180913 nguyen huy thanh ctch

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vùng liên mấu chuyển xương đùi vùng hai mấu chuyển lớn nhỏ, hoàn toàn xương xốp, tất đường gãy xương nằm vùng liên mấu chuyển xuống 2,5 cm mấu chuyển nhỏ 5cm mấu chuyển lớn gọi gãy liên mấu chuyển xương đùi Đây loại gãy xương phổ biến, chiếm 55% loại gãy đầu xương đùi; hay xảy người cao tuổi, xảy phụ nữ nhiều gấp - lần nam giới Nguyên nhân loãng xương, gây gãy xương chấn thương nhẹ trượt chân ngã, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt Gãy liên mấu chuyển xương đùi gây tàn tật tử vong, vấn đề sức khỏe lớn trở nên trầm trọng lão hóa dân số Tại Mỹ người ta thống kê năm 2013 có xấp xỉ 250,000 trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi độ tuổi từ 65 tuổi trở lên Anh số 70,000 Với tính chất tăng tuổi thọ trung bình dân số số ngày nhiều người già yếu [1] Chi phí y tế cho gãy LMC xương đùi tốn kém, người ta thống kê Mỹ chi phí vào khoảng 12 tỉ đô la/năm Anh Quốc tỉ đô la/năm [2] Gãy LMC xương đùi phẫu thuật sớm, có chế độ chăm sóc tồn diện phục hồi chức tốt sau mổ cải thiện kết điều trị, giảm thiểu tỉ lệ tử vong tiết kiệm chi phí [3] Theo dự báo vào năm 2040, số lượng người bị gãy liên mấu chuyển xương đùi vào khoảng 500.000 người năm Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ, qua thực tế điều trị thấy năm gần bệnh viện Hữu nghị Việt Đức số bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi ngày gia tăng, gặp lứa tuổi, chủ yếu người già từ 65 tuổi trở lên Trước đây, với gãy liên mấu chuyển xương đùi (đặc biệt người cao tuổi) chủ yếu điều trị bảo tồn Tuy nhiên, điều trị bảo tồn (như kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo liên tục ) có nhiều biến chứng bệnh nhân phải nằm lâu như: loét tì đè, viêm phổi, viêm đường tiết niệu ảnh hưởng đến sức khỏe tính mạng, bệnh nhân tuổi cao, sức khỏe yếu Ngày nay, quan điểm điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi phẫu thuật thống chấp nhận, nhằm phục hồi giải phẫu, tạo điều kiện cho liền xương sớm, bệnh nhân sớm ngồi dậy phục hồi chức lại được, tránh biến chứng nằm lâu Tuy nhiên nhiều ý kiến chưa thống việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương hay thay khớp; loại phương tiện thích hợp dùng kết hợp xương Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức gãy liên mấu chuyển xương đùi có nhiều lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật thay khớp (ở người cao tuổi) kết hợp xương (đóng đinh nội tủy, nẹp DHS, nẹp uốn, nẹp khóa) trường hợp gãy LMC thuộc phân loại A2 A3, theo phân loại AO/ASIF Mỗi kỹ thuật phẫu thuật có ưu điểm nhược điểm riêng Nhưng gãy liên mấu chuyển xương đùi kết hợp xương nẹp khóa có ưu điểm vít bắt cố định vào nẹp góc cố định mang lại vững cho cấu trúc giải phẫu mà không phụ thuộc vào lực ma sát vít - nẹp - xương tạo nên vững cho khối mấu chuyển Nhằm tổng kết ca mổ gãy liên mấu chuyển xương đùi lứa tuổi, thực đề tài: "Đánh giá kết điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi kết hợp xương nẹp khóa Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức"với hai mục tiêu sau đây: Mơ tả lâm sàng chẩn đốn hình ảnh hình thái gãy kín liên mấu chuyển xương đùi bệnh nhân mổ KHX nẹp khóa Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi nẹp khóa bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý đầu xương đùi liên quan đến gãy liên mấu chuyển 1.1.1 Phân vùng đầu xương đùi Chỏm xương đùi Cổ giải phẫu xương đùi Vùng mấu chuyển Vùng mấu chuyển Hình 1.1: Phân vùng đầu xương đùi [4] - Chỏm xương đùi có kích thước khoảng từ 40 - 60mm, phần diện khớp bao bọc lớp sụn, khối hình cầu (2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào chếch trước Ở sau đỉnh chỏm có chỗ lõm gọi hố dây chằng trịn đính chỏm xương đùi vào ổ cối - Cổ xương đùi phần nối tiếp chỏm khối mấu chuyển xương đùi, có hướng chếch lên vào trong, độ dài 30-40mm, hình ống dẹt phía trước sau; nên có hai mặt hai bờ hai đầu: + Mặt trước: phẳng có bao khớp che phủ + Mặt sau: lồi chiều thẳng, lõm chiều ngang; có 2/3 phía có bao khớp che phủ + Bờ trên: ngắn, nằm ngang + Bờ dưới: dài, chéo + Đầu trong: dính vào chỏm có nhiều lỗ mạch máu + Đầu ngoài: to, liên quan đến khối mấu chuyển - Khối mấu chuyển phía gắn liền với cổ, giới hạn đường viền bao khớp; Phía tiếp với thân xương đùi giới hạn bờ mấu chuyển bé + Mấu chuyển lớn có mặt bờ: Mặt phần lớn dính vào cổ Ở phía sau có hố ngón tay có bịt ngồi gân chung ba (hai sinh đôi bịt trong) bám vào Mặt ngồi lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để mông nhỡ bám, gờ có hai diện liên quan đến túi mạc mơng lớn nhỏ Hình 1.2: Giải