Bg thuc tap dich te hoc 0543

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng THỰC TẬP DỊCH TỄ HỌC Biên soạn: ThS Trần Đỗ Thanh Phong LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022 LỜI GIỚI THIỆU  -Dichj tễ học mơn học thiết yếu q trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần thực hành mơn có thời lượng tín lý thuyết tín thực hành Mục tiêu học tập học phần giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức tảng ứng dụng lĩnh vực dịch tễ học, nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo Bài giảng gồm chương giới thiệu các số đo dịch tễ, thiết kế nghiên cứu, sàng tuyển phát sớm bệnhvà nguyên tắc điều tra xử lý dịch LỜI TỰA  -Bài giảng Dịch tễ học biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên q trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 Biên soạn ThS Trần Đỗ Thanh Phong CHƯƠNG SỐ ĐO DỊCH TỄ HỌC 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát số đo dịch tễ học 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày khái niệm tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất Trình bày tính tốn số đo bệnh trạng tử vong Trình bày tính tốn số đo kết hợp 1.1.3 Chuẩn đầu Trình bày khái niệm số đo dịch tễ học khái niệm liên quan 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Vũ Thị Hồng Lan (2012) Dịch tễ học Hà Nội: Nhà xuất Y học 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học Hà Nội: Nhà xuất Y học Trần Thị Minh An (2019) Dịch tễ học số bệnh phổ biến Hà Nội: Nhà xuất Y học 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ơn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2.1 Số đo bệnh trạng tử vong Các số đo dùng nghiên cứu dịch tễ học chia làm loại: Các số đo tần suất bệnh tật (Measures of frequency): Thể xảy bệnh tật, tàn phế, tử vong cộng đồng dân cư, sở cho nghiên cứu mô tả, hay nghiên cứu nguyên nhân Tần suất xảy bệnh tật thường thể Tỷ suất mắc Tỷ suất mắc (Prevalence, Incidence ) Các số đo thể phối hợp (Measures of association): Đánh giá liên quan có ý nghĩa thống kê yếu tố cho trước bệnh tật Các số đo tác động tiềm tàng (Measures of potential impact): Phản ánh góp phần yếu tố vào xảy bệnh cộng đồng dân cư Các số đo dùng để tiên lượng hiệu hay hiệu lực phương pháp can thiệp, điều trị … dân số đặc biệt, VD: dùng vaccin Thông thường số đo tác động tiềm tàng phối hợp số đo tần suất bệnh số đo thể phối hợp 1.2.1.1 Tỷ số, Tỷ lệ, Tỷ suất: Tỷ số (Ratio): phân số tử số (là giá trị) chia cho mẫu số (là giá trị khác) Nói cách khác tử số mẫu số khơng liên quan với VD: tỉ số giới tính nam:nữ 103:100 Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang Tỷ lệ (Proportion): phân số tử số phần mẫu số Tỷ lệ thường tính dạng tỷ lệ % (kết nhân với 100) VD: Trong cộng đồng có 500 người, 20 người bị nhiễm dung móc Vậy tỷ lệ người bị nhiễm dung móc cộng đồng : Tỷ suất (Rate): dạng đặc biệt tỷ lệ, có liên quan đến khoảng thời gian định Tỷ suất tính sau: số biến cố (bệnh, chết v.v…) xảy dân số khoảng thời gian xác định Tỷ suất thường nhân với số luỹ thừa 10 VD: Tỷ suất mắc bệnh năm 2020 1.2.1.2 Số đo mắc số đo mắc Tỷ lệ mắc (Prevalence) Tỷ lệ mắc cho biết số trường hợp bệnh có (cũ lẫn mới) thời điểm “Tỷ lệ mắc” khơng có đơn vị Có loại tỷ suất mắc: tỷ lệ mắc điểm (point prevalence) tỷ lệ mắc khoảng (period prevalence) Tỷ lệ mắc điểm (hay gọi tỷ suất mắc): thường dùng hơn, xác suất mà cá thể dân số trở thành trường hợp bệnh thời điểm Tỷ lệ mắc khoảng: dùng hơn, xác suất mà cá thể dân số trở thành trường hợp bệnh thời điểm khoảng thời gian ∆t Vì “Tỷ lệ mắc” bao gồm tất người bị bệnh - không tính đến trường hợp bị bệnh hay bị từ lâu – nên bệnh lâu ngày (mãn tính) thường có xu hướng có “Tỷ lệ mắc” cao bệnh ngắn ngày (cấp tính) Tỷ suất mắc (Incidence): Tỷ suất mắc phản ánh nguy phát triển (lan rộng) bệnh khoảng thời gian xác định Tỷ suất mắc có loại: Số mắc tích lũy (Cummulative