Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả holter điện tâm đồ 24 giờ ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp

1 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN PHẠM THỊ THÚY LAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN – NĂM 2014 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN PHẠM THỊ THÚY LAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP CHUYÊN NGHÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 62 72 20 40 LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG THÁI NGUYÊN - NĂM 2014 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương hội chứng động mạch vành cấp 1.2 Đặc điểm dịch tễ học hội chứng động mạch vành cấp .25 1.3 Lịch sử phát triển phương pháp chẩn đoán RLNT giới 27 1.4.Phát rối loạn nhịp tim bệnh nhân hội chứng động mạch vành .30 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .44 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 44 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 46 3.3 Kết holter điện tim đồ 24 số yếu tố liên quan 52 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 59 4.1 Bàn luận đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 59 4.2 Bàn luận đặc điểm LS CLS đối tượng nghiên cứu 62 4.3 Bàn luận đặc điểm rối loạn nhịp tim số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim đối tượng nghiên cứu 67 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo giới 44 Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 44 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo khu vực 45 Bảng 3.4: Các yếu tố nguy nhóm đối tượng nghiên cứu 45 Bảng 3.5: Huyết áp nhóm bệnh nhân 47 Bảng 3.6: Tần số tim nhóm bệnh nhân 48 Bảng 3.7: Phân loại mức độ suy tim bệnh nhân nhập viện .48 Bảng 3.8: Kết số xét nghiệm máu bệnh nhân 50 Bảng 3.9: Các rối loạn vùng siêu âm tim 51 Bảng 3.10: Chức tâm thu thất trái siêu âm .51 Bảng 3.11: Đặc điểm chung điện tâm đồ đối tượng nghiên cứu .52 Bảng 3.12: Rối loạn nhịp tim nhóm đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.13: Tần số tim holter điện tâm đồ 24 53 Bảng 3.14: Rối loạn nhịp tim holter điện tâm đồ 24 53 Bảng 3.15: Liên quan rối loạn nhịp nhóm nghiên cứu 54 Bảng 3.16: Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown 55 Bảng 3.17: Liên quan tuổi rối loạn nhịp tim 55 Bảng 3.18: Liên quan giới rối loạn nhịp tim 56 Bảng 3.19: Liên quan tình trạng suy tim rối loạn nhịp tim 57 Bảng 3.20: Liên quan rối loạn nhịp vị trí tổn thương động mạch vành 57 Bảng 3.21: Liên quan rối loạn nhịp tim men tim .58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp .46 Biểu đồ 3.2: Phân độ đau ngực bệnh nhân nhập viện .46 Biểu đồ 3.3: Mức huyết áp vào viện bệnh nhân .47 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ biến chứng BN hội chứng động mạch vành cấp .49 DANH MỤC HÌNH MINH HỌA Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành Hình 1.2 Tiến triển mảng vữa xơ động mạch Hình 1.3 Điện tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp 10 Hình 1.4 Điện tim bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định 10 Hình 1.5 Đánh giá chức tâm thu thất trái theo phương pháp Simpson 12 Hình 1.6 Đoạn ngừng xoang 17 Hình 1.7 Rung nhĩ 18 Hình 1.8 Tim nhanh nhĩ 18 Hình 1.9 Tim nhanh thất 19 Hình 1.10 Blốc nhĩ thất cấp 20 Hình 1.11 Ngoại tâm thu thất 21 Hình 1.12 Ngoại tâm thu nhĩ 21 Hình 1.13 Ngoại tâm thu thất nhịp