Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhi hiv aids tại bệnh viện a thái nguyên

TỔNG QUAN

Khái niệm về HIV/AIDS

HIV (Human Immunodeficiency Virus) thuộc họ Retrovirus nhóm Lentivirus (bao gồm HIV-1 và HIV-2) là virus gây suy giảm miễn dịch ở người có giai đoạn tiềm tàng không triệu chứng kéo dài AIDS (Acquired Immuno Defficiency Syndrom) hay hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải là biểu hiện nặng ở giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV [20].

1.2 Sơ lƣợc lịch sử bệnh

Lịch sử diễn biến HIV/AIDS trên thế giới có thể trải qua 3 giai đoạn [16],[16].

Có thể nói HIV đã bắt đầu một cách lặng lẽ từ những năm 70 trước khi mà AIDS và HIV được mô tả.

-Thời kỳ phát hiện virus (1981-1985).

Trong thời kỳ này đã phân lập được virus, xác định được phương thức truyền bệnh Phát hiện được kỹ thuật phát hiện bệnh.

Năm 1981 ở New York (Mỹ) báo cáo có nhiều trường hợp Sarcoma Kaposi ở ngoài da và thông báo ở Los Angeles có 5 thanh niên đồng tính luyến ái bị viêm phổi nặng do Pneumocystis pneumonia.

Năm 1985: Hội nghị danh pháp quốc tế xác nhận 3 vi rút (LAV, HTLV III, ARV) chỉ là 1 và thống nhất tên gọi HIV1 là căn nguyên gây bệnh AIDS. Năm 1984 - 1985: xác định kỹ thuật phát hiện kháng thể HTLV III và chuẩn hóa bộ sinh phẩm phát hiện kháng thể kháng HIV bằng kỹ thuật gắn men ELISA để sàng lọc máu và phát hiện lâm sàng.

Năm 1985, thuốc điều trị AIDS đầu tiên AZT được thử nghiệm điều trị.

- Thời kỳ 1985 đến nay: là thời kỳ toàn thế giới chống AIDS Chương trình AIDS toàn cầu (GPA- Global Programe on AIDS) Được thành lập ngày 01/02/1987 với 3 mục tiêu là:

+Phòng lây nhiễm HIV, phát hiện vacxin.

+Giảm ảnh hưởng của HIV tới cá nhân và xã hội.

+Hợp nhất các quốc gia và các tổ chức quốc tế chống AIDS.

1.3 Dịch tễ học của HIV/AIDS

1.3.1 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và Việt Nam

Trong suốt hai thập kỷ qua nhân loại phải đương đầu với HIV/AIDS bệnh phát triển thành đại dịch nguy hiểm và có mặt tại hầu hết các châu lục. Đại dịch HIV/AID không những đã gây hậu quả rất to lớn về mặt kinh tế, xã hội đối với các quốc gia ở khắp các châu lục mà còn để lại bao nỗi bất hạnh cho bản thân người nhiễm HIV/AIDS, gia đình và người thân của họ.Theo ước tính Tổ chức Y tế Thế giới tính đến năm 2009 trên thế giới có khoảng 33,3 triệu người trên thế giới sống chung với HIV là nguyên nhân gây tử vong cao (đứng thứ tư) Tốc độ lây lan mạnh nhất là ở các nước đang phát triển ở Nam Phi và Nam Sahara chiếm trên 50% (22,5 triệu người) trong số đó 2,3 triệu người là trẻ em Ở Châu Á 2009 chiếm 4,9 triệu người trong đó trẻ em là 160.000 người Đông Nam Á có 770.000 người Tỷ lệ nhiễm mới của Châu Á là 360.000 người và tập trung cao ở các nước như Thái Lan, Căm Pu Chia, Băng la đet [55] Nhiễm HIV/AIDS xảy ra chủ yếu ở người trẻ ở độ tuổi lao động và hoạt động tỡnh dục mạnh, khoảng ẵ số nhiễm HIV khi dưới 25 tuổi và chết vì AIDS trước 35 tuổi [46] Có tới 90% người nhiễm HIV sống ở các nước đang phát triển và nhiều người trong số họ không biết rằng mình bị nhiễm HIV [42] Trong đó trẻ em là những người chịu thiệt thòi nhất và đang có xu hướng gia tăng [32] Đa số trẻ em bị nhiễm HIV là do lây truyền từ mẹ sang, tỷ lệ này thường đạt hơn 90% [7], [19], [ 39].

