Bệnh án viêm thanh quản mạn tính môn tai mũi họng (2)

BỆNH ÁN TAI – MŨI – HỌNG I HÀNH CHÍNH Họ tên : PTTN Giới : Nữ Tuổi : 37 Nghề nghiệp : Bán hàng online Dân tộc : Kinh Địa : Ngày viện : 08h44 ngày 15/04/2022 Ngày làm bệnh án : 08h00 ngày 28/04/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Khàn tiếng Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân xuất ho khan, ho cơn, ho nhiều đêm, sau chuyển sang ho có đờm, màu trắng trong, lượng Cách nhập viện tháng, bệnh nhân bị đau rát họng, khàn tiếng, thường khởi phát sau dùng giọng sức với cường độ liên tục, kéo dài, cảm thấy mệt nói nhiều nhanh kèm hụt Bệnh nhân không sốt, không chảy mũi, không tắc mũi, không nuốt nghẹn, không nuốt đau Bệnh nhân có tự mua thuốc uống (khơng rõ loại), có thun giảm tái phát lại nhiều lần hết thuốc với triệu chứng tương tự Bệnh nhân lo lắng nên đến khám nhập viện Bệnh viện *Ghi nhận phòng khám Tai Mũi Họng (8h44 ngày 15/04/2022) Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 89 lần/ phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 19 lần/ phút - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Các quan - Họng: rát họng, khàn tiếng, nói nhanh mệt hụt hơi, hay khịt khạc đàm, niêm mạc họng, quản sung huyết nhẹ, thành sau họng có nhiều nang lympho, 1/3 trước dây có nốt nhỏ màu trắng đục, dây sung huyết, di động bên, khép không kín - Mũi: niêm mạc hồng, khe mũi thống, vịm thống khơng u, mũi khơng nề - Tai: khơng chảy mủ, màng nhĩ sáng CHẨN ĐOÁN VÀO VIỆN: Viêm họng quản cấp/ Nốt nhỏ dây âm Chỉ định cận lâm sàng:  Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi  Nội soi quản ống mềm chẩn đoán  Realtime PCR  X quang ngực thẳng → Bệnh nhân cho vào điều trị khoa Tai Mũi Họng Diễn tiến khoa Tai Mũi Họng(15/04/2022- 25/04/2022): - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ổn - Ho có đờm, lượng ít, thường ho đêm, ho dần - Giảm đau rát họng, khàn tiếng cải thiện Y lệnh: - Corticoid: Solu- Medrol tiêm TMC - Kháng sinh: CEFIMED 200mg uống - Khí dung họng: - Corticoid: Hydrocortison - Kháng sinh:Medphatobra 80 pha khí dung III TIỀN SỬ Bản thân a Tai Mũi Họng - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý tai mũi xoang trước - Đã phẫu thuật cắt bỏ amidan P 10 năm viêm amidan - Chưa ghi nhận tiền sử viêm họng, viêm quản trước b Nội khoa - Chưa ghi nhận tiền sử LPR - Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh lý đường hô hấp - Chưa ghi nhận tiền sử lao, giang mai - Chưa ghi nhận tiền sử mắc Covid-19 - Đã tiêm mũi vaccin phòng chống covid c Ngoại khoa - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý ngoại khoa d Thói quen - lối sống - Tính chất cơng việc nói với giọng to, cường độ liên tục kéo dài - Không uống rượu bia thường xuyên, không hút thuốc e Dị ứng - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc/ thức ăn Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (08h00 ngày 24/04/2022) Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 76 lần/phút + Nhiệt: 37oC + Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 19 l/p - Cân nặng: 46 kg ; Chiều cao: 150 cm  BMI: 20,44 kg/m2 - Thể trạng trung bình (Theo IDI&WPRO) - Da niêm mạc hồng - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Khám chuyên