A. SINH LÝ BỆNH: 1. Định nghĩa: Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN1, DEN2, DEN3 và DEN4. Tại Việt Nam Type 1 là type phổ biến nhất. Bệnh sốt xuất huyết Dengue không lây trực tiếp từ người sang người, chỉ muỗi cái Aedes aegypti mới có khả năng truyền bệnh. Khi muỗi cái chích người bệnh, Vi rút sẽ từ máu người bệnh vào cơ thể muỗi, người lành sẽ có thể bị nhiễm vi rút nếu bị muỗi mang vi rút chích phải. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu. Sau khi bị sốt xuất huyết Dengue, bệnh nhân sẽ có kháng thể kháng vi rút tương ứng với type huyết thanh đã bị nhiễm nhưng vẫn có thể bị bệnh do vi rút với type huyết thanh khác. Vì vậy bệnh nhân có thể bị sốt xuất huyết nhiều lần trong đời. Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong. 2. Tác nhân gây bệnh sốt xuất huyết Dengue: Véc tơ truyền bệnh chính đã được WHO khẳng định (1964 và 1968 ở Bangkok Thái Lan) là Ae.aegypti và Ae.albopitus, riêng Ae.albopitus đóng vai trò nhất định trong việc lưu trữ vi rút trong tự nhiên. WHO năm 1999 đã có bằng chứng cho thấy muỗi cái bị nhiễm vi rút Dengue có thể truyền trực tiếp cho thế hệ tiếp theo. Muỗi cái Ae.aegypti bị nhiễm vi rút, khi đốt người sẽ truyền vi rút qua vết đốt, do đặc điểm sinh lý của muỗi cái rất ái tính với người. Thông thường, muỗi cái Ae.aegypti bị nhiễm vi rút Dengue khi hút máu bệnh nhân thì sau đó muỗi có khả năng truyền vi rút suốt đời. Ngoài ra, người ta còn nhận thấy là bệnh có khả năng lây truyền cho thế hệ sau qua trứng, đây là một cơ chế quan trọng để duy trì vi rút nhưng không đóng vai trò trong các vụ dịch. 3. Triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue: Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh. Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009): Sốt xuất huyết Dengue, sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết Dengue nặng. Tùy vào từng mức độ sẽ có những biểu hiện khác nhau. a) Sốt xuất huyết Dengue Sốt cao đột ngột, liên tục từ 27 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam. Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. Da xung huyết, phát ban. Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. b) Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau: Vật vã, lừ đừ, li bì. Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan. Gan to > 2 cm. Nôn nhiều. Xuất huyết niêm mạc. Tiểu ít. c) Sốt xuất huyết Dengue nặng Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau: Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều. Xuất huyết nặng. Suy tạng. 4. Biến chứng của sốt xuất huyết Dengue: Suy tim, suy thận Sốc do mất máu Xuất huyết não Tràn dịch màng phổi Hôn mê Sinh non, sẩy thai xảy ra ở phụ nữ mang thai PHẦN III: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG: 1. Sốt, đau đầu do tình trạng bệnh lý 2. Mất nước điện giải do sốt cao liên tục. 3. Dinh dưỡng không đảm bào do mệt mỏi nhiều 4. Bệnh nhân và người nhà lo lắng và thiếu kiến thức về bệnh. PHẦN IV: MỤC TIÊU CHĂM SÓC: 1. Hạ sốt, giảm đau đầu, đau mỏi cho bệnh nhân 2. Ngăn ngừa tình trạng mất nước điện giải cho bệnh nhân. 3. Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân 4. Bệnh nhân và người nhà yên tâm điều trị bệnh.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC YERSIN ĐÀ LẠT Khoa Nhiễm GIÁM KHẢO Giám khảo Giám khảo ĐIỂM ĐẠT GIÁM THỊ Giám thị Giám thị SỐ PHÁCH PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN: Hành chính: Họ tên bệnh nhân: HỒ VĂN CHÂU Nghề nghiệp: Tuổi: 60 Giới: Nam Công nhân Địa thường trú: Thôn – xã EaĐar – EaKar – Đăk Lăk Ngày vào viện: 20h48 ngày 24/12/2022 Ngày vào khoa: 21h10 ngày 24/12/2022 Lý vào viện: Sốt cao, đau mỏi toàn thân Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 01 ngày với triệu chứng sốt cao, đau đầu nhiều, đau mỏi toàn thân, ăn uống Bệnh nhân uống thuốc nhà không thấy thuyên giảm, nên đến 20h48 ngày 24/12/2022 bệnh nhân người nhà đưa lên nhập viện Đa khoa khu vực 333 điều trị Tiền căn: Bản thân: + Tăng huyết áp khoảng năm + Khơng có tiền sử dị ứng thuốc Gia Đình: Khỏe mạnh Chẩn đốn bệnh: Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ Tình trạng tại: Vào lúc 08h ngày 25/12/2022 Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng nhạt, khơng phù, khơng có dấu xuất huyết da, khơng nơn ói Cân nặng: 59 kg, Chiều cao: 1,6m →BMI = 23.05: Thể trạng bình thường Dấu hiệu sinh tồn: + Nhiệt độ 38,60C + Mạch: 84 lần/phút + Huyết áp: 145/90mmHg + Nhịp thở: 20 lần/ phút Bệnh nhân đau đầu nhiều Bệnh nhân mệt mỏi, đau nhức toàn thân Bệnh nhân ăn uống Bệnh nhân tiểu ít, tiểu khoảng 1lít/ ngày màu vàng trà Nghiệm pháp dây thắt (Dấu Lacet): dương tính Hướng điều trị: Nội khoa: + Giảm đau, hạ sốt cho bệnh nhân + Bù nước, điện giải + Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng cho bệnh nhân Các y lệnh chăm sóc: Theo dõi dấu sinh hiệu bệnh nhân Theo dõi tình trạng xuất huyết bệnh nhân Thực y lệnh thuốc Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống hợp lý Y lệnh thuốc: Thuốc: ngày 25/12/2022: + Paracetamol 500mg x viên: Uống 8h – 16h (Uống sốt cao > 38,50C cách 4-6h/lần) + Vitamin C 500mg x viên: Uống 8h – 16h + Oresol 27,9g x gói Pha gói với 1000ml nước sơi để nguội uống theo nhu cầu 10 Phân cấp chăm sóc: Chăm sóc cấp II PHẦN II: SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT A SINH LÝ BỆNH: Định nghĩa: Sốt xuất huyết Dengue bệnh truyền nhiễm vi rút Dengue gây nên Vi rút Dengue có týp huyết DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4 Tại Việt Nam Type type phổ biến Bệnh sốt xuất huyết Dengue không lây trực tiếp từ người sang người, muỗi Aedes aegypti có khả truyền bệnh Khi muỗi chích người bệnh, Vi rút từ máu người bệnh vào thể muỗi, người lành bị nhiễm vi rút bị muỗi mang vi rút chích phải Muỗi Aedes aegypti trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu Sau bị sốt xuất huyết Dengue, bệnh nhân có kháng thể kháng vi rút tương ứng với type huyết bị nhiễm bị bệnh vi rút với type huyết khác Vì bệnh nhân bị sốt xuất huyết nhiều lần đời Bệnh xảy quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa Bệnh gặp trẻ em người lớn Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue sốt, xuất huyết huyết tương, dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hồn, rối