Theo Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF), trên toàn thế giới, mỗi ngày có trên 2.000 trẻ em bị nhiễm HIV và hiện có khoảng 15 triệu trẻ em bị mồ côi bởi AIDS Tại Đông Á có tỉ lệ lây truyền HIV cao nhất thế giới, khoảng 24% năm 2004 Châu Á - Thái Bình Dương số người nhiễm HIV cao thứ hai trên thế giới (chiếm 21% số người có HIV trên thế giới, bao gồm cả Trung Quốc và Ấn Độ) [23].

Hiện nay ở các nước phát triển tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HIV/AIDS đã giảm do người bệnh nhiễm HIV được áp dụng liệu pháp điều trị đồng thời được tiêm phòng vacxin và dự phòng thuốc đặc hiệu để ngăn ngừa một số bệnh NTCH nguy hiểm [36], [47] Khi được điều trị bằng thuốc kháng virus tỉ lệ mắc các bệnh NTCH ở hầu hết các bệnh nhân HIV đã giảm nhiều, tỉ lệ mắc các NTCH ở hệ thần kinh trung ương đã giảm đáng kể [38], [41], [44], [51]. Đây cũng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân nhiễm HIV.

Tại Việt Nam, dịch HIV/AIDS đến muộn hơn những nơi khác Ca nhiễm đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam là năm 1990, bệnh nhân AIDS đầu tiên được phát hiện năm 1993 từ đó trở đi HIV/AIDS tăng lên nhanh chóng và tăng cao ở nhóm có nguy cơ (nghiện hút ma túy, mại dâm), đến năm 1998 HIV/AIDS đã được phát hiện tại các tỉnh, thành phố tại Việt Nam [2] Nay có nguy cơ gia tăng ra cộng đồng.

Dịch HIV gia tăng nhưng vẫn còn tập trung trong nhóm nguy cơ cao [2], [5],[58].

Hai hình thái dịch song hành:

- Lây nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma tuý chủ yếu ở Hà Nội, Quảng Ninh, Hải Phòng, Khánh Hoà, Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận Thành phố Hồ Chí Minh

- Lây truyền HIV qua quan hệ tình dục chiếm ưu thế ở vùng Đồng bằng sông Cửu Long đặc biệt tại các tỉnh tiếp giáp biên giới Campuchia.

Tính đến ngày 31/3/2010, tính chung cả nước tỉ suất hiện nhiễm HIV trên 100.000 dân là 191 người nhiễm/100.000 dân Tỉ suất hiện nhiễm có sự chênh lệnh giữa các địa phương, cao nhất là (1) Điện Biên với 599 người nhiễm/100.000 dân, đứng thứ hai (2) là TP Hồ Chí Minh với 578 người nhiễm/100.000 dân, tiếp theo là các tỉnh như (3) Thái Nguyên (566 người nhiễm/100.000 dân), (4) Sơn La (481 người nhiễm/100.000 dân) Yên Bái

(385 người nhiễm/ 100.000 dân), (6) Bắc Kạn (359 người nhiễm/100.000 dân), Hải Phòng (358 người nhiễm/ 100.000 dân), (8) Bà Rịa - Vũng Tàu (343 người nhiễm/100.000 dân), (9) Cao Bằng (335 người nhiễm/100.000 dân),

(10) Quảng Ninh (304 người nhiễm/100.000 dân) [4].