Incidence) Mật độ bệnh (Incidence density) Số mắc tích lũy: nguy (Risk) để người khơng bị chứng bệnh bị mắc bệnh (trong khoảng thời gian đó) - với điều kiện người khơng bị chết bệnh khác Cơng thức tính: Nói cách khác, Tỷ suất mắc tích lũy tỷ lệ người chuyển từ tình trạng khơng bệnh vào đầu khoảng thời gian khảo sát sang trạng thái bị bệnh khoảng thời gian Do trường hợp dân số cố định: VD: Cuộc điều tra dân số vào năm 1960 Thụy Điển cho biết có 3.076 nam độ tuổi 20-64 công nhân ngành nhựa 11 người số 3.076 người sau bị u não thời gian từ 1961-1973 Vậy tỷ suất mắc bệnh u não cuả công nhân ngành nhựa thời gian 13 năm là: CI = 11 / 3076 = 0,004 hay 0,4% Từ kết này, ta phát biểu rằng: Nguy bị u não cơng nhân ngành nhựa Thụy Điển vịng 13 năm 0,4% Tỷ suất mật độ mắc (theo người-thời gian): phản ánh phát triển trường hợp bệnh đơn vị thời gian Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang VD: Năm 1973, Stockholm có 29 trường hợp bệnh bị bệnh nhồi máu tim số đàn ông độ tuổi từ 40-44 Tổng số “người-năm”của nhóm tuổi 41532 người- năm theo dõi Vậy trọng suất mắc là: ID = 29 /41523 = 0,0007/năm = /10.000 người-năm Ta phát biểu rằng: vịng năm theo dõi Stockholm, 10.000 đàn ông độ tuổi 40-44, có người bị nhồi máu tim 1.2.1.3 Liên quan số mắc số mắc Tỷ lệ mắc tỷ suất mắc có liên quan mật thiết với qua thời gian kéo dài bệnh Nếu tỷ suất bệnh mắc thấp, thời gian bệnh kéo dài tỷ suất mắc (Tỷ suất mắc bệnh toàn bộ) cao Ngược lại, dù tỷ suất bệnh mắc cao, thời gian keó dài bệnh ngắn khỏi nhanh bệnh chết nhiều tỷ suất mắc tương đối thấp so với tỷ suất mắc VD: Với bệnh dại, dù tỷ suất mắc bệnh cao tỷ suất mắc thấp số trường hợp tử vong bệnh cao Ngược lại, bệnh ĐTĐ có tỷ suất mắc thấp bệnh thường kéo dài số tử vong bệnh không cao nên tỷ suất mắc bệnh lại cao Ta thấy tương quan tỷ suất qua phương trình sau đây: P=I×D Trong P = Prevalence I = Incidence D = Thời gian bệnh 1.2.2 Số đo kết hợp Nguy (Risk): hiểu khả để người không mắc bệnh, sau tiếp xúc với yếu tố đó, bị mắc bệnh Yếu tố nguy (Risk factors): Là yếu tố gắn liến với việc tăng nguy mắc bệnh Tiếp xúc (Exposure) với yếu tố nguy có nghĩa người, trước bị mắc bệnh, tiếp xúc với có (biểu hiện) yếu tố nghi ngờ làm tăng nguy mắc bệnh Tiếp xúc với yếu tố nguy xảy vào thời điểm (VD: tiếp xúc với tia phóng xạ vụ nổ nhà máy hạt nhân) kéo dài thời gian (VD: tiếp xúc với khói thuốc lá, ánh nắng mặt trời, bị bệnh cao huyết áp, có quan hệ tình dục bừa bãi …) So sánh nguy cơ: để so sánh tỷ suất mắc bệnh hai hay nhiều quần thể – tiếp xúc với vài yếu tố nguy khác nhau, người ta sử dụng vài phương pháp đo lường liên quan việc tiếp xúc với yếu tố nguy việc bị bệnh, gọi số đo thể hậu (measures of effect ) Đó là: nguy tương đối (Relative risk), nguy qui trách (Attributable risk ), phần trăm nguy qui trách (Attributable risk percent ), nguy qui trách dân số (Population attributable risk), phần trăm nguy qui trách dân số (Population attributable fraction ) Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang Trình bày số liệu: Để tính số đo thể liên quan bệnh tật tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, người ta thường trình bày số liệu dạng bảng 2x2 – tức dòng cột, để thể việc có hay khơng có tiếp xúc với yếu tố nguy có hay khơng có bệnh Bệnh Tiếp xúc Có Khơng Tổng Có a c a+c Tổng số Không b d b+d a+b c+ d a+b+c+d Bảng dạng dùng để trình bày số liệu nghiên cứu bệnh chứng (case– control study) nghiên cứu đoàn hệ (cohort study) mà khoảng thời gian theo dõi cá thể đồng Đối với nghiên cứu đoàn hệ mà khoảng thời gian theo dõi cá thể không đồng tức dùng đơn vị “người thời gian”(thay dùng đơn vị người), bảng 2x2 dùng để trình bày số liệu có thay đổi cách trình bày (xem bảng 2x2 ta thấy: b & d bỏ trống) Bệnh Tiếp xúc Có Khơng Tổng Có a c a+c Khơng - Người – năm theo dõi PYe PY0 PY 1.1 Tỷ số chênh (odds ratio – OR) Là tỉ số số chênh (odds) tính