loạn đơng máu, suy tạng, khơng chẩn đốn sớm xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong Tác nhân gây bệnh sốt xuất huyết Dengue: Véc tơ truyền bệnh WHO khẳng định (1964 1968 Bangkok - Thái Lan) Ae.aegypti Ae.albopitus, riêng Ae.albopitus đóng vai trò định việc lưu trữ vi rút tự nhiên WHO năm 1999 có chứng cho thấy muỗi bị nhiễm vi rút Dengue truyền trực tiếp cho hệ Muỗi Ae.aegypti bị nhiễm vi rút, đốt người truyền vi rút qua vết đốt, đặc điểm sinh lý muỗi tính với người Thơng thường, muỗi Ae.aegypti bị nhiễm vi rút Dengue hút máu bệnh nhân sau muỗi có khả truyền vi rút suốt đời Ngồi ra, người ta cịn nhận thấy bệnh có khả lây truyền cho hệ sau qua trứng, chế quan trọng để trì vi rút khơng đóng vai trị vụ dịch Triệu chứng lâm sàng sốt xuất huyết Dengue: Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng Bệnh thường khởi phát đột ngột diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm giai đoạn hồi phục Phát sớm bệnh hiểu rõ vấn đề lâm sàng giai đoạn bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh Bệnh sốt xuất huyết Dengue chia làm mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009): Sốt xuất huyết Dengue, sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo sốt xuất huyết Dengue nặng Tùy vào mức độ có biểu khác a) Sốt xuất huyết Dengue Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày có dấu hiệu sau: Biểu xuất huyết nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết da, chảy máu chân chảy máu cam Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn Da xung huyết, phát ban Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt b) Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo Bao gồm triệu chứng lâm sàng sốt xuất huyết Dengue, kèm theo dấu hiệu cảnh báo sau: Vật vã, lừ đừ, li bì Đau bụng vùng gan ấn đau vùng gan Gan to > cm Nôn - nhiều Xuất huyết niêm mạc Tiểu c) Sốt xuất huyết Dengue nặng Khi người bệnh có biểu sau: Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch khoang màng phổi ổ bụng nhiều Xuất huyết nặng Suy tạng Biến chứng sốt xuất huyết Dengue: Suy tim, suy thận Sốc máu Xuất huyết não Tràn dịch màng phổi Hôn mê Sinh non, sẩy thai xảy phụ nữ mang thai B TRIỆU CHỨNG HỌC: TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG HỌC THỰC TẾ Nghiệm pháp dây thắt Bệnh nhân đau đầu nhiều dương tính NHẬN XÉT Bệnh nhân mệt mỏi, đau nhức Chảy máu chân chảy máu cam toàn thân Bệnh nhân ăn uống Nhức đầu, chán ăn, buồn Bệnh nhân tiểu ít, tiểu khoảng nơn 1lít/ ngày màu vàng trà Bệnh nhân bị sốt xuất huyết Dengue Da xung huyết, phát ban Nghiệm pháp dây thắt: dương Đau cơ, đau khớp, nhức tính hai hố mắt C CẬN LÂM SÀNG: CẬN LÂM SÀNG TRỊ SỐ BÌNH KẾT QUẢ THƯỜNG THỰC TẾ Huyết học Ngày 25/12/2022 NHẬN XÉT WBC 4.0 - 9.0 K/ul 3.24 K/uL LYM RBC HGB 11.0-49.0 % 4.0 - 5.2 M/uL 12.0-16.0 g/dL 42.8 % 4.78 M/ uL 11.6 g/dL MCH 28.0 - 32.0Pg 29.4 Pg PLT 140 - 300 K/uL 115 K/uL HCT 37.0 - 45.0% 49.2% MPV 9.0 - 13.0 fL 9.8 fL PCT 0.17 - 0.35 % 0.44 % Sốt xuất huyết chưa có dấu hiệu cảnh báo Dấu hiệu nước Điện giải đồ Ngày 25/12/2022 Kali máu (K+) 3,5- 5,0 mmol/l