Bài giảng nhi khoa lồng ruột cấp

LỒNG RUỘT CẤP MỤC TIÊU Hiểu rõ bệnh nguyên lồng lồng ruột Trình bày đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột Trình bày nguyên tắc điều trị, định chống định tháo lồng không phẫu thuật I ĐỊNH NGHĨA: Là trạng thái bệnh lý đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột gây tắc nghẽn lưu thông ruột mạch máu nuôi ruột Nếu không xử lý kịp thời, đoạn ruột lồng bị thiếu máu nuôi dẫn đến hoại tử viêm phúc mạc II DỊCH TỄ HỌC: lồng ruột nguyên nhân gây tắc ruột thường gặp trẻ nhũ nhi với tần suất khoảng 1/2000 – 4/2000 trẻ em Bệnh gặp trẻ trai nhiều trẻ gái với tỷ lệ 2/1 Mặc dù gặp lứa tuổi 75% trường hợp xảy độ tuổi tuổi rotavirus trẻ < tuổi chiếm 50% trường hợp lồng ruột 2/ Lồng ruột thứ phát: lồng ruột nguyên nhân thực thể Nguyên nhân thường gặp túi thừa Meckel, polyp, nang ruột đơi Ngồi cịn u, dị vật tiêu hóa, tuyến tụy lạc chỗ, hội chứng Peutz – Jeghers, Henoch – Scholein… IV GIẢI PHẪU BỆNH: có nhiều kiểu lồng ruột gọi tên theo đoạn ruột bị lồng Thường gặp lồng hồi – manh tràng (có ruột thừa búi lồng) hay hồi đại – tràng (khơg có ruột thừa búi lồng) chiếm tỷ lệ 85% Lồng hồi – hồi – đại tràng kiểu lồng phức tạp, thường nguyên nhân thực thể khó tháo chiểm tỷ lệ 10% Ngồi cịn lồng hồi – hồi tràng, hỗng – hỗng tràng kiểu lồng gặp thường có nguyên nhân thực thể V LÂM SÀNG: 1/ Cơ năng: Bệnh cảnh lâm sàng kinh điển xảy với triệu chứng khóc thét đau bụng đột ngột, nơn ói tiêu máu Trong đau trẻ tái nhợt, vã mồ có tư gối bụng Giữa trẻ mệt lã, thiếp bỏ bú Trẻ ban đầu nơn sớm sữa thức ăn ăn vào Sau nơn thức ăn tiêu hóa dịch mật Triệu chứng cầu phân nhầy máu thường xuất sau đau 12 2/ Khám thực thể: Nếu trẻ đến viện sớm, tổng trạng thường khơng thay đổi Có thể quan sát khối lồng giống khúc dồi (sausage – shape) thành bụng mỏng Sờ nắn bụng đau phát khối lồng dọc theo khung đại tràng, thường gặp hạ sườn phải hông phải Trong trường hợp đến muộn, ruột non chướng khó thăm khám Thăm trực tràng thường thấy bóng trực tràng rỗng, có máu dính găng Trường hợp khối lồng xuống sâu chạm đầu khối lồng thấy khối lồng sa dễ nhầm lẫn với sa trực tràng Dấu hiệu thăm khám muộn : trẻ thường có dấu hiệu mệt mỏi, lờ đờ, nước, rối loạn điện giải sốt Với trường hợp có nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm trùng nhiễm độc có dấu hiệu mạch nhanh, hạ huyết áp, bụng căng chướng, đề kháng khắp bụng Hình ảnh khúc dồi (sausage – shape) VI CẬN LÂM SÀNG: 1/ Xquang bụng khơng sửa soạn: Ít có giá trị chẩn đốn lồng ruột có giá trị gợi ý Có thể thấy hình ảnh vắng khung đại tràng, khối mờ hình bầu dục u lồng dọc theo khung đại tràng, không thấy bóng manh tràng hố chậu phải Có thể quan sát mức dịch phân tầng liềm hồnh trường hợp đến muộn, có biến chứng tắc thủng ruột 2/ Xquang đại tràng cản quang: trước siêu âm trở thành phương tiện chẩn đoán chủ yếu lồng ruột từ năm 1980 Xquang đại tràng cản quang tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lồng ruột Điển hình với dấu hiệu hình cua, hình cắt cụt hay hình đáy chén.Nhược điểm xét nghiệm hình ảnh bệnh nhi phải tiếp xúc với tia xạ kỹ thuật xâm lấn Hình ảnh cua 3/ Siêu âm bụng: xét nghiệm hình ảnh sử dụng để chẩn đốn lồng ruột từ năm 1977, có độ nhạy độ đặc hiệu cao, chi phí thấp, dễ thực hiện, an tồn, có khả phát ngun nhân thực thể gây lồng Chính siêu âm trở thành cơng cụ hình ảnh phổ biến chẩn đốn lồng ruột Dấu hiệu đặc trưng siêu âm: dấu hiệu hình “bia bắn” mặt cắt ngang (target sign) hình ảnh “giả thận” (pseudokidney) sandwich mặt cắt dọc Siêu âm xác định tình trạng tưới máu khối lồng, dịch tự ổ bụng, từ cảnh báo biến chứng lồng ruột Hình ảnh bia bắn Hình ảnh giả thận 4/ CLVT MRI bụng: định trẻ em Thường định trường hợp lồng ruột non nghi ngờ lồng ruột nguyên nhân thực thể VII CHẨN ĐOÁN: 1/ Chẩn đốn xác định: dựa vào cơng thức kinh điển: - Dấu hiệu lồng ruột (khóc thét + nơn ói) + tiêu phân nhầy máu - Dấu hiệu lồng ruột + sờ thấy khối lồng - Dấu hiệu lồng ruột + hình ảnh lồng ruột siêu