đôi 22 Hình 1.14 Ngoại tâm thu thất nhịp ba 22 Hình 1.15 Ngoại tâm thu thất chùm đơi 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ năm cuối kỷ XX trở lại mơ hình bệnh tật tồn cầu có nhiều thay đổi Các bệnh lý nhiễm trùng có xu hướng giảm dần, thay vào bệnh lý tim mạch chuyển hoá ngày chiếm ưu hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) trở thành nguyên nhân gây tử vong nước phát triển số nước phát triển Đây cấp cứu tim mạch mang tính thời toàn cầu đặc biệt nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao có xu hướng gia tăng nhanh chóng thập kỷ [14] Nhiều nghiên cứu khẳng định nguyên nhân gia tăng tăng cao yếu tố nguy mạch vành: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu…[36], [38], [40] Biểu HCĐMVC đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) nhồi máu tim cấp (NMCTC) Bệnh khơng gây tử vong cao mà cịn để lại nhiều di chứng nguy hiểm cho bệnh nhân (BN), làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng sống chi phí cho việc điều trị chăm sóc [63] Tại Pháp, năm có khoảng gần 130000 người bị NMCTC số tử vong bệnh lý khơng 15% Chi phí cho điều trị HCĐMVC chiếm phần không nhỏ quỹ y tế Tại Việt Nam, trước NMCT gặp, song năm gần bệnh có khuynh hướng tăng lên rõ rệt trở thành vấn đề thời Theo thống kê Tổng hội y dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung 7,7%, 1,02% tử vong hội chứng động mạch vành cấp [14] Với tiến vượt bậc nghành Tim mạch học can thiệp làm giảm tỷ lệ tử vong đáng kể nhồi máu tim Có nhiều biến chứng xảy bệnh nhân HCĐMV cấp như: suy tim, rối loạn nhịp tim, TBMM não Để chẩn đốn xác rối loạn nhịp bất thường dẫn truyền, phương pháp ghi Holter ĐTĐ 24h tỏ hiệu Phương pháp thử nghiệm thành công năm 1948 bác sĩ Norman J Holter ứng dụng vào lâm sàng từ năm 60 để chẩn đoán rối loạn nhịp tim Năm 2013, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang bắt đầu ứng dụng holter điện tim chẩn đoán, tiên lượng rối loạn nhịp tim Ở Bắc Giang, HCĐMV cấp ngày tăng, chưa có cơng trình nghiên cứu rối loạn nhịp tim holter điện tâm đồ 24 bệnh nhân HCĐMV cấp Do với mong muốn đóng góp vào việc tìm hiểu rối loạn nhịp tim bệnh nhân HCĐMV cấp để nâng cao hiệu chẩn đoán, tiên lượng, điều trị, hạn chế biến chứng bệnh nhân HCĐMV cấp, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Phân tích kết yếu tố liên quan đến kết holter điện tâm đồ 24 bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng hội chứng động mạch vành cấp Định nghĩa hội chứng động mạch vành cấp [23], [24] HCĐMV cấp thuật ngữ đề cập đến biểu lâm sàng có liên quan đến tổn thương có tính chất cấp tính động mạch vành (ĐMV), chủ yếu nứt vỡ mảng vữa xơ động mạch Hiện HCĐMVC bao gồm: nhồi máu tim cấp, đau thắt ngực không ổn định 1.1.1 Giải phẫu động mạch vành [4] Cơ tim nuôi dưỡng động mạch vành (ĐMV) ĐMV trái ĐMV phải, xuất phát từ gốc động mạch chủ, qua trung gian xoang Valsalva Xoang có vai trị bình chứa giúp tim dễ dàng trì cung lượng mạch vành ổn định ĐMV trái ĐMV phải Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành * Động mạch vành trái: xuất phát từ vành trái động mạch chủ, chia nhánh động mạch liên thất trước động mạch mũ cung cấp máu cho 2/3 phía trước vách liên thất, thành trước, thành bên thành thất trái * Động mạch vành phải: xuất phát từ vành phải động mạch chủ, cấp máu cho toàn thất phải 1/3 sau vách liên thất - Đoạn đầu ĐMV phải cho nhánh