Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa thống nhất đồng nai năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THỊ NGỌC ANH H P THỰC TRẠNG GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI NĂM 2022 U H LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 HÀ NỘI, 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THỊ NGỌC ANH H P THỰC TRẠNG GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI NĂM 2022 U LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 H NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS TS Phan Văn Tường HÀ NỘI, 2022 i LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y tế Cơng Cộng, Phịng Đào tạo Sau đại học, tồn thể q thầy giảng dạy, hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất, Phòng Kế hoạch Tổng hợp tạo điều kiện tốt trình thu thập làm luận văn tốt nghiệp Đặc biệt, xin trân trọng cảm ơn GS TS Phan Văn Tường, người trực tiếp H P hướng dẫn dạy bảo, tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em, bạn bè bên, động viên, khuyến khích, giúp đỡ tơi nhiều thời gian qua U Hà Nội, ngày 27 tháng 09 năm 2022 H Trần Thị Ngọc Anh ii MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án số khái niệm liên quan H P 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Tầm quan trọng 1.1.3 Cấu trúc hồ sơ bệnh án 1.1.4 Chất lượng hồ sơ bệnh án 1.1.5 Quy chế làm hồ sơ bệnh án U 1.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án Việt Nam giới 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Tại Việt Nam H 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác ghi hồ sơ bệnh án 12 1.3.1 Yếu tố cá nhân nhân viên y tế 12 1.3.2 Yếu tố quản lý, điều hành 13 1.3.3 Yếu tố môi trường 14 1.4 Thông tin địa bàn nghiên cứu 16 1.5 Khung ký thuyết 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Nghiên cứu định lượng 20 2.1.2 Nghiên cứu định tính 20 iii 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 20 2.3 Thiết kế nghiên cứu 21 2.4 Cỡ mẫu 21 2.4.1 Nghiên cứu định lượng 21 2.4.2 Nghiên cứu định tính 21 2.5 Phương pháp chọn mẫu 22 2.5.1 Nghiên cứu định lượng 22 2.5.2 Nghiên cứu định tính 22 2.6 Công cụ phương pháp thu thập số liệu 22 H P 2.6.1 Công cụ thu thập số liệu 22 2.6.2 Phương pháp phu thập số liệu 23 2.7 Các biến số nghiên cứu 23 2.7.1 Biến số định lượng 23 2.7.2 Chủ đề nghiên cứu định tính 24 U 2.8 Tiêu chuẩn đánh giá hồ sơ bệnh án 25 2.9 Phương pháp phân tích số liệu 25 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 25 H Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 26 3.1.1 Phân bổ hồ sơ bệnh án theo khối điều trị 26 3.1.2 Phân bổ hồ sơ bệnh án theo thẻ Bảo hiểm y tế 26 3.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án 27 3.2.1 Thực trạng ghi phần thông tin chung 27 3.2.2 Thực trạng ghi phần chuyên môn 33 3.2.3 Thực trạng ghi nội dung hình thức bên hồ sơ bệnh án 36 3.2.4 Thực trạng ghi phần tổng kết bệnh án 41 3.2.5 Thực trạng ghi hồ sơ bênh án chung 43 3.2.6 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án theo phần 44 iv 3.2.7 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án theo khối điều trị 44 3.2.8 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án theo loại hồ sơ bệnh án 45 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án 45 3.3.1 Yếu tố cá nhân nhân viên y tế 45 3.3.2 Yếu tố quản lý, điều hành 47 3.3.3 Yếu tố môi trường 51 Chương 4: BÀN LUẬN .55 4.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 55 4.