Tính đến ngày 30/09/2010 cả nước có 180.312 người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống được báo cáo trong đó có 42.339 bệnh nhân AIDS và tổng số người chết vì AIDS đã được báo cáo là 48.368 người Tính đến tháng 7/2010 cả nước điều trị ARV cho 44.847 bệnh nhân AIDS trong đó có 2.398 bệnh nhân trẻ em Tuy nhiên đến nay ước tính mới chỉ có hơn 50% số bệnh nhân AIDS cần điều trị đã được điều trị [5].

Tỉ lệ trẻ nhiễm HIV càng tăng trong những năm gần đây [14], [32] Trên đây là số liệu thống kê của các địa phương nhưng con số thực tế còn khác xa

Tỉnh Thái Nguyên là trung tâm chính trị, kinh tế của khu Việt Bắc nói riêng, của vùng trung du miền núi đông bắc nói chung, là cửa ngõ giao lưu kinh tế xã hội giữa vùng trung du miền núi với vùng đồng bằng Bắc Bộ, phía Bắc tiếp giáp với tỉnh Bắc Kạn, phía Tây giáp với tỉnh Vĩnh Phúc, Tuyên Quang, phía Đông giáp với các tỉnh Lạng Sơn, Bắc Giang và phía Nam tiếp giáp với thủ đô Hà Nội với 9 đơn vị hành chính và đây cũng là vị trí giao thông thuận lợi

Hiện Thái Nguyên đang có 466 người nhiễm/100.000 dân, đứng thứ 4 trên toàn quốc [5] Tính đến ngày 31/12/2010 Thái Nguyên có 7.641 người nhiễm HIV còn sống và 3.529 bệnh nhân AIDS [28] Tại bệnh viện A Thái Nguyên đây cũng là cơ sở duy nhất trong tỉnh có phòng khám ngoại trú Nhi đang điều trị cho những trẻ nhiễm và phơi nhiễm HIV Lũy tích đến 31/12/2010 trẻ được điều trị thuốc kháng virus là 79 trẻ, có 208 trẻ được điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol [28] Nhưng thực tế con số này chưa phản ánh đầy đủ về tình trạng trẻ nhiễm HIV/AIDS tại Thái Nguyên.

Tác nhân gây bệnh là HIV1 (Gây bệnh phổ biến trên thế giới) và HIV2 (gây bệnh chủ yếu ở Châu Phi) HIV1 là một virus họ Retrovirus nhóm Lentivirus gây nhiễm trùng mạn tính tiến triển ở người Virus có dạng hình cầu kích thước

80 - 120 nm từ ngoài vào trong cấu trúc của virus HIV có ba lớp:

- Màng ngoài là một màng lipit kép có câu trúc glycoprotein (gp) mang tính kháng nguyên (gp120, gp41).

- Lớp vỏ trong là protein sát với màng lipit hình cầu có phân tử p18 với HIV1 và p16 với HIV2.

