Đang tải... (xem toàn văn)
1. Lý do vào viện: Sốt cao, ho, khò khè. 2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát từ 18h00 sáng 16122022 với triệu chứng sốt cao, ho nhiều, khạc đờm đặc, cảm giác khó thở, mệt mỏi, chán ăn. Bệnh nhân chỉ được mẹ cho uống thuốc hạ sốt. Đến 07h28 ngày 17122022, bệnh nhi được người nhà đưa lên nhập viện điều trị 3. Tiền căn: Bản thân: + Không mắc các bệnh lý khác + Không có tiền sử dị ứng thuốc Gia Đình: Chưa xác định được bệnh lý liên quan. 4. Chẩn đoán bệnh: Viêm phổi 5. Tình trạng hiện tại: Vào lúc 08h ngày 17122022. Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng, không phù, không có dấu xuất huyết dưới da, tứ chi ấm, Glassgow: 15 điểm. Cân nặng: 26.5kg, Chiều cao: 1.27 mét →BMI = 16.43: Bệnh nhân gầy độ 2 Dấu hiệu sinh tồn: + Nhiệt độ 39,50C. + Mạch: 110 lầnphút + Nhịp thở: 24 lần phút Bệnh nhân cảm thấy khó thở do bệnh lý, ho nhiều, khạc đờm đặc. Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn do sốt cao. Người nhà lo lắng và thiếu kiến thức về bệnh của trẻ. 6. Hướng điều trị: Nội khoa: + Hạ sốt + Giảm cảm giác khó thở + Giảm ho, tiêu đờm cho bệnh nhân + Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng cho bệnh nhân. 7. Các y lệnh chăm sóc: Theo dõi dấu sinh hiệu của bệnh nhân. Thực hiện y lệnh thuốc. Theo dõi biến chứng co giật do sốt cao hoặc suy hô hấp do bệnh lý Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn. 8. Y lệnh thuốc: Thuốc: ngày 17122022: + Cefotaxim 1g x 1 lọ: Tiêm TMC 8h – 16h + Gentamycin 80mg x 12 ống: Tiêm bắp 8h + Bromhexin 8mg x 2 viên: Uống 8h: ½ viên – 16h: ½ viên – 21h: ½ viên + Paracetamol 500mg x 2 viên: Uống 8h: 23 viên – 16h: 23 viên + Vitamin C 500mg x 1 viên: Uống 8h – 16h 9. Phân cấp chăm sóc: Chăm sóc cấp II PHẦN II: SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT A. SINH LÝ BỆNH: 1. Định nghĩa: Viêm phổi là tình trạng nhu mô phổi bị nhiễm trùng (sưng) bao gồm viêm phế nang (túi khí nhỏ), túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng do vi khuẩn, virus, nấm gây nên. Khi các phế nang, đường dẫn khí chứa nhiều dịch nhầy hoặc mủ, xuất tiết dịch đường hô hấp trên gây ho đờm, sốt ớn lạnh, khó thở. Viêm phổi có thể xuất hiện ở một vùng hoặc vài vùng (viêm phổi thuỳ hoặc “đa thùy”), nguy hiểm hơn là viêm toàn bộ phổi. Viêm phổi gồm nhiều mức độ khác nhau, từ viêm phổi nhẹ cho tới mức độ nặng đe dọa tính mạng người bệnh. 2. Nguyên nhân: a) Viêm phổi mắc phải cộng đồng Viêm phổi do vi khuẩn: Vi khuẩn là nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp nhất ở trẻ em và người lớn. Viêm phổi do vi khuẩn nếu không nhận biết sớm và điều trị kịp thời sẽ dễ dẫn đến hậu quả khó lường, thậm chí tử vong. Các loại vi khuẩn thường gặp gồm: Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,… Viêm phổi do virus (bao gồm Covid19): Virus là nguyên nhân gây ra số trường hợp viêm phổi nhiều thứ hai sau vi khuẩn. Có rất nhiều loại virus gây bệnh như virus hợp bào hô hấp (RSV), cúm mùa, cảm lạnh và cảm cúm, virus SARSCoV2 gây Covid19,… Viêm phổi do nấm Viêm phổi do nấm là tình trạng người bệnh hít phải bào tử của nấm gây viêm nhiễm, ảnh hưởng nghiêm trọng đến hệ hô hấp. Bệnh thường có diễn biến nhanh và rất phức tạp nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm thậm chí thiệt mạng. Bên cạnh bào tử của nấm thì những tác nhân như: khói thuốc lá, bụi bẩn, hóa chất, chế độ dinh dưỡng, vận động – sinh hoạt không đúng cách,… cũng tạo điều kiện cho