1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.

195 4 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 195
Dung lượng 4,53 MB

Cấu trúc

  • CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU (0)
    • 1.1. Ngừng tuần hoàn (0)
      • 1.1.1. Khái niệm ngừng tuần hoàn (0)
      • 1.1.2. Phân loại ngừng tuần hoàn (17)
      • 1.1.3. Hội chứng sau ngừng tuần hoàn (0)
      • 1.1.4. Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn (0)
    • 1.2. Thân nhiệt và điều hòa thân nhiệt (0)
    • 1.3. Hạ thân nhiệt chỉ huy (29)
      • 1.3.1. chế Cơ bảo vệ não của hạ thân nhiệt chỉ huy sau ngừng tuần hoàn . 16 (0)
      • 1.3.2. Những thay đổi của cơ thể khi hạ thân nhiệt chỉ huy (32)
      • 1.3.3. Các biến chứng của hạ thân nhiệt chỉ huy (37)
      • 1.3.4. Áp dụng hạ thân nhiệt chỉ huy trong lâm sàng (37)
      • 1.3.5. Các phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy (46)
  • CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (0)
    • 2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU (0)
    • 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU (0)
      • 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (52)
      • 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân (53)
    • 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (53)
      • 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu (53)
      • 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu (0)
      • 2.3.3. Phương tiện nghiên cứu (55)
      • 2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu (0)
      • 2.3.5. Các mốc theo dõi bệnh nhân (61)
    • 2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU (61)
    • 2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU (69)
    • 2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU (0)
    • 2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU (70)
  • CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ (0)
    • 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG (72)
      • 3.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (72)
      • 3.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt (78)
    • 3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN (87)
      • 3.2.1. Tỷ lệ sống sót (87)
      • 3.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ (89)
      • 3.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt (93)
      • 3.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt (94)
    • 3.3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT . 83 (0)
      • 3.3.1. Rét run (0)
      • 3.3.2. Rối loạn nhịp tim (96)
      • 3.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu (97)
      • 3.3.4. Tăng đường máu (98)
      • 3.3.5. Rối loạn đông máu (0)
      • 3.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị (101)
  • CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN (0)
    • 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG (0)
      • 4.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (102)
      • 4.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt (112)
    • 4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN (122)
      • 4.2.1. Tỷ lệ sống sót (122)
      • 4.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ (125)
      • 4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt (128)
      • 4.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt (134)
      • 4.3.1. Rét run (135)
      • 4.3.2. Rối loạn nhịp tim (136)
      • 4.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu (137)
      • 4.3.4. Tăng đường máu (138)
      • 4.3.5. Rối loạn đông máu (139)
      • 4.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị (140)
  • KẾT LUẬN (0)
  • TÀI LIỆU THAM KHẢO (151)
  • PHỤ LỤC (175)

Nội dung

Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm can thiệp

- Bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch được hồi sinh tim phổi thành công, có tái lập tuần hoàn tự nhiên.

- Bệnh nhân còn hôn mê, không đáp ứng hoàn toàn theo lệnh (điểm Glasgow < 13 điểm).

- Thời gian từ khi tái lập tuần hoàn tự nhiên đến khi tiến hành hạ thân nhiệt tối đa 6 giờ.

- Huyết áp duy trì được (HA tối đa ≥ 90 mmHg và HA trung bình ≥ 65 mmHg).

2.2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm chứng hồi cứu

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn giống như nhóm can thiệp.

- Bệnh nhân chưa từng được can thiệp điều trị bằng phương pháp hạ thân nhiệt.

Cách tuyển chọn bệnh nhân nhóm chứng hồi cứu: tra cứu sổ ra vào tất cả bệnh nhân vào khoa cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch mai từ tháng 9/2015 trở về trước, tìm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán NTH ngoại viện, tra mã lưu trữ trên kho lưu trữ hồ sơ của bệnh viện cho đến khi đủ số lượng bệnh nhân nghiên cứu.

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

2.2.2.1 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nhóm hạ thân nhiệt

- Hôn mê trước khi NTH do nguyên nhân khác (quá liều thuốc an thần, gây nghiện, chấn thương sọ não, đột quỵ não).

- Sử dụng thuốc an thần trước khi vào viện.

- Nhiễm khuẩn nặng, hoặc sốc nhiễm khuẩn.

- Phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày.

- Bệnh nhân có chỉ định can thiệp có nguy cơ làm gián đoạn quá trình điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy (can thiệp ngoại khoa…).

- Chảy máu nặng tiếp diễn trên lâm sàng.

- Rối loạn nhịp tim phức tạp chưa kiểm soát được.

- Có tiền sử bệnh lý đông máu (xuất huyết giảm tiểu cầu, Hemophilia, thiếu hụt các yếu tố đông máu)

- Hạ thân nhiệt tự nhiên (nhiệt độ trung tâm cơ thể dưới 35°C)

- Bệnh lý mạn tính ở giai đoạn cuối (ung thư giai đoạn cuối, HIV chuyển giai đoạn, bệnh nhân nằm 1 chỗ > 3 tháng, xơ gan Childpush C, suy thận mạn chạy thận chu kỳ).

- Người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu.

2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân cho nhóm chứng (nhóm hồi cứu)

- Giống các tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ở nhóm hạ thân nhiệt

- Khai thác hồ sơ bệnh án hồi cứu, bệnh nhân không đủ thông tin về các tiêu chuẩn loại trừ sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Là nghiên cứu can thiệp có nhóm đối chứng (nhóm chứng hồi cứu). tử vong xuống 52,2% [100].

Tính cỡ mẫu dựa trên so sánh hai tỉ lệ Dựa vào công thức tính cỡ mẫu:

- n: cỡ mẫu của nghiên cứu

- Z 1- α/2 : độ tin cậy mong muốn

- Z 1 – β : giá trị được tính dựa trên lực thống kê.

- P 1 : tỉ lệ tử vong khi điều trị thường quy, P 1 = 85,71%

- P 2 : tỉ lệ tử vong dự kiến khi điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C, P 2 = 52,2% [100].

Vì nghiên cứu với nhóm chứng hồi cứu, chấp nhận nhóm can thiệp và nhóm chứng có thể không hoàn toàn tương đồng, chúng tôi lấy thêm 20% số bệnh nhân Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là: n1 = n2 = 55 + 55 x 20% = 66

Trong nghiên cứu của chúng tôi tuyển chọn được 68 bệnh nhân nhóm điều trị hạ thân nhiệt và 68 bệnh nhân nhóm chứng.

- Máy hạ thân nhiệt Thermogard XP của hãng ZOLL o Catheter làm lạnh nội mạch ThermoGuard của hãng ZOLL: trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng 3 loại catheter Cool line, Icy và Solex. o Bộ kít khởi động (Start-up Kít) o Cảm biến nhiệt. o Đầu dò nhiệt ở thực quản để theo dõi nhiệt độ trung tâm. o Cáp nối đầu dò nhiệt.

- Catheter tĩnh mạch trung tâm.