sau: ad OR = bc Là số đo độ lớn mối liên quan phơi nhiễm hậu thường dùng nghiên cứu cắt ngang bệnh chứng Tuy nhiên số liệu OR có giá trị ước đốn cao so với RR nên không dùng để đo lường nguy cơ, trường hợp bệnh hiếm, OR xấp xỉ RR 1.2.2.2 Nguy tương đối (Ralative risk – RR) Nguy tương đối (Relative risk) hay gọi tỷ số nguy (Risk ratio) tỷ số tỷ suất mắc nhóm có tiếp xúc (Ie) với tỷ suất mắc nhóm không tiếp xúc (I0) Nguy tương đối giúp ước lượng mức độ liên quan việc tiếp xúc với yếu tố nguy tình trạng bị bệnh, hay nói cách khác cho biết nguy bị bệnh cao gấp lần người có tiếp xúc với yếu tố nguy so với người không tiếp xúc với yếu tố nguy Nguy tương đối tính tỷ số tỷ suất mắc nhóm có tiếp xúc với yếu tố nguy tỷ suất mắc nhóm khơng tiếp xúc với yếu tố nguy , theo công thức sau: Nếu nghiên cứu, tỷ suất mắc tích lũy sử dụng nguy tương đối là: Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang RR = CIe CIo = a / (a+b) c/ (c+d) Nếu nghiên cứu, tỷ suất mắc (mật độ) sử dụng nguy tương đối là: IDe a / PYe RR = = IDo c/ PYo 1.2.2.3 Nguy qui trách (Attributable risk – AR) Hay gọi nguy sai biệt (Risk difference –RD) đo lường hậu tuyệt đối việc tiếp xúc với yếu tố nguy nhóm có tiếp xúc so với nhóm khơng tiếp xúc Nói cách khác, nguy qui trách nguy thêm vào khả bị bệnh người tiếp xúc với yếu tố nguy so với người không tiếp xúc với yếu tố nguy Nguy qui trách tính sai biệt tỷ suất mắc nhóm tiếp xúc tỷ suất mắc nhóm khơng tiếp xúc, theo cơng thức sau: AR = Ie –I0 Trong đó: AR = nguy qui trách Ie = tỷ suất mắc người tiếp xúc với yếu tố nguy I0 = tỷ suất mắc người không tiếp xúc với yếu tố nguy Vì tỷ suất mắc thể hai công thức: tỷ suất mắc dồn tỷ suất mắc (theo đơn vị người – thời gian) nên nguy qui trách tính khác biệt tỷ suất mắc dồn tỷ suất mắc (theo đơn vị người – thời gian) hai nhóm người có tiếp xúc khơng tiếp xúc AR = CIe – CIo AR = IDe – IDo 1.2.2.3 Nguy quy tránh dân số (Population Atributable Risk – PAR) Nguy quy tránh dân số dùng để ước lượng tỷ suất bệnh vượt dân số tiếp xúc với bệnh so với không tiếp xúc với bệnh Nguy quy trách dân số tính tỷ suất bệnh dân số trừ tỷ suất bệnh nhóm khơng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, theo công thức sau: PAR = IP–I0 Nguy quy trách dân số cịn tính tích số nguy quy trách với tỷ lệ người tiếp xúc với yếu tố nguy dân số (Pe): PAR = (AR) x (Pe) 1.2.2.4 Phần trăm nguy qui trách dân số (Population Atributable Fraction – PAF) Phần trăm nguy qui trách dân số phản ánh tỷ lệ bệnh dân số xảy phối hợp với yếu tố nguy Như trình bày, tất người bệnh tiếp xúc với yếu tố nguy nên nguy qui trách dân số nhằm tìm thật có phần trăm người dân số bị bệnh tiếp xúc với yếu tố nguy Phần trăm nguy qui trách dân số tính phép chia nguy qui trách dân số cho tỷ suất mắctrong dân số PAF = PAR/IP Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang Nói cách khác, phần trăm nguy qui trách dân số dùng để ước lượng phần trăm bệnh tật dân số qui trách cho tiếp xúc hay phần trăm bệnh tật dân số phịng ngừa cách loại bỏ tiếp xúc 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 1.3.1 Nội dung thảo luận - Vai trò số đo dịch tễ học - Ứng dụng thực tế học 1.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ơn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang CHƯƠNG THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC 2.1 Thông tin chung 2.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát thiết kế nghiên cứu dịch tễ học 2.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày nội dung & cách tiến hành thiết kế nghiên cứu mơ tả Trình bày nội dung & cách tiến hành thiết kế nghiên cứu phân tích Trình bày nội dung & cách tiến hành thiết kế nghiên cứu can thiệp 2.1.3 Chuẩn đầu Trình bày thiết kế nghiên cứu dịch tễ khái niệm liên quan 2.1.4 Tài liệu giảng dạy 2.1.4.1 Giáo trình Vũ Thị Hồng Lan (2012) Dịch tễ học Hà Nội: Nhà xuất Y học 2.1.4.2 Tài liệu tham khảo Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học Hà Nội: Nhà xuất Y học Trần Thị Minh An (2019) Dịch tễ học số bệnh phổ biến Hà Nội: Nhà xuất Y học 2.