bệnh viêm phổi do nấm hình thành và dễ dàng phát triển gây viêm phổi. Viêm phổi do hóa chất Viêm phổi do hóa chất thường hiếm gặp, ít xảy ra nhưng cực kỳ nguy hiểm vì tỷ lệ gây tử vong cao. Tùy thuộc vào loại hóa chất đã phơi nhiễm mà mức độ nguy hiểm cho người bệnh sẽ khác nhau. Bên cạnh tổn thương phổi, các hóa chất có thể gây tổn hại cho nhiều cơ quan quan trọng khác trong cơ thể như hệ thần kinh, hệ tuần hoàn, gan, cơ quan tiết niệu,… b) Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện Viêm phổi bệnh viện là tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất. Những vi khuẩn hàng đầu gây ra tình trạng này có thể kể đến như: • Vi khuẩn gram dương như Staphylococcus aureus bao gồm cả MRSA. • Trực khuẩn gram âm đường ruột như Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. • Vi khuẩn gram âm không có nguồn gốc từ đường ruột như Pseudomonas aeruginosa. • Các vi khuẩn cư trú ở hầu họng của các bệnh nhân mắc bệnh nặng nằm tại bệnh viện. c) Viêm phổi do chăm sóc y tế: Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế được xem là một phần của viêm phổi mắc phải ở bệnh viện do người bệnh được chăm sóc hay điều trị sau khi: + Đã nhập viện hơn 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm khuẩn. + Sinh sống cư trú trong viện dưỡng lão hoặc trung tâm chăm sóc dài hạn. + Được điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hoặc chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày. + Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận. d) Viêm phổi do hít thở: Viêm phổi do khí thở là tình trạng người bệnh hít phải lượng lớn dị vật từ đường thở (miệng, hầu họng, dạ dày,…) sau đó rơi vào phổi 2 bên. Các dị vật có thể là nước bọt, thức ăn, hóa chất, axit dịch vị,… nếu chúng đi vào phổi sẽ kích thích phản ứng viêm của niêm mạc phổi, tạo cơ hội để vi khuẩn xâm nhập và gây bệnh viêm phổi. 3. Những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi: Mọi lứa tuổi, giới tính, bệnh lý đều có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi hoặc đồng mắc viêm phổi với bệnh lý khác. Tuy nhiên, các yếu tố dưới đây có thể là “mồi lửa” thúc đẩy tăng nguy cơ mắc viêm phổi và biến chứng nặng, khó điều trị như: • Trẻ em dưới 5 tuổi; • Người trên 65 tuổi; • Người dễ mắc các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp như: cảm lạnh, cảm cúm hoặc viêm thanh quản; • Người có tiền sử hoặc đang mắc các bệnh về gan, tim mạch, đái tháo đường, hen suyễn…; • Người bị suy giảm miễn dịch như: người có cơ quan nội tạng được cấy ghép, người bị bệnh bạch cầu hoặc HIVAIDS hoặc đang điều trị ung thư; • Người hút thuốc lá, sinh sống ở nơi nhiều khói bụi, khói bếp… • Người đang nằm ở bệnh viện, hoặc đang thở máy,… 4. Các triệu chứng thường gặp: Các biểu hiện bệnh viêm phổi khác nhau từ nhẹ đến nặng, tùy thuộc vào các yếu tố như loại vi trùng gây viêm phổi, tuổi tác và sức khỏe tổng thể của người bệnh. Các dấu hiệu và triệu chứng nhẹ thường tương tự như cảm lạnh hoặc cúm, nhưng chúng kéo dài hơn. Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh viêm phổi có thể bao gồm: + Đau ngực khi bạn thở hoặc ho + Ho, ho có đờm + Mệt mỏi + Sốt, đổ mồ hôi và ớn lạnh + Ở người già hoặc người suy giảm miễn dịch có thể không sốt + Buồn nôn, nôn mửa hoặc tiêu chảy + Khó thở + Người già có thể lú lẫn Bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể không có bất kỳ dấu hiệu nào cảnh báo viêm phổi. Tuy nhiên, trẻ vẫn có thể có dấu hiệu như: + Nôn mửa + Sốt cao, co giật + Ho + Trẻ bứt rứt, mệt mỏi + Trẻ khó thở, bỏ bú, bỏ ăn + Tím tái, li bì, rút lõm lồng ngực. 5. Biến chứng: Nhiễm trùng huyết Suy hô hấp Tràn dịch màng phổi Áp xe phổi PHẦN III: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG: 1. Sốt do tình trạng nhiễm trùng 2. Giảm lưu thông đường hô hấp do tiết nhiều đờm dãi, do nhiễm khuẩn 3. Mất nước do bị sốt, tăng thở: Sốt cao, nhịp thở tăng nhanh thì càng bị mất nước nhiều 4. Mất nhiều năng lượng do ho và tăng thở 5. Người nhà lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh của trẻ. PHẦN IV: MỤC TIÊU CHĂM SÓC: 1. Hạ sốt 2. Tăng cường lưu thông đường thở 3. Chống mất nước 4. Giảm mất năng lượng cho người bệnh 5. Giáo dục người nhà cách chăm sóc sức khỏe cho trẻ. PHẦN V: CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG: 1. Hạ sốt: Đánh giá tình trạng sốt của bệnh nhân Thực hiện y lệnh thuốc Cho bệnh nhân nằm ở tư thế thoải mái Nới rộng quần áo Lau mát cho bệnh nhân (Nhúng cả 5 cái khăn vào thau nước và vắt hơi ráo. Dùng 2 khăn lau ở hai hõm nách, hai khăn lau ở hai bẹn và một khăn lau khắp người). 2. Tăng cường lưu thông đường thở: Đánh giá tình trạng hô hấp của bệnh nhân Quá trình trao đổi khí bị cản trở do sự tăng tiết dịch ở đường thở. Điều này sẽ làm tăng nhiễm bẩn đường thở và quá trình khỏi bệnh cũng bị giảm. Điều dưỡng viên cần phải tăng lưu thông đường thở cho người bệnh bằng cách: + Dặn người nhà cho trẻ uống nhiều nước mỗi ngày: từ 1 – 1,5 lít. Uống nhiều nước giúp làm loãng đờm, dễ tống ra ngoài hơn. Đồng thời, uống nhiều nước sẽ bù lại lượng nước bị mất do sốt, thở nhanh. Có thể uống nước lọc, nước ép hoa quả, nước canh. + Làm ẩm và nóng không khí cũng có tác dụng làm loãng đờm, dễ long đờm hơn. + Hướng dẫn người nhà cho trẻ cách tập ho hiệu quả: Ho ở tư thế ngồi, hơi cúi về phía trước do tư thế thẳng vuông góc sẽ ho mạnh hơn. Hít vào chậm qua mũi và thở ra qua môi khép kín Đầu gối, hông ở tư thế gấp giúp cơ bụng mềm và ít bị căng cơ bụng mỗi khi ho Ho 2 lần trong mỗi lần thở ra trong khi co cơ bụng đúng lúc ho + Dẫn lưu đờm theo tư thế kết hợp với vỗ rung lồng ngực giúp tống đờm nhầy ra ngoài. Sau khi thực hiện bảo người bệnh thở sâu, ho mạnh để tống đờm ra ngoài. Trường hợp người bệnh quá yếu đờm nhiều và không thể ho hiệu quả thì có thể thực hiện hút đờm rãi cho người bệnh. + Thở oxy nếu có chỉ định và cần phải có sự theo dõi hiệu quả thở oxy, nồng độ oxy + Sử dụng kháng sinh, thuốc loãng đờm theo chỉ định. 3. Chống mất nước: Đánh giá tình trạng mất nước của bệnh nhân Để chống mất nước do sốt, tăng thở cơ thể bị mất nước nên cần phải cho bệnh nhân uống nhiều nước. Trung bình từ 1 – 1,5 lít nướcngày. Có thể cho bệnh nhân uống sữa, nước hoa quả, nước canh, súp vừa cung cấp chất dinh dưỡng cho cơ thể, vừa có tác dụng chống mất nước. Có thể truyền dịch nếu có chỉ định của bác sĩ 4. Giảm mất năng lượng: Cho người bệnh nằm nghỉ trên giường bệnh để tránh tiêu hao năng lượng. Để bệnh nhân nằm ở tư thế Fowler. Cần dặn dặn người bệnh thay đổi tư thế thường xuyên. Uống thuốc giảm ho, trị ho và giảm đau nếu có chỉ định của bác sĩ điều trị. 5. Giáo dục người nhà cách chăm sóc sức khỏe cho trẻ: Cung cấp kiến thức cần thiết để người nhà biết và không lo lắng về bệnh tình trạng bệnh của bệnh nhi. Sau khi người bệnh hết sốt thì cần phải tăng hoạt động thể lực từ từ. Hướng dẫn cho người bệnh tập thở sâu, tập ho để có thể làm sạch đường thở, giãn nở phổi. Tránh thay đổi nhiệt độ đột ngột. Khuyên người nhà cho bệnh nhi ăn uống bồi bổ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi nhiều để tăng cường sức đề kháng cho cơ thể.