Dịch tễ học của HIV/AIDS

1.3.1 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và Việt Nam

Trong suốt hai thập kỷ qua nhân loại phải đương đầu với HIV/AIDS bệnh phát triển thành đại dịch nguy hiểm và có mặt tại hầu hết các châu lục. Đại dịch HIV/AID không những đã gây hậu quả rất to lớn về mặt kinh tế, xã hội đối với các quốc gia ở khắp các châu lục mà còn để lại bao nỗi bất hạnh cho bản thân người nhiễm HIV/AIDS, gia đình và người thân của họ.Theo ước tính Tổ chức Y tế Thế giới tính đến năm 2009 trên thế giới có khoảng 33,3 triệu người trên thế giới sống chung với HIV là nguyên nhân gây tử vong cao (đứng thứ tư) Tốc độ lây lan mạnh nhất là ở các nước đang phát triển ở Nam Phi và Nam Sahara chiếm trên 50% (22,5 triệu người) trong số đó 2,3 triệu người là trẻ em Ở Châu Á 2009 chiếm 4,9 triệu người trong đó trẻ em là 160.000 người Đông Nam Á có 770.000 người Tỷ lệ nhiễm mới của Châu Á là 360.000 người và tập trung cao ở các nước như Thái Lan, Căm Pu Chia, Băng la đet [55] Nhiễm HIV/AIDS xảy ra chủ yếu ở người trẻ ở độ tuổi lao động và hoạt động tỡnh dục mạnh, khoảng ẵ số nhiễm HIV khi dưới 25 tuổi và chết vì AIDS trước 35 tuổi [46] Có tới 90% người nhiễm HIV sống ở các nước đang phát triển và nhiều người trong số họ không biết rằng mình bị nhiễm HIV [42] Trong đó trẻ em là những người chịu thiệt thòi nhất và đang có xu hướng gia tăng [32] Đa số trẻ em bị nhiễm HIV là do lây truyền từ mẹ sang, tỷ lệ này thường đạt hơn 90% [7], [19], [ 39].

Theo Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF), trên toàn thế giới, mỗi ngày có trên 2.000 trẻ em bị nhiễm HIV và hiện có khoảng 15 triệu trẻ em bị mồ côi bởi AIDS Tại Đông Á có tỉ lệ lây truyền HIV cao nhất thế giới, khoảng 24% năm 2004 Châu Á - Thái Bình Dương số người nhiễm HIV cao thứ hai trên thế giới (chiếm 21% số người có HIV trên thế giới, bao gồm cả Trung Quốc và Ấn Độ) [23].

Hiện nay ở các nước phát triển tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HIV/AIDS đã giảm do người bệnh nhiễm HIV được áp dụng liệu pháp điều trị đồng thời được tiêm phòng vacxin và dự phòng thuốc đặc hiệu để ngăn ngừa một số bệnh NTCH nguy hiểm [36], [47] Khi được điều trị bằng thuốc kháng virus tỉ lệ mắc các bệnh NTCH ở hầu hết các bệnh nhân HIV đã giảm nhiều, tỉ lệ mắc các NTCH ở hệ thần kinh trung ương đã giảm đáng kể [38], [41], [44], [51]. Đây cũng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân nhiễm HIV.

Tại Việt Nam, dịch HIV/AIDS đến muộn hơn những nơi khác Ca nhiễm đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam là năm 1990, bệnh nhân AIDS đầu tiên được phát hiện năm 1993 từ đó trở đi HIV/AIDS tăng lên nhanh chóng và tăng cao ở nhóm có nguy cơ (nghiện hút ma túy, mại dâm), đến năm 1998 HIV/AIDS đã được phát hiện tại các tỉnh, thành phố tại Việt Nam [2] Nay có nguy cơ gia tăng ra cộng đồng.

Dịch HIV gia tăng nhưng vẫn còn tập trung trong nhóm nguy cơ cao [2], [5],[58].

Hai hình thái dịch song hành:

- Lây nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma tuý chủ yếu ở Hà Nội, Quảng Ninh, Hải Phòng, Khánh Hoà, Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận Thành phố Hồ Chí Minh

- Lây truyền HIV qua quan hệ tình dục chiếm ưu thế ở vùng Đồng bằng sông Cửu Long đặc biệt tại các tỉnh tiếp giáp biên giới Campuchia.

Tính đến ngày 31/3/2010, tính chung cả nước tỉ suất hiện nhiễm HIV trên 100.000 dân là 191 người nhiễm/100.000 dân Tỉ suất hiện nhiễm có sự chênh lệnh giữa các địa phương, cao nhất là (1) Điện Biên với 599 người nhiễm/100.000 dân, đứng thứ hai (2) là TP Hồ Chí Minh với 578 người nhiễm/100.000 dân, tiếp theo là các tỉnh như (3) Thái Nguyên (566 người nhiễm/100.000 dân), (4) Sơn La (481 người nhiễm/100.000 dân) Yên Bái

(385 người nhiễm/ 100.000 dân), (6) Bắc Kạn (359 người nhiễm/100.000 dân), Hải Phòng (358 người nhiễm/ 100.000 dân), (8) Bà Rịa - Vũng Tàu (343 người nhiễm/100.000 dân), (9) Cao Bằng (335 người nhiễm/100.000 dân),

(10) Quảng Ninh (304 người nhiễm/100.000 dân) [4].