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 2.2 Nội dung 2.2.1 Giới thiệu thiết kế nghiên cứu dịch tễ học Dịch tễ học môn học (1) khảo sát phân bố (của) yếu tố định (determinants) đưa đến tình trạng biến cố có liên quan đến sức khỏe cộng đồng dân cư chuyên biệt; (2) áp dụng kết khảo sát vào việc kiểm soát vấn đề sức khỏe Dịch tễ học Mô Tả (Descriptive Epidemiology) khảo sát phân bố vấn đề sức khỏe (vấn đề sức khỏe), Dịch tễ học Phân Tích (Analytic Epidemiology) tập trung vào việc xác định determinants vấn đề sức khỏe cách kiểm định giả thuyết hình thành từ nghiên cứu mô tả Dịch tễ học Can Thiệp (Interventional Epidemiology) chuyên việc kiểm soát vấn đề sức khỏe Do đó, nghiên cứu Dịch tễ học người ta phải dùng nhiều thiết kế nghiên cứu khác để đạt mục tiêu nói Trong Dịch tễ học có hướng tiếp cận để khảo sát mối tương quan biến số: Nghiên cứu Quan sát (Observational studies): nhà nghiên cứu không can thiệp vào tiến trình tự nhiên biến số mà ghi nhận thay đổi có Các nghiên Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang CHƯƠNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRA & XỬ LY DỊCH 4.1 Thông tin chung 4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát nguyên tắc điều tra & xử lý dịch 4.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày khái niệm: dịch, vụ dịch, chùm ca bệnh, điều tra vụ dịch, định nghĩa ca bệnh Mô tả ý nghĩa, tầm quan trọng việc tổ chức điều tra vụ dịch 3.Trình bày nội dung bước tiến hành điều tra vụ dịch; biết vận dụng vào thực tế điều tra vụ dịch địa phương 4.1.3 Chuẩn đầu Trình bày khái niệm điều tra, xử lý dịch khái niệm liên quan 4.1.4 Tài liệu giảng dạy 4.1.4.1 Giáo trình Vũ Thị Hồng Lan (2012) Dịch tễ học Hà Nội: Nhà xuất Y học 4.1.4.2 Tài liệu tham khảo Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học Hà Nội: Nhà xuất Y học Trần Thị Minh An (2019) Dịch tễ học số bệnh phổ biến Hà Nội: Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2009) Dịch tễ học thực địa Hà Nội: Nhà xuất Y học 4.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 4.2 Nội dung 4.2.1 Một số khái niệm Dịch, vụ dịch, chùm ca bệnh Dịch: Dịch xuất số trường hợp mắc bệnh nhiều bình thường khu vực, nhóm người, khoảng thời gian xác định; nói cách khác gia tăng tỷ lệ mắc bệnh vượt q ngưỡng bình thường vốn có giới hạn không gian, thời gian, cộng đồng dân cư xác định Vụ dịch: Vụ dịch trường hợp bệnh có liên quan với có nguyên nhân Chùm ca bệnh: Chùm ca bệnh mật độ tập trung bất thường trường hợp bệnh địa phương xác định, khoảng thời gian xác định mà không phụ thuộc vào tổng số trường hợp bệnh có tăng bất thường hay khơng Sự lan truyền dịch Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 20 Dịch thường bắt nguồn từ nguồn lây đầu tiên, sau cá thể cảm nhiễm tiếp xúc với hay nhiều nguồn lây khác nhau, từ dịch lan rộng Số ca bệnh vụ dịch phụ thuộc vào yếu tố gây bệnh, phương thức lây truyền, kích cỡ loại hình dân cư phơi nhiễm, địa điểm, thời gian…do có bệnh có tốc độ lây lan nhanh, có bệnh lây lan chậm Các giai đoạn vụ dịch: Một vụ dịch thơng thường có giai đoạn Giai đoạn tiền dịch: Quá trình phơi nhiễm/tiếp xúc với nguồn bệnh tăng Giai đoạn phát dịch: Số ca bệnh mắc tăng lên nhanh chóng, phạm vi quy mô dịch mở rộng Giai đoạn sau dịch: Dịch lui dần, mức phát bệnh trở lại bình thường (dịch chấm dứt chuyển thành bệnh lưu hành địa phương) Dịch bệnh lưu hành Bệnh lưu hành bệnh tồn quần thể dân cư vùng địa lý định Bệnh có tỷ lệ mắc mắc tương đối cao so với nhóm dân vùng địa lý/dân cư khác Nếu điều kiện thay đổi (hoặc vật chủ, môi trường) bệnh lưu hành lại trở thành dịch Điều tra dịch Điều tra dịch cách tổ chức tiến hành thu thập đầy đủ thông tin dịch tễ học cần thiết cường độ phân bố bệnh cộng đồng, nhằm đạt mục tiêu dịch tễ học chương trình hoạch định Mục đích điều tra dịch: + + + + + + Xác định tồn vụ dịch hay vấn đề sức khỏe cộng đồng Phát xử trí ca bệnh bị bỏ sót chưa ghi nhận Tập hợp thông tin mẫu bệnh phẩm để xác định chẩn đoán Phát nguồn truyền nhiễm nguyên nhân dịch Mô tả lan truyền bệnh dân số nguy Lựa chọn hoạt động can thiệp thích hợp để kiểm soát khống chế vụ dịch + Tăng cường hoạt động dự phòng để trách dịch bệnh bùng phát trở lại tương lai Tóm lại mục đích điều tra dịch để giám sát, kiểm soát phòng chống dịch 4.2.2 Ý nghĩa tầm quan trọng điều tra dịch 4.2.2.1 Tầm quan trọng Điều tra dịch công việc quan trọng y học dự phòng, sở khoa học để chứng minh nguồn lây tác nhân gây dịch, phương thức lây truyền dịch, phân bố Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 21 dịch theo thời gian, địa điểm người Từ lựa chọn biện pháp can thiệp hợp lý, hiệu Tại phải tiến hành điều tra vụ dịch: + Do yêu cầu cộng đồng, nơi xảy dịch + Điều tra dịch hội tốt cho nghiên cứu đào tạo: Điều tra dịch để hiểu biết thêm bệnh dịch vụ dịch thực chất "một thử nghiệm tự nhiên" đòi hỏi phải phân tích, khai thác, tìm hiểu cách khách quan, khoa học hội để nghiên cứu phát triển tự nhiên bệnh Điều tra vụ dịch đòi hỏi tư logic, khả giải vấn đề, khả xét đoán hiểu biết dịch tễ học… + Điều tra dịch để cân nhắc đề xuất triển khai thực chương trình, xác định vấn đề ưu tiên cho chiến lược phát triển sức khỏe: Một vụ dịch mà chương trình y tế quan tâm biểu nhược điểm chương trình, hội để thay đổi, cải thiện chương trình Thơng qua điều tra vụ dịch phát thất bại chiến lược dự phòng… + Điều tra dịch, nhiều trường hợp trách nhiệm pháp lý, lý trị… 4.2.2.2 Các lý tiến hành điều tra vụ dịch Khi nhận báo cáo vụ nghi dịch bệnh cần khai báo khẩn cấp + Khi phân tích định kỳ số liệu giám sát dịch tễ phát có gia tăng tỷ lệ mắc, tăng số trường hợp tử vong cách bất thường + Khi nhà lâm sàng báo cho quan y tế xuất bất thường trường hợp bệnh bệnh viện hay phòng khám + Khi cộng đồng phát trường hợp tử vong, mắc bệnh không đến khám sở y tế + Có tượng tử vong không rõ nguyên nhân nguyên nhân bất thường 4.2.3 Các bước tiến hành điều tra vụ dịch Bước 1: Chuẩn bị cho điều tra thực địa Yêu cầu hiểu biết khoa học đầy đủ phương tiện Những công việc cần làm ngay: + Thảo luận với người có kinh nghiệm hiểu biết (xin ý kiến chuyên gia) + Xem lại y văn tập hợp tài liệu có ích (bài báo, mẫu câu hỏi ) + Tham khảo phịng thí nghiệm để chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, thiết bị cần thiết cho công tác chuyên môn (máy tính, máy ghi âm, ) Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 22 + Các chuẩn bị hành (thủ tục giấy tờ liên hệ, giấy cơng tác,…) + Xác định vị trí, vai trị điều tra xác định người cần gặp Cơng tác chuẩn bị có liên quan đến vấn đề quan trọng sau (gọi tắt M theo từ viết tắt tiếng Anh): Nhân lực (Man) Kinh phí/tiền (Money) Vật liệu/dụng cụ (Material) Quản lý (Management): Đi lại, hậu cần… Nội dung công tác chuẩn bị xuống thực địa gồm Thành lập đội điều tra, phân công nhiệm vụ: Trao đổi mục tiêu điều tra với nhân viên tuyến xã cán quản lý chương trình kiểm sốt bệnh cần điều tra, chọn người vào đội điều tra, quán triệt nhiệm vụ để người hiểu rõ liên quan điều tra việc lựa chọn hoạt động phòng chống nhằm giảm thiểu số mắc chết, làm rõ vai trò, trách nhiệm thành viên đội điều tra Chuẩn bị vật dụng cần thiết cho điều tra: Bao gồm mẫu phiếu điều tra, bảng kiểm, dụng cụ khám bệnh, lấy mẫu bệnh phẩm, dụng cụ xét nghiệm, testkit để chẩn đoán nhanh (nếu có), sổ sách ghi chép, máy quay phim, chụp ảnh, văn phòng phẩm, hồ sơ, tài liệu tham khảo Các vật dụng cần chuẩn bị đầy đủ, chi tiết thực địa thiếu thốn, khơng có điều kiện bổ sung kịp thời Lựa chọn biến số hội chứng/triệu chứng cần điều tra tập huấn nhanh cho thành viên đội để nắm vững thông