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC YERSIN ĐÀ LẠT Khoa Nhi GIÁM KHẢO Giám khảo Giám khảo ĐIỂM ĐẠT GIÁM THỊ Giám thị Giám thị SỐ PHÁCH PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN: Hành chính: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ YẾN NHI Tuổi: Nghề nghiệp: Giới: Nữ Học sinh Địa thường trú: Thôn Trung Tâm – xã EaTyh – EaKar – Đăk Lăk Ngày vào viện: 07h28 ngày 17/12/2022 Ngày vào khoa: 07h45 ngày 17/12/2022 Lý vào viện: Sốt cao, ho, khò khè Bệnh sử: Bệnh khởi phát từ 18h00 sáng 16/12/2022 với triệu chứng sốt cao, ho nhiều, khạc đờm đặc, cảm giác khó thở, mệt mỏi, chán ăn Bệnh nhân mẹ cho uống thuốc hạ sốt Đến 07h28 ngày 17/12/2022, bệnh nhi người nhà đưa lên nhập viện điều trị Tiền căn: Bản thân: + Không mắc bệnh lý khác + Khơng có tiền sử dị ứng thuốc Gia Đình: Chưa xác định bệnh lý liên quan Chẩn đốn bệnh: Viêm phổi Tình trạng tại: Vào lúc 08h ngày 17/12/2022 Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng, khơng phù, khơng có dấu xuất huyết da, tứ chi ấm, Glassgow: 15 điểm Cân nặng: 26.5kg, Chiều cao: 1.27 mét →BMI = 16.43: Bệnh nhân gầy độ Dấu hiệu sinh tồn: + Nhiệt độ 39,50C + Mạch: 110 lần/phút + Nhịp thở: 24 lần/ phút Bệnh nhân cảm thấy khó thở bệnh lý, ho nhiều, khạc đờm đặc Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn sốt cao Người nhà lo lắng thiếu kiến thức bệnh trẻ Hướng điều trị: Nội khoa: + Hạ sốt + Giảm cảm giác khó thở + Giảm ho, tiêu đờm cho bệnh nhân + Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng cho bệnh nhân Các y lệnh chăm sóc: Theo dõi dấu sinh hiệu bệnh nhân Thực y lệnh thuốc Theo dõi biến chứng co giật sốt cao suy hô hấp bệnh lý Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn Y lệnh thuốc: Thuốc: ngày 17/12/2022: + Cefotaxim 1g x lọ: Tiêm TMC 8h – 16h + Gentamycin 80mg x 1/2 ống: Tiêm bắp 8h + Bromhexin 8mg x viên: Uống 8h: ½ viên – 16h: ½ viên – 21h: ½ viên + Paracetamol 500mg x viên: Uống 8h: 2/3 viên – 16h: 2/3 viên + Vitamin C 500mg x viên: Uống 8h – 16h 10 Phân cấp chăm sóc: Chăm sóc cấp II PHẦN II: SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT A SINH LÝ BỆNH: Định nghĩa: Viêm phổi tình trạng nhu mơ phổi bị nhiễm trùng (sưng) bao gồm viêm phế nang (túi khí nhỏ), túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ viêm tiểu phế quản tận vi khuẩn, virus, nấm gây nên Khi phế nang, đường dẫn khí chứa nhiều dịch nhầy mủ, xuất tiết dịch đường hô hấp gây ho đờm, sốt ớn lạnh, khó thở Viêm phổi xuất vùng vài vùng (viêm phổi thuỳ “đa thùy”), nguy hiểm viêm toàn phổi Viêm phổi gồm nhiều mức độ khác nhau, từ viêm phổi nhẹ mức độ nặng đe dọa tính mạng người bệnh Nguyên nhân: a) Viêm phổi mắc phải cộng đồng Viêm phổi vi khuẩn: Vi khuẩn nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp trẻ em người lớn Viêm phổi vi khuẩn không nhận biết sớm điều trị kịp thời dễ dẫn đến hậu khó lường, chí tử vong Các loại vi khuẩn thường gặp gồm: Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,… Viêm phổi virus (bao gồm Covid-19): Virus nguyên nhân gây số trường hợp viêm phổi nhiều thứ hai sau vi khuẩn Có nhiều loại virus gây bệnh virus hợp bào hô hấp (RSV), cúm mùa, cảm lạnh cảm cúm, virus SARS-CoV-2 gây Covid-19,… Viêm phổi nấm Viêm phổi nấm tình trạng người bệnh hít phải bào tử nấm gây viêm nhiễm, ảnh