Tính đến ngày 30/09/2010 cả nước có 180.312 người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống được báo cáo trong đó có 42.339 bệnh nhân AIDS và tổng số người chết vì AIDS đã được báo cáo là 48.368 người Tính đến tháng 7/2010 cả nước điều trị ARV cho 44.847 bệnh nhân AIDS trong đó có 2.398 bệnh nhân trẻ em Tuy nhiên đến nay ước tính mới chỉ có hơn 50% số bệnh nhân AIDS cần điều trị đã được điều trị [5].

Tỉ lệ trẻ nhiễm HIV càng tăng trong những năm gần đây [14], [32] Trên đây là số liệu thống kê của các địa phương nhưng con số thực tế còn khác xa

Tỉnh Thái Nguyên là trung tâm chính trị, kinh tế của khu Việt Bắc nói riêng, của vùng trung du miền núi đông bắc nói chung, là cửa ngõ giao lưu kinh tế xã hội giữa vùng trung du miền núi với vùng đồng bằng Bắc Bộ, phía Bắc tiếp giáp với tỉnh Bắc Kạn, phía Tây giáp với tỉnh Vĩnh Phúc, Tuyên Quang, phía Đông giáp với các tỉnh Lạng Sơn, Bắc Giang và phía Nam tiếp giáp với thủ đô Hà Nội với 9 đơn vị hành chính và đây cũng là vị trí giao thông thuận lợi

Hiện Thái Nguyên đang có 466 người nhiễm/100.000 dân, đứng thứ 4 trên toàn quốc [5] Tính đến ngày 31/12/2010 Thái Nguyên có 7.641 người nhiễm HIV còn sống và 3.529 bệnh nhân AIDS [28] Tại bệnh viện A Thái Nguyên đây cũng là cơ sở duy nhất trong tỉnh có phòng khám ngoại trú Nhi đang điều trị cho những trẻ nhiễm và phơi nhiễm HIV Lũy tích đến 31/12/2010 trẻ được điều trị thuốc kháng virus là 79 trẻ, có 208 trẻ được điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol [28] Nhưng thực tế con số này chưa phản ánh đầy đủ về tình trạng trẻ nhiễm HIV/AIDS tại Thái Nguyên.

Tác nhân gây bệnh là HIV1 (Gây bệnh phổ biến trên thế giới) và HIV2 (gây bệnh chủ yếu ở Châu Phi) HIV1 là một virus họ Retrovirus nhóm Lentivirus gây nhiễm trùng mạn tính tiến triển ở người Virus có dạng hình cầu kích thước

80 - 120 nm từ ngoài vào trong cấu trúc của virus HIV có ba lớp:

- Màng ngoài là một màng lipit kép có câu trúc glycoprotein (gp) mang tính kháng nguyên (gp120, gp41).

- Lớp vỏ trong là protein sát với màng lipit hình cầu có phân tử p18 với HIV1 và p16 với HIV2.

- Lõi (nhân) hình trụ được bọc trong một lớp protein p24 đối với HIV1 và p26 đối với HIV2 Trong lõi có bộ gen của virus gồm hai sợi đơn ARN gắn với men sao mã ngược (RT), một phân tử ARN truyền tin và các protein khác như p7, p9.

Những glycoprotein và protein của virus đóng vai trò như những kháng nguyên, có thể kích thích hệ thống miễn dịch để tạo ra những kháng thể đặc hiệu mà có thể phát hiện bằng các biện pháp huyết thanh [12].