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất 55 H P 4.2.1 Phần thông tin chung 55 4.2.2 Phần chuyên môn 57 4.2.3 Phần nội dung hình thức bên hồ sơ bệnh án 58 4.2.4 Phần tổng kết bệnh án 60 4.2.5 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án chung 61 U 4.2.6 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án theo phần, theo khoa 61 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án 63 4.3.1 Yếu tố cá nhân nhân viên y tế 63 H 4.3.2 Yếu tố quản lý, điều hành 64 4.3.3 Yếu tố môi trường 65 4.4 Hạn chế nghiên cứu cách khắc phục 66 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ .69 TÀI LIỆU THAM KHẢO 70 PHỤ LỤC v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BS: Bác sĩ CLS: Cận lâm sàng ĐD: Điều dưỡng ĐTV: Điều tra viên HSBA: Hồ sơ bệnh án KHTH: Kế hoạch Tổng hợp LCK: Liên chuyên khoa NB: Người bệnh H P PVS: Phỏng vấn sâu TLN: Thảo luận nhóm TMH: Tai Mũi Họng RHM: Răng Hàm Mặt H U vi DANH MỤC BẢNG Bảng Phân bố hồ sơ bệnh án theo khối điều trị 26 Bảng Phân bố hồ sơ bệnh án theo thẻ Bảo hiểm y tế 26 Bảng 3 Thực trạng ghi mục Thông tin chung 27 Bảng Phân bố lỗi sai mục Thông tin chung 28 Bảng Thực trạng ghi mục Quản lý người bệnh 29 Bảng Phân bố lỗi sai mục Quản lý người bệnh 30 Bảng Thực trạng ghi mục Chẩn đoán bệnh 31 Bảng Phân bố lỗi sai mục Chẩn đoán bệnh 31 H P Bảng Thực trạng ghi mục Tình trạng viện 32 Bảng 10 Phân bố lỗi sai mục Tình trạng viện 33 Bảng 11 Mối liên quan khối điều trị ghi phần thông tin chung 33 Bảng 12 Thực trạng ghi phần Chuyên môn 34 Bảng 13 Phân bố lỗi sai phần chuyên môn 35 U Bảng 14 Mối liên quan khối điều trị ghi phần chuyên môn 36 Bảng 15 Thực trạng ghi nội dung hình thức bên 37 Bảng 16 Phân bố lỗi sai phần nội dung hình thức bên hồ sơ bệnh án 39 H Bảng 17 Mối liên quan khối điều trị ghi phần nội dung hình thức bên hồ sơ bệnh án 40 Bảng 18 Thực trạng ghi phần Tổng kết bệnh án 41 Bảng 19 Phân bố lỗi sai phần tổng kết bệnh án 42 Bảng 20 Mối liên quan khối viện ghi phần tổng kết bệnh án 42 Bảng 21 Mối liên quan khối viện ghi hồ sơ bệnh án 44 Bảng 22 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án theo loại hồ sơ bệnh án 45 Bảng 23 Mối liên quan tổng số ngày điều trị với ghi hồ sơ bệnh án 52 Bảng 24 Mối liên quan loại hình hồ sơ bệnh án với ghi hồ sơ bệnh án 53 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biều đồ 3.1 Thực trạng ghi HSBA chung 43 Biểu đồ 3.2 Thực trạng ghi HSBA theo phần 44 H P H U viii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu “Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố ảnh hưởng Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai năm 2022” với mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai năm 2022, (2) Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai năm 2022 nhằm tìm hiểu thực trạng tác động yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án, từ xây dựng giải pháp để nâng cao chất lượng cho công tác Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp định tính định lượng Đối tượng định lượng 306 hồ sơ bệnh án xuất viện từ 01/03/2022 đến 30/06/2022 trả H P phòng Kế hoạch Tổng hợp chưa kiểm tra tổ quản lý hồ sơ bệnh án Nghiên cứu định tính thực qua vấn sâu thảo luận nhóm Kết nghiên cứu cho thấy 36,6% hồ sơ bệnh án có tỉ lệ ghi đạt Trong cao phần tổng kết bệnh án 79,1% thấp phần thông tin chung 43,1% Khối Liên chuyên khoa có tỉ lệ ghi đạt cao 47,6%, Nội 40,7%; Sản 39,3% cuối U khối Ngoại 27,4% Tuổi, trình độ chun mơn cao; thân niên cơng tác lâu; giới nữ; có ý thức cá nhân kiến thức quy chế làm hồ sơ ảnh hưởng tốt đến ghi hồ sơ bệnh án Bình bệnh án chưa thực thường xuyên, biểu mẫu trùng lặp nội dung H hành chính, chưa có quy chế thi đua, khen thưởng, thiếu hụt nhân lực, kiểm tra, giám sát yếu tố ảnh hưởng làm giảm tỉ lệ ghi đạt hồ sơ Nghiên cứu tìm mối liên quan có ý nghĩa thống kê loại hình hồ sơ bệnh án (có khơng thẻ bảo hiểm y tế) với công tác ghi hồ sơ bệnh án (p