hưởng nghiêm trọng đến hệ hơ hấp Bệnh thường có diễn biến nhanh phức tạp không điều trị kịp thời gây biến chứng nguy hiểm chí thiệt mạng Bên cạnh bào tử nấm tác nhân như: khói thuốc lá, bụi bẩn, hóa chất, chế độ dinh dưỡng, vận động – sinh hoạt không cách,… tạo điều kiện cho bệnh viêm phổi nấm hình thành dễ dàng phát triển gây viêm phổi Viêm phổi hóa chất Viêm phổi hóa chất thường gặp, xảy nguy hiểm tỷ lệ gây tử vong cao Tùy thuộc vào loại hóa chất phơi nhiễm mà mức độ nguy hiểm cho người bệnh khác Bên cạnh tổn thương phổi, hóa chất gây tổn hại cho nhiều quan quan trọng khác thể hệ thần kinh, hệ tuần hoàn, gan, quan tiết niệu,… b) Viêm phổi mắc phải bệnh viện Viêm phổi bệnh viện tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến Những vi khuẩn hàng đầu gây tình trạng kể đến như: Vi khuẩn gram dương Staphylococcus aureus bao gồm MRSA Trực khuẩn gram âm đường ruột Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae Vi khuẩn gram âm khơng có nguồn gốc từ đường ruột Pseudomonas aeruginosa Các vi khuẩn cư trú hầu họng bệnh nhân mắc bệnh nặng nằm bệnh viện c) Viêm phổi chăm sóc y tế: Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế xem phần viêm phổi mắc phải bệnh viện người bệnh chăm sóc hay điều trị sau khi: + Đã nhập viện 48 vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm khuẩn + Sinh sống/ cư trú viện dưỡng lão trung tâm chăm sóc dài hạn + Được điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch, hóa trị thời gian gần chăm sóc vết thương vịng 30 ngày + Chạy thận nhân tạo bệnh viện hay đơn vị chạy thận d) Viêm phổi hít thở: Viêm phổi khí thở tình trạng người bệnh hít phải lượng lớn dị vật từ đường thở (miệng, hầu họng, dày,…) sau rơi vào phổi bên Các dị vật nước bọt, thức ăn, hóa chất, axit dịch vị,… chúng vào phổi kích thích phản ứng viêm niêm mạc phổi, tạo hội để vi khuẩn xâm nhập gây bệnh viêm phổi Những yếu tố làm tăng nguy mắc viêm phổi: Mọi lứa tuổi, giới tính, bệnh lý có nguy mắc bệnh viêm phổi đồng mắc viêm phổi với bệnh lý khác Tuy nhiên, yếu tố “mồi lửa” thúc đẩy tăng nguy mắc viêm phổi biến chứng nặng, khó điều trị như: Trẻ em tuổi; Người 65 tuổi; Người dễ mắc bệnh nhiễm trùng đường hô hấp như: cảm lạnh, cảm cúm viêm quản; Người có tiền sử mắc bệnh gan, tim mạch, đái tháo đường, hen suyễn…; Người bị suy giảm miễn dịch như: người có quan nội tạng cấy ghép, người bị bệnh bạch cầu HIV/AIDS điều trị ung thư; Người hút thuốc lá, sinh sống nơi nhiều khói bụi, khói bếp… Người nằm bệnh viện, thở máy,… Các triệu chứng thường gặp: Các biểu bệnh viêm phổi khác từ nhẹ đến nặng, tùy thuộc vào yếu tố loại vi trùng gây viêm phổi, tuổi tác sức khỏe tổng thể người bệnh Các dấu hiệu triệu chứng nhẹ thường tương tự cảm lạnh cúm, chúng kéo dài Các dấu hiệu triệu chứng bệnh viêm phổi bao gồm: + Đau ngực bạn thở ho + Ho, ho có đờm + Mệt mỏi + Sốt, đổ mồ hôi ớn lạnh + Ở người già người suy giảm miễn dịch khơng sốt + Buồn nơn, nơn mửa tiêu chảy + Khó thở + Người già lú lẫn Bệnh viêm phổi trẻ sơ sinh trẻ nhỏ khơng có dấu hiệu cảnh báo viêm phổi Tuy nhiên, trẻ có dấu hiệu như: + Nơn mửa + Sốt cao, co giật + Ho + Trẻ bứt rứt, mệt mỏi + Trẻ khó thở, bỏ bú, bỏ ăn + Tím tái, li bì, rút lõm lồng ngực Biến chứng: Nhiễm trùng huyết Suy hô hấp Tràn dịch màng phổi Áp xe phổi B TRIỆU CHỨNG HỌC: TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG HỌC THỰC TẾ Đau ngực bạn thở Bệnh nhân có ho nhiều có ho NHẬN XÉT đờm đặc Ho, ho có đờm Bệnh nhân sốt