Các Retrovirus là những virus mà mã di truyền là phân tử ARN có một men đặc biệt là men sao mã ngược có khả năng chuyển ARN thành ADN có khả năng đột nhập vào các nhiễm sắc thể ở nhân tế bào vật chủ bị nhiễm virus khi đó mã di truyền được gắn vào ADN mới Men sao chép ngược giúp cho virus tồn tại mãi trong tế bào bị nhiễm và khi tế bào này gián phân thì có cả bản sao chép mã di truyền của virus nhập vào theo [12].

+ Tính chất sinh vật hoá học:

Virus HIV dễ bị bất hoạt bới các yếu tố vật lý, hoá và các chất khử khuẩn thông thường Trong dung dịch, HIV bị phá huỷ ở 56 0 C trong 20 phút, ở môi trường đông khô nó bị mất hoạt tính ở 68 0 C sau 2 giờ HIV cũng bị bất hoạt bởi các hoá chất khử khuẩn, song màng lipit có thể bảo vệ cho virus không bị mất nước vì vậy virus có thể sống vài ngày ở bên ngoài cơ thể trong điều kiện đông khô thậm chí có thể sống vài tuần trong dung dịch ở nhiệt độ phòng thí nghiệm, do đó cần xử lý dụng cụ bằng các chất sát khuẩn có hiệu lực [12].

Hình 1.1 Chu kỳ phát triển của HIV trong tế bào

+ Sự xâm nhập của HIV

Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV

Khác với ở người lớn, quá trình nhiễm HIV ở trẻ em xảy ra từ rất sớm khi cơ thể còn non yếu, thậm chí ngay từ thời kỳ bào thai khi hệ miễn dịch chưa hoàn thiện, chưa có đáp ứng miễn dịch với yếu tố nhiễm trùng từ môi trường ngoài Nếu không được chăm sóc điều trị, diễn biến nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em có 3 hình thái tiến triển [3], [6]:

Tiến triển nhanh: khoảng 15% tiến triển nhanh thành giai đoạn AIDS trong năm đầu tiên của cuộc đời Tại Việt Nam hầu hết các trường hợp tử vong do nhiễm PCP, viêm phổi nặng, suy kiệt …xét nghiệm TCD4 ở mức suy giảm miễn dịch nặng của lứa tuổi và trẻ thường tử vong trong tình trạng suy hô hấp.

Tiến triển trung bình: khoảng 80% số trẻ bệnh tiến triển trong 5 năm, và tuổi trung bình biểu hiện bệnh ở giai đoạn AIDS là 59 tháng Tại Việt Nam các bệnh hay gặp ở lứa tuổi này là nấm (như PCP, Penicillinum marneffei), do lao (lao phổi, lao màng não), suy kiệt, mắc các bệnh nhiễm trùng nặng.

Tiến triển chậm: có khoảng 5% số trẻ có diễn biến chậm, thời gian biểu hiện bệnh có thể kéo dài 9-10 năm.

Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em

Theo các kết quả nghiên cứu trên thế giới, hơn 90% số trẻ bị lây nhiễmHIV là do lây truyền HIV từ mẹ sang con Trong 100 người mẹ nhiễm HIV sinh con dù tất cả số trẻ được sinh ra đều mang kháng thể kháng HIV do mẹ truyền cho, nhưng chỉ có khoảng 25-40% số trẻ sẽ nhiễm HIV từ người mẹ.Trẻ em nhiễm HIV hoặc mang kháng thể từ người mẹ thông qua đường nhau thai, trong cuộc đẻ và khi bú mẹ Thông thường lượng kháng thể này sẽ giảm dần và đến 18 tháng tuổi thì hết hoàn toàn Vì vậy trong vòng 18 tháng nếu xét nghiệm kháng thể (+) thì cũng không biết là kháng thể của mẹ hay của con Sau 18 tháng nếu có kháng thể thì đó là kháng thể của cơ thể con sinh ra.Nhiễm HIV ở trẻ em có thể ở các thời kỳ khác nhau, chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi phải dựa vào xét nghiệm xác định Các xét nghiệm xác định gồm: PCR AND, PCR ARN, p24 Chẩn đoán nhiễm HIV đối với trẻ trên 18 tháng tuổi có thể dựa vào xét nghiệm kháng thể như người lớn.

