Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của colchicine ở bệnh nhân bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐỖ VIẾT THẮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA COLCHICINE Ở BỆNH NHÂN BỆNH LÝ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP SAU NHỒI MÁU CƠ TIM Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS PHẠM MẠNH HÙNG THÁI NGUYÊN - NĂM 2013 LỜI CAM ĐOAN T i xin n yl m o n o ản th n t i th ng tr nh nghi n ứu ản lu n v n hi n, nh ng số li u lu n v n n y l trung th 13 T c giả Đỗ Viết Thắng LỜI CẢM ƠN - PGS TS Phạm Mạnh Hùng PGS TS Dương Hồng Thái - - PGS.TS gu n Ti n D ng - Ths Văn Đức HạnhA ĩ GS.TS Do n i PGS.TS gọc Quang, TS gu n gu n n Vi t PGS TS Đ n Hi u TS.Tr n Văn Đồng TS gu n Trọng Hi u TS ưu Thị Bình TS iên Ths ê Hùng Vương - gu n gu n Thị Th ê Xu n Thận ThS Tr n Bá Hi u ThS gu n Hữu Tuấn Ths Đinh Huỳnh inh Ths êV gu n nh Qu n BS iên - - m hai gái anh chị gia ình ạn v tập th i tr Đỗ Viết Thắng v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT X ± sx : Trung nh ± ộ l h huẩn BN : B nh nh n CK : Creatine phosphokinase CK-MB : Isoenzym ủ ĐMV : Động mạ h v nh ĐTĐ : Đái tháo ường EF : Ph n suất tống máu thất trái HATT : Huyết áp t m thu HDL-C : High ensity lipoprotein (Lipoprotein ó tỷ trọng LDL-C : Low ensity lipoprotein (Lipoprotein ó tỷ trọng thấp) n, % : Số NMCT : Nhồi máu tim RLLM : Rối loạn lipi máu RV : R vi n THA : T ng huyết áp TnT : Troponin T VMNT : Viêm màng tim VV : V o vi n re tine phosphokin se nh nh n, tỷ l phần tr m : o) MỤC LỤC ụ L L ụ ụ ụ ụ ụ ụ Đặt vấn đề Chƣơng 1: Tổng quan tài liệu 1 Đại ương nhồi máu tim Đại ương vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu tim 1.3 Biến hứng ủ vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu tim 3 14 15 20 Điều trị vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu tim Chƣơng 2: Đối tƣợng phƣơng ph p nghiên cứu Đối tượng nghi n ứu 20 2 Phương pháp nghi n ứu 21 Phương pháp nghi n ứu 22 23 Chỉ ti u nghi n ứu Ti u huẩn ánh giá nghi n ứu 24 30 30 30 Phương pháp thu th p số li u Phương ti n nghi n ứu Xử lý số li u Đạo ứ nghi n ứu 30 Chƣơng 3: Kết nghiên cứu 32 Đặ iểm ủ tối tượng nghi n ứu thời iểm nh p vi n 32 Đặ iểm l m s ng ủ nhóm 3 Bướ nh nh n ó vi m m ng ngo i tim 36 47 50 ầu ánh giá hi u iều trị ủ vi m m ng ngo i tim ấp s u NMCT Chƣơng 4: Bàn luận Đặ hl hi in iểm ủ nhóm ối tượng nghi n ứu Một số ặ iểm ủ nhóm nh lý 50 nh nh n vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu tim 52 Bướ ầu ánh giá hi u iều trị ol hi in m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu tim nh lý vi m 59 Kết luận 62 Khuyến nghị 64 Tài liệu tham khảo Bệnh n nghiên cứu 65 Danh s ch bệnh