Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn bằng hạ thân nhiệt chỉ huy

MỤC LỤC

Kháiniệmngừng tuầnhoàn

Giai đoạn tuần hoàn (the circulatory phase): thời gian được tính từkhoảng 4 phút đến 10 phút sau NTH, trong khi bệnh nhân vần còn trong tìnhtrạngrungthất[18].Liệuphápcứusinhquantrọngnhấttronggiaiđoạnnàylàcác kỹ thuật cung cấp oxy (ép tim ngoài lồng ngực/ thổi ngạt) kết hợp vớiepinephrine được tiến hành trước, tiếp theo là khử rung tim (trì hoãn khử rungtim1–3phút)[18],[19]. Trong giai đoạn này, hiệu quả của cả hai phươngthức khử rung tim ngay lập tức và hồi sinh tim phổi rồi khử rung tim giảmnhanh chóngvàtỉlệsốngsótrấtthấp[18].

Phânloại ngừngtuầnhoàn

Tổnthươngtáitướimáuđặctrưngbởisựmấtcânbằngtrongcungcấpvàsử dụng oxy sau hồi sinh tim phổi, dẫn tới chết tế bào não, xảy ra ngay sau khitimđậplại.Cáccấutrúcthầnkinhnhạycảmnhấtbaogồm:hồihảimã,đồithị,vỏ não, thể chai và thùy nhộng tiểu não do là những mô có chuyển hóa nhiều(hình1.2) [22],[26]. Điện não đồ liên tục có thể dự đoán cả kết quả tốt và xấu dựatrên mô hình các khác nhau: đẳng điện (không nhìn thấy hoạt động điện nãođồ), điện áp thấp (hoạt động EEG dưới 20 ±V), bùng nổ - dập tắt, hoạt độngdạng động kinh (bao gồm co giật và phóng điện chu kì toàn bộ), khuếch tánchậm, hoặcbìnhthường[37], [38].Đẳngđiệnvà điệnápthấpcóliênquanvới.

Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hậu quả bệnh lý vi mạch và tế bào xảy ra trongtổnthươngnão nguyên phátsauNTH[26].
Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hậu quả bệnh lý vi mạch và tế bào xảy ra trongtổnthươngnão nguyên phátsauNTH[26].

Điềutrịbệnhnhân saungừng tuầnhoàn a. Kếtcụccủa bệnhnhânsaungừngtuầnhoàn

- Khuyến cáo chụp và can thiệp động mạch vành thì đầu cấp cứu đối vớibệnhnhânNTHngoạiviệndonhồimáucơtimSTchênhlên(khuyếncáoIB),việc can thiệp là độc lập do không thể tiên lượng phục hồi thần kinh tại thờiđiểm nhập viện. - Điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy, duy trì nhiệt độ đích 32 - 36°C, kéo dài ítnhất trong 24 giờ với NTH ngoại viện do rung thất/ nhịp nhanh thất (khuyếncáo IB),vôtâmthuvà NTHtrongviện(khuyếncáoIC).

Hạthânnhiệtchỉhuy

Những thayđổicủacơthểkhi hạ thânnhiệtchỉ huy

- Rét run là phản ứng sinh lý bình thường của cơ thể theo cơ chế điều hòathânnhiệt.Khinhiệtđộtrungtâmcơthểgiảm,cácreceptornhậncảmnhiệtđộở da, màng nhầy, nội tạng sẽ truyền tín hiệu lên trung tâm điều nhiệt ở vùngdưới đồi, theo cơ chế thần kinh – thể dịch gây co mạch và run cơ nhằm tránhmất nhiệt và tăng sinh nhiệt làm thân nhiệt trở về nhiệt độ sinh lý. Hạ thân nhiệt ảnh hưởng tới độ thanh thải của thuốc bằng cách làm giảmhoạtđộngcủacácenzymgan.Nồngđộthuốctăngởbệnhnhânh ạ thânnhiệtđãđượcbá ocáoởcácthuốcbenzodiazepin,propofol,thuốcchốngcogiật,vàthuốcchẹnthầnkinh cơ[63].Cùngmộtlúc,tácdụngdượclựccủathuốccóthểyếuđi,dođólàmđốitrọngvớisựtăng nồngđộthuốctronghuyếtthanh.Giaiđoạnlàmấmlạicầnđượclưuýđặcbiệtvìdượcđộnghọcv àdượclựctácđộngđảongượclại,lànguyênnhântiềmtanggâyngộđộcthuốcđángkể[63].