1.5.1 Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi [3], [6]

Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi, bao gồm trẻ phơi nhiễm (trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm HIV) và trẻ có biểu hiện nghi ngờ nhiễm HIV, bằng xét nghiệm PCR để phát hiện ADN và ARN của virus HIV. Hiện nay lấy mẫu máu để xét nghiệm PCR gồm 2 kỹ thuật đang được áp dụng tại Việt Nam.

Lấy mẫu máu khô: xác định được AND của HIV.

Lấy mẫu máu toàn phần: xác định được ARN của HIV và đo tải lượng virus. Hiện nay các tỉnh thường áp dụng kỹ thuật lấy mẫu máu khô DBS vì kỹ thuật lấy mẫu máu toàn phần và chống đông bằng EDTA chỉ được áp dụng tại các cơ sở có thể vận chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm trong vòng từ 4 đến 6 giờ

1.5.1.1 Chẩn đoán xác định nhiễm HIV cho trẻ phơi nhiễm dưới 9 tháng tuổi

Chỉ định xét nghiệm virus khi trẻ được 4-6 tuần tuổi, hoặc ngay sau lứa tuổi này càng sớm càng tốt.

Nếu kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính, cần làm ngay xét nghiệm PCR lần hai để khẳng định chẩn đoán nhiễm HIV, đồng thời đánh giá tình trạng lâm sàng và chuẩn bị sẵn sàng điều trị bằng ARV.

Nếu kết quả xét nghiệm PCR lần 1 âm tính, hoặc xét nghiệm PCR để khẳng định chẩn đoán (lần 2) có kết quả âm tính, cần tiếp tục theo dõi và làm xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 18 tháng tuổi để khẳng định chẩn đoán.

Nếu kết quả xét nghiệm PCR lần 1 âm tính nhưng trẻ đang bú mẹ (hoặc thôi bú mẹ trước khi làm xét nghiệm chưa đủ 6 tuần) nên làm lại xét nghiệm PCR sau khi trẻ thôi bú mẹ hoàn toàn trên 6 tuần.

Trong quá trình theo dõi, nếu trẻ có dấu hiệu hoặc triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV cần làm xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV Trong trường hợp xét nghiệm kháng thể dương tính làm ngay xét nghiệm PCR.

1.5.1.2 Xét nghiệm chẩn đoán xác định nhiễm HIV cho trẻ phơi nhiễm từ 9 tháng đến 18 tháng tuổi.

Cần làm xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV trước Nếu xét nghiệm kháng thể dương tính chỉ định làm xét nghiệm PCR như đối với trẻ dưới 9 tháng tuổi để khẳng định chẩn đoán.

1.5.1.3 Chẩn đoán xác định nhiễm HIV cho trẻ phơi nhiễm dưới 18 tháng tuổi không rõ phơi nhiễm nhưng có biểu hiện nghi ngờ nhiễm HIV. Áp dụng như đối với trẻ phơi nhiễm từ 9 đến 18 tháng tuổi.

