụ cấp cứu khẩn cấp (EMS) tới hiện trường [48] Tỉ lệ bệnh nhân được cấp cứu tại chỗ bởi người chứng kiến trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với nhiều nghiên cứu trên thế giới như trong nghiên cứu HACA tỉ lệ này là 43% [11], trong nghiên cứu của Bernard là 49% [12] Tỉ lệ này có cao hơn trong nghiên cứu của Vattanavanit V 17,4% [100].
Tỉ lệ cấp cứu NTH tại chỗ bởi người chứng kiến trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp khi so với các nghiên cứu nước ngoài (Âu – Mỹ) phần nào phản ánh thực trạng cấp cứu ngoại viện tại Việt Nam còn thiếu, và yếu kém, cũng như kiến thức về cấp cứu NTH của người dân còn thấp, người dân chưa nhận ra, không phát hiện được bệnh nhân NTH, cũng như không có kiến thức để cấp cứu NTH Điều này phần nào được minh chứng trong nghiên cứu của
Nguyên nhân ngừng tuần hoàn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, NTH do căn nguyên tim mạch chiếm 51,5% ở nhóm can thiệp cao hơn ở nhóm chứng 38,2%, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,121) Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của Phùng Nam Lâm 39,8% [45], Đỗ Quốc Huy 43,6% [47], thấp hơn trong nghiên cứu của Đặng Thành Khẩn 58,1% [44] Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Vattanavanit V 52,2% [100].
Nhịp tim ban đầu khi ngừng tuần hoàn
Nhịp sốc điện (rung thất/ nhịp nhanh thất) trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm can thiệp là 39,7% cao hơn ở nhóm chứng 14,7% Tuy nhiên ở nhóm chứng có tới 79,4% số bệnh nhân không khai thác hồ sơ bệnh án hồi cứu được là loại nhịp gì Đây là một trong những hạn chế của nghiên cứu hồi cứu khi khai thác hồ sơ bệnh án ở nhóm chứng.
Tỉ lệ nhịp tim ban đầu trong nhóm can thiệp của chúng tôi cũng tương tự trong nghiên cứu của Đỗ Quốc Huy 41,6% [47] và cao hơn trong nghiên cứu của Đỗ Ngọc Sơn 32,2% [3].
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN 109 1 Tỷ lệ sống sót
a Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 58,8% bệnh nhân sống tại thời điểm ra viện ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt, cao hơn có ý nghĩa so với 33,8% bệnh nhân sống ra viện ở nhóm chứng (p = 0,003) Tỉ lệ sống ra viện ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn so với nhóm chứng, kết quả này cũng tương tự như kết quả trong nhiều nghiên cứu trên thế giới [11], [12], [100].
Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ bệnh nhân sống ở thời điểm ra viện trong nhóm hạ thân nhiệt cao hơn nghiên cứu của Vattanavanit V (tỷ lệ này trong nghiên cứu của Vattanavanit V là 47,8%) [100] Có thể trong nghiên cứu của chúng tôi có một số đặc điểm khác so với nghiên cứu của Vattanavanit V như
(1) Thời gian No-flow trrung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn so với thời gian No-flow trung bình trong nghiên cứu của Vattanavanit V, thời gian của chúng tôi là 8 phút, trong khi đó của Vattanavanit V là 17 phút (2) Thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên trong nghiên cứa của chúng tôi là 30 phút, ngắn hơn so với Vattanavanit V là 40 phút (3) Điểm Glasgow trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là 5 điểm, cao hơn so với nghiên cứu của Vattanavanit V là 3 điểm Có thể mức độ tổn thương não của bệnh nhân trong nghiên cứu của Vattanavanit V [100] nặng hơn chúng tôi. b Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm 30 ngày có 51,5% bệnh nhân sống ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt, cao hơn có ý nghĩa so với 10,3% bệnh nhân sống tại thời điểm 30 ngày ở nhóm chứng (p < 0,001) Tỉ lệ sống tại thời điểm
30 ngày có giá trị tin cậy cao hơn so với tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện vì tiêu chí ra viện khá khác nhau theo từng nghiên cứu Một số bệnh nhân nặng, gia đình xin đưa bệnh nhân về nhà chăm sóc, có thể không tử vong ngay tại nhà Tỉ lệ bệnh nhân tử vong sau khi ra viện một phần phụ thuộc vào mức độ quan tâm, chăm sóc bệnh nhân của người nhà. c Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng
Tỉ lệ bệnh nhân sống tại thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt là 51,5% cao hơn so với nhóm chứng là 10,3% (p
< 0,001) Kết quả này cũng tương tự như trong nhiều nghiên cứu trên thế giới
Tỉ lệ bệnh nhân sống tại thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi là 51,5% thấp hơn so với tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu của HACA [11], tỉ lệ này trong nghiên cứu của HACA là 59% Lý giải cho điều này có thể trong nghiên cứu của chúng tôi có một số khác biệt so với nghiên cứu HACA như (1) tỉ lệ bệnh nhân được cấp cứu tại chỗ bởi người chứng kiến của chúng tôi thấp chỉ 23,5% so với 43% trong nghiên cứu HACA, (2) nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện trong nghiên cứu của chúng tôi là 39,7% thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu HACA 97% (cho cách chọn bệnh nhân trong nghiên cứu HACA, chọn bệnh nhân có nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện) Đây là một số yếu tố phần nào giải thích tỉ lệ sống trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu HACA [11]. d Phân tích sống còn trong thời gian 1 năm
Biểu đồ sống còn Kaplan-Meier của 2 nhóm bệnh nhân cho thấy tại bất kỳ thời điểm nào trong 1 năm, tỉ lệ sống của nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt đều cao hơn so với nhóm chứng, kết quả này cũng tương tự như kết quả của nghiên cứu HACA [11].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân sống ra viện ở trạng thái hôn mê, cần người chăm sóc (CPC 3,4), một số tử vong trong 30 ngày. Sau 30 ngày, không có bệnh nhân nào tử vong thêm Điều này có khác biệt so với một số nghiên cứu trên thế giới, có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ, các bệnh nhân sống qua 30 ngày chủ yếu là bệnh nhân trẻ tuổi, ít bệnh nền.