Bảng 1.1.Thang điểmđánhgiárét runtạigiường[54]
Bảng 1.1.Thang điểmđánhgiárét runtạigiường[54]

Ápdụng hạthânnhiệtchỉ huytrong lâmsàng 1. Lịchsửhạthânnhiệtchỉ huy

Kết quả nghiên cứu chỉ rahạ thân nhiệt đích 32 - 34°C đã cảithiệnkhảnăngsốngsótsaukhixuấtviệnvớikếtcụcthầnkinhtốt(55%sovới39%;RR1 ,40;95%CI1,08–1,81)cũngnhưtửvongtrong6tháng(41%so. với55%;RR0,74;95%CI0,58–0,95)[11].(2)Nghiêncứuthứhaiđượcthựchiện ở Úc, Bernard và cộng sự [12] thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên có đốichứngtrên77bệnhnhânNTHngoạiviệncónhịptimbanđầulànhịpsốcđiện.43bệnhn hânđượcđiềutrịhạthânnhiệtbằngchườmđávàđắpphủbằngchănlạnhduytrìnhiệtđộđích 33°Ctrong12giờ.Kếtquảcũngtươngtựnhưnghiêncứu HACA khi hạ thân nhiệt đích 33°C cải thiện tỉ lệ sống sót khi ra viện vớikết quả thần kinh tốt (49% bệnh nhân trong nhóm hạ thân nhiệt có kết cục tốtso với 26% bệnh nhân trong nhóm chứng (RR= 1,85, 95% CI 0,97 – 3,49, P =0,046). Thử nghiệm PRINCESS cho kết quả âm tính, tuy nhiêncầnbiếtrằngtrongnghiêncứunày,cácbệnhnhânNTHcóngườichứngkiến,tỉlệ hồi sinh tim phổi bởi người chứng kiến cao trên 60%, thời gian chuyển đếnbệnhviệntrungbình51phút.Thờigianđạtđượcnhiệtđộđíchởnhómcanthiệplà105 phút,ởnhómchứnglà182phút.Thờigianđếnviệnvàđạtnhiệtđộđíchở nhóm chứng cũng rất ngắn.

Hình 1.16. Cách làm lạnh (hoặc làm ấm) dòng máu trong cơ thểqua catheter[99].
Hình 1.16. Cách làm lạnh (hoặc làm ấm) dòng máu trong cơ thểqua catheter[99].

ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU

PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 1. Phươngphápnghiêncứu

    TrêncơsởnghiêncứuđánhgiákếtcụcbệnhnhânhônmêsauNTHngoạiviệnđượcthự chiệntạikhoahồisứccấpcứubệnhviệnThanhNhàn,đượcđiềutrị bằng các phương pháp thường quy, không có điều trị hạ thân nhiệt tỉ lệ tửvong là85,71%[46]. - Z1–β:giá trịđược tính dựatrên lực thốngkê. Vì nghiên cứu với nhóm chứng hồi cứu, chấp nhận nhóm can thiệp vànhóm chứng có thể không hoàn toàn tương đồng, chúng tôi lấy thêm 20%. Trongnghiêncứucủachúngtôituyểnchọnđược68bệnhnhânnhómđiềutrịhạthânnhi ệtvà68bệnhnhânnhóm chứng. o Catheter làm lạnh nội mạch ThermoGuard của hãng ZOLL:. trongnghiên cứu của chúng tôi sử dụng 3 loại catheter Cool line, Icy vàSolex. o Đầu dũ nhiệt ởthựcquản đểtheodừi nhiệtđộtrung tõm. - Các phương tiện phục vụ cho nghiên cứu được sử dụng tại các khoa Huyếthọc, khoa Sinh hóa, khoa Chẩn đoán hình ảnh và khoa Cấp cứu của bệnhviện BạchMaicó tiêuchuẩnchínhxáccao:. Healthineers, Ðúc), xét nghiệm đông máu (máy CS-2100icủa hãng Sysmex, Nhật Bản), xét nghiệm sinh hoá máu (máy Cobasc501 của hãng Roche, Thụy Sĩ) và xét nghiệm khí máu động mạch(máyStatProfile®pHOx®Ultracủahãng. - Chụp Cộng hưởng từ sọ não cho các bệnh nhân còn hôn mê (glasgow <. 13điểm) sau khi kết thúc liệu trình điều trị hạ thân nhiệt (vào ngày thứ 3 – 5sau khi NTH) và tình trạng lâm sàng cho phép (không phải dùng bơm tiêmđiện,nhucầuoxythấpvớiFiO2<60%).

