ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc giang Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Bắc giang có 10Bác sĩ, Trình độ chuyên là các bác sĩ chuyên khoa cấp I, thạc sĩ, chuyên khoa cấp II Hầu hết các bác sĩ đều phẫu thuật tốt một số bệnh lý ngoại nhi Lưu lượng BN tại khoa Ngoại tổng hợp khoảng 300 bệnh nhi phẫu thuật/năm, trong đó có bệnh lý còn tồn tại ống phúc tinh mạc.
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2014.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả.
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: thiết kế cắt ngang.
2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
*C mẫu mô tả thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc (n36)
Mẫu thuận tiện, chọn chủ đích những bệnh nhi đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu trong khoảng thời gian từ tháng 1/2010 - tháng 6/2014.
* C mẫu đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn thường ở trẻ em
Mẫu thuận tiện, chọn bệnh nhi thoát vị bẹn thường đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu được phẫu thuật từ tháng 1/2010 - tháng 6/2014.
2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
*Chỉ tiêu về thực trạng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc
- Tỷ lệ bệnh lý tồn tại ống PTM trong số bệnh nhi điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp BVĐK Bắc Giang từ tháng 1/2010 - tháng 6/2014
-Phân loại bệnh lý tồn tại ống PTM tại BVĐK Bắc Giang từ tháng 1/ 2010
-tháng 6/2014: thoát vị bẹn, nang nước thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn.
-Vị trí mắc bệnh (bên trái, bên phải, cả 2 bên).
- Phân bố bệnh lý tồn tại ống PTM theo tuổi phẫu thuật, được chia thành các nhóm: < 1 tuổi, 1-5 tuổi, 6-10 tuổi, 11-16 tuổi.
-Phân bố bệnh lý ống phúc tinh mạc theo thời gian biểu hiện bệnh (tính từ khi phát hiện bệnh tới khi phẫu thuật, tính bằng tháng), được chia thành các nhóm: ≤ 1 tháng, 2-12 tháng, 13-36 tháng, >36 tháng.
- Phân bố tuổi phẫu thuật bệnh lý ống PTM theo địa dư (thành thị và nông thôn).
-Phân bố thời gian biểu hiện bệnh bệnh lý ống PTM theo địa dư (thành thị và nông thôn).
-Phân bố tuổi phẫu thuật bệnh lý ống PTM theo nghề nghiệp của bố mẹ.
-Phân bố thời gian biểu hiện bệnh bệnh lý ống PTM theo nghề nghiệp của bố mẹ.
*Các chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị bẹn thường ở trẻ em
Kết quả trong phẫu thuật.
- Phương pháp vô cảm: gây tê vùng (gây tê tủy sống hoặc gây tê khoang cùng), mê tĩnh mạch, mê nội khí quản.
-Thời gian phẫu thuật: được tính từ lúc bắt đầu rạch da đến lúc khâu xong (tính bằng phút).
-Phương pháp phẫu thuật, ghi nhận trong hồ sơ bệnh án.
-Ghi nhận cách xử trí trong phẫu thuật và những khó khăn phẫu thuật.
- Các tai biến trong phẫu thuật: ghi nhận các tai biến hô hấp đó là trào ngược phổi, suy thở do gây mê; các tổn thương do phẫu thuật đó là tổn thương ống dẫn tinh, thương tổn thừng tinh, nhánh thần kinh, thương tổn ruột, bàng quang, thương tổn khác Cách xử trí, kết quả xử trí các tai biến.
Kết quả sớm sau phẫu thuật (kết quả gần).
Phương pháp đánh giá kết quả sau phẫu thuật: kết quả được ghi nhận trong thời kỳ hậu phẫu, dựa vào cách đánh giá kết quả phẫu thuật đã được công bố của các tác giả trong nước như: Bùi Đức Phú, Nguyễn Lương Tấn
[14 ], Bùi Văn Tèo [19], Phạm Văn Tâm [13], Nguyễn Văn Liễu [11], TạXuân Sơn [17], Nguyễn Ngọc Hà [8], có thay đổi vài điểm để phù hợp với thoát vị bẹn trẻ em. Đánh giá kết quả dựa vào có hay không các rối loạn cơ năng, thực thể và biến chứng sớm sau phẫu thuật như: tụ máu vết mổ, sưng bìu, đau, sốt, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ.