- Các phương tiện phục vụ cho nghiên cứu được sử dụng tại các khoa Huyết học, khoa Sinh hóa, khoa Chẩn đoán hình ảnh và khoa Cấp cứu của bệnh viện Bạch Mai có tiêu chuẩn chính xác cao: o Máy theo dõi (máy Vismo PVM-2703 của hãng Nihon Kohden, Nhật Bản) Máy xét nghiệm huyết học (máy Advia 2120i của hãng Siemens Healthineers, Ðúc), xét nghiệm đông máu (máy CS-2100i của hãng Sysmex, Nhật Bản), xét nghiệm sinh hoá máu (máy Cobas c501 của hãng Roche, Thụy Sĩ) và xét nghiệm khí máu động mạch (máy Stat Profile® pHOx® Ultra của hãng Nova Biomedical, Mỹ). o Máy chụp phim cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ của hãng Siemens Healthineers, Đức. o Máy điện não Carescape monitor B650. o Các phương tiện khác phục vụ cho quá trình nghiên cứu: máy đo huyết áp, máy làm điện tim, máy truyền dịch, bơm tiêm điện, máy thở và các phương tiện khác có tiêu chuẩn chính xác cao.

- Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục) máy thở theo kết quả khí máu động mạch (duy trì PaCO2, PaO2 trong giới hạn bình thường, PaCO2 từ 35 – 45 mmHg, PaO2 từ 60 – 300 mmHg).

- Điều trị tụt huyết áp bằng truyền dịch, sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Dobutamin) Mục tiêu duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch, đặt sonde dạ dày cho ăn, đặt sonde bàng quang.

- Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim ST chênh lên hội chẩn bác sỹ chuyên khoa tim mạch, can thiệp động mạch vành trước, sau đó điều trị hạ thân nhiệt sau can thiệp Nếu bệnh nhân có nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, ưu tiên điều trị hạ thân nhiệt trước, sau khi kết thúc làm ấm xem xét can thiệp động mạch vành.

- Điều chỉnh đường máu theo phác đồ (phụ lục 1).

- Điều chỉnh điện giải, rối loạn nhịp tim, nhiễm trùng (dùng kháng sinh dự phòng, đổi kháng sinh khi nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm trùng bệnh viện), co giật.

- Điều trị dự phòng huyết khối, xét dự phòng loét dạ dày bằng PPI.

- Tất cả các bệnh nhân được chăm sóc điều dưỡng theo quy trình của khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai.

 Điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy

- Chuẩn bị máy hạ thân nhiệt o Bật công tắc POWER ON máy hạ thân nhiệt, mở nắp bình kiểm tra dung môi đảm bảo mức dung môi MAX

44 o Lắp dây may so vào máy: đặt chân may so ở vị trí 3 giờ, sau đó lắp đặt dây bơm theo chiều ngược kim đồng hồ Nối đầu cắm dây may so với một chai nước muối 0,9% treo ở phía sau máy. o Nối hai đầu dây làm lạnh với nhau để tạo vòng khép kín. o Cầm ngược bình bẫy khí chưa cho vào vị trí. o Nhấn nút PRIME để mồi nước và đuổi khí, trong quá trình này cố gắng đuổi hết khí trong dây cho tới khi quạt tín hiệu màu đỏ quay đều. o Đặt dây dẫn đo nhiệt độ thực quản nối với cổng T1 trên máy o Kết nối dây làm lạnh với 2 đầu catheter làm lạnh.

- Chuẩn bị bệnh nhân o Đặt đầu dò nhiệt vào thực quản 1/3 dưới (20 – 25 cm cách cung răng). o Đặt catheter làm lạnh vào tĩnh mạch chủ (đặt đường tĩnh mạch dưới đòn với catheter Cool Line, Solex Đặt đường tĩnh mạch đùi với catheter Icy). o Bệnh nhân được gây mê sâu trong suốt quá trình điều trị hạ thân nhiệt với điểm Ramsay là 6 điểm Duy trì thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ theo phác đồ kiểm soát rét run.

- Bắt đầu điều trị hạ thân nhiệt đích 33 °C theo 4 giai đoạn

T0 Giai đoạn hạ Giai đoạn làm ấm nhiệt Giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt

Hình 2.1 Các giai đoạn trong điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C o Giai đoạn làm ấm: o Chuyển máy sang chế độ CONTROLLED MODE o Cài đặt tốc độ làm ấm 0,1 – 0,25°C /giờ o Cài đặt nhiệt độ mục tiêu: 37 độ o Giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt: o Chuyển máy sang chế độ Fever controlled. o Duy trì thân nhiệt ở 37°C trong 24 giờ tiếp theo.

 Theo dõi thu thập số liệu:

- Lấy số liệu đánh giá lâm sàng, xét nghiệm vào các thời điểm o Lúc vào viện (To) o T351: khi nhiệt độ đạt 35°C trong giai đoạn hạ nhiệt độ. o Khi đạt nhiệt độ đích 33°C (T1) o T33/2: 12 giờ/ giữa giai đoạn duy trì nhiệt độ đích. o Kết thúc giai đoạn duy trì nhiệt độ đích (T2) o T352: Khi nhiệt độ đạt 35°C trong giai đoạn làm ấm. o Kết thức giai đoạn làm ấm (T3) o Kết thúc giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt (T4)

- Theo dõi bệnh nhân liên tục theo quy trình 1 giờ/ lần các chỉ số Mạch,Huyết áp, thân nhiệt, spO2, rét run, nước tiểu, đường máu mao mạch trong giai đoạn hạ nhiệt độ và giai đoạn làm ấm Theo dõi 3 giờ/ lần trong giai đoạn duy trì nhiệt độ đích

- Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, CK, CKMB, troponin T, proBNP, Amylase, ĐMCB, bilan nhiễm khuẩn (BC, CRP, Procalcitonin), xét nghiệm nước tiểu, khí máu, đường máu, điện giải đồ, làm ĐTĐ tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T4.

- Làm điện tâm đồ, điện giải đồ, khí máu động mạch, đường máu ở thời điểm T351, T33/2, T352.

- Chụp XQ tim phổi hàng ngày.

- Siêu âm tim tại giường với sự hỗ trợ của bác sỹ chuyên khoa tim mạch.

- Cấy máu, cấy đờm, cấy nước tiểu vào ngày thứ 3, hoặc khi có nghi ngờ.

- Ghi điện não đồ liên tục tại giường với sự hỗ trợ của bác sỹ thần kinh bệnh viện Bạch mai trong 72 giờ đầu sau khi vào viện.

- Chụp Cộng hưởng từ sọ não cho các bệnh nhân còn hôn mê (glasgow < 13 điểm) sau khi kết thúc liệu trình điều trị hạ thân nhiệt (vào ngày thứ 3 – 5 sau khi NTH) và tình trạng lâm sàng cho phép (không phải dùng bơm tiêm điện, nhu cầu oxy thấp với FiO2 < 60%).

Phác đồ kiểm soát rét run

1 Ngừng thuốc giãn cơ khi đạt 36°C Ngừng thuốc an thần khi đạt 37°C.

Hình 2.2 Quy trình điều trị bệnh nhân hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C

Giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt

Làm ấm với tốc độ 0,1 – 0,25°C/ giờ (đảm bảo kéo dài > 12 giờ).

Giai đoạn duy trì nhiệt độ đích

Giai đoạn hạ nhiệt độ

Làm lạnh nhanh nhất có thể với chế độ Maxpower (chọn nhiệt độ đích 33°C) ĐMCB, sinh hóa, bilan nhiễm trùng, bilan tim tại thời điểm To, T1, T2, T3, T4 Khí máu, glucose, ĐGĐ tại các thời điểm T 351 , T 33/2 , T 352

SA tim lúc vào viện XQ tim phổi hàng ngày Cấy đờm, cấy máu theo quy trình

Ghi điện não đồ liên tục tại giường, chụp Cộng hưởng từ sọ não theo quy trình

Kiểm soát đường máu, điện giải, rối loạn nhịp tim, nhiễm trùng, co giật…

Không kiểm soát được rối loạn nhịp tim/ sốc nặng / chảy máu khó cầm. ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT Đặt Catheter làm lạnh Đặt đầu dò nhiệt vào TQ

2.3.5 Các mốc theo dõi bệnh nhân

- Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu cho đến khi bệnh nhân ra viện hoặc tử vong.