    TIÊUCHÍĐÁNHGIÁ NGHIÊNCỨUTHEOMỤCTIÊU

    Tiêuchíđánhgiámộtsố biếnchứng(mục tiêu2)

    Rối loạn nhịp tim:là tình trạng bất thường về mặt điện học của tim, có thểlà bất thường về việc tạo nhịp hoặc bất thường về mặt dẫn truyền điện họctrongbuồngtim.Loạnnhịptimcóthểgặpnhưnhịptimchậm,nhanh,khôngđều, các buồng tim không co bóp đồng bộ với nhau, hoặc vị trí phát xungđộng bất thường gây ra nhịp ngoại tâm thu. - Sốc nhiễm khuẩn là sepsis có tụt huyết áp mặc dù hồi sức dịch đầy đù,vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình (MAP) >65 mmHgvà lactate> 2 mmol/L.

    CÁCBIẾN SỐCHÍNHCỦANGHIÊN CỨU 1. Đánhgiáhiệuquả

    Biếnchứng

    Đánh giá bởi nghiên cứu sinh là bácsỹhồisứccấpcứukhoacấpcứuA9bệ nh viện Bạch Mai theo tiêu chuẩnđãcó. Đánh giá bởi nghiên cứu sinh là bácsỹhồisứccấpcứukhoacấpcứuA9bệ nh viện Bạch Mai theo tiêu chuẩnđãcó(tiêuchuẩnchẩnđoánởm ục2.4.2).

    Bảng 2.3.Cácbiến sốnghiêncứu
    Bảng 2.3.Cácbiến sốnghiêncứu

    ĐẠOĐỨCTRONGNGHIÊN CỨU

    Gia đình bệnh nhân được giải thích kỹ lưỡng và ký vào bản chấp nhậntham gia nghiên cứu. Bệnh nhõn được theo dừi, tư vấn điều trị chuyờn khoa sau khi kết thúcnghiên cứu.

    ĐẶCĐIỂMCHUNG

    Đặcđiểmchung hai nhómbệnhnhânnghiêncứu 1. Tuổi,giới

    - Tỉ lệ NTH có người chứng kiến khá cao ở cả hai nhóm bệnh nhân, tuynhiên phần lớn bệnh nhân không được cấp cứu NTH bởi người chứngkiến,đặc biệt ởnhómchứng. - Nguyên nhân NTH chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm can thiệp là suy hôhấp do cơn hen phế quản/ COPD cấp tính, cao hơn so với nhóm chứng(p <0,05). - Các nguyên nhân NTH khác như nhồi máu cơ tim, điện giật, sốc phảnvệ, đuối nước, thắt cổ chiếm tỉ lệ thấp hơn và tương tự nhau ở cả 2nhóm.

    Bảng 3.3.Nơixảyrangừngtuần hoàn
    Bảng 3.3.Nơixảyrangừngtuần hoàn

    Đặcđiểmnhómbệnhnhân hạ thânnhiệt 1. Thời giancấp cứu ngừngtuần hoàn

    - Huyết áp động mạch trung bình có xu hướng tăng trong giai đoạn hạnhiệt độ, xu hướng giảm dần vào cuối giai đoạn duy trì nhiệt độ đích vàgiảmvàogiaiđoạnlàm ấm. - Huyết áp động mạch trung bình có xu hướng giữ nguyên ở nửa đầu củagiai đoạn duy trì thân nhiệt, sau đó có xu hướng giảm dần vào cuối giaiđoạn duy trì thân nhiệt với huyết áp trung bình tại thời điểm T2 là 90±20 mmHg,tuy nhiênkhông cókhácbiệtcó ýnghĩap =0,261. Có14bệnhnhânđượclọcmáuliêntụclàmthayđổicácchỉsốchứcnăngthận.Diễn biến chức năng thận của 54 bệnh nhân không chạy thận trong quá trìnhđiềutrịhạthânnhiệtnhưbảngdưới.