cao 39,50C Mệt mỏi Bệnh nhân cảm giác khó thở Sốt, đổ mồ hôi ớn lạnh Ở người già người Bệnh nhân bị viêm phổi suy giảm miễn dịch khơng sốt Buồn nơn, nơn mửa tiêu chảy Khó thở Người già lú lẫn C CẬN LÂM SÀNG: CẬN LÂM SÀNG TRỊ SỐ BÌNH KẾT QUẢ THƯỜNG Huyết học THỰC TẾ Ngày 17/12/2022 4.0 - 9.0 K/ul WBC 16.68 K/uL LYM RBC HGB 11.0-49.0 % 4.0 - 5.2 M/uL 12.0-16.0 g/dL 27.8 % 4.78 M/ uL 10.5 g/dL MCH 28.0 - 32.0Pg 22.0 Pg HCT 37.0 - 45.0% 32.5 % PLT 140 - 300 K/uL 449 K/uL MPV 9.0 - 13.0 fL 9.8 fL PCT 0.17 - 0.35 % 0.44 % X-quang Tim phổi thẳng Ngày 17/12/2022 NHẬN XÉT Có dấu hiệu nhiễm trùng Thiếu máu Rốn phổi hai bên to đậm D THUỐC ĐIỀU TRỊ: Điều dưỡng thuốc chung: Thực Hỏi tiền sử dị ứng bệnh nhân Luôn mang theo hộp thuốc chống sock đủ số Thực kỹ thuật điều dưỡng an toàn Điều dưỡng thuốc riêng: Tên thuốc Liều lượng Cefotaxim 1g - lọ - Tiêm Tác dụng Chỉ định: Điều dưỡng thuốc tĩnh - Nhiễm trùng máu, nhiễm mạch 8h - 16h khuẩn xương, khớp, viêm - Thực màng tim cầu khuẩn - Hỏi tiền sử dị ứng bệnh Gr(+) & vi khuẩn Gr(-), viêm nhân màng não - Luôn mang theo hộp thuốc - Nhiễm khuẩn da & mô mềm, ổ bụng, phụ khoa & sản khoa, hô hấp dưới, tiết niệu, lậu chống sock đủ số - Kiểm tra kim luồn có sử dụng khơng - Thực tiêm quy - Dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trình, vơ khuẩn - Dặn bệnh nhân tác dụng Tác dụng phụ: phụ xảy báo - Quá mẫn, sốt, tăng bạch cầu cho bác sĩ xảy tác toan dụng phụ - Buồn nôn, nôn, đau bụng hay tiêu chảy, viêm đại tràng giả mạc - Thay đổi huyết học - Nhức đầu, hoa mắt, ảo giác Gentamycin 80mg - 1/2 ống - Loạn nhịp tim Chỉ định: - Tiêm bắp 8h - Điều trị vi khuẩn hiếu khí gram âm tụ cầu Dùng điều trị - Luôn mang theo hộp thuốc Tác dụng phụ: mắt, chóng mặt (thường gặp) - Suy hơ hấp liệt (ít gặp) - Phản ứng phản vệ (hiếm gặp) - Hỏi tiền sử dị ứng bệnh nhân nhiễm khuẩn mổ - Hoa - Thực kỹ thuật tiêm tư ngồi khuẩn - - Thực hiên chống shock đủ số - Thực kỹ thuật tiêm an toàn - Dặn bệnh nhân tác dụng phụ xảy báo cho bác sĩ xảy tác dụng phụ Bromhexin 8mg viên Chỉ định: Uống Làm tan đàm viêm - Thực hiên 8h: ½ viên khí phế quản, viêm phế quản - Thực kỹ thuật tiêm tư 16h: ½ viên mạn tính, bệnh phế quản 21h: ½ viên phổi mạn tính, gia tăng độ - Hỏi tiền sử dị ứng bệnh tập trung kháng sinh phối ngồi nhân hợp với kháng sinh - Luôn mang theo hộp thuốc viêm phế quản cấp Chống chỉ định: chống shock đủ số - Thực kỹ thuật tiêm an toàn Bệnh nhân nhạy cảm với - Dặn bệnh nhân tác dụng phụ Bromhexin hay thành xảy báo cho phần khác thuốc Phụ nữ bác sĩ xảy tác dụng cho bú phụ Tác dụng phụ: Hiếm gặp trường hợp rối loạn tiêu hóa, dị ứng da Có thể làm nặng thêm tình trạng ứ đàm phế quản vài bệnh nhân không tự khạc đàm Thông báo cho bác sĩ tác dụng không mong muốn gặp phải dùng thuốc Paracetamol 500mg Uống Chỉ định: - 8h: 2/3 viên - - 16h: 2/3 viên - Hạ sốt Giảm đau Chống chỉ định: - Thực hiên - Hướng dẫn bệnh nhân ngồi uống thuốc với 200ml nước - Hỏi tiền sử dị ứng bệnh - Suy gân, suy thận nhân - Bệnh nhân thiếu máu mạn - Uống 500mg - 8h: 1/2 viên shok đủ số Thiếu hụt G6PD - Dặn bệnh nhân tác dụng Tác dụng phụ: phụ xảy báo Buồn nôn, nôn cho bác sĩ xảy tác Vitamin C dụng phụ - Nổi ban, mề đay Chỉ định: - Phòng điều trị thiếu - 16h: ½ viên - Thực hiên - Hướng dẫn bệnh nhân ngồi vitamin C - - Luôn mang theo hộp chống Tăng sức đề kháng thể bị nhiễm khuẩn, uống thuốc với 200ml nước - Hỏi tiền sử dị ứng bệnh nhân nhiễm độc - Luôn mang theo hộp chống shok đủ số Tác