Natri máu (Na+) 3.94 mmol/l 135-145 mmol/l 148 mmol/l Clo máu 90 - 110 mmol/l 96 mmol/l ion Ca2+ 1.05 - 1.3 mmol/l 1.09 mmol/l Các Điện tâm đồ Dấu hiệu nước sóng giới hạn bình thường Ngày 25/12/2022 - Rối loạn điện giải nhẹ Bình thường Nhịp xoang tần số: 85 lần/phút D THUỐC ĐIỀU TRỊ: Điều dưỡng thuốc chung: Thực kiểm tra, đối chiếu, Hỏi tiền sử dị ứng bệnh nhân Luôn mang theo hộp thuốc chống sock đủ số Thực kỹ thuật điều dưỡng an toàn Điều dưỡng thuốc riêng: Tên thuốc Paracetamol Liều lượng Uống sốt Tác dụng Chỉ định: Điều dưỡng thuốc - Thực hiên kiểm tra, đối 500mg cao > 38,50C - Hạ sốt cách 4-6h/lần - Giảm đau chiếu, - Hướng dẫn bệnh nhân ngồi Chống định: uống thuốc với 200ml nước - Hỏi tiền sử dị ứng bệnh - Suy gân, suy thận - Bệnh nhân thiếu máu - Luôn mang theo hộp chống mạn - nhân shok đủ số Thiếu hụt G6PD Tác dụng phụ: - Dặn bệnh nhân tác dụng - Buồn nơn, nơn phụ xảy báo - Nổi ban, mề đay cho bác sĩ xảy tác dụng phụ Vitamin C Uống 500mg - 8h: viên Chỉ định: - - 16h: viên Phòng điều trị thiếu chiếu, vitamin C - - Thực hiên kiểm tra, đối Tăng sức đề kháng thể bị nhiễm khuẩn, - Hướng dẫn bệnh nhân ngồi uống thuốc với 200ml nước - Hỏi tiền sử dị ứng bệnh nhiễm độc nhân - Luôn mang theo hộp chống Tác dụng phụ: - Dùng liều cao lâu ngày gây loét dày, tá tràng, viêm bàng quang, tiêu chảy - Tạo sỏi thận, gây bệnh gut - Gây “bật lại”: dùng thường xuyên vitamin C, thể đối phó cách tăng phá hủy; ngưng đột ngột dễ gây thiếu shok đủ số - Dặn bệnh nhân tác dụng phụ xảy báo cho bác sĩ xảy tác dụng phụ Oresol 27,9g Pha gói với 1000ml Chỉ định nước Chỉ định phòng điều trị Thực hiên kiểm tra, đối sôi để nguội nước, điện giải uống theo nhu tiêu chảy cấp từ nhẹ đến Hướng dẫn bệnh nhân pha gói cầu vừa, nước Hỗ trợ điều trị bù nước chiếu, với 1000ml nước sôi để nguội uống theo nhu cầu điện giải nôn mửa, Hỏi tiền sử dị ứng bệnh sốt cao, với trẻ em Sốt xuất huyết độ I, II, III Trong trường hợp nước nhân Luôn mang theo hộp chống shok đủ số hoạt động thể lực Dặn người nhà cho bệnh chơi thể thao, tập luyện nhân uống hết báo lại cho nặng nhọc bác sỹ có nhu cầu uống tiếp Mất sức làm việc mơi trường nắng nóng… Chống định Người bị rối loạn dung nạp glucose Người suy thận cấp Người liệt ruột, tắc ruột thủng ruột Người mẫn cảm với thành phần thuốc PHẦN III: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG: Sốt, đau đầu tình trạng bệnh lý Mất nước điện giải sốt cao liên tục Dinh dưỡng không đảm bào mệt mỏi nhiều Bệnh nhân người nhà lo lắng thiếu kiến thức bệnh PHẦN IV: MỤC TIÊU CHĂM SÓC: Hạ sốt, giảm đau đầu, đau mỏi cho bệnh nhân Ngăn ngừa tình trạng nước điện giải cho bệnh nhân Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân Bệnh nhân người nhà yên tâm điều trị bệnh PHẦN V: CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG: Hạ sốt, giảm đau đầu, đau mỏi: Đánh giá tình trạng sốt bệnh nhân Thực y lệnh thuốc Cho bệnh nhân nằm tư thoải mái Nới rộng quần áo Chườm mát cho bệnh nhân (Nhúng khăn vào thau nước ấm vắt Dùng khăn đắp trán, khăn lau hai hõm nách) Giảm, ngăn ngừa tình trạng nước điện giải cho bệnh nhân: Đánh giá tình trạng nước, điện