TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1 Định nghĩa về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Năm 1964, danh từ BPTNMT đƣợc sử dụng ở Mỹ để mô tả sự tắc nghẽn lưu lượng khí thở dần dần và không hồi phục [18].
Năm 1992, Hội nghị lần thứ 10 của Tổ chức y tế thế giới đã thống nhất sử dụng cụm từ: BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật, năm 1995 đƣợc sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới [19].
Năm 1995, thuật ngữ này đƣợc sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới và có nhiều quan niệm, định nghĩa đƣợc ra đời.
Theo công ƣớc của Hội hô hấp Châu Âu (ERS - European Respiratory Society) năm 1995: BPTNMT đƣợc định nghĩa là một tình trạng bệnh lý có đặc điểm là hạn chế lưu lượng khí thở ra mạn tính, tiến triển từ từ và không hồi phục do bệnh lý đường thở và khí thũng phổi gây ra [36].
Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - American Thoracic Society) năm
1995, định nghĩa BPTNMT là tình trạng được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn lưu lượng khí thở thường xuyên, tiến triển, không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, thường có tăng tính phản ứng đường thở do viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng gây ra [25].
Từ năm 2000, Viện huyết học tim phổi Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp với
Tổ chức y tế thế giới đƣa ra chiến lƣợc toàn cầu về phát hiện, xử trí và dự phòng BPTNMT gọi tắt là GOLD (Global Intiative of Chronic ObstructiveLung Disease – 2001 đến 2006) GOLD 2006 định nghĩa BPTNMT là một bệnh có thể phòng và điều trị đƣợc với một số hậu quả ngoài phổi có thể góp phần vào tình trạng nặng của bệnh Biểu hiện ở phổi của bệnh đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng giảm lưu lượng khí thở hồi phục không hoàn toàn Tình trạng giảm lưu lượng khí thở thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường ở phổi do bụi hoặc khí độc hại [42].
1.1.2 Dịch tễ học Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gia tăng cùng thói quen hút thuốc lá và theo tuổi Ở Pháp có khoảng 40.000 người bị suy hô hấp cần phải điều trị bằng oxy tại nhà Tỷ lệ lưu hành BPTNMT cao nhất ở những nước có nhiều người hút thuốc lá.
Theo Tzanakis N (2004) nghiên cứu trên 888 đối tƣợng trên 35 tuổi thấy tỷ lệ lưu hành của BPTNMT ở Hy Lạp là 8,4% trong đó tỷ lệ mắc ở nam là 11,6% và ở nữ là 4,8% [61] Ƣớc tính BPTNMT cho mọi lứa tuổi trên toàn cầu khoảng 9,34/1000 dân ở nam và 7,33/1000 dân ở nữ Ở Châu Âu có khoảng 1,5 đến 3 triệu người mắc bệnh [53].
Theo nghiên cứu tại 12 nước khu vực Châu Á - Thái Bình Dương thấy tỷ lệ mắc thấp nhất ở Hồng Kông và Singapore chiếm 3,5%, cao nhất ở Việt Nam chiếm tỷ lệ 6,7% [32], [42] Theo Ran P.X (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Trung Quốc là 8,2% trong đó tỷ lệ mắc ở nam là 12,4% và nữ là 5,1% [56]. Nghiên cứu dịch tễ học ở Trung Quốc và Hồng Kông cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở những đối tƣợng hút thuốc lá ở Trung Quốc là 14% và Hồng Kông là 17% [62].
Theo thống kê mới của Tổ chức y tế thế giới năm 2007 có tới 210 triệu người mắc BPTNMT trên toàn thế giới [40].
Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2006) nghiên cứu trên 2583 đối tƣợng tại Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả hai giới là 2,0%, trong đó tỷ lệ mắc ở nam là 3,4% và nữ là 0,7% [4] Nghiên cứu của Phan Thu Phương
(2006) tại huyện Lạng Giang – Bắc Giang thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 3,85% trong đó nam là 6,92% và nữ là 1,42% [16] Tại Hội thảo hưởng ứng ngày phòng chống BPTNMT toàn cầu (1/12/2008) đã công bố BPTNMT đang có xu hướng gia tăng ở Việt Nam với tỷ lệ mắc bệnh là 5,2%.
Việc nhận biết các yếu tố nguy cơ của BPTNMT giúp chúng ta phòng, phát hiện và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm, giảm chi phí cho người bệnh, gia đình và xã hội Yếu tố nguy cơ của BPTNMT bao gồm yếu tố ngoại lai và nội lai Bệnh xuất hiện do sự tương tác của 2 yếu tố này.