dụng phụ: - Dùng liều cao lâu ngày - Dặn bệnh nhân tác dụng gây loét dày, tá tràng, phụ xảy báo viêm cho bác sĩ xảy tác bàng quang, tiêu chảy - dụng phụ Tạo sỏi thận, gây bệnh gut - Gây “bật lại”: dùng thường xuyên vitamin C, thể đối phó cách tăng phá hủy; ngưng đột ngột dễ gây thiếu PHẦN III: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG: Sốt tình trạng nhiễm trùng Giảm lưu thơng đường hô hấp tiết nhiều đờm dãi, nhiễm khuẩn 10 Mất nước bị sốt, tăng thở: Sốt cao, nhịp thở tăng nhanh bị nước nhiều Mất nhiều lượng ho tăng thở Người nhà lo lắng thiếu kiến thức bệnh trẻ PHẦN IV: MỤC TIÊU CHĂM SĨC: Hạ sốt Tăng cường lưu thơng đường thở Chống nước Giảm lượng cho người bệnh Giáo dục người nhà cách chăm sóc sức khỏe cho trẻ PHẦN V: CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG: Hạ sốt: Đánh giá tình trạng sốt bệnh nhân Thực y lệnh thuốc Cho bệnh nhân nằm tư thoải mái Nới rộng quần áo Lau mát cho bệnh nhân (Nhúng khăn vào thau nước vắt Dùng khăn lau hai hõm nách, hai khăn lau hai bẹn khăn lau khắp người) Tăng cường lưu thông đường thở: Đánh giá tình trạng hơ hấp bệnh nhân Q trình trao đổi khí bị cản trở tăng tiết dịch đường thở Điều làm tăng nhiễm bẩn đường thở trình khỏi bệnh bị giảm Điều dưỡng viên cần phải tăng lưu thông đường thở cho người bệnh cách: + Dặn người nhà cho trẻ uống nhiều nước ngày: từ – 1,5 lít Uống nhiều nước giúp làm lỗng đờm, dễ tống Đồng thời, uống nhiều nước bù lại lượng nước bị sốt, thở nhanh Có thể uống nước lọc, nước ép hoa quả, nước canh + Làm ẩm nóng khơng khí có tác dụng làm lỗng đờm, dễ long đờm + Hướng dẫn người nhà cho trẻ cách tập ho hiệu quả: Ho tư ngồi, cúi phía trước tư thẳng vng góc ho mạnh 11 Hít vào chậm qua mũi thở qua mơi khép kín Đầu gối, hông tư gấp giúp bụng mềm bị căng bụng ho Ho lần lần thở co bụng lúc ho + Dẫn lưu đờm theo tư kết hợp với vỗ rung lồng ngực giúp tống đờm nhầy Sau thực bảo người bệnh thở sâu, ho mạnh để tống đờm Trường hợp người bệnh yếu đờm nhiều khơng thể ho hiệu thực hút đờm rãi cho người bệnh + Thở oxy có định cần phải có theo dõi hiệu thở oxy, nồng độ oxy + Sử dụng kháng sinh, thuốc loãng đờm theo định Chống nước: Đánh giá tình trạng nước bệnh nhân Để chống nước sốt, tăng thở thể bị nước nên cần phải cho bệnh nhân uống nhiều nước Trung bình từ – 1,5 lít nước/ngày Có thể cho bệnh nhân uống sữa, nước hoa quả, nước canh, súp vừa cung cấp chất dinh dưỡng cho thể, vừa có tác dụng chống nước Có thể truyền dịch có định bác sĩ Giảm lượng: Cho người bệnh nằm nghỉ giường bệnh để tránh tiêu hao lượng Để bệnh nhân nằm tư Fowler Cần dặn dặn người bệnh thay đổi tư thường xuyên Uống thuốc giảm ho, trị ho giảm đau có định bác sĩ điều trị Giáo dục người nhà cách chăm sóc sức khỏe cho trẻ: Cung cấp kiến thức cần thiết để người nhà biết không lo lắng bệnh tình trạng bệnh bệnh nhi Sau người bệnh hết sốt cần phải tăng hoạt động thể lực từ từ Hướng dẫn cho người bệnh tập thở sâu, tập ho để làm đường thở, giãn nở phổi Tránh thay đổi nhiệt độ đột ngột Khuyên người nhà cho bệnh nhi ăn uống bồi bổ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi nhiều để tăng cường sức đề kháng cho thể PHẦN VI: GIÁO DỤC SỨC KHOẺ: 12 Tại viện: Động viên, an ủi bệnh nhân, giúp gia đình hiểu hợp tác điều trị Nên cho bệnh nhân uống nhiều nước Tập cho bệnh nhân thở sâu, tập ho Cho bệnh nhân nghỉ ngơi hợp lý Giữ ấm cho bệnh nhân sau viêm phổi dễ nhiễm khuẩn tái phát trở lại Hướng dẫn người nhà theo dõi dấu hiệu trở nặng