giải bệnh nhân Thực y lệnh thuốc Cho bệnh nhân uống thêm nước trái sữa Khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước Đảm bào dinh dưỡng cho bệnh nhân: Động viên bệnh nhân ăn uống, không nên ép bệnh nhân mức chia nhiều buổi ngày Xây dựng phần ăn hợp lý đảm bảo nguyên tắc điều trị Ngoài cho bệnh nhân ăn thêm trái cây, uống sữa… Đảm bảo chế độ ăn hợp vệ sinh Vệ sinh miệng cho bệnh nhân Bệnh nhân người nhà yên tâm điều trị bệnh: Cung cấp kiến thức cần thiết để bệnh nhân thân nhân biết, khơng lo lắng bệnh tình bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi dấu hiệu xuất huyết dấu hiệu bất thường khác có PHẦN VI: GIÁO DỤC SỨC KHOẺ: Tại viện: Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho bệnh nhân người nhà Động viên, an ủi bệnh nhân, giúp gia đình hiểu hợp tác điều trị Hướng dẫn cho bệnh nhân chế độ ăn hợp lý Khuyên bệnh nhân uống nhiều nước, nước ép trái Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi tình trạng xuất huyết dấu hiệu bất thường: chấm xuất huyết da, chảy máu cam, chảy máu chân răng, đau bụng, cầu phân đen Xuất viện: Uống thuốc theo đơn bác sĩ kê, không bỏ chừng Cần đến tái khám có dấu hiệu trở bệnh, để theo dõi điều trị kịp thời Tiếp tục cho bệnh nhân ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, uống nhiều nước Hướng dẫn người bệnh thấy có biểu bất thường cần tái khám để xử lý điều trị kịp thời PHẦN VII: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC: CHẨN ĐỐN DIỀU DƯỠNG Sốt, đau đầu MỤC TIÊU HÀNH ĐỘNG CAN THIỆP CHĂM SÓC Hạ sốt LƯỢNG GIÁ Đánh giá tình trạng sốt, đau đầu tình trạng bệnh lý BIỆN MINH bệnh nhân Hạ sốt, giảm Bệnh Thực y lệnh thuốc Cho bệnh nhân nằm tư thoải Giúp việc hạ mái sốt hiệu Nới rộng quần áo Chườm mát cho bệnh nhân (Nhúng khăn vào thau nước ấm vắt Dùng khăn đắp trán, khăn lau hai 10 đau đầu nhanh nhân sốt hạ 37,50C Đỡ đau đầu nhiều 2 Mất hõm nách) nước Ngăn ngừa tình Đánh giá tình trạng nước, Bù nước Bệnh nhân điện giải trạng nước điện giải bệnh nhân sốt cao liên điện giải cho Thực y lệnh thuốc tục bệnh nhân điện giải qua không đường uống dấu hiệu nước điện Cho bệnh nhân uống thêm nước trái sữa Khuyến khích bệnh nhân uống Dinh khơng dưỡng Đảm mỏi nhiều cho giải nhiều nước bảo Động viên bệnh nhân ăn uống, Bệnh nhân có Bệnh nhân đảm dinh dưỡng đầy bào mệt đủ có bệnh nhân không nên ép bệnh nhân mức tinh thần thoải thấy chia nhiều buổi ngày mái ăn thoải mái Xây dựng phần ăn hợp lý Đảm bảo chất đảm bảo nguyên tắc điều trị Ngoài cho bệnh nhân ăn thêm trái cây, uống sữa… Đảm bảo chế độ ăn hợp vệ sinh lượng bữa ăn Bổ sung đủ ăn uống ngon miệng vitamin Tạo cảm giác ngon miệng Vệ sinh miệng cho bệnh nhân Người nhà Bệnh nhân Cung cấp kiến thức cần thiết để Biết tình Bệnh nhân bệnh nhân lo người nhà yên bệnh nhân thân nhân biết, trạng lắng thiếu tâm không lo lắng bệnh tình của bệnh nhân nhà yên tâm điều trị kiến thức bệnh bệnh bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi dấu hiệu xuất huyết dấu hiệu bất thường khác có Giúp người điều nhà bệnh nhân bệnh giảm lo lắng Để người nhà nắm q trình chăm sóc điều trị cho bệnh nhân 11 người trị 12