Khói thuốc lá: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây BPTNMT Có khoảng
80 - 90% các trường hợp BPTNMT có liên quan đến khói thuốc lá Những người hút thuốc lá có tỷ lệ các triệu chứng hô hấp và chức năng phổi bất thường cao hơn người không hút thuốc lá Tốc độ giảm FEV 1 theo tuổi và tỷ lệ tử vong do BPTNMT cao hơn những không người hút thuốc lá Theo GOLD có 15 - 20% những người hút thuốc lá có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT Bình thường, FEV1 giảm khoảng 20 - 30 ml/năm ở những người không hút thuốc lá từ tuổi ba mươi, còn ở những người hút thuốc là FEV 1 giảm khoảng 50 – 90 ml/ năm Nếu những người này ngừng hút sự suy giảm chức năng hô hấp chậm lại nhưng vẫn không thể trở lại như người bình thường.
Những người thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc lá do người khác hút gọi là thuốc lá “thụ động” cũng dễ bị tăng phản ứng đường dẫn khí Trẻ em tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc lá bị suy giảm chức năng hô hấp và không phát triển tối đa khi trưởng thành [34].
Bụi nghề nghiệp và hoá chất độc hại: tiếp xúc với bụi nghề nghiệp nhƣ bụi than, silic … Hoá chất độc hại, hơi khí độc cũng có thể gây BPTNMT
[34], [35], [50] Sự tiếp xúc này có thể gây ra BPTNMT độc lập với khói thuốc, nguy cơ càng cao nếu hút thuốc lá kèm theo. Ô nhiễm không khí: ô nhiễm không khí với khói các nhà máy, khói động cơ giao thông, khói bếp củi… cũng là yếu tố nguy cơ gây BPTNM [50].
Nhiễm trùng: có một số bằng chứng cho thấy sự liên quan giữa nhiễm trùng hô hấp nặng lúc nhỏ với sự gia tăng các triệu chứng hô hấp và suy giảm chức năng phổi khi trưởng thành Nhiễm trùng đường hô hấp của trẻ em < 8 tuổi gây tổn thương lớp tế bào tiểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển, làm giảm khả năng chống đỡ của phổi Nhiễm vi rút, nhất là vi rút hợp bào hô hấp có khả năng làm tăng tính phản ứng phế quản Sự cƣ trú của các vi khuẩn ở đường hô hấp có vai trò quan trọng trong phản ứng viêm và trong các đợt cấp [50].
Đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.1 Định nghĩa đợt bùng phát
Mặc dù chƣa có định nghĩa nào về đợt bùng phát của BPTNMT đƣợc tất cả các tác giả chấp nhận, nhưng người ta coi đợt bùng phát khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới làm khó thở nặng lên [19] Có tác giả coi bệnh nhân BPTNMT ở đợt bùng phát khi tình trạng bệnh xấu đi và số lƣợng đờm mủ nhiều lên.
Theo Stockley R.A (2001): ĐBP của BPTNMT là các triệu chứng tăng lên khác thường trong 3 ngày liên tiếp, cần phải áp dụng các biện pháp điều trị mới [60].
Theo Calverley P (2003): ĐBP là tình trạng các triệu chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng lên đòi hỏi điều trị kháng sinh hoặc corticoid hoặc cả hai [31].
Theo GOLD - 2006: ĐBP của BPTNMT là một tình huống xảy ra trong diễn biến tự nhiên của bệnh đặc trƣng bởi sự thay đổi các triệu chứng căn bản của bệnh như khó thở, ho khạc đờm khác diễn biến thường ngày, khởi phát cấp tính và có thể đòi hỏi sự thay đổi thuốc điều trị thường quy đối với bệnh nhân [40].
1.3.2 Nguyên nhân đợt bùng phát của BPTNMT
Theo Bares P.J (2000) cho rằng: nguyên nhân của đợt bùng phát là do nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi tự phát do điều trị oxy không đúng hoặc do dùng thuốc an thần Trong đó nguyên nhân chủ yếu do vi khuẩn (40 - 50%), vi rút (30%), chlamydia pneumoniae hoặc mycoplasma pneumoniae [28].
Hội hô hấp Châu Âu (1995) tổng kết tỉ mỉ các nguyên nhân đợt bùng phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [36]:
-Nguyên nhân chủ yếu: nhiễm khuẩn khí phế quản.
- Nguyên nhân thứ yếu: suy tim, loạn nhịp tim, tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, điều trị oxy không đúng, do dùng thuốc an thần, thuốc lợi tiểu…, các bệnh chuyển hóa phối hợp như đái tháo đường, rối loạn điện giải…, tình trạng dinh dƣỡng kém.
Theo Wedzicha J.A (2003), nguyên nhân ĐBP của bệnh bao gồm nguyên nhân do nhiễm trùng (80%) và không do nhiễm trùng (suy tim, tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, điều trị oxy không đúng ) [62].