- Đối với các bệnh nhân đã ra viện, chúng tôi hẹn tái khám hoặc liên hệ bệnh nhân qua điện thoại hoặc chúng tôi đến nhà bệnh nhân, đánh giá bệnh nhân sau 30 ngày và tại thời điểm 6 tháng từ thời điểm điều trị hạ thân nhiệt.

- Chúng tôi đánh giá sống/ chết tại thời điểm 1 năm bằng cách liên hệ với bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân qua điện thoại.

TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU

2.4.1 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn (mục tiêu 1):

- Tiêu chí chính: o Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày (kết cục ngắn hạn). o Tỉ lệ tử sống tại thời điểm 6 tháng (kết cục dài hạn).

- Tiêu chí phụ: đánh giá phục hồi thần kinh theo thang điểm CPC. o Thay đổi điểm Glasgow trước và sau điều trị hạ thân nhiệt. o CPC tại thời điểm 30 ngày (kết cục ngắn hạn). o CPC tại thời điểm 6 tháng (kết cục dài hạn).

Thang điểm hiệu suất não CPC (Cerebral Performance Category scale)[101]) là thang đo 5 điểm CPC được coi là tốt khi CPC 1 – 2 điểm - tức là bệnh nhân hồi phục hoàn toàn hoặc một phần và tự thực hiện các sinh hoạt hàng ngày, không cần sự hỗ trợ của người khác CPC là xấu khi CPC 3 - 5 điểm, tức là tình trạng tàn tật nặng, hôn mê sâu hoặc tử vong.

CPC 3 Bệnh nhân tỉnh, không tự chăm sóc bản thân, phụ thuộc vào sự chăm sóc của người khác, bệnh nhân nằm liệt giường hoặc vẫn có thể đi lại, hoặc có thể bị mất trí.

CPC 4 Bệnh nhân hôn mê, hoặc trong trạng thái thực vật

2.4.2 Tiêu chí đánh giá một số biến chứng (mục tiêu 2).

2.4.2.1 Các biến chứng trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt a Rét run: được đánh giá theo thang điểm rét run tại giường (bảng 1.1). b Rối loạn nhịp tim: là tình trạng bất thường về mặt điện học của tim, có thể là bất thường về việc tạo nhịp hoặc bất thường về mặt dẫn truyền điện học trong buồng tim Loạn nhịp tim có thể gặp như nhịp tim chậm, nhanh, không đều, các buồng tim không co bóp đồng bộ với nhau, hoặc vị trí phát xung động bất thường gây ra nhịp ngoại tâm thu Ghi nhận qua ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo Một số rối loạn nhịp tim như nhịp chậm xoang, ngoại tâm thu thất, rung thất, nhịp nhanh thất… c Rối loạn kali máu: theo tiêu chuẩn trong khuyến cáo của hội tim mạch Hoa

- Hạ kali máu o Hạ kali máu nặng khi kali máu < 2,5 mmol/L

50 o Hạ kali máu trung bình khi kali máu từ 2,5 – 2,9 mmol/L o Hạ kali máu nhẹ khi kali máu từ 3,0 – 3,4 mmol/L

- Tăng kali máu o Tăng kali máu nặng khi kali máu > 7,0 mmol/L o Tăng kali máu trung bình khi kali máu từ 6,1 – 7 mmol/L o Tăng kali máu nhẹ khi kali máu từ 5,0 – 6,0 mmol/L d Rối loạn Glucose máu [49]

- Tăng đường máu khi đường máu mao mạch > 11 mmol/L

- Hạ đường máu khi đường máu mao mạch < 3,9 mmol/L

- Hạ đường máu nặng khi đường máu mao mạch < 2,2 mmol/L e Rối loạn đông máu: các rối loạn đông máu bao gồm [103]

 Giảm tiểu cầu nhẹ: tiểu cầu trong khoảng 100.000 – 150.000 /àL

 Giảm tiểu cầu trung bình: tiểu cầu trong khoảng 50.000 – 99.000 /àL

 Giảm tiểu cầu nặng: tiểu cầu dưới 50.000 /àL Nguy cơ chảy máu cao khi tiến hành phẫu thuật hoặc thủ thuật

⁃ Thời gian Prothrombin kéo dài (PT kéo dài).

⁃ Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hoá kéo dài (aPTT kéo dài).

2.4.2.2 Các biến chứng chung trong quá trình điều trị a Viêm phổi liên quan thở máy: Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005

[104] viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7) [104].

- 7 Điểm CPIS ≥ 6. b Nhiễm trùng nặng, sốc nhiễm khuẩn (Theo tiêu chuẩn Sepsis III -

- Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) được định nghĩa là tình trạng đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng.

- Sốc nhiễm khuẩn là sepsis có tụt huyết áp mặc dù hồi sức dịch đầy đù, vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình (MAP) >

65 mmHg và lactate > 2 mmol/L. c Chảy máu: chảy máu niêm mạc mũi, miệng, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da, chảy máu chân catheter, chân các đường truyền, chảy máu tiêu hóa, chảy máu não. d Tổn thương thận cấp: sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 [106] Tổn thương thận cấp khi có bất kỳ tiêu chuẩn nào dưới đây:

- Creatinin mỏu tăng ≥ 26,5 àmol/L trong 48 giờ hoặc

- Creatinin máu tăng ≥ 1,5 lần creatinin nền của bệnh nhân trong vòng

- Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ.

Chẩn đoán giai đoạn tổn thương thận cấp [106].

Bảng 2.2 Các giai đoạn tổn thương thận cấp

Giai đoạn tổn thương thận cấp Creatinin máu Số lượng nước tiểu

Creatinin máu tăng ≥ 26,5 àmol/L hoặc Creatinin mỏu tăng ≥ 1,5 lần mức nền

Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 6 - 12 giờ.

Giai đoạn II Creatinin máu tăng 2 – 2,9 lần mức Creatinin nền

Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong ≥ 12 giờ.

Creatinin máu tăng ≥ 3 lần mức Creatinin nền hoặc

Creatinin ≥ 354 àmol/L hoặc Điều trị thay thế thận

Nước tiểu < 0,3 ml/kg/giờ trong > 24 giờ hoặc

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đánh giá tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương thận cần lọc máu. e Phù phổi: chẩn đoán lâm sàng, XQ phổi Siêu âm phổi. f Co giật: khám lâm sàng, ghi nhận co giật rung giật cơ Trạng thái động kinh.

2.5 CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU

2.5.1 Đánh giá hiệu quả o Rét run o Rối loạn nhịp tim o Rối loạn kali máu o Rối loạn đường máu o Rối loạn đông máu

- Biến chứng chung của điều trị o Viêm phổi liên quan thở máy o Nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn o Chảy máu o Tổn thương thận cấp phải lọc máu o Viêm tụy o Phù phổi o Co giật

2.5.3 Các thông số khi nhập viện: tuổi, giới, tiền sử bệnh, nơi xảy ra NTH, đặc điểm cấp cứu NTH… (xem bảng 2.3).

2.5.4 Danh sách các biến số nghiên cứu và cách thu thập

Bảng 2.3 Các biến số nghiên cứu Đặc điểm Biến số Cách thu thập Đặc điểm chung Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng Khai thác thông tin từ người nhà bệnh nhân, cân, đo bệnh nhân. Tiền sử bệnh THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành, suy tim xung huyết, COPD/ HPQ Khai thác thông tin từ người nhà bệnh nhân Nơi xảy ra

Tại nhà, tại nơi làm việc, nơi công cộng, trên xe cá nhân

Khai thác thông tin từ người nhà bệnh nhân

Nguyên nhân NTH Do tim, không do tim, không rõ Khai thác thông tin từ tiền sử, bệnh sử, các tiêu chuẩn chẩn đoán Nhịp tim ban đầu khi

Rung thất/nhịp nhanh thất, Vô tâm thu/ hoạt động điện vô mạch

Thu thập thông tin từ cơ sở cấp cứu ban đầu, giấy chuyển viện, điện tim đồ.

Nguyên nhân trực tiếp NTH

Nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, điện giật, suy hô hấp… Khai thác thông tin từ tiền sử, bệnh sử, các tiêu chuẩn chẩn đoán

Thời gian No-flow, thời gian Low-flow, thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên.

Thu thập thông tin từ hỏi bệnh, thông tin chuyển tuyến của cơ sở cấp cứu ban đầu Điều trị hạ thân nhiệt

Thời gian từ khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên đến khi bắt đầu hạ thân nhiệt, Thời gian đạt nhiệt độ đích, thời gian duy trì

Thu thập từ hồ sơ bệnh án hạ thân nhiệt, bảng theo dõi điều trị của bệnh nhân. Đặc điểm lâm sàng Glasgow, Mạch, Huyết áp, thân nhiệt, thuốc vận mạch, rét run, nước tiểu.

Khám lâm sàng bệnh nhân bởi nghiên cứu sinh là bác sỹ hồi sức cấp cứu khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai Đặc điểm cận lâm sàng pH động mạch, Lactat máu, PaO 2 , PaCO 2 , Natri máu, Ure, Creatinin, AST/ALT, Tiểu cầu, Magie máu, cấy đờm, cấy máu, cấy nước tiểu, XQ phổi, siêu âm tim

Thu thập từ hồ sơ bệnh án, các biến số được đánh giá theo quy trình điều trị

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Hoàn thành phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Hồi cứu hồ sơ bệnh án

Hình 2.3 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân nhóm can thiệp (nh)

Bệnh nhân nhóm chứng hồi cứu (nh)

Phác đồ điều trị hạ thân nhiệt

Liên lạc với bệnh nhân/người nhà nếu bệnh nhân còn sống Đánh giá kết quả điều trị Đánh giá bệnh nhân sau 30 ngày, 6 tháng theo thang điểm CPC Đánh giá sống/ tử vong trong 1 năm

- Tính trung bình cộng, trung vị.

- Tính độ lệch chuẩn (standard deviation - SD): các thông số được trình bày dưới dạng trung bình cộng ± độ lệch chuẩn.

- Kiểm định kết quả bằng phương pháp so sánh cặp (t Student), trắc nghiệm thống kê khi bình phương được thực hiện để so sánh tỉ lệ giữa các nhóm Các khác biệt được cho là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Các thuật toán phi tham số.

- Phân tích hồi quy đơn biến, đa biến logistic: các yếu tố tiên lượng tử vong sau 30 ngày của bệnh nhân.

2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Trên thế giới, hạ thân nhiệt đích 33°C được khuyến cáo ở mức độ 1, là biện pháp điều trị thường quy cho bệnh nhân hôn mê sau NTH Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đi đầu trong cả nước về việc áp dụng những hướng dẫn mới hiện hành trên thế giới trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân Việc thực hiện nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác.

Kỹ thuật hạ thân nhiệt đích 33°C đã được thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện Bạch Mai theo quyết định số 547/QĐ – BM ngày 1/3/2016 Được chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của trường đại

58 học Y Hà Nội, theo quyết định số 187/HĐĐĐĐHYHN ngày 20/2/2016 Kỹ thuật được bảo hiểm chi trả một phần chi phí.

Gia đình bệnh nhân được giải thích kỹ lưỡng và ký vào bản chấp nhận tham gia nghiên cứu Gia đình người bệnh có quyền từ chối khi đang tham gia nghiên cứu.

Bệnh nhân được theo dõi, tư vấn điều trị chuyên khoa sau khi kết thúc nghiên cứu.

Các thông tin thu thập từ bệnh nhân, từ bệnh án chỉ nhằm mục đích phục vụ nghiên cứu khoa học Các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân được giữ kín.

ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Trên thế giới, hạ thân nhiệt đích 33°C được khuyến cáo ở mức độ 1, là biện pháp điều trị thường quy cho bệnh nhân hôn mê sau NTH Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đi đầu trong cả nước về việc áp dụng những hướng dẫn mới hiện hành trên thế giới trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân Việc thực hiện nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác.

Kỹ thuật hạ thân nhiệt đích 33°C đã được thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện Bạch Mai theo quyết định số 547/QĐ – BM ngày 1/3/2016 Được chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của trường đại

58 học Y Hà Nội, theo quyết định số 187/HĐĐĐĐHYHN ngày 20/2/2016 Kỹ thuật được bảo hiểm chi trả một phần chi phí.

Gia đình bệnh nhân được giải thích kỹ lưỡng và ký vào bản chấp nhận tham gia nghiên cứu Gia đình người bệnh có quyền từ chối khi đang tham gia nghiên cứu.

Bệnh nhân được theo dõi, tư vấn điều trị chuyên khoa sau khi kết thúc nghiên cứu.

Các thông tin thu thập từ bệnh nhân, từ bệnh án chỉ nhằm mục đích phục vụ nghiên cứu khoa học Các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân được giữ kín.

KẾT QUẢ

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt thấp hơn của nhóm chứng Phần lớn bệnh nhân dưới 80 tuổi ở cả hai nhóm.

Giới nam chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu ở cả hai nhóm bệnh nhân.

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân

Tiền sử bệnh Nhóm hạ thân nhiệt

Tăng huyết áp 10 (14,7%) 10 (14,7%) 1,0 Đái tháo đường 5 (7,4%) 7 (10,3%) 0,545

Chưa phát hiện bệnh gì 31 (45,6%) 23 (33,8%) 0,161

- Tiền sử COPD/HPQ chiếm tỉ lệ cao trong nhóm nghiên cứu Chủ yếu là bệnh nhân HPQ, tuy nhiên phân định bệnh nhân hen phế quản hay COPD là khó khăn.

- Nhóm bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý mạch vành chiếm tỉ lệ ít hơn và tỉ lệ tương tự nhau ở hai nhóm.

Nhận xét: Ở cả 2 nhóm, địa điểm phát hiện NTH hay gặp nhất là ở nhà và trên xe cá nhân vận chuyển bệnh nhân.

3.1.1.4 Đặc điểm ngừng tuần hoàn

Bảng 3.4 Đặc điểm ngừng tuần hoàn Đặc điểm Nhóm hạ thân nhiệt

NTH có người chứng kiến 66 (97,1%) 55 (80,9%) 0,003 Cấp cứu tại chỗ bởi người chứng kiến 16 (23,5%) 4 (5,9%) 0,004

Nhịp tim ban đầu khi NTH

Rung thất/Nhịp nhanh thất 27 (39,7%) 10 (14,7%) 0,001

Hoạt động điện vô mạch 14 (20,6%) 4 (5,9%) 0,012

- Tỉ lệ NTH có người chứng kiến khá cao ở cả hai nhóm bệnh nhân, tuy nhiên phần lớn bệnh nhân không được cấp cứu NTH bởi người chứng kiến, đặc biệt ở nhóm chứng.