âm - Dấu hiệu lồng ruột + hình ảnh lồng ruột Xquang đại tràng 2/ Chẩn đoán phân biệt Với trường hợp bệnh nhi phân nhầy máu cần phân biệt với bệnh lỵ viêm dày ruột Lỵ: Ít gặp trẻ nhũ nhi, quấy khóc khơng thành cơn, nơn ói thường khơng bỏ bú Viêm dày ruột: thường có biểu nhiễm trùng từ đầu, trẻ quấy khóc khơng thành không bỏ bú Tất trường hợp phân nhầy máu, nơn ói, nghi ngờ lỵ viêm dày ruột cần siêu âm bụng để loại trừ lồng ruột VIII ĐIỀU TRỊ: 1/ Hồi sức nội khoa: Khi có chẩn đốn xác định, trẻ cần xử trí sớm tốt : đặt sonde dày, thiết lập đường truyền tĩnh mạch, bồi hoàn nước điện giải Sử dụng kháng sinh phổ rộng trường hợp lồng ruột đến muộn, lồng ruột có biến chứng Trẻ cần làm xét nghiệm tiền phẫu, điện giải đồ khẩn 2/ Điều trị tháo lồng không mổ Đây phương pháp điều trị yếu trẻ nhũ nhi 80 – 90% trường hợp lồng ruột khơng có nguyên nhân thực thể a) Tháo lồng áp lực thủy tĩnh mô tả vào năm 1876 Trước lồng ruột tháo thụt baryt màng hình huỳnh quang Gần bệnh viện nhi nước thay nước muối sinh lý thuốc cản quang tan nước an toàn bệnh nhi nguy tiềm tàn viêm phúc mạc baryt trường hợp trẻ đến muộn Tháo lồng nước muối sinh lý thực theo dõi siêu âm bụng Tỷ lệ thành công 42 – 95% b) Tháo lồng mô tả vào năm 1897 sử dụng phổ biến giới vào năm 1980 Ưu điểm: tháo lồng nhanh hơn, an toàn hơn, sạch, giảm thời gian tiếp xúc với tia xạ Áp lực không khí tối đa bơm vào trực tràng 80 – 120mmHg Tỷ lệ thành cơng >90% trường hợp Nhược điểm: gây tràn khí phúc mạc trường hợp thủng ruột gây nhầm lẫn khối lồng tháo khó phát nguyên nhân thực thể có c) Chống định tháo lồng không mổ: - Lồng ruột đến muộn (>48 kể từ đau đầu tiên):đây chống định tương đối đơi thời điểm xác định đau khơng xác - Tổng trạng nhiễm trùng nhiễm độc, lồng ruột có biến chứng tắc ruột, thủng ruột d) Dấu chứng tháo lồng thành công: đồng hồ đo áp lực tụt đột ngột, bụng tròn đều, sonde dày, khơng cịn sờ thấy khối lồng Xquang bụng sau tháo lồng thấy tràn đầy vào quai ruột non Khơng có hình ảnh tự 3/ Mổ tháo lồng: định tuyệt đối trường hợp có chống định tháo lồng không mổ tháo lồng không mổ thất bại Ngoài định tương đối trường hợp lồng ruột tái phát thường xuyên, liên tục gần nghi ngờ có ngun nhân thực thể gây lồng a) Mổ nội soi: thường định trường hợp tháo lồng không mổ thất bại hay lồng ruột tái phát thường xuyên Trong mổ nội soi, số trường hợp khó khăn tìm ngun nhân thực thể sờ nắn ruột trực tiếp, phẫu thuật viên đưa ruột ngồi ổ bụng để kiểm tra qua lỗ mở trocar rốn (mini open) b) Mổ mở: thường định trường hợp lồng ruột có biến chứng, có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc mổ nội soi thất bại Nếu khối lồng chưa hoại tử, tiến hành tháo lồng tay cách nắn vào đầu búi lồng để tháo Sau tháo lồng, sờ nắn ruột để tìm nguyên nhân thực thể Cần ý van hồi manh tràng hay mảng Peyer phù nề làm nhầm lẫn với u lồng ruột Với trường hợp khối lồng hoại tử, đoạn ruột hoại tử sau tháo lồng, tháo lồng tay thất bại cắt nối ruột tổng trạng cho phép, ngược lại đưa đầu đoạn ruột lành làm hậu mơn tạm sau đóng hậu mơn tạm Nếu lồng ruột có ngun nhân thực thể tùy vào nguyên nhân thực thể mà phẫu thuật viên có hướng xử lý khác nhau: cắt nối đoạn ruột chứa u, túi thừa Meckel, nang ruột đôi xẻ đại tràng cắt polyp… IX BIẾN CHỨNG: 1/ Tháo lồng không mổ: Thủng ruột chiếm tỷ lệ 1%, thường gặp trẻ tháng tuổi thời gian khởi bệnh >36 2/ Mổ mở: gồm biến chứng sau mổ thường gặp nhiễm trùng vết mổ, bục vết mổ, tắc ruột dính X LỒNG RUỘT TÁI PHÁT: chiếm tỷ lệ 20% sau tháo lồng, hay xảy vòng tháng 1/3 số xảy 24 đầu sau tháo Nếu tái phát nhiều lần thời điểm liên tục nên thực kỹ thuật chẩn đốn để tìm kiếm ngun nhân thực thể Đặc biệt phát lồng ruột polyp sau tháo lồng, bệnh nhi nội soi trực tràng để cắt polyp, tránh mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Trương Nguyễn Uy Linh (2018): “Lồng ruột”, Ngoại nhi lâm sàng, 1th , trang 140-151 Tiffany N.Wright (2020): “Intussusception”, Holcomb and Ashcraft’s Pediatric Surgery, 7th, pp 621-628