Theo GOLD (2006) có tới 1/3 số trường hợp không thể xác định được nguyên nhân đợt bùng phát của BPTNMT có thể do vi rút, chlamydia pneumoniae hoặc vi khuẩn yếm khí, đồng thời có thể là do một số điều kiện làm thúc đẩy đợt bùng phát: viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tắc mạch phổi …[40].
1.3.3 Triệu chứng lâm sàng của đợt bùng phát
*Đợt bùng phát của BPTNMT có biểu hiện:
-Ho khạc đờm nhiều, đờm nhầy mủ, có thể sốt, khó thở tăng
-Co kéo các cơ hô hấp phụ
-Căng giãn phổi: lồng ngực hình thùng, gõ vang
-Nghe phổi rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ
-Có thể có các triệu chứng rối loạn tim mạch: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim
-Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân khi có suy hô hấp [2]
* Đợt bùng phát của BPTNMT đƣợc coi là nặng khi:
-Tiền sử có các bệnh phối phối hợp: bệnh lý tim trái, nghiện rƣợu
- Lâm sàng: sốt trên 38 0 C, phù hai chi dưới, tần số thở trên 25 lần/ phút, nhịp tim trên 110 lần/ phút, tím tái nặng, các cơ hô hấp phụ tăng hoạt động, bệnh nhân lờ đờ, chậm chạp
*Đánh giá mức độ nặng của đợt bùng phát BPTNMT: Đánh giá mức độ nặng đợt bùng phát BPTNMT là một quyết định quan trọng trong xử trí nhƣng quan niệm về mức độ nặng của đợt bùng phát là rất phức tạp Quan niệm này bao gồm hai yếu tố: mức độ nặng của bệnh lý BPTNMT nền và các thay đổi cấp tính đƣợc tạo ra do bản thân đợt bùng phát. Các thay đổi cấp tính do đợt bùng phát tạo ra thường được xem xét bằng mức độ suy hô hấp.
Theo Anthonisen N.R (2004): đánh giá mức độ nặng đợt bùng phát của BPTNMT dựa vào các dấu hiệu tăng số lƣợng đờm, đờm chuyển nhầy mủ, khó thở tăng [27].
+Nhẹ: có 1 trong 3 dấu hiệu trên
+Trung bình: có 2 trong 3 dấu hiệu trên
+Nặng: có cả 3 dấu hiệu trên
Mahler D.A (2002), phân loại mức độ ĐBP dựa vào điều trị nhƣ sau: Nhẹ: tăng sử dụng Ventolin
Trung bình: sử dụng thêm cả kháng sinh và glucocorticoid
1.3.4 Triệu chứng cận lâm sàng của đợt bùng phát
1.3.4.1 Đo chức năng thông khí Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế đƣợc coi là cách đánh giá khách quan sự tắc nghẽn lưu lượng thở Đây là một phương pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi BPTNMT thông qua các chỉ số FEV1 và FEV1/FVC theo chuỗi Người ta nhận thấy rằng khi FEV 1 giảm xuống dưới 1 lít thì có khoảng 50% số bệnh nhân sống trên 5 năm [3], [10].
Trong BPTNMT đo thông khí phổi có thể thấy:
-Mức độ giảm FEV 1 tùy theo mức độ bệnh
- Dung tích sống thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhƣng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng
-Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh)
- Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% [3], [25], [40] nhưng có trường hợp FEV 1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV 1 /VC.
1.3.4.2 Đo thành phần khí máu động mạch
Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một yếu tố quan trọng trong sinh lý bệnh của BPTNMT, nó thay đổi theo tiến triển của bệnh Đo khí máu động mạch là rất cần thiết cho việc đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát,nên đo cho tất cả các bệnh nhân bị BPTNMT có FEV1 < 50% SLT.
Thông thường PaO 2 giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO 2 chỉ tăng ở giai đoạn nặng của bệnh [38].
Trong đợt cấp bệnh nhân có suy hô hấp khi PaO2 < 60mmHg và/hoặc SaO2 < 90%, có hoặc không có PaCO2 > 45mmHg.
1.3.4.3 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn [18]
Xquang phổi chuẩn không có vai trò quyết định chẩn đoán BPTNMT, nhƣng có ý nghĩa góp phần loại trừ các bệnh phổi khác.
Giai đoạn đầu hình ảnh Xquang phổi thường không có hình ảnh bất thường, giai đoạn sau có các biểu hiện của viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng và hội chứng mạch máu.
-Hình ảnh viêm phế quản mạn: dấu hiệu “phổi bẩn”
+ Thành phế quản dày, có thể có hình ảnh đường ray xe điện hay hình ống, hình nhẫn.