tin cần thiết cách thu thập, ghi nhận thông tin vào phiếu, mẫu biểu theo trách nhiệm thành viên: Bảng kê danh sách để tóm lược kết phân tích theo thời gian, khơng gian nhóm người, đường cong dịch tễ, đồ điểm chấm (spot map), bảng phân tích yếu tố nguy tuổi, giới, nghề, nguồn nước thực phẩm sử dụng, tình trạng tiêm chủng Chuẩn bị phương tiện lại (đi tới địa điểm xảy dịch, lại điểm điều tra, khỏi nơi điều tra), chuẩn bị nơi ăn, ở, nghỉ ngơi vị trí làm việc cho thành viên đội suốt trình hoạt động thực địa Chuẩn bị cho cộng đồng điều tra: Thông báo trước cho cộng đồng điều tra, nêu rõ mục đích, ý nghĩa điều tra đề nghị hỗ trợ, hợp tác Bước 2: Xác minh chẩn đoán Mỗi trường hợp bệnh báo cáo trước hết cần hỏi kỹ bệnh nhân người nhà bệnh nhân, đồng thời kiểm tra kỹ bệnh nhân để khẳng định dấu hiệu, triệu chứng/hội chứng họ với định nghĩa ca bệnh mà ta quan tâm Với bệnh nhân điều trị bệnh viện cần xem xét lại diễn biến lâm sàng, thảo luận với bác sĩ điều trị có điều kiện lấy tất bệnh phẩm thích hợp gửi xét Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 23 nghiệm Khi có kết xét nghiệm cần thảo luận kỹ với cán chuyên môn đội điều tra, bác sĩ điều trị nhân viên xét nghiệm xem kết có phù hợp với lâm sàng khơng? Nếu có thắc mắc khơng phù hợp xin ý kiến chuyên gia kỹ thuật cán quản lý chương trình quốc gia Xác minh chẩn đốn vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng, trước hết chẩn đốn lâm sàng sau xét nghiệm, nhiên không thiết phải xét nghiệm tất ca bệnh Sau ca bệnh xác định chẩn đoán cần điều trị kịp thời chủ động tìm kiếm ca bệnh có dấu hiệu triệu chứng tương tự sở y tế khác khu vực điều tra (kể sở y tế tư nhân, sở y tế quan, xí nghiệp, trường học) Cần ý suốt trình điều tra, tìm kiếm ca bệnh cần có biện pháp quản lý ca bệnh phát cách phù hợp, chặt chẽ quy định để đề phòng lây nhiễm, lan rộng dịch Việc phát bệnh nhân không thực sở y tế mà cộng đồng Xác định khu vực có nguy nơi mà người bị bệnh sống, làm việc, học tập lại Thảo luận với người cung cấp thông tin khu vực để tập hợp thơng tin cần thiết cho việc mô tả mức độ quy mô vụ dịch Bước 3: Khẳng định tồn vụ dịch Việc xác định tồn vụ dịch dựa vào báo cáo từ hệ thống giám sát sở y tế dựa kết phân tích số liệu từ hệ thống giám sát, đưa chứng rõ tăng lên bất thường, có ý nghĩa ca bệnh báo cáo Vụ dịch xác định cách so sánh số trường hợp mắc với số ca bệnh xuất thời gian trước cộng đồng khu vực định, khoảng thời gian định Thường vụ dịch có ngun nhân chung, có ca bệnh rời rạc khơng liên quan đến nhau, cần xác định số kỳ vọng để xác định nhóm ca bệnh có phải vụ dịch khơng Cần ý số ca bệnh vượt ngưỡng xảy dịch số trường hợp mắc bệnh cao mức bình thường trước kết luận dịch phải xem xét cách thận trọng, khách quan xem gia tăng số trường hợp bệnh có phản ánh tình trạng gia tăng tỷ lệ mắc thực hay khơng, số mắc tăng lên nhiều nguyên nhân khác nhau, ví dụ: + + + + Sự tăng cường hoạt động giám sát phát ca bệnh nhiều Sự thay đổi thủ tục báo cáo bệnh địa phương Những thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh Thay đổi kỹ thuật chẩn đốn, sử dụng quy trình chẩn đoán mà trước chưa áp dụng + Sự đột biến dân số: Tình trạng di biến động dân thành lập khu công nghiệp, giải trí Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 24 Bước 4: Định nghĩa ca bệnh Định nghĩa trường hợp bệnh truyền nhiễm phải vào tiêu chuẩn lâm sàng, dịch tễ tiêu chuẩn xét nghiệm vi sinh Tùy theo loại bệnh khác mà người ta đưa "chuẩn vàng" (gold standard) để xác định chắn ca bệnh Tuy nhiên, thực tế, thực việc xác định ca bệnh điều kiện mức độ định sau đây: + Ca bệnh chẩn đoán lâm sàng xét nghiệm + Ca bệnh có triệu chứng lâm sàng điển hình khơng chưa có chẩn đốn xác định xét nghiệm + Có thể chẩn đốn tạm thời ca bệnh lúc chờ kết xét nghiệm + Trong nhiều trường hợp, không thiết phải xét nghiệm tất trường hợp mắc bệnh thấy không cần thiết Trong