4.2.2 Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C
4.2.2.1.Thay đổi ý thức trong quá trình điều trị
Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân hôn mê sâu, với điểm Glasgow trung vị là 5 ở nhóm hạ thân nhiệt và 4 ở nhóm chứng, mức độ nặng là tương tự như nhau ở hai nhóm (bảng 3.15) Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân không được sử dụng thuốc an thần (đã loại các bệnh nhân sử dụng thuốc an thần trước khi vào viện) Sau 3 ngày điều trị (thời điểm kết thúc liệu trình hạ thân nhiệt), nhóm điều trị hạ thân nhiệt có điểm Glasgow cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001.
Trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt, điểm Glasgow trung vị tại thời điểm kết thúc hạ thân nhiệt cũng cao hơn có ý nghĩa so với thời điểm lúc nhập viện với p < 0,001.
Kết quả này phù hợp với kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới [11], [12].
4.2.2.2 Kết quả phục hồi chức năng thần kinh theo thang điểm CPC a Kết quả phục hồi chức năng thần kinh của hai nhóm tại thời điểm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm 30 ngày, kết quả phục hồi chức năng thần kinh tốt (CPC 1-2) ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt là 36,7% cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm chứng là 10,3% (p < 0,001) Kết quả này cũng tương tự như kết quả trong nhiều nghiên cứu trên thế giới [11], [12].
Kết quả phục hồi thần kinh tốt tại thời điểm 30 ngày ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt trong nghiên cứu của chúng tôi là 36,7%, thấp hơn so với kết quả trong nghiên cứu của Bernard [12] là 49% Lý giải về điều này, có thể trong nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm khác biệt so với nghiên cứu củaBernard như (1) tỉ lệ bệnh nhân được cấp cứu tại chỗ trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,5% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Bernard 49%, (2) thời gian No-flow trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 8 phút, dài hơn so với của Bernard là 2 phút, (3) Thời gian từ khi NTH đến khi tái lập tuần hoàn tự nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn 30 phút so với 25 phút trong nghiên cứu của Bernard, (4) nhịp tim ban đầu trong nghiên cứu của Bernard chủ yếu là nhịp sốc điện (do đây là tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong nghiên cứu) [12]. b Kết quả phục hồi chức năng thần kinh của hai nhóm tại thời điểm 6 tháng
Kết cục phục hồi thần kinh tốt (CPC 1-2) tại thời điểm 6 tháng là 39,7% ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt, cao hơn nhóm chứng là 10,3% Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu HACA [11], kết cục phục hồi thần kinh tốt tại thời điểm 6 tháng ở nhóm hạ thân nhiệt là 59% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng là 39% [11]
Kết cục phục hồi thần kinh tốt trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu HACA có thể lý giải bằng các lý do tương tự như phần trên tỉ lệ tử vong sau 6 tháng Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có nguy cơ tổn thương não có thể lớn hơn so với nghiên cứu HACA, điều này phần nào góp phần làm kết cục thần kinh tốt của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu HACA [11].
4.2.2.3 Nhận xét hình ảnh điện não với kết cục lâm sàng của bệnh nhân
Qua kết quả ghi điện não đồ 18 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có sự xuất hiện của sóng bất thường (sóng bùng nổ - dập tắt, sóng phóng điện kịch phát) phần lớn đều tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề tại thời điểm ra viện, ngày thứ 30 hay 6 tháng Có 2 bệnh nhân điện não có sóng bùng nổ - dập tắt đều tử vong 11 bệnh nhân điện não có sóng phóng điện kịch phát, có 5 bệnh nhân tử vong (45,5%), tuy nhiên trong 6 bệnh nhân sống ra viện,chỉ có 1 bệnh nhân có phục hồi chức năng thần kinh tốt tại thời điểm 6 tháng(9,1%) Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của NguyễnQuốc Linh [133], Rothstein T L [134], Westhall E [36] Trong nghiên cứu của Nguyễn