+ Viêm xung quanh phế quản: các nốt mờ theo trục phế quản, bờ phế quản và bờ mạch máu bị mờ.
+ Mạng lưới mạch máu tăng đậm khắp 2 phổi
- Hình ảnh khí phế thũng: biểu hiện giãn phổi, giảm mạng lưới mạch máu và có các bóng khí.
+ Chẩn đoán giãn phổi: Khi chiều cao phổi > 29,9 cm, độ khum của vòm hoành trên phim nghiêng < 2,6 cm, góc ức hoành trên phim nghiêng lớn hơn 90º, khoảng sáng sau xương ức rộng.
+ Giảm mạng lưới mạch máu phổi: mạng lưới mạch máu phổi giảm kích thước nhanh khi đi từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu "xén tỉa" ở động mạch ngoại vi.
Điều trị đợt bùng phát BPTNMT
1.4.1 Nguyên tắc điều trị đợt bùng phát BPTNMT Đợt bùng phát của BPTNMT là nguyên nhân chính dẫn tới tử vong của BPTNMT vì thế điều trị tốt đợt bùng phát BPTNMT góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh Quá trình điều trị cần tôn trọng các nguyên tắc cơ bản sau:
-Thuốc giãn phế quản là thuốc sử dụng đầu tiên trong điều trị nội khoa.
-Thông khí nhân tạo bắt buộc khi điều trị nội khoa không kết quả.
-Điều trị phối hợp: kháng sinh, corticoid, đảm bảo dinh dƣỡng, cân bằng nước điện giải, dùng thuốc chống đông [17].
* Điều trị bằng thuốc: là biện pháp chủ yếu trong điều trị ĐBP của
BPTNMT Theo GOLD 2006 điều trị dùng thuốc đƣợc sử dụng để phòng ngừa và kiểm soát triệu chứng, giảm tần suất và độ nặng của các đợt kịch phát, cải thiện tình trạng sức khỏe và cải thiện khả năng gắng sức Các loại thuốc GOLD khuyến cáo sử dụng [40]:
+ Thuốc giãn phế quản là thuốc làm tăng FEV1 hoặc làm thay đổi các chỉ số thông khí khác, bằng cách thay đổi trương lực cơ trơn đường dẫn khí. Đây là các thuốc chủ yếu để điều trị triệu chứng của BPTNMT Thuốc có thể dùng đơn lẻ hoặc phối hợp với nhau, đường dùng tại chỗ hoặc toàn thân.Tuy nhiên việc cho các loại thuốc giãn phế quản ở đây phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng khó thở, suy hô hấp của bệnh nhân cũng nhƣ tình trạng đáp ứng thuốc của người bệnh [2].
+Kháng sinh: có tác dụng chống nhiễm khuẩn phổi, phế quản, tuy nhiên hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT đang còn là vấn đề phải bàn cãi Theo GOLD 2009 chỉ định dùng kháng sinh trong ĐBP khi có 3 triệu chứng chính: khó thở tăng, tăng lƣợng đờm, đờm mủ [41] Theo nghiên cứu của Vũ Duy Thướng (2008) kết quả kháng sinh đồ thấy một số vi khuẩn kháng lại một số kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 3 hoặc aminosid hoặc quinolon, đây là những kháng sinh sử dụng trong ĐBP của BPTNMT theo khuyến cáo của GOLD 2006 [22].
+ Glucocorticoid: xuất phát từ hai giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là đáp ứng viêm đường thở và tăng đáp ứng phế quản trong BPTNMT, các tác giả đã sử dụng glucocorticoid trong điều trị ĐBP và điều trị lâu dài BPTNMT Đối với đợt cấp nặng người ta khuyến cáo nên sử dụng corticosteroid đường tĩnh mạch như solumedrol, liều sử dụng trong đợt cấp là
40 - 80mg tiêm tĩnh mạch từ 5 - 7 ngày Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thoa
(2005) thấy điều trị glucocorticoid kết hợp trong ĐBP của BPTNMT rút ngắn thời gian ĐBP, thay đổi rõ rệt các triệu chứng lâm sàng, giá trị PaO 2 tăng hơn so với trước điều trị [21].
+Thuốc long đờm: hiện nay, các thuốc long đờm đƣợc sử dụng khá rộng rãi ở các nước Châu Âu Hội các bệnh phổi của Thụy Điển đã chứng minh rằng N - axetylxystein uống có khả năng làm giảm số lƣợng các đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT Thuốc thường được sử dụng với liều từ 600 – 1200 mg/ ngày dưới dạng viên hoặc bột Một loại thuốc long đờm phổ biến khác đó là ambroxol, thuốc có thể sử dụng bằng đường uống hoặc khí dung, liều trung bình 30 mg, 3 lần/ ngày.