thực hành giám sát, điều tra vụ dịch thường áp dụng mức độ định nghĩa ca bệnh: + Ca bệnh nghi ngờ: Ca bệnh có triệu chứng lâm sàng yếu tố dịch tễ liên quan với bệnh điều tra + Ca bệnh xác định: Ca bệnh nghi ngờ có thêm xét nghiệm nguyên vi sinh dương tính Bước 5: Tiến hành mơ tả vụ dịch theo yếu tố thời gian, địa điểm người Việc mô tả vụ dịch thường tập trung trả lời câu hỏi sau đây: + Bệnh gây dịch? + Nguồn lây nhiễm gì? + Phương thức lây truyền nào? + Có thể giải thích vụ dịch nào? Đối với giám sát thường kỳ, thông thường số liệu phân tích số liệu tổng hợp Tuy nhiên, vụ dịch số liệu cá nhân cần phân tích cách thường xuyên, tỷ mỉ Các số liệu vụ dịch thường phân tích nhiều lần (có thể hàng ngày) tùy theo tính sẵn có số liệu cập nhật Sau thu thập số liệu, điều tra viên mô tả vụ dịch theo yếu tố sau đây: + Thời gian - Khi nào? + Địa điểm - Ở đâu? + Nhóm người - Ai mắc bệnh? Sau dùng phương pháp dịch tễ học phân tích để kiểm định giả thuyết Mơ tả vụ dịch theo thời gian Một vụ dịch có nguồn lây chung: Có tiếp xúc đồng thời nhiều người cảm nhiễm với tác nhân gây bệnh (dịch lây truyền theo đường nước thực phẩm) Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 25 Dịch nguồn điểm mở rộng: Liên tục có người tiếp xúc với nguồn bệnh thời gian dài (khởi đầu đột ngột, số mắc lan thời gian dài ủ bệnh, ví dụ dịch lỵ) Từ số liệu, mẫu biểu báo cáo ca bệnh để xây dựng đồ thị theo dõi diễn biến dịch (từng ca bệnh biểu diễn đồ thị theo ngày khởi phát) Tùy theo số lượng ca bệnh giai đoạn dịch mà biểu thị trường hợp bệnh theo ngày theo tuần Thời gian lây truyền dịch bệnh phụ thuộc vào: + Thời gian ủ bệnh, ủ bệnh dài có khuynh hướng xuất ca bệnh rải rác + Mật độ dân cư mức độ quan hệ, tiếp xúc người với người quần thể + Do véc tơ truyền, thời gian mầm bệnh phát triển véc tơ điều kiện thuận lợi cho véc tơ phát triển tác động mạnh đến dịch Có thể trình bày diễn biến vụ dịch biểu đồ đường cong biểu thị ca bệnh mắc theo ngày, tuần Đường cong dịch cho biết nhiều thông tin vụ dịch như: dịch thời điểm nào, diễn biến dịch sao? Thông thường đường cong dịch người ta biểu diễn trục hoành biểu thị thời gian trục tung biểu thị ca bệnh Hình dáng đường cong dịch cho biết mơ hình dịch: + Đường lên có độ dốc cao, đường xuống thoải: Có thể ca bệnh bị phơi nhiễm nguồn lây thời gian ngắn thời kỳ ủ bệnh dài + Nếu thời gian phơi nhiễm dài, đường cong dịch có hình cao ngun + Đường cong dịch có hình dích dắc biểu thị gián đoạn nguồn lây, thời gian phơi nhiễm, số người phơi nhiễm + Dịch lây truyền từ người sang người đường cong dịch có nhiều đỉnh liên tiếp cao thấp khác Người ta sử dụng mũi tên để làm bật kiện quan trọng, có ý nghĩa đồ thị + Ngày khởi phát trường hợp mắc + Ngày trường hợp đến sở y tế + Ngày bắt đầu điều tra dịch + Ngày bắt đầu thực biện pháp can thiệp Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 26 Mô tả vụ dịch theo địa điểm Mô tả dịch theo địa điểm để biết: + Phạm vi mở rộng dịch theo địa danh + Độ tập trung ca bệnh mơ hình dịch + Bệnh nhân sống, làm việc bị phơi nhiễm đâu + Vị trí nguồn lây (cũng cần nắm số yếu tố khác phân bố dân số, ví dụ 70% dân huyện sống thị trấn, ca bệnh lại tập trung đây, chứng tỏ bệnh chủ yếu mắc nông thôn) Người ta sử dụng thông tin địa điểm cư trú mẫu biểu báo cáo ca bệnh bảng kê danh sách để vẽ lên đồ theo dõi dịch bệnh theo khơng gian Nếu có đủ số liệu dân số thể tỷ lệ mắc đồ vùng Có thể sử dụng biểu tượng, ký hiệu khác để mô tả đặc điểm địa lý khu dân cư, sông suối, hồ ao, rừng, đồng ruộng, chợ, trường học… Dùng đồ chấm (spot map) phương pháp đơn giản để mô tả địa điểm: Bản đồ ca bệnh dịch hạch (số liệu giả định) Mô tả vụ dịch theo người Tùy theo bệnh số liệu thu thập được, ta chọn biến số thích hợp tuổi, giới, dân tộc, tình trạng nhân, tình trạng phơi nhiễm (nghề nghiệp, sử dụng thuốc, hút thuốc lá, uống rượu ) Những đặc điểm có ảnh hưởng đến tình