nón nhánh nút xoang Đa số trường hợp nhánh nút xoang cấp máu từ ĐMV phải (60%), số trường hợp cấp máu từ động mạch mũ - Đoạn ĐMV phải cho nhánh thất phải nhánh bờ phải - Đoạn đầu ngoại biên, ĐMV phải cho nhánh động mạch liên thất sau rãnh liên thất sau, qua vách liên thất tưới máu cho mặt tim, vách liên thất, nhóm nhú sau, tiếp theo, cho vài nhánh động mạch sau bên mặt sau tim, cịn cho nhánh cung cấp máu cho nút nhĩ - thất Do đặc điểm động mạch vành phải cấp máu nút xoang nút nhĩ thất Vì bị tắc nhánh động mạch vành phải, tùy theo mức độ dẫn đến rối loạn nhịp tim tương ứng 1.1.2 Đặc điểm tuần hoàn động mạch vành - Tuần hoàn mạch vành đảm bảo tưới máu cho tim hoạt động chịu chi phối tim Tuần hoàn mạch vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu tuần hoàn vành thay đổi nhịp nhàng Vì tâm thất trái co bóp mạnh tâm thất phải nên tuần hoàn vành tâm thất trái thay đổi theo chu chuyển tim, máu tưới cho tâm thất trái có tâm trương, cịn tâm thu khơng có tưới máu Cịn tâm thất phải máu tưới hơn, không theo chu chuyển tim, nhiên tâm thu bị hạn chế - Có hệ thống nối thơng động mạch vành, động mạch vành bị tắc tưới máu cho vùng tim bị ngừng trệ, tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh hội chứng động mạch vành cấp[20] 1.1.3.1 Sự nứt vỡ mảng vữa xơ không ổn định thành động mạch vành Sự nứt vỡ mảng vữa xơ chế thường gặp NMCT cấp Hình 1.2 Tiến triển mảng vữa xơ động mạch 10 Mảng xơ vữa bao gồm có lõi trung tâm lipid với tinh thể cholesterol mảnh vụn tế bào hoại tử Nhân đội nội mạc lồi vào lòng mạch, gây hẹp lòng động mạch Khi lớp vỏ xơ nhân hoại tử, bị nứt vỡ, gây loét xuất huyết tạo điều kiện cho tiểu cầu tiếp xúc với thành phần mảng vữa xơ gây dính, hoạt hố kết tụ tiểu cầu Nứt mảng vữa xơ hoạt hố tiểu cầu làm hoạt hố dây truyền đơng máu nội ngoại sinh hình thành fibrin Fibrin yếu tố làm phát triển, hoàn thiện bền vững cục huyết làm tắc lòng động mạch Nếu nứt vỡ lớn huyết khối hình thành nhanh chóng gây tắc hồn tồn lịng ĐMV làm ngưng trệ đột ngột dòng máu đến vùng tim tương ứng gây hoại tử tim lan toả từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc biểu lâm sàng NMCTC có ST chênh lên Sự hoại tử diễn nhanh chóng 30-45 phút sau lịng ĐMV bị lấp tắc Trung bình có khoảng 50% vùng tim tương ứng bị phá huỷ 2h đầu khoảng 80% thứ 12 Tốc độ phá huỷ phụ thuộc vào tuỳ bệnh nhân (vai trò tuần hồn bàng hệ có chi viện hay khơng) Nếu nứt vỡ nhỏ huyết khối không gây tắc hồn tồn ĐMV mà làm lịng động mạch hẹp cách nhanh chóng gây giảm đáng kể lưu lượng vành cần thiết.Từ đưa đến cân cung cầu Ôxy tim gây ĐTNKƠĐ NMCTC khơng ST chênh lên Ngồi ra, số huyết khối nhỏ bắn xa gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử vùng tim nhỏ gây tăng men tim gọi NMCTC khơng có ST chênh lên, cịn men tim khơng tăng gọi ĐTNKƠĐ 1.1.3.2 Cản trở động mạch vành mặt học - Sự co thắt ĐMV gây đau thắt ngực kiểu Prinzmetal - Cầu động mạch vành - Do tiến triển dần mảng vữa xơ tái hẹp sau can thiệp ĐMV - Do cục máu đông từ xa đưa tới: viêm nội tâm mạc, hẹp van hai 1.1.3.3 Do viêm liên quan đến nhiễm trùng Người ta tìm thấy chứng viêm mảng vữa xơ không ổn định dẫn đến dễ vỡ tạo huyết khối Hiện có nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố viêm như: 60 37 Chúng nhận thấy tuổi cao tỷ lệ mắc bệnh mạch vành tăng Tuổi mắc bệnh bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi nhóm từ 6069 chiếm