- Nhịp tim ban đầu khi NTH là nhịp sốc điện (rung thất/ nhịp nhanh thất) ở nhóm hạ thân nhiệt cao hơn nhóm chứng.

3.1.1.5 Nguyên nhân ngừng tuần hoàn

Bảng 3.5 Nguyên nhân ngừng tuần hoàn

Rối loạn nhịp tim (QT kéo dài, Brugada,

Wolff-parkinson-white, nhịp bộ nối…) 12 (17,6%) 2 (2,9%) 0,005 Điện giật 10 (14,7%) 5 (7,4%) 0,171

Suy hô hấp cấp do HPQ/COPD 27 (39,7%) 11 (16,2%) 0,002

Sốc phản vệ 2 (2,9%) 3 (4,4%) 0,649 Đuối nước 1 (1,5%) 1 (1,5%) 1,0

Khác (không rõ) 3 (4,41%) 36 (52,94%) < 0,001 với nhóm chứng.

- Các nguyên nhân NTH khác như nhồi máu cơ tim, điện giật, sốc phản vệ, đuối nước, thắt cổ chiếm tỉ lệ thấp hơn và tương tự nhau ở cả 2 nhóm.

3.1.1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm nhập viện a Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.6 Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Đặc điểm Nhóm hạ thân nhiệt

Huyết áp tâm thu (mmHg) 126 ± 26,7 119,6 ± 29 0,098 Huyết áp tâm trương (mmHg) 75,7 ± 14,4 74,1 ± 16 0,461

HA động mạch trung bình (mmHg) 92,5 ± 17,9 89,3 ± 19,9 0,166

Sử dụng thuốc vận mạch (n, %) 57 (83,82%) 48 (70,59%) 0,066

- Điểm Glasgow thời điểm vào viện ở cả hai nhóm là thấp và tương tự như nhau ở 2 nhóm.

- Các đặc điểm khác như thân nhiệt trung bình, Huyết áp động mạch trung bình, tình trạng sốc phải duy trì thuốc vận mạch tại thời điểm vào viện là tương tự như nhau ở cả hai nhóm (p > 0,05). b Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.7 Các chỉ số cận lâm sàng lúc nhập viện

Lactat máu (mmol/L) 6,6 ± 3,3 6,4 ± 4,9 0,268 Đường máu (mmol/L) 14,4 ± 5,5 13,0 ± 6,1 0,910

- Nồng độ điện giải natri máu, kali máu là tương tự như nhau ở cả hai nhóm.

- Các bệnh nhân trong nghiên cứu đa số có suy thận cấp trên lâm sàng biểu hiện bởi nồng độ creatinine tăng ở cả hai nhóm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.

- Có tăng men gan ở cả hai nhóm tại thời điểm nhập viện Nhóm can thiệp có men gan tăng cao hơn nhóm chứng.

3.1.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt

3.1.2.1 Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn

Các mốc thời gian khi cấp cứu NTH không khai thác được ở nhóm chứng.

Bảng 3.8 Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn ở nhóm can thiệp

Các mốc thời gian cấp cứu NTH Trung bình ± sd

(nhỏ nhất – lớn nhất) Thời gian từ khi NTH đến khi được hồi sinh tim phổi

Thời gian cấp cứu NTH (low-flow) – phút 22,4 ± 14,5

(5 - 60) Thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên – phút

- Thời gian No-flow trong nghiên cứu của chúng tôi khá dài, tối đa có trường hợp tới 20 phút.

- Thời gian Low-flow dài nhất tới 60 phút

3.1.2.2 Thời gian thực hiện hạ thân nhiệt

Bảng 3.9 Thời gian thực hiện hạ thân nhiệt

Các mốc thời gian trong điều trị hạ thân nhiệt

Thời gian từ khi tái lập tuần hoàn tự nhiên đến khi bắt đầu hạ thân nhiệt (giờ) (n = 68)

(1,2 – 6,0) Thời gian đạt nhiệt độ đích 33°C (giờ) (p25 – p75)

(3 – 6) Thời gian duy trì nhiệt độ đích 33°C (giờ) (n = 68) 24

Thời gian làm ấm từ 33°C lên 37°C (giờ) (n = 67) 20,8 ± 5,6

- Tất cả các bệnh nhân đều được hạ thân nhiệt trong 6 giờ đầu sau khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên Đây cũng là tiêu chí lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân đều đạt nhiệt độ đích 33°C, và được duy trì nhiệt độ đích trong 24 giờ.

- Có 67 bệnh nhân hoàn thành quá trình làm ấm, đạt được đích 37°C Có một bệnh nhân tình trạng nặng, nguy cơ tử vong cao, gia đình xin về nhà khi đang làm ấm lên tới 36°C.

Thời gian đạt nhiệt độ đích 33°C (giờ) 6,6 ± 3,8 4,2 ± 1,9 3,1 ± 1,2

Tốc độ hạ nhiệt độ

- Thời gian đạt nhiệt độ đích 33°C của catheter Solex là ngắn nhất, của catheter 2 bóng là dài nhất.

- Tốc độ hạ nhiệt độ của catheter Solex nhanh nhất, của catheter 2 bóng là chậm nhấp. b Ảnh hưởng của loại catheter hạ thân nhiệt đến tỉ lệ tử vong sau 30 ngày

Bảng 3.11 Ảnh hưởng của loại catheter hạ thân nhiệt đến tử vong sau 30 ngày

Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày khi sử dụng 3 loại catheter là tương đương nhau.

3.1.2.4 Diễn biến lâm sàng – xét nghiệm trong các giai đoạn hạ thân nhiệt a Diễn biến nhịp tim trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

Biểu đồ 3.1 Diễn biến nhịp tim trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt

- Nhịp tim có xu hướng giảm dần trong giai đoạn hạ nhiệt độ, tiếp tục giảm trong giai đoạn duy trì nhiệt độ đích, xu hướng tăng lên trong giai đoạn làm ấm.

- Nhịp tim trung bình thời điểm T0 là 115 ± 18 cao hơn thời điểm T1

102 ± 15, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

- Nhịp tim tiếp tục giảm trong giai đoạn duy trì, với nhịp tim trung bình ở thời điểm T2 là 82 ± 12, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,054).

- Trong giai đoạn làm ấm, nhịp tim có xu hướng tăng dần, với nhịp tim trung bình ở thời điểm T3 là 113 ± 20, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Biểu đồ 3.2 Diễn biến huyết áp động mạch trung bình trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt

- Huyết áp động mạch trung bình có xu hướng tăng trong giai đoạn hạ nhiệt độ, xu hướng giảm dần vào cuối giai đoạn duy trì nhiệt độ đích và giảm vào giai đoạn làm ấm.

- Huyết áp động mạch trung bình tại thời điểm T0 là 93 ± 18 mmHg, thấp hơn so với huyết áp trung bình tại thời điểm T1 97 ± 14 mmHg, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,345).

- Huyết áp động mạch trung bình có xu hướng giữ nguyên ở nửa đầu của giai đoạn duy trì thân nhiệt, sau đó có xu hướng giảm dần vào cuối giai đoạn duy trì thân nhiệt với huyết áp trung bình tại thời điểm T2 là 90 ±

20 mmHg, tuy nhiên không có khác biệt có ý nghĩa p = 0,261.