+Thuốc chống đông: huyết khối động mạch phổi là nguyên nhân thường gặp gây suy hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT và cũng có thể là biến chứng của đợt cấp Chính vì thế người ta khuyến cáo nên cho liều thấp heparin trong những trường hợp suy hô hấp cấp trên cơ sở đợt cấp BPTNMT Xu hướng ngày nay hay dùng heparin có trọng lượng phân tử thấp, thuốc thường được sử dụng là lovenox liều 0,3ml tiêm dưới da bụng cho người có trọng lượng 60 kg [18].
*Điều trị không dùng thuốc
+ Liệu pháp điều trị oxy: liệu pháp thở oxy ngắn hạn thường rất hay phù hợp đối với các bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, thở oxy để duy trì PaO2 ở mức
>8,0 kPa hoặc SaO 2 > 90% Các tác giả khuyến cáo rằng nên đánh giá lại tình trạng bệnh 1 – 3 tháng sau thở oxy trị liệu do có 30 – 45% trường hợp không còn nhu cầu sử dụng oxy liệu pháp dài hạn [18].
+Thông khí cơ học xâm nhập hoặc không xâm nhập: đƣợc chỉ định chủ yếu với mục đích loại bỏ công thở, tạo điều kiện cho các cơ hô hấp đƣợc nghỉ ngơi, làm giảm PaCO 2 xuống mức nền của bệnh nhân và điều chỉnh tình trạng thiếu oxy máu Theo tác giả Hoàng Đình Hải (2009) cho thấy sau khi sử dụng thông khí không xâm nhập BiPAP cho bệnh nhân BPTNMT đợt bùng phát đã có sự cải thiện tốt các chỉ số khí máu động mạch và tình trạng lâm sàng [9]. +Kết hợp biện pháp vận động trị liệu: tập thở, vỗ rung lồng ngực
Theo nghiên cứu của Phan Thị Hường (2000) cho thấy liệu pháp vỗ rung lồng ngực trong điều trị đợt cấp viêm phế quản mạn tính cải thiện đƣợc các triệu chứng lâm sàng, chức năng thông khí phổi và khí máu [11].
Gia tăng các triệu chứng
BN vào viện/ cấp cứu
Khám tìm 3 tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp của BPTNMT
2 Gia tăng thể tích đờm
3 Đờm đổi màu đục / vàng / xanh
Không có tiêu chuẩn nào
Xem xét chẩn đoán khác
Có 1 tiêu chuẩn kèm ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Sốt không rõ nguyên nhân.
Xem xét chẩn đoán khác
Có 3 tiêu chuẩn điều trị đợt cấp nặng
Có 2 tiêu chuẩn: điều trị đợt cấp trung bình Điều trị đợt cấp nhẹ
2 Khí dung giãn phế quản
6 Thông khí nhân tạo không xâm nhập
2 Khí dung giãn phế quản
5 Thông khí nhân tạo không xâm nhập
2 Khí dung giãn phế quản
Sơ đồ hướng dẫn điều trị đợt bùng phát theo GOLD 2009 [41]
Đánh giá chất lƣợng cuộc sống – sức khỏe bằng thang điểm CAT
Ngày 18/9/2009 tại Hội nghị hô hấp Châu Âu tổ chức tại Viên (Áo) các thành viên khoa học hàng đầu đã chỉ đạo Uỷ ban đƣa ra một công cụ mới (CAT - Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test) mà các chuyên gia cho rằng sẽ cải thiện đƣợc sự liên lạc giữa các nhà chăm sóc y tế và bệnh nhân (công bố tại European Journal) CAT là một bản câu hỏi mới cho những người bị BPTNMT nó được thiết kế để đo lường tác động của BPTNMT về sức khoẻ của họ Đó là bộ câu hỏi đơn giản ngắn gọn nêu lên 8 tiêu chí trong BPTNMT: ho, đờm, khó thở, nặng ngực, hoạt động, tự tin ra khỏi nhà, giấc ngủ và sức khoẻ Bệnh nhân có thể lựa chọn điểm số từ 0 - 5 cho các mức độ mà họ cảm nhận đƣợc giúp bác sĩ quản lý bệnh nhân BPTNMT được tốt hơn Bộ câu hỏi đã được sử dụng tại các nước Châu Âu, Châu Mỹ và đã đƣợc thẩm định ở 6 quốc gia [7].