nhân DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ ịnh ủ ol hi in Bảng 1.2 Liều hi u hỉnh ủ Bảng 1.3 Ph n ộ Killip Bảng 1.4 Th ng iểm Bảng 3.1 Đặ ol hi in 20 u Likert iểm nhóm Bảng 3.2 Tri u hứng 19 nh nh n nghi n ứu n l m s ng ủ nhóm 25 29 32 nh nh n nghi n ứu 34 Bảng 3.3 Đặ iểm iều trị ủ nhóm nh nh n nghi n ứu Bảng 3.4 Đặ iểm l m s ng VMNT ấp s u NMCT Bảng 3.5 Đặ iểm ECG v ECHO 41 35 39 Bảng 3.6 Dấu ấn sinh họ v VMNT ấp s u NMCT 42 Bảng 3.9 So sánh ặ iểm n l m s ng r vi n 45 46 Bảng 3.10 So sánh iến ố tim mạ h Bảng 3.11 So sánh ặ iểm l m s ng nhóm Bảng 3.12 So sánh ặ iểm n l m s ng nhóm Bảng 3.13 Hi u iều trị tri u hứng Bảng 3.14 So sánh tri u hứng hứng nh - nhóm hứng u ng ủ ol hi in n l m s ng r vi n nhóm iểm l m s ng VMNT ấp s u NMCT 48 nh - nhóm Bảng 4.2 Đặ 48 nh - nhóm Bảng 4.1 Yếu tố nguy tim mạ h 47 nh - nhóm hứng 47 Bảng 3.15 Tần suất tử vong v tái nh p vi n ủ nhóm hứng 49 51 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Bi u 3.1 Tri u hứng l m s ng ủ nhóm nh nh n 33 Bi u 3.2 Tỷ l vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu tim Biều 3.3 Tỷ l n m - n nhóm nh nh n VMNT s u NMCT Bi u 3.4 Yếu tố nguy tim mạ h 36 nh nh n NMNT ấp s u NMCT 38 Bi u 3.5 Ph n ộ Killip v VMNT ấp s u NMCT 39 Bi u 3.6 Vị trí nhồi máu tim v vi m m ng ngo i tim ấp Bi u 3.7 Tái th ng mạ h máu v VMNT ấp s u NMCT 40 41 Bi u 3.8 Thời gi n nằm vi n ủ h i nhóm ó v kh ng VMNT Bi u 3.9 Thời gi n nằm vi n ủ nhóm nh - nhóm hứng 46 49 10 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hinh ảnh 1.1 Giải phẫu m ng ngo i tim (Atl t giải phẫu người ) Hình ảnh 1.2 Đi n t m vi m m ng ngo i tim ấp s u PCI 10 Hình ảnh 1.3 Tr n ị h m ng ngo i tim tr n si u m 11 Hình ảnh 1.4 C y ol hium ntumn le v Hình ảnh 1.5 Cơ hế tá ụng ủ ấu trú hò họ ol hi in 17 ol hi in 18 Sơ 2.1 Sơ nghi n ứu 31 60 - Ph n suất tống máu thất trái tr n si u m tim gi ó s h i nhóm ũng kh ng i t, p>0,08 Do ó húng t i loại trừ ượ t nh trạng suy tim g y tr n ị h m ng tim, m ng phổi l m s i số tr nh theo õi 4.3.2 Colchicin cải thi n tri u chứng au ngực b nh nhân viêm màng tim cấp sau nhồi máu tim Bướ ầu, thử nghi m ùng col hi in iều trị vi m m ng ngo i tim ấp ghi nh n: tri u hứng Theo th ng iểm Likert, u ng ó giảm nhanh sau 24-48 nh nh n từ t nh trạng u ng Likert xuống Likert Likert Ở nhóm khơng dùng colchicin t nh trạng h m hơn, s Theo A ler v i t n y gi h i nhóm l u ải thi n ó ý nghĩ thống k với p0,05 Điều n y ó thể hỉ r kết iều trị nội kho tối ưu h i nhóm l nh u col hi in kh ng l m t ng - Mặ iểm trướ ù kh ng ó s n thi p gi iến ố g y tổn thương tim [45] i t nồng ộ hs CRP huyết th nh thời h i nhóm, r vi n th nồng ộ hs CRP nhóm sử ụng col hi in ã giảm ó ý