1.5.2 Chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng (giai đoạn 4) ở trẻ dưới

Chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng được áp dụng khi chưa làm được xét nghiệm virus, nhưng trẻ có:

Xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính, và trên lâm sàng có triệu chứng sau:

- Có một trong các bệnh của giai đoạn lâm sàng 4 như viêm phổi do Pneumocystis (PCP), viêm màng não do Cryptococcus, viêm não do Toxoplasma, gầy mòn nặng không giải thích được nguyên nhân, lao ngoài phổi (trừ trường hợp lao hạch nách do biến chứng của BCG), nấm Candida thực quản. Hoặc: trẻ có ít nhất hai trong ba biểu hiện:

1 Nấm miệng (ở trẻ trên 1 tháng tuổi).

2 Viêm phổi nặng do vi khuẩn.

Các yếu tố khác hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng như:

- Mẹ mới tử vong do bệnh liên quan đến HIV, hoặc

- Mẹ có bệnh HIV/AIDS tiến triển, hoặc

Cần tiến hành chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm virus càng sớm càng tốt.

1.5.3 Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở trẻ ≥18 tháng tuổi

Chẩn đoán xác định nhiễm HIV cho trẻ ≥18 tháng tuổi bằng xét nghiệm kháng thể kháng HIV Chẩn đoán nhiễm HIV khi mẫu huyết thanh làm xét nghiệm dương tính cả ba lần, bằng ba loại sinh phẩm khác nhau, với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.

Xét nghiệm phát hiện kháng thể HIV.

-Thử nghiệm ELISA (phản ứng miễn dịch gắn men). Được dùng để chẩn đoán xác định HIV.

+ Kỹ thuật ELISA, phát hiện kháng thể IgG-HIV, dễ thực hiện, đặc hiệu cao, được sử dụng thường qui.

+ Kỹ thuật ELISA, phát hiện kháng thể IgA-HIV, tính đặc hiệu cao, nhưng độ nhậy hạn chế có giá trị chẩn đoán HIV ở trẻ dưới 1 tuổi.

+ Xét nghiệm kháng thể IgM-HIV độ nhậy thấp nên ít dùng.

Các kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân phản ứng với kháng nguyên HIV trong ống nghiệm Nếu các kháng thể kháng HIV tồn tại, phản ứng dẫn tới thay đổi mầu, khi đó kết quả dương tính.

+ Các âm tính giả xuất hiện khi xét nghiệm được làm trong vài tuần đầu vì kháng thể chưa thực sự hình thành ở giai đoạn này của bệnh.

+Các kết quả dương tính giả thường phối hợp với các bệnh tự miễn dịch, bệnh thận, đa thai, bệnh gan, lọc máu và đã tiêm chủng phòng viêm gan B, dại hay cúm.

- Kỹ thuật Western Blot, độ nhậy và độ đặc hiệu cao, được sử dụng chẩn đoán xác định nhưng rất đắt tiền.

Phân loại nhiễm HIV ở trẻ em

1.6.1 Phân loại giai đoạn lâm sàng [3], [6]

Trẻ nhiễm HIV được phân loại vào 1 trong 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng và bệnh có liên quan đến HIV nặng nhất mà trẻ đã từng mắc.

1.6.2 Phân loại giai đoạn miễn dịch

Phân loại tình trạng miễn dịch của trẻ nhiễm HIV thông qua đếm số lượng hoặc tính tỷ lệ phần trăm (%) tế bào T CD4 (trẻ em dưới 5 tuổi đánh giá bằng tỷ lệ %).

Nếu không làm được xét nghiệm T CD4 , đối với trẻ nhiễm HIV từ giai đoạn lâm sàng 2 trở lên, có thể đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch nặng dựa vào tổng số tế bào lympho (nhưng không sử dụng tổng số tế bào lympho để theo dõi điều trị ARV).

Bảng 1.2 Chẩn đoán suy giảm miễn dịch nặng theo tổng số tế bào lympho

Giai đoạn miễn dịch Tổng số tế bào lymphô theo lứa tuổi của trẻ/ mm 3 suy giảm nặng liên

500tế bào/ mm 3 giảm

Suy giảm nhẹ 30-35% 25-30% 20-25% 359-499 tế bào/ mm 3

Suy giảm 25-29% 20-24% 15-19% 200-349 tế bào/ tiến triển mm 3

Suy giảm nặng