Bộ câu hỏi CAT là bộ câu hỏi mới, bệnh nhân tự điền, đƣợc thiết kế theo hướng cung cấp công cụ đo lường tình trạng sức khoẻ đơn giản và đáng tin cậy ở bệnh nhân BPTNMT Nó bổ trợ cho những tiếp cận hiện đại (nhƣ đo FEV 1 ), CAT đƣợc xây dựng dựa trên quy trình khoa học và nghiêm túc Những nghiên cứu kiểm chứng ban đầu đã cho thấy, CAT có đầy đủ các đặc tính tương tự như những bộ câu hỏi phức tạp nhƣ bộ câu hỏi SGRQ mang lại [7].
Bộ câu hỏi này tốn rất ít thời gian để hoàn thiện Hiện đang có thêm nhiều nghiên cứu tiến hành tại châu Âu, châu Mỹ và châu Á nhằm đánh giá bộ câu hỏi CAT trước khi đưa vào đánh giá thường quy trong thực hành quản lý BPTNMT hàng ngày.
Các giá trị chức năng hô hấp nhƣ FEV 1 không phản ánh đƣợc đầy đủ các tác động của BPTNMT do vậy cần phải có một công cụ đơn giản giúp đo lường tác động của BPTNMT trên sức khoẻ bệnh nhân và gia tăng hiểu biết trong giao tiếp giữa bệnh nhân và thầy thuốc về tác động của bệnh Từ đó giúp quản lý bệnh tối ƣu và giảm gánh nặng của bệnh nhiều hơn CAT đƣợc phát triển để đáp ứng những yêu cầu này Bộ câu hỏi CAT ban đầu đƣợc kiểm chứng thông qua nghiên cứu tại Mỹ và châu Âu một nghiên cứu kiểm chứng khác cũng đang đƣợc tiến hành tại Trung Quốc Tại Việt Nam bộ câu hỏi đã đƣợc các chuyên gia đầu ngành về hô hấp dịch ra tiếng việt và đƣợc Bộ Y tế phê duyệt để đƣa vào sử dụng cho bệnh nhân BPTNMT.
Nội dung bộ câu hỏi CAT đƣợc xây dựng dành cho các bệnh nhân BPTNMT nó bao gồm 8 câu hỏi phù hợp nhất với khả năng của bệnh nhân, do vậy bệnh nhân có thể hiểu và trả lời dễ dàng CAT có khoảng điểm thay đổi từ 0
- 40 điểm, điểm CAT nên đƣợc xem xét trong mối liên quan với mức độ nặng của mỗi bệnh nhân Các bệnh nhân nặng hơn (theo GOLD) có điểm CAT cao hơn những bệnh nhân có bệnh nhẹ hơn mặc dù nhiều nghiên cứu không thấy sự liên quan giữa mức độ nặng của BPTNMT và sức khoẻ bệnh nhân Hiện đang có nghiên cứu tiến hành nhằm xác định khoảng điểm CAT với mức độ nặng củaCOPD và hiểu thêm về những thay đổi lâm sàng điểm CAT biến đổi qua các lần khám Tuy nhiên, dựa trên mối liên quan chặt chẽ giữa CAT và bảng điểmSGRQ các chuyên gia thấy rằng sự thay đổi 2 điểm CAT gợi ý sự thay đổi mức độ nặng trên lâm sàng và biến đổi tình trạng sức khoẻ.
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Gồm 55 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán đợt bùng phát BPTNMT điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân vào điều trị nội trú trong thời gian nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn sau.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT theo GOLD – 2009 [41]:
-Bệnh nhân trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc tiếp xúc với khói bụi.
- Có tiền sử ho, khạc đờm 3 tháng trong một năm và trong 2 năm liên tiếp hoặc hơn.
-Khó thở thường xuyên, tăng dần và nặng lên trong đợt bùng phát.
-Nghe phổi: RRFN giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
-Xquang phổi: có hình ảnh “phổi bẩn‟‟ hoặc hình ảnh khí phế thũng.
- Đo thông khí phổi: tắc nghẽn lưu lượng khí thở không hồi phục hoặc hồi phục một phần, FEV1 < 80% SLT, FEV1/VC < 70% và test phục hồi phế quản âm tính (đây là tiêu chuẩn vàng bắt buộc).
*Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐBP của BPTNMT theo tiêu chuẩn của GOLD -
- Bệnh nhân ho khạc đờm tăng lên, đờm chuyển thành đờm mủ
-Khó thở nặng lên, co kéo các cơ hô hấp phụ
-Xquang phổi: có hình ảnh thâm nhiễm mới
- Bệnh nhân BPTNMT có kèm theo: viêm phổi cấp tính, suy thận, suy kiệt cơ thể, lao phổi, ung thƣ phổi, giãn phế quản.
-Bệnh nhân hen phế quản điển hình.
-Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu, bỏ điều trị, chuyển viện.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Tại Khoa Cấp cứu và Khoa Nội Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2011.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả, cắt ngang, tiến cứu
2.3.4.1 Chỉ tiêu về đặc điểm chung
Các chỉ tiêu về tuổi, giới, tiền sử bệnh, thời gian mắc bệnh của bệnh nhân nghiên cứu, số đợt bùng phát của bệnh nhân BPTNMT trong năm.
2.3.4.2 Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng
- Các chỉ tiêu chung về lý do vào viện của bệnh nhân, giai đoạn bệnh, mức độ đợt bùng phát, các thể RLTK.
- Các chỉ tiêu về triệu chứng: ho khạc đờm, khó thở, đau ngực, sốt, phù, tím môi, tần số thở, tần số mạch, huyết áp, co kéo cơ hô hấp phụ, lồng ngực hình thùng, các ran ở phổi, rì rào phế nang.
-Đánh giá sự thay đổi các chỉ tiêu lâm sàng sau điều trị ĐBP.
2.3.4.3 Chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng
- Các chỉ số thông khí phổi: các chỉ tiêu đo thông khí phổi đƣợc chọn trong nghiên cứu.
+Dung tích sống thở chậm (VC)
+Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV 1 )
+Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC)
Kết quả đo đƣợc của các chỉ tiêu thông khí phổi nói trên sẽ đối chiếu với số lý thuyết theo phương trình hồi quy áp dụng cho người Việt Nam theo mô hình thống nhất quốc tế của Nguyễn Đình Hường (1996) [10].
Bảng 2.1 Phương trình hồi quy các chỉ số thông khí phổi ở người Việt
VC (lít) 5,22H - 0,018A - 4,17 3,49H - 0,016A - 2,11 FVC (lít) 5,13H - 0,017A - 4,17 2,92H - 0,016A - 1,36 FEV1 (l/s) 4,13H - 0,023A - 2,83 2,71H - 0,018A - 1,24 FEV1/VC (%) - 0,17H + 88,42 - 0,18A + 89,36
FEF25-75% (l/s) 2,12H - 0,039A + 1,89 1,73H - 0,030A + 1,43 l/s: lít/giây; H: chiều cao (cm); A: tuổi (năm)
-Chỉ tiêu về đặc điểm tổn thương phổi trên hình ảnh Xquang phổi chuẩn. Đánh giá các đặc điểm tổn thương trên phim Xquang phổi chuẩn thẳng trong đợt bùng phát của BPTNMT trước và sau điều trị dựa theo tiêu chuẩn sau:
+ Hình ảnh “phổi bẩn” gồm: dày thành phế quản từ 3 – 7 mm; viêm xung quanh phế quản tạo nên các nốt mờ ở nhu mô; tăng mạng lưới mạch máu phổi.+ Hình ảnh khí phế thũng: phổi tăng sáng; vòm hoành hạ thấp; các khoang gian sườn giãn rộng.
- Chỉ tiêu về xét nghiệm công thức máu: tất cả các bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm công thức máu để đánh giá số lƣợng HC, số lƣọng BC, tỷ lệ Hb, tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính (N), bạch cầu lympho (L) trong máu Dựa theo tiêu chuẩn hằng số sinh lý của người Việt Nam để đánh giá sự thay đổi các kết quả xét nghiệm công thức máu sau điều trị.
- Chỉ tiêu về glucose máu, kali máu, SPO 2 Đánh giá sự thay đổi các chỉ tiêu sau điều trị dựa vào giá trị bình thường: glucose máu 3,6 – 6,4 mmol/l, kali máu 3,5 - 5 mmol/l, SPO2> 95%.
2.3.4.4 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
-Đánh giá rối loạn thông khí phổi dựa vào tiêu chuẩn nhƣ sau [23], [39]:
+ Thông khí phổi bình thường khi: VC hoặc FVC ≥ 80% SLT, FEV1
+ Rối loạn thông khí hạn chế khi: VC hoặc FVC < 80%, FEV1 ≥ 80% SLT, chỉ số Tiffeneau ≥ 75%.
+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn khi: VC hoặc FVC > 80% SLT,
FEV1 30 điểm CLCS - SK của BPTNMT rất kém
+>20 điểm CLCS - SK của BPTNMT kém
+10 -20 điểm CLCS - SK của BPTNMT trung bình
+< 10 điểm CLCS - SK của BPTNMT còn tương đối tốt
Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu đƣợc thu thập vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất Bệnh án mẫu đƣợc soạn riêng đáp ứng các mục tiêu nghiên cứu (phụ lục 1).
Tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán ĐBP
BPTNMT đƣợc khám và nhập viện.
2.4.1 Thực hiện các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu
Lấy máu tĩnh mạch của bệnh nhân khi vào viện và sau khi điều trị gửi tới khoa xét nghiệm để làm xét nghiệm.