nghĩ thống k so với nhóm hứng, p = 0,012 Như v y t nh trạng vi m nhóm ùng col hi in l với nhóm hứng ó ải thi n so 61 - Có s th y ổi nồng Pro BNP huyết th nh nh u gi h i nhóm nghi n ứu, nhóm hứng húng t i nh n thấy nồng ộ Pro BNP t ng o so với nhóm iều trị ằng colchicin p=0,023 Chúng t i nghĩ ến t nh trạng t ng tiết ị h m ng ngo i tim o vi m m ng ngo i tim g y n n, l m ảnh hưởng ến n ng thất trái [45] 4.3.4 So sánh thời gian nằm vi n bi n c tim mạch hai nhóm -Thời gi n nằm vi n ủ nhóm ùng colchicin 5,5 ± 5,4 (ngày) thấp so với nhóm hứng l 6,3±8 (ngày), nhi n s i tn yl nghĩ thống kê, p>0,3 Thời gi n nằm vi n ủ nhóm ó s hư ó ý nghĩ thống k l ủ ể thu th p số lượng o thời gi n th hư óý i t hi n nghi n ứu ngắn không nh nh n ể hỉ r s i t gi h i nhóm [23] - Tần suất tái nh p vi n: tr nh theo õi, húng t i nh n thấy ó nh nh n nhóm hứng nh p vi n o t nh trạng tr n ị h m ng tim t ng, nhóm dùng col hi in ó nh nh n tái nh p vi n, h i vi n o tr n ị h m ng tim, m ng phổi t ng (Một ùng ủ liều o huyển kho , nh nh n n y v o nh nh n kh ng ượ nh nh n kh ng ùng ủ liều o tá ụng phụ ti u hảy ủ col hi in) Tuy nhi n tần suất tái nh p vi n h i nhóm hư ó ý nghĩ thống k , p>0,05 Trong nghi n ứu, CoRe, COPE, COPR tá giả ũng nh n thấy col hi in l m giảm tần suất tái nh p vi n ủ vi m m ng ngo i tim ó ý nghĩ thống k p 6h IV III KHÁM LÂM SÀNG Đ u ng : Có Khơng Sốt: C; HA: / mmHg Tiếng ọ m ng ngo i tim Có Khơng; Tiếng tim mờ 1.Có Khơng Hội hứng giảm áy phổi : 1.Có Khơng; Liker: Gan to:1 Có Khơng IV CẬN LÂM SÀNG 4.1 ECG: Vị trí NMCT1 NMCT th nh trước th nh trướ RLNT NMCT kh ng phải Có Khơng St chênh lên ST chênh lên, PR h nh xuống l n tỏa: Có Khơng ST h nh xuống VR v V1hoặ PR h nh l n aVR :1.Có Khơng 4.2 Siêu âm tim: Dd: Ds: RL VĐ vùng: Có Khơng Vd (2B): EF (2B): Vd (4B): Vs (2B): EF (4B):Dị h m ng ngo i tim: Có Khơng Biến hứng họ : Khơng Có Vs (4B): 72 4.3 XN máu: Chỉ số Vào viện Ra viện Đơn vị Creatinin Glucose Natri Kali Clorua AST ALT CK CK-MB hs TnT hs CRP ProBNP Cholesterol Triglyceride LDL-C HDL-C µmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L U/L U/L U/L U/L ng/ml mg/dl pmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L V ĐIỀU TRỊ 5.1 PCI: LM LAD Can thi p ấp ứu: TIMI s u 3.LCx 4.RCA Non PCI n thi p: < 3 5.2 Thuốc c c biện ph p điều trị kh c: O LMWH O Aspegic O Clopidogrel O Nitrat O Statin O Kháng Al osterone O Thuố v n mạ h O Aspirin liều Likert: O ACEI/ARB O Thuố o hống RL nhịp Trọ hút ịch MNT: O Chẹn beta O Lợi tiểu qu i OColchicine Có Không 73 VI RA VIỆN VÀ KẾT QUẢ CHUNG Tuân thủ điều trị: Có Khơng Trong viện th ng Tiêu chí Tử vong T i nhập viện (v u ng , suy tim, khó thở, sốt…) Siêu âm tim(dịch màng tim) ĐIỀU TRA VIÊN