khoa tai mũi họng a Khám họng - Hết đau rát họng, khàn tiếng có cải thiện - Ho đêm, ho có đờm, lượng màu trắng - Niêm mạc họng hồng hào, khơng có dịch mủ, khơng có giả mạc - Amidan (T) không to, nằm giới hạn thành trước thành sau, không sưng nề, không đỏ, lưỡi gà cân đối - Vòm cái, hầu, trụ trước sau không sưng, không đỏ, niêm mạc hồng, giả mạc - Khơng có rối loạn nuốt - Vùng cổ khơng có lỗ dị b Khám tai - Hai tai không đau, không ù tai - Vành tai bên cân đối, không dị dạng, màu sắc đồng - Hai tai khơ, sạch, ống tai bình thường - Hịm nhĩ sạch, khơng ứ mủ - Màng nhĩ căng, không thủng - Vùng xương chũm không đau, không sưng nóng đỏ, khơng có dấu xuất huyết c Khám mũi - Không nghẹt mũi, không chảy nước mũi, không hắt xì - Khơng có rối loạn khứu giác - Mũi cân đối, không sẹo, không biến dạng, thở thông thống - Niêm mạc mũi hồng, mũi khơng phì đại - Khe mũi khơng có dịch - Vách ngăn không vẹo, không lệch - Ấn vùng xoang: Điểm hố nanh (-), Grunwald (-), Ewing (-) Các quan a Tim mạch - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV-V, đường trung đòn (T) - Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 76 lần/phút - Không nghe âm thổi/ tiếng tim bệnh lý b Hô hấp - Không khó thở - Ho đêm, ho có đờm, lượng màu trắng - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ bên, phổi không nghe rales c Tiêu hóa - Ăn uống, đại tiện bình thường - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không sờ chạm - Ấn bụng khơng có điểm đau khu trú d Thận tiết niệu - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Nước tiểu trong, lượng nước tiểu vừa - Chạm thận (-), cầu bàng quang (-) - Các điểm niệu quản trên, ấn không đau e Thần kinh - Cơ xương khớp - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt, Glasgow 15đ - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Không teo cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường f Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (15/04/2022) Kết BN Đơn vị Chỉ số bình thường WBC 6.7 10^3/µL - 10 NEU 3.3 10^3/µL 2-7 NEU% 49.5 % 43 - 70 LYMPHO 2.8 10^3/µL 0.6 - 4.0 MONO 0.4 10^3/µL RBC 4.6 10^6/µL 0.1 - 4-6 HGB 12.5 g/dL 11 - 16 HCT 39.1 % 35 - 50 MCV 85 fL 80 – 95 MCH 27.2 Pg 27 - 32 MCHC 32 g/dL 10.5 - 36 PLT 282 10^3/µL 150-400 Nội soi quản ống mềm chẩn đoán (15/04/2022) * HỌNG - HẠ HỌNG - THANH QUẢN - Niêm mạc họng, quản sung huyết - Amidan bên trái không viêm - Xoang lê: trống - Niêm mạc: hồng - Sụn phễu: không nề, di động tốt - Hai dây bờ rõ, ⅓ trước dây trái có nốt nhỏ màu trắng đục, dây sung huyết, di động bên, khép khơng kín - Thanh thiệt: di động - Băng thất: mềm mại Kết luận: Nốt nhỏ dây âm/Viêm họng quản cấp X quang ngực thẳng (15/04/2022) Hiện chưa thấy hình ảnh tổn thương phim VI TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý tai mũi họng gần đây, phẫu thuật cắt amidan bên phải 10 năm, vào viện khàn tiếng Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút số hội chứng dấu chứng sau:  Hội chứng rối loạn phát âm quản: Khàn tiếng, thường khởi phát sau dùng giọng sức với cường độ liên tục, kéo dài  Dấu chứng viêm quản: - Khàn tiếng, ho, đau rát vùng họng - Nói nhanh mệt, hụt - Nội soi quản: Niêm mạc họng quản sung huyết, hai dây bờ rõ, ⅓ trước dây