bệnh: sốt liên tục, ăn uống kém, thở nhanh hơn, thở khó hơn, tím tái, tiếng thở bất thường… Xuất viện: Uống thuốc theo đơn bác sĩ kê, không bỏ chừng Cần đến tái khám có dấu hiệu trở bệnh, để theo dõi điều trị kịp thời Tái khám theo lịch bác sĩ Cho bệnh nhân ăn đầy đủ chất dinh dưỡng Giữ ấm cho bệnh nhân tránh bị tái phát Tiêm phòng cúm định kỳ PHẦN VII: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC: CHẨN ĐỐN DIỀU MỤC TIÊU CHĂM SĨC DƯỠNG Sốt tình Hạ sốt trạng trùng HÀNH ĐỘNG CAN THIỆP BIỆN MINH LƯỢNG GIÁ Đánh giá tình trạng sốt bệnh nhiễm nhân Thực y lệnh thuốc Cho bệnh nhân nằm tư thoải mái Nới rộng quần áo Lau mát cho bệnh nhân (Nhúng khăn vào thau nước vắt Dùng khăn lau 13 Hạ sốt nhanh Bệnh nhân Giúp việc hạ hạ sốt sốt hiệu 37,50C hai hõm nách, hai khăn lau hai Giảm lưu Tăng bẹn khăn lau khắp người) cường Đánh giá tình trạng hô hấp thông đường lưu hô hấp tiết đường thở nhiều thông bệnh nhân Dặn bệnh nhân uống nhiều nước Giúp loãng Bệnh nhân đờm cho bệnh khơng cịn nhân dễ ho giác đờm ngày: Từ – 1,5 lít Uống rãi, nhiễm nhiều nước giúp làm loãng đờm, khuẩn dễ tống Đồng thời, Giúp thở bệnh uống nhiều nước bù lại lượng nhân ho nước bị sốt, thở nhanh nhiều Có thể uống nước lọc, nước ép giảm khó hoa quả, nước canh thở đờm Làm ẩm nóng khơng khí có tác dụng làm lỗng đờm, dễ Thơng thống long đờm phổi Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân cách ho hiệu quả: + Ho tư ngồi, cúi phía trước tư thẳng vng góc ho mạnh + Hít vào chậm qua mũi thở qua mơi khép kín + Đầu gối, hông tư gấp giúp bụng mềm bị căng bụng ho + Ho lần lần thở co bụng lúc ho Dẫn lưu đờm theo tư kết hợp với vỗ rung lồng ngực giúp tống đờm nhầy Sau thực 14 Tiêu diệt vi khuẩn gây dịch tiết đờm khó bảo người bệnh thở sâu, ho mạnh để tống đờm Trường hợp người bệnh yếu đờm nhiều ho hiệu thực hút đờm rãi cho người bệnh Thở oxy có định cần phải có theo dõi hiệu thở oxy, nồng độ oxy Sử dụng kháng sinh, thuốc loãng Mất nước Chống bị sốt, tăng đờm theo định Đánh giá tình trạng nước bệnh nhân nước thở: Sốt cao, Để chống nước sốt, tăng - Bù nước qua Bệnh nhân nhịp thở tăng thở thể bị nước nên cần đường uống nhanh phải cho bệnh nhân uống nhiều đồng thời làm dấu bị nước Trung bình từ – 1,5 lít lỗng đờm nước nước nhiều nước/ngày Có thể cho bệnh nhân khơng có hiệu uống sữa, nước hoa quả, nước canh, súp vừa cung cấp chất dinh dưỡng cho thể, vừa có tác dụng chống nước Có thể truyền dịch có Mất nhiều Giảm lượng định bác sĩ Cho người bệnh nằm nghỉ Tránh hoạt Bệnh nhân lượng giường bệnh để tránh tiêu hao động gây mệt cảm ho tăng cho người lượng Để bệnh nhân nằm mỏi thoải mái, thở bệnh tư Fowler Cần dặn dặn người không mệt bệnh thay đổi tư thường mỏi nhiều xuyên 15 thấy Uống thuốc giảm ho, trị ho giảm đau có định bác Người nhà Giáo sĩ điều trị dục Cung cấp kiến thức cần thiết để Biết tình Người nhà bệnh nhân lo người nhà người nhà biết không lo lắng trạng lắng thiếu cách chăm sóc bệnh tình trạng bệnh của nhân yên kiến thức sức khỏe cho bệnh nhi nhân tâm, hợp bệnh trẻ Sau người bệnh hết sốt Giúp bệnh người cần phải tăng hoạt động thể lực nhà bệnh nhân từ từ Hướng dẫn cho người giảm lo lắng bệnh tập thở sâu, tập ho để có Để người nhà thể làm đường thở, giãn nở nắm phổi trình chăm sóc Tránh thay đổi nhiệt độ đột ngột Khuyên người nhà cho bệnh nhi ăn uống bồi bổ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi nhiều để tăng cường sức đề kháng cho thể 16 điều trị cho bệnh nhân bệnh tác điều trị bệnh 17