    Bảng 3.9.Thờigianthực hiệnhạthânnhiệt
    Bảng 3.9.Thờigianthực hiệnhạthânnhiệt

    2 CPC 3 - 5

    BIẾNCHỨNGTRONGQUÁ TRÌNHĐIỀU TRỊHẠTHÂN NHIỆT 1. Rétrun

      - Tỉ lệ Prothrombin (PT %) có xu hướng giảm dần qua các giai đoạn, tuynhiên sựthayđổi khôngkhácbiệtcóýnghĩathốngkê(p =0,258). -Viêm phổi liên quan thở máy làm tăng thời gian phải thở máy, tăng thờigian nằm hồi sức có ý nghĩa so với nhóm không viêm phổi. Qua kết quả nghiên cứu 68 bệnh nhân hôn mê sau NTH được điều trị hạthân nhiệt đích 33°C và 68 bệnh nhân nhóm chứng.

      Bảng 3.26.NồngđộKali máukhi vàoviện
      Bảng 3.26.NồngđộKali máukhi vàoviện

      ĐẶCĐIỂMCHUNG

        Trongnghiêncứucủachúngtôi,tỉlệbệnhnhânNTHdonhồimáucơtim,điệngiật, sốcphảnvệ,đuốinước,thắtcổlàkhátươngđồngởcảhainhóm(p>0,05).Ởnhómcanthiệpc hẩnđoánđượcnhiềubệnhnhânrốiloạnnhịphơnsovớinhómchứngvới17,6%.Nguyênn hânsuyhôhấpcấpdocơnhenphếquảnnguykịch/. 4.1.1.6.Đặc điểmlâmsàng,cận lâmsàngthờiđiểm nhậpviện a. Đặc điểm lâm. Điểm ý thức Glasgow là chỉ số lâm sàng quan trọng trong việc tuyểnchọnbệnhnhânvàotrongnghiêncứu.Theonhiềunghiêncứutrênthếgiới,tiêuchuẩn chọn bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C khi bệnh nhân khônghoàn toàn tỉnh táo, không đáp ứng hoàn toàn theo lệnh, tức điểm Glasgow vậnđộng ≤ 5 điểm. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đủ tiêuchuẩnchọnlựa này. 4-6)caohơnsovớinhómchứnglà4điểm(4-. 6),tuynhiênkhôngcósựkhácbiệtcóýnghĩathốngkêvớip=0,058.Ởnhómcanthiệp,bệnhn hâncóđiểmglasgowthấpnhấtlà3điểm,caonhấtlà10điểm(1bệnhnhân). Việc rút ngắn thời gian No-flow là một trong những tiêu chí quan trọnggóp phần cải thiện tỉ lệ tử vong cũng như kết cục thần kinh tốt cho bệnh nhân.Tại Việt Nam, khi hệ thống y tế khẩn cấp (EMS) còn thiếu và hoạt động chưathựcsựhiệuquảviệcđàotạocấpcứuNTHcơbảnchocộngđồngcólẽsẽhiệuquả.Nhi ềulớpgiảngdậyvềcấpcứuNTHtrongnhàtrường,chocôngnhânviênnhàmáy,chonhân viênvănphòngđangđượctriểnkhaitạiHàNội.Mộtchươngtrìnhđàotạolớn,cóhệthốn gđượctriểnkhaitừ2016đàotạogiảngviêncấpcứuNTH trên nhiều tỉnh, thành phố tại Việt Nam do bác sỹ, điều dưỡng khoa cấpcứu bệnh viện Đại học Y Hà nội thực hiện. TănglactatmáulàthườnggặpởbệnhnhânsauNTHdokếthợpcủanhiềuyếu tố, từ những yếu tố gây NTH từ trước, tổn thương thiếu máu, tái tưới máutrong khi hồi sinh tim phổi và khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên đặc biệt trongbối cảnh ngừng thở kết quả làm tăng các chuyển hóa yếm khí gây tăng acidlacticmáu.Trongnghiêncứucủachúngtôinồngđộlactatmáuviệnkhôngphảilà yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết cục tử vong sau 30 ngày.