trái có nốt nhỏ màu trắng đục, dây sung huyết, di động bên, khép khơng kín - Tính chất cơng việc nói với giọng to, cường độ liên tục kéo dài  Các dấu chứng có giá trị: - Khơng nuốt nghẹn, không nuốt đau - Công thức máu số nằm giới hạn bình thường CHẨN ĐỐN SƠ BỘ - Bệnh chính: Viêm quản mạn tính - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Biện luận a Bệnh chính: Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, vào viện khàn tiếng, thăm khám ghi nhận hội chứng rối loạn phát âm quản với khàn tiếng, thường khởi phát sau dùng giọng sức với cường độ liên tục, kéo dài, dấu chứng viêm quản, kết nội soi quản ống mềm cho thấy Niêm mạc họng sung huyết, hai dây bờ rõ, ⅓ trước dây trái có nốt nhỏ màu trắng đục, dây di động bên, khép khơng kín nên em chẩn đốn viêm quản bệnh nhân Các triệu chứng xuất vòng tháng nên em hướng tới viêm quản mạn tính Về nguyên nhân: Ở BN triệu chứng đau rát họng, khàn tiếng, thường khởi phát sau dùng giọng sức với cường độ liên tục, kéo dài, cảm thấy mệt nói nhiều nhanh kèm hụt Tính chất cơng việc bệnh nhân cần nói giọng to liên tục kéo dài nên hướng tới viêm quản nguyên nhân phát âm, sử dụng giọng không đúng, lạm dụng sử dụng giọng Thể bệnh: BN chưa ghi nhận tiền sử lao, giang mai, hướng tới viêm quản mạn không đặc hiệu Thể lâm sàng: viêm quản nghề nghiệp Chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhân khàn tiếng có kèm đau rát họng, ho có đờm nhiên triệu chứng thường xuất sau bệnh nhân dùng giọng sức với cường độ liên tục, kéo dài Bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng( không sốt, không ớn lạnh đau cơ, công thức máu bình thường…), khơng nuốt đau, amidan khơng sưng to, khơng đỏ bề mặt khơng có mủ trắng nên khơng nghĩ đến viêm họng bệnh nhân Khối u quản: lâm sàng bệnh nhân có khàn tiếng, nội soi quản ⅓ trước dây trái có nốt nhỏ màu trắng đục nên loại trừ khối u quản, đề nghị nội soi quản theo dõi kích thước nốt sinh thiết chẩn đốn chắn Bệnh lý thần kinh cơ: bệnh nhân dấu hiệu thần kinh khu trú, khơng khó thở, khơng có rối loạn nuốt nên khơng nghĩ đến ngun nhân b Biến chứng Hiện chưa thấy biến chứng tổn thương chỗ quanh amidan, chưa phát khối abcess hay biến chứng vùng lân cận tai, mũi xoang, khí phế quản phổi Chẩn đốn xác định - Bệnh chính: Viêm quản mạn tính - Bệnh kèm: khơng - Biến chứng: chưa VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Giải nguyên nhân - Điều trị triệu chứng - Phòng ngừa tái phát Điều trị cụ thể - Trước tiên: Nghỉ nói - Lâu dài: Hạn chế nói nhiều, nói to, nói liên tục Làm việc nghỉ ngơi hợp lí - Điều trị chỗ: khí dung: chứa corticoid, pha kháng sinh - Toàn thân: kháng viêm corticoid đợt ngắn ngày VIII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Tốt - Bệnh đáp ứng với điều trị, lâm sàng cải thiện, chưa ghi nhận biến chứng chỗ toàn thân Tiên lượng xa: Khá - Bệnh diễn tiến sang giai đoạn mạn, nguy tái phát với đợt cấp không tránh khỏi IX DỰ PHÒNG - Nâng cao sức đề kháng, mức sống, ăn uống điều độ - Giữ môi trường sạch, phịng hộ lao động, tránh khói bụi, độc - Sử dụng giọng hợp lí, nghỉ giọng có viêm nhiễm mũi họng viêm đợt cấp - Không uống rượu bia, thuốc lá, vệ sinh miệng tốt - Điều trị sớm, theo dõi tốt viêm nhiễm mũi họng để tránh biến chứng