- Trong giai đoạn làm ấm, huyết áp có xu hướng giảm, với huyết áp động mạch trung bình tại thời điểm T3 là 71 ± 10, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002. c Thay đổi nồng độ lactat máu trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

Biểu đồ 3.3 Diễn biến lactat trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC

- Nồng độ lactat lúc nhập viện trung bình là 6,6 ± 3,3 mmol/L Lactat có xu hướng giảm dần trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt Lactat bắt đầu giảm ngay trong giai đoạn hạ nhiệt độ tuy nhiên không khác biệt có ý nghĩa thống kê ở giai đoạn T0 và T1 (p = 0,126).

- Lactat giảm mạnh ở giai đoạn duy trì nhiệt độ đích với lactat trung bình ở T1 là 6,0 ± 3,4 và T2 là 2,3 ± 1,4 Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Lactat có xu hướng tiếp tục giảm qua các giai đoạn sau.

Biểu đồ 3.4 Diễn biến toan kiềm trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN

3.2.1 Tỷ lệ sống sót a Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện ở hai nhóm bệnh nhân

Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p = 0,003).

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày

Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,001). c Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng

Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,001). d Phân tích sống còn trong thời gian 1 năm

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống còn trong 1 năm

- Biểu đồ sống còn Kaplan-Meier của 2 nhóm bệnh nhân cho thấy tại bất kỳ thời điểm nào trong 1 năm, tỉ lệ sống của nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt đều cao hơn so với nhóm chứng (p < 0,001).

3.2.2 Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C

3.2.2.1 Thay đổi ý thức trong quá trình điều trị a Điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện

Bảng 3.15 Điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện Điểm Glasgow

- Ngày điều trị thứ 3 (kết thúc liệu trình điều trị hạ thân nhiệt), nhóm hạ thân nhiệt còn sống 100% số bệnh nhân Nhóm chứng còn sống 23 bệnh nhân (33,8%) Nhóm hạ thân nhiệt có điểm Glasgow trung vị cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. c Thay đổi điểm Glasgow trước và sau khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C

Bảng 3.17 Điểm Glasgow trước và sau khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C

Thời điểm Lúc nhập viện

Ngày thứ 3 (Kết thúc điều trị hạ thân nhiệt)

- Điểm Glasgow khi kết thúc liệu trình điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích33°C cao hơn có ý nghĩa so với điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện.

3.2.2.2 Kết quả phục hồi chức năng thần kinh theo thang điểm CPC a Kết quả phục hồi chức năng thần kinh của hai nhóm tại thời điểm 30 ngày

Biểu đồ 3.9 Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 30 ngày

- Kết quả phục hồi thần kinh tốt (CPC 1-2) tại thời điểm 30 ngày ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm chứng (p < 0,001). b Kết quả phục hồi chức năng thần kinh của hai nhóm tại thời điểm 6 tháng

Biểu đồ 3.10 Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 6 tháng

Nhóm chứng 10,3 bùng nổ - dập tắt, sóng phóng điện cực phát và sóng điện não bình thường.

Bảng 3.18 Đặc điểm điện não đồ liên quan đến kết cục bệnh nhân

Dạng sóng điện não đồ xuất hiện chủ yếu

CPC 1 – 2 Thời điểm ra viện

Sóng bùng nổ - dập tắt (n = 2)

Sóng phóng điện kịch phát (n = 11)

⁃ Tất cả bệnh nhân có điện não bình thường đều sống ra viện, có phục hồi thần kinh tốt (CPC 1 – 2) tại thời điểm 30 ngày và 6 tháng.

3.2.2.4 Hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt

27/68 (39,7%) bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ vào ngày thứ 3 – 5 sau khi nhập viện.

Bảng 3.19 Hình ảnh cộng hưởng từ liên quan đến kết cục bệnh nhân

Hình ảnh cộng hưởng từ

CPC 1 – 2 Thời điểm ra viện

Tổn thương dưới vỏ, nhân xám trung ương 2 bên (n= 8) 6 (75%) 0 0 1

Tổn thương vỏ não lan tỏa 2 bên bán cầu (n = 6) 3 (50%) 0 0 1

⁃ Phần lớn bệnh nhân có hình ảnh cộng hưởng từ sọ não bình thường đều sống ra viện, có phục hồi thần kinh tốt (CPC 1 – 2) tại thời điểm 30 ngày và 6 tháng.

3.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt a Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày khi phân tích đơn biến

Bảng 3.20 Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày

Lower Upper p Glasgow ≤4 so với nhóm Glasgow>4 2,813 0,989 7,997 0,05

No-flow > 5 so với nhóm No-flow ≤ 5 4,411 1,517 12,822 0,006

Low-flow > 30 so với nhóm Low-flow

Vô tâm thu so với nhóm rung thất/ nhịp nhanh thất 3,060 0,798 11,728 0,103

Có sốc so với không sốc 1,558 0,486 4,994 0,456

Lactat > 7 so với nhóm Lactat ≤ 7 1,091 0,395 3,015 0,867 pH > 7,2 so với nhóm pH ≤ 7,2 2,906 0,798 10,587 0,106

Nhóm tuổi > 65 so với nhóm tuổi ≤ 65 0,828 0,202 3,391 0,793

Lower Upper p Glasgow ≤ 4 so với nhóm Glasgow > 4 4,304 1,226 15,111 0,023 No-flow > 5 so với nhóm No-flow ≤ 5 6,074 1,714 21,521 0,005 pH > 7,2 so với nhóm pH ≤ 7,2 5,405 1,074 27,202 0,041

Nhóm tuổi > 65 so với nhóm tuổi ≤ 65 0,278 0,051 1,520 0,140

Khi tiến hành phân tích đa biến, các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau

30 ngày là: điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện và thời gian No-flow.

Tình trạng nhiễm toan máu khi nhập viện là yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tử vong sau 30 ngày khi phân tích đa biến, tuy nhiên khi phân tích đơn biến lại không chỉ ra sự liên quan có ý nghĩa thống kê.

3.2.4 Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt a Can thiệp điều trị trên nhóm bệnh nhân NTH do căn nguyên tim mạch

Bệnh nhân NTH do NMCT cấp ST chênh lên được can thiệp động mạch vành thì đầu sau đó được điều trị hạ thân nhiệt.

Các bệnh nhân NMCT không ST chênh lên, các bệnh nhân NTH do rối loạn nhịp tim được điều trị hạ thân nhiệt trước, can thiệp tim mạch sau khi kết thúc liệu trình hạ thân nhiệt.

Bảng 3.22 Thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân NTH do căn nguyên tim mạch

Hội chứng mạch vành cấp

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (n = 5) Đặt stent động mạch vành thì đầu

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

(n = 5) Đặt stent động mạch vành sau khi kết thúc hạ thân nhiệt (n = 3)

Chụp ĐMV hẹp 70% không can thiệp (n = 2)

(n = 6) Đặt máy phá rung tự động ICD (n = 5)

Hội chứng Wolff- parkinson-white (WPW) (n = 2) Đặt máy phá rung tự động ICD

(n = 1) Triệt đốt RF qua đường ống thông

(n = 1) Rối loạn vòng vào lại

(n = 2) Triệt đốt RF qua đường ống thông

(n = 2) Rối loạn nhịp bộ nối

(n =1) Không can thiệp Bệnh nhân không có điều kiện Hội chứng QT kéo dài

Không can thiệp Tiên lượng xấu

(n = 1) b Một số kết quả điều trị khác

Bảng 3.23 Một số kết quả điều trị khác

Thời gian điều trị tại khoa hồi sức (ngày) 8,6 ± 3,9

Số ngày thở máy (ngày) 6,1± 3,0

Số bệnh nhân rút ống nội khí quản (%) 28 (41,2%)

Số bệnh nhân mở khí quản (%) 12 (17,6%)

Số bệnh nhân lọc máu liên tục CVVH (%) 14 (20,6%)

- Phần lớn bệnh nhân được dùng Midazolam

- Tất cả bệnh nhân được dùng Fentanyl và Tracrium.