        BIẾN CHỨNGTRONGQUÁ TRÌNHĐIỀU TRỊHẠTHÂN NHIỆT 1. Rét run

          Xuất phát từ thay đổi sinh lý khi hạ thân nhiệt, Kali máu thường giảm(khoảng1mEq/Ltheonghiêncứucủa[59].Trongnghiêncứucủamình,chúngtôichủđ ộngbùkaliđườngtĩnhmạchchotấtcảcácbệnhnhâncónồngđộkalimáu < 4 mmol/L từ khi vào viện đến hết giai đoạn hạ nhiệt. Có72,1% bệnhnhân được bù kalichủđộngngay từkhinhậpviện. mặcdùcóbùkalichủđộng),ổnđịnhdầnởgiaiđoạnduytrìvàcóxu hướng tăng ở giai đoạn làm ấm (Bảng 3.27), khác biệt Kali máu ở các giaiđoạn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). TăngđườngmáulàhiệntượngthườnggặpởbệnhnhânhônmêsauNTH.Trong điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C, đường máu tăng cao trong giai đoạn hạnhiệt độ, giảm dần trong giai đoạn duy trì và ổn định trong giai đoạn làm ấm.Dùng insulin phù hợp theo từng giai đoạn tránh nguy cơ hạ đường máu ở giaiđoạnlàm ấmvàbìnhthườnghóa thân nhiệt. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25% bệnh nhân có co giật trên lâmsàng, kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Vattanavanit V tỉ lệ này là30,4%[100],caohơnnhiềusovớinghiêncứuHACA7%[11].Lýgiảivềđiềunày có thể bệnh nhân trong nghiên cứu của Vattanavanit V có tổn thương nãothiếu oxy nặng nề hơn khi có (1) thời gian No-flow trrung bình kéo dài tới 17phút, nghiên cứu của chúng tôi là 8 phút (2) Thời gian từ khi NTH đến khi cótái lập tuần hoàn tự nhiên cũng dài hơn (40 phút so với 30 phút trong nghiêncứu của chúng tôi), (3) trong nghiên cứu HACA tỉ lệ NTH có chứng kiến caohơn,tỉlệnhịpbanđầulànhịpsốc caohơn.

          Bệnhán minhhọa2

          - Bệnh nhõn được theo dừi đường mỏu mao mạch 3 giờ/ lần nếu đường mỏubỡnh thường.

          Bảng 2.1.Phácđồinsulincầmtaytại khoa cấpcứu
          Bảng 2.1.Phácđồinsulincầmtaytại khoa cấpcứu

          BỆNHÁNNGHIÊNCỨU

            Kết quả

              Ngừngtuầnhoànlàtìnhtrạngđộtngộtmấtchứcnăngcobóphiệuquảcủacơtim,thườnggặpởcảt rongvàngoàibệnhviện,vớitỉlệtửvongcao.Mặcdùcónhữngtiến bộ về hồi sinh tim phổi, kết cục của các bệnh nhân ngừng tuần hoàn vẫn rất tồivới khoảng 10% bệnh nhân sống sót đến thời điểm nhập viện và khoảng 5% là hồiphục tốt về thần kinh. Hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C là kỹ thuật đưa nhiệt độ cơ thể xuống mức33°Cthôngquamộtcatheterđượcđặtvàotronglòngmạchmáu,kếtnốicatheternàyvớihệth ốngmáyhạthânnhiệt.Kỹthuậtnày đãđượcápdụngtừlâu trênthếgiớiđểbảo vệ não cho các bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn và mang lại hiệu quả rấtkhảquan,giúpcảithiệntỉlệtửvong,cảithiệnkếtcụcthầnkinhchongườibệnh.Kỹ. Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận rằng bệnh nhân/người tình nguyện tham gianghiên cứu ký bản chấp thuận đã đọc toàn bộ bản thông tin trên đây, các thông tinnày đó được giải thớch cặn kẽ cho ễng/Bà và ễng/Bà đó hiểu rừ bản chất, cỏc nguycơvàlợiíchcủaviệcÔng/Bà thamgiavàonghiêncứunày.