phẫu đầu xương đùi [5] Bờ có diện để tháp bám; bờ có mào rộng ngồi; bờ trước có gờ để mơng nhỡ bám bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có vuông đùi bám + Mấu chuyển nhỏ núm lồi mặt sau cổ khớp, có thắt lưng chậu bám Từ núm có đường tỏa xuống gặp đường ráp, để lược bám, hai đường khác chạy lên cổ khớp Vùng mấu chuyển có nhiều khoẻ bám vào nên gãy liên mấu chuyển thường di lệch nhiều, di lệch khép xoay ngồi 1.1.2 Độ góc cổ xương đùi Đầu xương đùi có góc quan trọng, làm sở để đặt phương tiện kết xương - Góc thân - cổ xương đùi: Trên bình diện thẳng, trục cổ giải phẫu hợp với trục thân xương đùi góc khoảng 125-1350 Góc thay đổi theo lứa tuổi; người trưởng thành khoảng 120 - 1300 Hình 1.3: Góc thân- cổ góc nghiêng trước cổ xương đùi [6] - Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu chếch trước so với trục ngang hai lồi cầu xương đùi, tạo thành góc khoảng 15- 20 gọi góc nghiêng trước cổ xương đùi (anteversion angle) [6] 1.1.3 Sự cấp máu cho đầu xương đùi Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu xương đùi động mạch mũ, tách từ động mạch đùi sâu gồm: động mạch mũ trước hay mũ ngoài; động mạch mũ sau hay động mạch mũ Các động mạch thân xương đùi cho nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển cổ Ngồi ra, nhánh động mạch mũ cịn nối với nhánh động động mạch thân xương tạo thành vòng nối quanh mấu chuyển Như vùng mấu chuyển cấp máu phong phú dồi xương xốp Khi gãy liên mấu chuyển xương đùi, xương thường liền nhanh, bị khớp giả Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho chỏm đùi; người cao tuổi động mạch khơng cịn [6] Hình 1.4: Mạch máu ni dưỡng cho cổ chỏm xương đùi [5] 1.1.4 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển đầu xương đùi Vùng mấu chuyển cổ xương đùi chủ yếu xương xốp, vỏ xương quanh mấu chuyển mỏng nhiều so với vỏ thân xương đùi, có khả chịu tải trọng cao gấp - lần trọng tải thể, nhờ có cấu trúc đặc biệt bè xương Bè xương chịu lực nén ép Bè xương chịu lực căng Bè xương khối mấu chuyển lớn Tam giácWard Bè xương nén ép phụ Nhóm phụ chịu lực căng Hình 1.5: Cấu trúc bè xương đầu xương đùi theo Ward [8] Trong cấu trúc hệ thống bè xương có điểm yếu, "Tam giác Ward", điểm cổ xương đùi, nơi mà bè xương chịu lực không đan qua, điểm yếu lứa tuổi cấu trúc Tại tâm chỏm giao thoa bè xương tạo khối cầu đường kính khoảng 2cm có độ rắn lần so với vùng xương ngoại vi chỏm, người vận động nhiều chơi thể thao xương chắc.Ở người cao tuổi, bè xương thưa dần nên vùng mấu chuyển trở nên giòn dễ gãy, với chấn thương nhẹ 1.1.5 Vai trò vùng mấu chuyển sinh học khớp háng Vùng mấu chuyển có nhiều to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, đảm bảo chức việc nâng đỡ khung chậu phần thể giúp cho vận động khớp háng linh hoạt Biên độ vận động khớp háng sau: + Gấp / duỗi: 1200/00/200 + Dạng / khép: 600/00/500 + Xoay / xoay ngoài: 300/00/400 Năm 1977 Pauwels, tác giả sau nghiên cứu sinh học khớp háng kết luận đứng chân, chỏm đùi bên chân trụ chịu lực tải gần lần trọng lượng thể, hướng lực tác dụng vào cổ chỏm đùi tạo góc 1590 so với đường thẳng đứng Hiểu biết đòi hỏi loại nẹp vít phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng sinh học phát huy tác dụng giúp mặt gãy ln áp sát trình liền xương Trong thực tế đặt vít vào cổ chỏm với góc ≥ 150 được, nên dụng cụ kết xương có góc cổ thân từ 125 0, 1300, 1350 để phẫu thuật viên lựa chọn cho bệnh nhân cụ thể 10 1.2 Các yếu tố nguy gây gãy liên mấu chuyển xương đùi 1.2.1 Tuổi Tuổi yếu tố nguy hàng đầu Sau 60 tuổi, tuổi tăng năm số người bị gãy liên mấu chuyển xương đùi tăng 1,5 lần Nguyên nhân người già dễ bị trượt ngã, khối lượng khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên giòn dễ gãy [9] Các nghiên cứu sinh lý phát triển lão hóa hệ xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên có thay đổi rõ rệt mang tính bệnh lý gây giảm sức bền khả chịu lực, tăng nguy gãy xương mà ảnh hưởng nhiều tới độ vững phương tiện kết hợp xương [10] 1.2.2 Các bệnh nội khoa mạn tính Người cao tuổi ln có tỷ lệ mắc bệnh mạn tính cao, quan có biểu suy giảm chức Đó thách thức với điều trị Cần phải đánh giá tình trạng bệnh nhân để lên kế hoạch điều trị, gây mê hồi sức, chăm sóc bệnh nhân trước sau mổ Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA: + ASA1: tình trạng sức khoẻ tốt + ASA2: có bệnh khơng ảnh hưởng đến sức khoẻ sinh hoạt hàng ngày + ASA3: có bệnh ảnh hưởng đến sức khoẻ sinh hoạt hàng ngày (tiểu đường, sỏi thận, sỏi gan, loét dày-hành tá tràng ) + ASA4: bệnh nhân có bệnh nặng đe doạ đến tính mạng(bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính, tăng huyết áp )