Tất cả các bệnh nhân đƣợc chụp Xquang phổi chuẩn tại khoa Xquang bệnh viện đa khoa Bắc Kạn khi vào viện và sau đợt điều trị. Đọc và phân tích hình ảnh tổn thương trên phim Xquang cùng BSCKI Chẩn đoán hình ảnh Bế Ngọc Minh – trưởng khoa Xquang Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.
2.4.3 Tiến hành điều trị theo phác đồ điều trị đợt bùng phát [41]
Tất cả các bệnh nhân đƣợc điều trị ĐBP theo phác đồ thống nhất:
-Chống nhiễm khuẩn phổi phế quản: các bệnh nhân đƣợc điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp hai nhóm kháng sinh Cephalosphorin thế hệ 3 với nhóm quinolon.
-Dùng thuốc giãn phế quản thường phối hợp hai nhóm thuốc giãn cơ phế quản: nhóm chủ vận β 2 – adrenergic với nhóm Xanthin Sử dụng đường uống, tiêm truyền tĩnh mạch hoặc khí dung.
+ ĐBP nhẹ: uống Salbutamol 4 - 8mg/ ngày
+ ĐBP trung bình: uống Salbutamol kèm theo khí dung Ventolin 5- 10mg/ngày.
+ ĐBP nặng: Diaphylin 4,8% × 1 - 2 lọ/ngày pha với Glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch.
+Đợt bùng phát mức độ nhẹ: Prednisolon 5mg x 4 viên/ngày
+Đợt bùng phát mức độ trung bình và nặng: Solumedrol 40mg x 2 lọ/ ngày
- Dùng thuốc long đờm: N - axetylcystein gói 200mg x 3 gói / ngày hoặc mucosovant
- Thở oxy qua mũi với lưu lượng 2 lít/ phút khi SPO2 < 90%
- Kết hợp thuốc lợi tiểu, thuốc trợ tim và các biện pháp vận động trị liệu: tập thở, vỗ rung lồng ngực
Tất cả bệnh nhân đƣợc điều trị và theo dõi trong thời gian 7 - 12 ngày.
2.4.4 Đo chức năng hô hấp
Tất cả bệnh nhân đƣợc đo thông khí phổi bằng máy đo thông khí phổi Pony FX của Nhật Bản tại khoa Thăm dò chức năng - Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.
*Thời điểm đo thông khí phổi:
Các bệnh nhân đƣợc đo thông khí phổi khi đã điều trị ổn định đợt bùng phát để chẩn đoán xác định và phân loại giai đoạn BPTNMT.
- Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được nghỉ ngơi 15 - 30 phút trước khi đo Đo cách xa bữa ăn, quần áo đƣợc nới lỏng, đo ở tƣ thế ngồi, không hút thuốc lá, uống rượu, cà phê… trước khi đo.
-Ghi họ tên, tuổi, giới, chiều cao, cân nặng của bệnh nhân vào phiếu trên máy đo.
-Hướng dẫn bệnh nhân cách thở theo đúng yêu cầu kỹ thuật đo của từng chỉ tiêu.
+ Đo dung tích sống thở mạnh (FVC): bệnh nhân hít vào và thở ra bình thường khoảng 3 chu kỳ hô hấp sau đó hít vào từ từ, thật gắng sức, sau đó thở ra nhanh mạnh, liên tục hết sức Nghỉ 2 - 3 phút rồi đo lại Đo 3 lần và cho kết quả ở bản ghi đúng kỹ thuật và có kết quả cho giá trị cao nhất.
+ Đo dung tích sống thở chậm (VC): bệnh nhân hít thở bình thường khoảng 3 chu kỳ sau đó hít vào tối đa rồi thở ra từ từ và cố hết sức, làm lại 2 lần nữa đúng kỹ thuật, lấy kết quả cao nhất.
Các chỉ tiêu khác máy tự động tính toán theo chỉ số FVC, lưu trữ tự động và chọn kết quả cao nhất trên màn hình để in ra giấy.
Hình 2.1 Máy đo chức năng hô hấp
2.4.5 Test phục hồi phế quản với Salbutamol
Tất cả các bệnh nhân đƣợc làm test phục hồi phế quản với Salbutamol sau ĐBP để chẩn đoán xác định và phân loại giai đoạn BPTNMT. Đo FEV1, sau đó phun họng bằng Salbutamol liều lƣợng 200mcg, sau 15 phút đo lại FEV 1 Nếu FEV 1 lần 2 tăng so với lần 1> 12% hoặc tăng > 200ml thì test phục hồi phế quản (+), nếu FEV 1 lần 2 tăng so với lần 1< 12% hoặc