Kết quả sau phẫu thuật chia 3 mức độ:
-Tốt: vết mổ khô, đau ít không phải dùng giảm đau, bìu sưng nhẹ không phải dùng kháng viêm, không sốt hoặc sốt nhẹ trên 37 0 C đến dưới 38 0 C (lấy nhiệt độ nách).
- Trung bình: sốt từ 38 0 C trở lên, đau nhiều phải dùng hạ nhiệt giảm đau, sưng bìu phải dùng kháng viêm, tụ máu vết mổ khu trú (đường kính dưới 0,5cm, khám mặt da vùng tụ máu phẳng) chưa đến mức phải phẫu thuật lại.
+ Tụ máu vùng bìu và vết mổ do chảy máu kích thước khối máu tụ to đường kính trên 0,5cm nhô lên mặt da, mầu sắc tím sẫm, theo dõi khối máu tụ to dần, phải phẫu thuật lại để cầm máu.
+ Nhiễm trùng vết mổ, viêm phúc mạc sau phẫu thuật (do tổn thương tạng thoát vị trong phẫu thuật không phát hiện ra) phải phẫu thuật lại. Đánh giá kết quả qua theo dõi (kết quả xa).
Kiểm tra cho BN phẫu thuật thoát vị bẹn thường ít nhất 6 tháng.
- Gửi thư, gọi điện thoại theo địa chỉ đình mời bố mẹ bệnh nhi đưa cháu tới khám tại BVĐK tỉnh Bắc Giang, hoặc đề nghị bố mẹ bệnh nhi trả lời theo mẫu câu hỏi qua thư (hay qua điện thoại) nếu không đến được.
-Các chỉ tiêu đánh giá gồm:
+ Rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu: bình thường, có rối loạn cảm giác, đau tê. + Tình trạng vết mổ: sẹo mờ mịn phẳng, sẹo lồi, rúm xấu.
+ Tình trạng tinh hoàn: kích thước tinh hoàn bên phẫu thuật so với bên không phẫu thuật, teo tinh hoàn nếu kích thước nhỏ hơn bên không phẫu thuật, tinh hoàn bên phẫu thuật không ở bìu.
+ Tái phát thoát vị bẹn.
Kết quả xa chia 3 mức độ:
- Tốt: vết mổ liền đẹp, sẹo mờ mịn phẳng, không có rối loạn gì da vùng bẹn bìu.
- Trung bình: nhiễm trùng vết mổ kéo dài, hoặc sẹo lồi, rúm xấu có rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu (đau hoặc tê bì).
- Kém: tinh hoàn bên phẫu thuật không ở bìu, teo tinh hoàn, tái phát thoát vị bẹn.
2.3.5 Mô tả kỹ thuật phẫu thuật TVB trẻ em áp d ng tại BVĐ Bắc Giang
Kỹ thuật này được áp dụng cho tất cả các BN được phẫu thuật kể từ tháng 1/2010 Kỹ thuật phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em như sau:
-Chuẩn bị BN trước phẫu thuật: vệ sinh, sát khuẩn vùng phẫu thuật và che vùng phẫu thuật bằng gạc sạch BN nhịn ăn uống trước mổ 6 giờ Tiêm kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 trước khi rạch da hoặc sau khi vô cảm xong.
- Vô cảm: áp dụng gây tê tủy sống, gây tê khoang cùng đối với trẻ lớn phối hợp, hoặc mê tĩnh mạch, trường hợp nhỏ gây mê nội khí quản.
-Tư thế BN: nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, có thể kê độn vải dưới mông để đẩy vùng bẹn bụng cao thuận lợi cho cuộc phẫu thuật.
- Rạch da theo nếp lằn bụng dưới của bên bệnh dài 2-3cm, cách đường trắng khoảng 2 cm (cũng có thể rạch da theo đường phân giác cổ điển).
- Rạch cân nông dài bằng đường rạch da, mở cân cơ chéo lớn theo hướng đi của ống bẹn, tìm và bộc lộ thừng tinh (ở BN nhỏ tuổi có thể không cần mở cân chéo lớn).