cao 30% Kết nghiên cứu phù hợp với số tác giả: Phan Tuấn Đạt (28,9%), Nguyễn Thị Thêm (31,23%) [6],[25] Phân tích đặc điểm bệnh nhân theo giới chúng tơi thấy tỷ lệ bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp nam lớn nữ khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê So sánh với số nghiên cứu tỷ lệ nam/nữ: - Hoàng Viết Minh [17]: 2,1/1 - Trương Thị Thúy Nga [18]: 1,8/1 Phải cần nhìn nhận kỹ yếu tố nguy khác gây bệnh mạch vành Nếu tất yếu tố nguy như: tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, hội chứng chuyển hóa, rối loạn lipid máu khơng kiểm sốt tốt bệnh nhân nữ giới, chí nữ giới bị ảnh hưởng thuốc thụ động, sau tuổi tiền mãn kinh tỷ lệ bệnh mạch vành gia tăng thiếu estrogen (nội tiết tố sinh dục nữ có vai trị làm giảm nguy bệnh mạch vành) tổng yếu tố nguy bệnh mạch vành nữ giới sau tuổi mãn kinh thường cao nam giới (béo phì, đái tháo đường type 2) [1], [3] Hơn nữ giới số nghiên cứu đề cập yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân nhồi máu tim cấp[1], [48] 4.1.2 Đặc điểm phân bố bệnh theo khu vực Chúng nhận thấy kết nghiên cứu: số bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp nhập viện đến từ khu vực thành thị nhiều số bệnh nhân nhập viện đến từ khu vực nông thôn, tỷ lệ thành thị /nông thôn 1,2/1 (p > 0,05) So sánh tỷ lệ NMCT cấp thành thị / nông thôn với số tác giả: Trương Thị Thúy Nga [18]: 2,5/1 Nguyễn Mạnh Quân [22]: 2/1 Qua nhiều nghiên cứu ngồi nước chúng tơi nhận thấy số bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp đến từ thành thị cao đến từ nông thôn Rõ ràng 61 phát triển mạnh tốc độ thị hóa, lối sống cơng nghiệp hóa làm tăng tỷ lệ bệnh mạch vành Nhưng ngược lại nơng thơn trình độ hiểu biết bệnh tật hạn chế, việc kiểm tra định kỳ để phát yếu tố nguy thường hãn hữu, xuất biến chứng đến sở y tế, yếu tố nguy bệnh mạch vành tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu chưa kiểm soát tốt trung tâm điều trị ngoại trú tuyến tỉnh, số thói quen hút thuốc lá, thuốc lào nơng thơn cịn chiếm tỷ lệ cao so với thành thị Còn thành thị bệnh nhân kiểm soát tốt hơn, tuân thủ điều trị nghiêm ngặt Hơn Bắc Giang tỉnh miền núi, nơng nghiệp chiếm 80% Vì số lượng bệnh nhân đến từ nông thôn không mắc bệnh lý tim mạch mà bệnh lý khác nhiều Chính phải mà tỷ lệ bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp nghiên cứu chúng tơi thành thị có cao so với nông thôn, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê số nghiên cứu 4.1.3 Các yếu tố nguy nhóm đối tƣợng nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tơi có 70 bệnh nhân Tăng huyết áp có 52 / 70 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 74,3% Tăng huyết áp yếu tố nguy bệnh mạch vành thường gặp So sánh với số kết nghiên cứu khác, tỷ lệ tăng huyết áp bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp tương tự Phan Tuấn Đạt (71,5%)[6], Nguyễn Quang Tuấn(68,7%)[32] Nhiều nghiên cứu giới chứng minh tỷ lệ bệnh NMCT cấp tăng tỷ lệ thuận với mức cao huyết áp: nguy tử vong tăng gấp số huyết áp tăng lên theo nấc 20/10mmHg hạ huyết áp trung bình xuống 10mmHg giảm 30% nguy chết BMV giảm 40% nguy chết đột quỵ [50] Tuy THA yếu tố nguy đe dọa quan trọng bệnh mạch vành THA yếu tố nguy thay đổi Do dự phịng kiểm sốt tốt trị số huyết áp góp phần vào việc làm giảm nguy bị HCMVC 62 Các yếu tố nguy như: đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc nghiên cứu không cao nhiều so với tăng huyết áp yếu tố nguy phối hợp với yếu tố nguy khác nhận thấy mức độ tổn thương hệ thống động mạch vành nhiều so với bệnh nhân có yếu tố nguy tần suất xuất biến chứng nhồi máu tim gây cao Trong số nghiên cứu tác giả nước nghiên cứu yếu tố nguy cơ, tỷ lệ THA sau: Antman, E M., Cohen, M., et al: 71,4%[38] Barua R.S, Ambrose J.A, et al: 69,8%[40] Smitt Kline, et al: 73,2%[62] có nhận xét 4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tƣợng nghiên cứu 4.2.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng Trong số 70 bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp đến khám điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, có nhiều biểu lâm sàng khác nhau, nhiên triệu chứng lâm sàng mà bệnh nhân cảm thấy khó chịu nhất, tiêu chuẩn có giá trị chẩn đốn bệnh mạch vành cấp, tình trạng đau ngực bệnh nhân Theo hiệp hội Tim mạch Canada, phân loại đau ngực bệnh mạch vành có mức độ, bệnh nhân đau ngực chủ yếu gặp mức độ III IV, 50/70 bệnh nhân (chiếm 71,42%), đau ngực ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân, bệnh nhân nghỉ ngơi Có 10 bệnh nhân đau ngực độ I độ II (chiếm 14,27%), bệnh nhân gần biểu đặc biệt Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy đa số bệnh nhân già yếu, hay có bệnh tiểu đường phối hợp Kết nghiên cứu phù hợp với nhiều nghiên cứu tác giả nước: Nguyễn Thị Kim Anh, Nguyễn Thị Dung[1], Phan Tuấn Đạt[6], Colivicchi, F., Mettimano, M., et al[41] có nhận xét 63 triệu chứng lâm sàng, chí số xét nghiệm cận lâm sàng người cao tuổi, bệnh nhân tiểu đường thường không điển hình, dễ bỏ sót chẩn đốn Để đánh giá mức độ suy tim, đặc biệt suy tim trái bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp, người ta phân theo độ Killip Trong nghiên cứu độ Kipllip chiếm 17/70 bệnh nhân, chiếm 24,28%, có bệnh nhân có biểu sốc tim (độ Killip 4) chiếm 5,71% Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Thêm: độ Killip (31,4%) [25], Phan Tuấn Đạt (32,8%) [6] Hơn chúng tơi cịn nhận thấy bệnh nhân có độ Killip I, II tỷ lệ bệnh nhân xuất viện cao hẳn so với nhóm bệnh nhân có độ killip 3,4 Độ Killip III đặc biệt Killip IV gặp chủ yếu bệnh nhân tổn thương thân chung động mạch vành hay bệnh nhân tổn thương nhánh gần động mạch liên thất trước tỷ lệ bệnh nhân tử vong cao nhiều so với nhóm bệnh nhân có độ Killip I, II Điều khẳng định độ Killip có ý nghĩa nhiều việc tiên lượng bệnh nhân nhồi máu tim cấp Nhận xét này phù hợp với nhiều tác giả nước : - Basra SS, Virani SS, Paniagua D, et al giải thích bệnh nhân có độ Killip IV diện tim hoại tử thường 40% nên thất trái không đủ sức bơm máu bệnh nhân tình trạng sốc tim, tỷ lệ tử vong khoảng 80% [39] - Subramaniam PN có nhận xét: ngày với phương tiện hồi sức đại đặt bóng động mạch chủ tỷ lệ tử vong sốc tim vào khoảng 67% [63] Khi phân tích tình trạng huyết áp tần số tim nhóm bệnh nhân bị HCĐMV cấp, thấy huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương nhóm bệnh nhân bị NMCT thấp so với nhóm bệnh nhân CĐTNKƠĐ Trái lại tần số tim nhóm NMCT cấp lại nhanh nhóm CĐTNKƠĐ, nhóm bệnh nhân NMCT cấp có bệnh nhân bị bloc A-V , tần số tim chậm 40-50 chu kỳ/phút Tuy tần số tim chung nhóm bệnh nhân bị NMCT cấp cao nhóm CĐTNKÔĐ (p< 0,05) 64 So sánh với số nghiên cứu Lê Thị Kim Dung [3], Subramaniam PN [63], có kết tương tự Tần số tim yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân nhồi máu tim Khi động mạch vành bị tổn thương dẫn đến sức co bóp tim giảm, lưu lượng tim giảm phải bù trừ cách tăng tần số tim tim bị thiếu ôxy trầm trọng Một vấn đề cần lưu ý điều trị cho bệnh nhân nhồi máu tim cấp mà hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo phải giảm tần số tim, trì từ 60 đến 70 chu kỳ/phút Đó số biện pháp làm giảm công tiêu thụ oxy hữu hiệu Như biết, nhồi máu tim gây nhiều rối loạn biến chứng nguy hiểm Biến chứng rối loạn nhịp tim thiếu máu nuôi dưỡng, cắt đứt đường dẫn truyền Rối loạn tái cấu trúc dẫn đến suy tim Rối loạn vận động vùng dễ dẫn đến hình thành cục máu đơng gây tai biến mạch máu não, huyết khối tĩnh mạch Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi, biến chứng hay gặp biến chứng rối loạn nhịp tim (62/70 bệnh nhân, chiếm 88,58%) Kết nghiên cứu phù hợp với nhiều nghiên cứu tác giả nước: Lê Thị Kim Dung [3]: 78,3% Nguyễn Thị Thêm [25]: 96,2% Subramaniam [63]: 87,5% 4.2.2 Bàn luận đặc điểm cận lâm sàng Nếu điện tâm đồ xét nghiệm chìa khố để chẩn đốn NMCT xét nghiệm định lượng men tim tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng hội chứng động mạch vành cấp [45], [53] Trong nghiên cứu chúng tôi, men CPK CK-MB định lượng tất bệnh nhân Hầu hết bệnh nhân (80,6%) có men tim tăng lần giá trị bình thường Kết tương tự kết nghiên cứu G M Kellerman [45] (85,9%), Nguyễn Quang Hà [8] 83,8% 65 Có 19,4% số bệnh nhân men tim không tăng gấp lần bình thường số bệnh nhân nhập viện muộn sau ngày thứ bệnh nên men tim khơng cịn tăng cao Đặc biệt nhóm nhồi máu tim cấp thấy CPK, CK - MB cao hẳn so với nhóm CĐTNKƠĐ (p 0,05) Kết tương tự kết Nguyễn Thị Kim Anh Nguyễn Thị Kim Dung lipid máu yếu tố nguy độc lập bệnh mạch vành [1],[3] Ngược lại glucose máu nhóm NMCT cấp lại cao hẳn so với nhóm CĐTNKƠĐ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Theo số tác giả: Tạ Văn Bình [2], Colivicchi [41], đường máu tăng cao làm tăng tính thấm thành mạch, tạo điều kiện cho phân tử LDL - C dễ dàng chui qua thành mạch làm cho tiểu cầu dễ bị kích hoạt tạo thành cục máu đông, dẫn đến NMCT Ở người NMCT nồng độ glucose máu tăng gây phù nề tế bào tim tăng tính thấm tế bào, tạo vòng xoắn bệnh lý bệnh nhân NMCT, biến chứng dễ xuất tiên lượng bệnh nặng nề Siêu âm tim làm bác sỹ khoa Tim mạch đảm nhiệm Đo chức tâm thu thất trái áp dụng theo công thức Simpson Kết nghiên cứu cho thấy: 66 Rối loạn vận động vùng gặp 100% số bệnh nhân từ giảm vận động vùng (71,43%), vận động vùng (21,43%), phình vách thất (7,14%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Khi hay nhiều nhánh động mạch vành bị tắc hồn tồn hay khơng hồn tồn gây cản trở dịng máu ni dưỡng tế bào tim, hoại tử tế bào tim dẫn đến giảm sức co bóp tim Vì siêu âm tim có giá trị chẩn đốn nhồi máu tim, nhiên cịn phụ thuộc vào chủ quan, trình độ bác sỹ Chức tâm thu thất trái trung bình bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp 40,30 ± 7,65 Ở nhóm NMCT cấp chức tâm thu thất trái trung bình thấp so với nhóm CĐTNKƠĐ Sự khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p50% (chiếm 18,75%; 6,25%; 15,62%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 1000 u/l nghiên cứu, tỷ lệ rối loạn nhịp tim như: nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, ngoại tâm thu, tim nhanh cao so với nhóm có men tim ≤ 1000 u/l Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p