Bảng 3.25 Rối loạn nhịp tim

- Rối loạn nhịp tim ít gặp,chủ yếu là các rối loạn nhịp chậm, và ngoại tâm thu thất.

3.3.3 Rối loạn nồng độ kali máu a Nồng độ kali máu khi vào viện

Bảng 3.26 Nồng độ Kali máu khi vào viện

Kali máu lúc vào viện (mmol/L) (n = 68)

Hạ kali máu (< 3,5 mmol/L) n (%) Tăng kali máu ( ≥ 5,0mmol/L) n (%)

Hạ kali máu trung bình

Tăng kali máu trung bình

- Không có bệnh nhân nào có hạ kali máu nặng khi nhập viện.

- Chỉ có 1 bệnh nhân tăng kali máu nặng khi nhập viện (1,5%). b Thay đổi Kali máu khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33ºC

Bảng 3.27 Thay đổi Kali máu ở các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC

P P = 0,0113 P > 0,05 P = 0,007 P > 0,05 bình Chỉ có 1 bệnh nhân có hạ kali máu nặng.

3.3.4 Tăng đường máu a Đường máu tại thời điểm nhập viện

Bảng 3.28 Đường máu tại thời điểm nhập viện Đường máu lúc vào viện (n = 68) Giá trị Đường máu trung bình (mmol/L) ( X ± sd) 14,4 ± 5,5

- Phần lớn bệnh nhân có tăng đường máu lúc nhập viện.

86 b Thay đổi đường máu trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33ºC

Bảng 3.29 Thay đổi đường máu trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC

- Tăng đường máu tại thời điểm vào viện, đường máu tiếp tục tăng cao trong giai đoạn hạ nhiệt độ Tăng cao nhất ở thời điểm đạt nhiệt độ đích.

- Đường máu giảm dần trong giai đoạn duy trì nhiệt độ đích và ổn định trong những giai đoạn sau. c Sử dụng Insulin trong kiểm soát đường máu

Bảng 3.30 Sử dụng insulin trong kiểm soát đường máu

Sử dụng insulin Kết quả

Liều Insulin trung bình (trung bình ± sd) (UI) 75,7 ± 40,9

(20 – 150) Thời gian truyền insulin (trung bình ± sd) (giờ) 27,4 ± 10,3

(8 – 48) Liều insulin (trung bình ± sd) (UI/giờ) 2,8 ± 1,1

- Có 28 bệnh nhân được sử dụng insulin truyền tĩnh mạch để điều trị tăng đường máu Phần lớn các bệnh nhân được truyền insulin trong giai đoạn hạ nhiệt và duy trì thân nhiệt, kéo dài nhất trong 48 giờ.

- Tiểu cầu có xu hướng giảm dần trong các giai đoạn điều trị hạ thân nhiệt, giảm thấp nhất ở cuối giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt Phần lớn bệnh nhân đều có tiểu cầu trên 50 G/L, chỉ có 1 bệnh nhân có tiểu cầu thấp nhất là 49 G/L.

- Tỉ lệ Prothrombin (PT %) có xu hướng giảm dần qua các giai đoạn, tuy nhiên sự thay đổi không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,258).

- Thời gian aPTT có xu hướng kéo dài trong giai đoạn hạ nhiệt độ, và duy trì nhiệt độ đích, khác biệt có ý nghĩa thống kê.

3.3.6 Các biến chứng khác trong quá trình điều trị

Bảng 3.32 Biến chứng khác trong quá trình điều trị

Viêm phổi liên quan thở máy 37 (54,4%)

Chảy máu trên lâm sàng 3 (2,9%)

Suy thận cần lọc máu 14 (20,6%)

- Biến chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là viêm phổi liên quan thở máy.

- Biến chứng chảy máu ít gặp.

 Viêm phổi liên quan thở máy

Bảng 3.33 Ảnh hưởng của viêm phổi liên quan thở máy

Thời gian thở máy (ngày) 7,2 ± 2,9 4,7 ± 2,6 0,001 Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày) 9,5 ± 3,7 7,3 ± 3,8 0,018

Tử vong tại thời điểm ra viện (n, %) 16 (42,2%) 12 (38,7%) 0,806

- Viêm phổi liên quan thở máy làm tăng thời gian phải thở máy, tăng thời gian nằm hồi sức có ý nghĩa so với nhóm không viêm phổi Tuy nhiên không làm thay đổi tỉ lệ tử vong (p = 0,806).

4.1.1 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân can thiệp là 43,9 ± 15, trong đó tuổi thấp nhất là 19, tuổi cao nhất là 83 Tuổi trung bình của nhóm chứng là 54,6 ± 16, trong đó tuổi thấp nhất là 22, tuổi cao nhất là 86 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân can thiệp thấp hơn so với nhóm chứng Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu có tuổi dưới 80, ở nhóm can thiệp là 67 bệnh nhân (98,5%), nhóm chứng là 66 bệnh nhân (97,1%).

So với một số nghiên cứu thì bệnh nhân của chúng tôi có độ tuổi trung bình thấp hơn, như trong nghiên cứu của Phùng Nam Lâm tại bệnh viện Bạch Mai là 52,2 [45]; của Đặng Thành Khẩn là 67,4 [44]; của Đỗ Quốc Huy tại bệnh viện Trương Vương là 62 [47], của Đỗ Ngọc Sơn nghiên cứu tại 3 trung tâm lớn của Việt Nam là 56,1 [3] Một số nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới như của Vattanavanit V là 54,48 [100]; của Po-Yen Ko là 54,74 [107] hay trong nghiên cứu HACA là 59 [11], nghiên cứu của Bernard là 66,8 [12].

Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong các nghiên cứu của các tác giảViệt Nam cũng như nhiều nghiên cứu trên thế giới khá dao động, khác nhau trong từng nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt thấp hơn so với nhóm chứng, đây là điểm hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi Nhóm chứng không hoàn toàn tương đồng với nhóm can thiệp

90 mặc dù có nhiều yếu tố khác về độ nặng là tương đồng giữa hai nhóm tại thời điểm nhập viện như mức độ hôn mê (điểm Glasgow), huyết áp động mạch, tình trạng sốc phải sử dụng thuốc vận mạch, mức độ toan kiềm, lactat, oxy hóa máu, điện giải đồ, chức năng gan thận cũng như tiền sử bệnh nhân Đây là điểm thuận lợi trong nghiên cứu vì hai nhóm tương đồng nhau ở nhiều chỉ tiêu quan trọng Tuy nhiên phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi dưới 80 tuổi ở cả hai nhóm Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi không phải là yếu tố tiên lượng độc lập đến tỷ lệ tử vong sau 30 ngày ở các bệnh nhân khi phân tích đơn biến và đa biến Trong nhiều nghiên cứu trên thế giới, nhóm tuổi có tỷ lệ tử vong và kết cục thần kinh xấu chủ yếu là nhóm trên

80 tuổi Trong nghiên cứu của Swor RA cùng cộng sự [108], nhóm tuổi trên

80 có liên quan đến tỷ lệ sống sót khi xuất viện kém hơn đáng kể (OR = 0,4,

CI 95% = 0,20 đến 0,82) Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi dưới 80 là không đáng kể [108].