Tìm ống PTM sau khi đã mở bao xơ của thừng tinh, phẫu tích rời ốngPTM khỏi các thành phần của thừng tinh Dùng một miếng gạc ướt, hoặc đầu pince chụm lại để tách ống PTM khỏi các thành phần của thừng tinh tránh tổn thương các thành phần này Mở bao thoát vị với bao thoát vị to, rộng để kiểm tra nội dung bao thoát vị (có thể không mở bao thoát vị nếu xác định chắc chắn không có thành phần nào trong bao thoát vị).
Hình 2.1 Đường rạch da [BN Dương Nhật M số BA 16382]
Hình 2.2 Phẫu tích xong ống phúc tinh mạc
[Đào Minh Đ số BA 13383] Đẩy các tạng lên ổ bụng nếu có, kẹp và cắt đôi ống PTM Với con trai cắt bớt một phần đầu dưới bao thoát vị hoặc mở rộng bao thoát vị, nếu bao thoát vị nhỏ thì cắt hết; với con gái cắt hết bao thoát vị. Đầu trên của bao thoát vị được phẫu tích đến mức lỗ bẹn sâu (khi nhìn thấy lớp mỡ vàng trước phúc mạc).
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu
-Lập mẫu phiếu bệnh án thống nhất (phụ lục I, II).
- Thu thập các số liệu theo mẫu phiếu bệnh án 336 BN bệnh lý ống PTM được phẫu thuật.
- Thu thập các số liệu từ hồ sơ bệnh án ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang của 161 BN thoát vị bẹn thường đủ tiêu chuẩn lựa chọn được phẫu thuật từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2012.
- Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám, tham gia phẫu thuật, theo dõi BN sau phẫu thuật đối với 72 BN được phẫu thuật thoát vị bẹn thường từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014.
- Gọi điện, viết thư mời bố mẹ BN đưa BN đến khám lại cho 205 BN có thời gian theo dõi sau phẫu thuật thoát vị bẹn thường ít nhất 6 tháng, kết quả theo dõi được 161 BN (78,53%).
- Trường hợp không đến khám lại được thì phỏng vấn qua điện thoại hoặc bố mẹ BN điền vào phiếu điều tra theo mẫu qua đường bưu điện.
- Đối với trường hợp không liên hệ được, sau 3 lần viết thư liên tiếp, cách nhau một tuần mà không nhận được hồi âm được coi là mất tin tức.
2.4.2 Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 16.0.
-Tính tần số và tỷ lệ % với các biến định tính và so sánh bằng test 2
- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn với các biến định lượng và so sánh bằng test t student.
-Mức ý nghĩa thống kê ở ngưỡng giá trị p 0,05
- Cả ba loại bệnh lý tồn tại ống PTM là thoát vị bẹn, nang nước thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn có tỷ lệ mắc ở bên phải nhiều hơn bên trái Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Tỷ lệ mắc bệnh lý tồn tại ống PTM ở cả hai bên thấp: TVB 0,42%, NNTT 1,21%, TDMTH 7,14%.
Bảng 3.4 Phân bố bệnh lý tồn tại ống PTM theo tuổi phẫu thuật
Hình thái Thoát Nang nước Tràn dịch vị bẹn thừng tinh màng tinh hoàn Tổng
- Nhóm tuổi phẫu thuật từ 1-5 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 3 hình thái bệnh lý còn ống PTM (TVB, NNTH, TDMTH) với tỷ lệ lần lượt là 64%, 69,9%, 71,4%.
- Sự khác biệt về tuổi phẫu thuật trung bình giữa 3 loại bệnh lý còn ống PTM không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.5 Phân bố bệnh lý còn ống PTM theo thời gian biểu hiện bệnh
Hình thái Thoát vị bẹn Nang nước Tràn dịch Tổng số thừng tinh màng tinh hoàn n (%) n (%)
Thời gian biểu hiện bệnh của bệnh lý ống PTM từ 12-36 tháng chiếm tỷ lệ cao 41,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.6 Phân bố tuổi phẫu thuật BN theo địa dư
Tuổi PT