Giới nam chiếm tỷ cao trong nghiên cứu, có 61/68 bệnh nhân là nam giới, chiếm tỉ lệ 89,7% ở nhóm can thiệp, tỉ lệ này là 70,6% trong nhóm chứng Tỉ lệ nam nhiều hơn nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như trong nghiên cứu của một số tác giả khác như Phùng Nam Lâm 70,4%

BÀN LUẬN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN

a Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 58,8% bệnh nhân sống tại thời điểm ra viện ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt, cao hơn có ý nghĩa so với 33,8% bệnh nhân sống ra viện ở nhóm chứng (p = 0,003) Tỉ lệ sống ra viện ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn so với nhóm chứng, kết quả này cũng tương tự như kết quả trong nhiều nghiên cứu trên thế giới [11], [12], [100].

Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ bệnh nhân sống ở thời điểm ra viện trong nhóm hạ thân nhiệt cao hơn nghiên cứu của Vattanavanit V (tỷ lệ này trong nghiên cứu của Vattanavanit V là 47,8%) [100] Có thể trong nghiên cứu của chúng tôi có một số đặc điểm khác so với nghiên cứu của Vattanavanit V như

(1) Thời gian No-flow trrung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn so với thời gian No-flow trung bình trong nghiên cứu của Vattanavanit V, thời gian của chúng tôi là 8 phút, trong khi đó của Vattanavanit V là 17 phút (2) Thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên trong nghiên cứa của chúng tôi là 30 phút, ngắn hơn so với Vattanavanit V là 40 phút (3) Điểm Glasgow trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là 5 điểm, cao hơn so với nghiên cứu của Vattanavanit V là 3 điểm Có thể mức độ tổn thương não của bệnh nhân trong nghiên cứu của Vattanavanit V [100] nặng hơn chúng tôi. b Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm 30 ngày có 51,5% bệnh nhân sống ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt, cao hơn có ý nghĩa so với 10,3% bệnh nhân sống tại thời điểm 30 ngày ở nhóm chứng (p < 0,001) Tỉ lệ sống tại thời điểm

30 ngày có giá trị tin cậy cao hơn so với tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện vì tiêu chí ra viện khá khác nhau theo từng nghiên cứu Một số bệnh nhân nặng, gia đình xin đưa bệnh nhân về nhà chăm sóc, có thể không tử vong ngay tại nhà Tỉ lệ bệnh nhân tử vong sau khi ra viện một phần phụ thuộc vào mức độ quan tâm, chăm sóc bệnh nhân của người nhà. c Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng

Tỉ lệ bệnh nhân sống tại thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt là 51,5% cao hơn so với nhóm chứng là 10,3% (p

< 0,001) Kết quả này cũng tương tự như trong nhiều nghiên cứu trên thế giới

HACA, (2) nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện trong nghiên cứu của chúng tôi là 39,7% thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu HACA 97% (cho cách chọn bệnh nhân trong nghiên cứu HACA, chọn bệnh nhân có nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện) Đây là một số yếu tố phần nào giải thích tỉ lệ sống trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu HACA [11]. d Phân tích sống còn trong thời gian 1 năm

Biểu đồ sống còn Kaplan-Meier của 2 nhóm bệnh nhân cho thấy tại bất kỳ thời điểm nào trong 1 năm, tỉ lệ sống của nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt đều cao hơn so với nhóm chứng, kết quả này cũng tương tự như kết quả của nghiên cứu HACA [11].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân sống ra viện ở trạng thái hôn mê, cần người chăm sóc (CPC 3,4), một số tử vong trong 30 ngày. Sau 30 ngày, không có bệnh nhân nào tử vong thêm Điều này có khác biệt so với một số nghiên cứu trên thế giới, có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ, các bệnh nhân sống qua 30 ngày chủ yếu là bệnh nhân trẻ tuổi, ít bệnh nền.

4.2.2 Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C

4.2.2.1.Thay đổi ý thức trong quá trình điều trị

Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân hôn mê sâu, với điểm Glasgow trung vị là 5 ở nhóm hạ thân nhiệt và 4 ở nhóm chứng, mức độ nặng là tương tự như nhau ở hai nhóm (bảng 3.15) Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân không được sử dụng thuốc an thần (đã loại các bệnh nhân sử dụng thuốc an thần trước khi vào viện) Sau 3 ngày điều trị (thời điểm kết thúc liệu trình hạ thân nhiệt), nhóm điều trị hạ thân nhiệt có điểm Glasgow cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001.

Trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt, điểm Glasgow trung vị tại thời điểm kết thúc hạ thân nhiệt cũng cao hơn có ý nghĩa so với thời điểm lúc nhập viện với p < 0,001.

Kết quả này phù hợp với kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới [11], [12].

4.2.2.2 Kết quả phục hồi chức năng thần kinh theo thang điểm CPC a Kết quả phục hồi chức năng thần kinh của hai nhóm tại thời điểm

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm 30 ngày, kết quả phục hồi chức năng thần kinh tốt (CPC 1-2) ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt là 36,7% cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm chứng là 10,3% (p < 0,001) Kết quả này cũng tương tự như kết quả trong nhiều nghiên cứu trên thế giới [11], [12].

Kết quả phục hồi thần kinh tốt tại thời điểm 30 ngày ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt trong nghiên cứu của chúng tôi là 36,7%, thấp hơn so với kết quả trong nghiên cứu của Bernard [12] là 49% Lý giải về điều này, có thể trong nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm khác biệt so với nghiên cứu củaBernard như (1) tỉ lệ bệnh nhân được cấp cứu tại chỗ trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,5% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Bernard 49%, (2) thời gian No-flow trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 8 phút, dài hơn so tháng

Kết cục phục hồi thần kinh tốt (CPC 1-2) tại thời điểm 6 tháng là 39,7% ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt, cao hơn nhóm chứng là 10,3% Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu HACA [11], kết cục phục hồi thần kinh tốt tại thời điểm 6 tháng ở nhóm hạ thân nhiệt là 59% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng là 39% [11]

Kết cục phục hồi thần kinh tốt trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu HACA có thể lý giải bằng các lý do tương tự như phần trên tỉ lệ tử vong sau 6 tháng Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có nguy cơ tổn thương não có thể lớn hơn so với nghiên cứu HACA, điều này phần nào góp phần làm kết cục thần kinh tốt của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu HACA [11].

4.2.2.3 Nhận xét hình ảnh điện não với kết cục lâm sàng của bệnh nhân

Qua kết quả ghi điện não đồ 18 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có sự xuất hiện của sóng bất thường (sóng bùng nổ - dập tắt, sóng phóng điện kịch phát) phần lớn đều tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề tại thời điểm ra viện, ngày thứ 30 hay 6 tháng Có 2 bệnh nhân điện não có sóng bùng nổ - dập tắt đều tử vong 11 bệnh nhân điện não có sóng phóng điện kịch phát, có 5 bệnh nhân tử vong (45,5%), tuy nhiên trong 6 bệnh nhân sống ra viện,chỉ có 1 bệnh nhân có phục hồi chức năng thần kinh tốt tại thời điểm 6 tháng(9,1%) Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của NguyễnQuốc Linh [133], Rothstein T L [134], Westhall E [36] Trong nghiên cứu của Nguyễn

Ngày đăng: 08/12/2022, 18:07

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w