trạng cảm nhiễm thể + Các yếu tố cá nhân người chủng tộc, dân tộc, tuổi, giới, miễn dịch, + Khối cảm thụ đặc biệt (nhậy cảm) trẻ em, phụ nữ có thai, người thiếu hụt miễn dịch + Phân tích tuổi, giới, nghề nghiệp để cung cấp đặc điểm nguồn lây, ví dụ: trẻ em, nguồn trường học, người lớn nguồn lây nơi làm việc + Sự phân bố dân số, độ dân cư Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 27 Xây dựng bảng số liệu số lượng tỷ lệ ca mắc theo tuổi, giới, nghề nghiệp, tình trạng tiêm chủng, tình trạng phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, sau tính tốn so sánh tỷ lệ cơng nhóm có khơng có phơi nhiễm ví dụ nhóm có ăn khơng ăn loại thực phẩm Từ số liệu nên tính tỷ suất tử vong ca bệnh Việc phân tích thơng tin người cần thiết cho lập kế hoạch đáp ứng dịch vụ mơ tả xác nhóm dân số có nguy Ví dụ, tỷ lệ mắc sởi cao trẻ em từ đến tuổi cần thực tiêm chủng cho trẻ 10 tuổi Những kết phân tích theo người bổ ích cho việc xác định biện pháp can thiệp hợp lý hiệu Ví dụ, dịch sởi xảy với tích lũy trường hợp trẻ không tiêm chủng việc giảm tỷ lệ bao phủ vắc xin năm qua cần thực tốt công tác tiêm chủng mở rộng cộng đồng Bước 6: Xây dựng giả thuyết nguyên yếu tố nguy Sau điều tra đặc điểm vụ dịch thời gian, không gian người, hình thành giả thuyết dịch theo nội dung sau đây: + Nguồn lây tác nhân + Phương thức/đường lây truyền + Yếu tố trung gian truyền nhiễm véc tơ + Sự phơi nhiễm + Các yếu tố nguy Trên sở khai thác từ bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trao đổi với y tế địa phương để có thêm thơng tin bổ sung tình hình dịch bệnh địa phương năm qua, phong tục tập quán, biến đổi dân cư vùng… Các thơng tin giúp ích cho việc hình thành giả thuyết nguyên nhân vụ dịch Bước 7: Đánh giá kiểm định giả thuyết Trên sở kết nghiên cứu mô tả dịch giả thuyết hình thành đặt câu hỏi, ví dụ: + Nếu đường cong dịch thời kỳ phơi nhiễm ngắn kiện xảy thời gian ấy? + Tại người sống vùng lại có tỷ lệ mắc cao? + Tại số nhóm tuổi, giới nhóm người lại có yếu tố nguy cao nhóm khác? Việc kiểm định giả thuyết tiến hành cách: Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 28 + So sánh giả thuyết với tình trạng thực bệnh: Nếu có chứng lâm sàng, xét nghiệm, mơi trường, dịch tễ rõ ràng khơng phải thử lại giả thuyết + Đo lường mối liên quan: Nếu chứng khơng rõ ràng cần phải dùng nhóm so sánh để đo lường mối liên quan phơi nhiễm bệnh, kiểm tra giả thuyết mối quan hệ "nhân - quả" Tiến hành nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu tập để kiểm định giả thuyết Nghiên cứu bệnh chứng (Case - Control Study) Nghiên cứu bệnh chứng nghiên cứu dọc, hồi cứu Căn vào giả thuyết nhân hình thành, tìm khác biệt nhóm bệnh nhóm khơng bệnh (nhóm chứng) mối liên hệ với yếu tố nguy cơ, từ xác định tỷ số chênh (Odds Ratio - OR) để đánh giá mối liên quan phơi nhiễm bệnh Cách chọn nhóm đối chứng: Nhóm đối chứng phải nhóm người khơng mắc bệnh quần thể dân cư có dịch xảy Nói cách khác, nhóm đối chứng phải tương tự nhóm mắc bệnh tiêu tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, vùng địa lý, dân cư khác khơng bị mắc bệnh Phân tích nhóm đối chứng: + Phỏng vấn ca bệnh ca chứng để xác định nguồn bệnh nghi ngờ + Phân tích nhóm ca bệnh ca chứng để tính tỷ lệ nhóm có tiếp xúc với nguồn bệnh + Xác định khác biệt có ý nghĩa thống kê hay khơng Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 29 Nghiên cứu tập (Cohort Study) Nghiên cứu tập nghiên cứu dọc, tương lai, gọi nghiên cứu mắc Mục đích nghiên cứu để kiểm định giả thuyết, tượng có khơng phơi nhiễm với yếu tố nghi ngờ nguy bệnh, theo dõi tiếp diễn tương lai để ghi nhận xuất bệnh Sau tính nguy tương đối (Relative Risk - RR) để xác định mối liên quan phơi nhiễm bệnh Sử dụng bảng "2x2" nghiên cứu phân tích: Bước 8: Hồn thiện giả thuyết thực nghiên cứu bổ sung Sau thực nghiên cứu nghiên cứu dịch tễ (nghiên cứu mô tả để hình thành giả thuyết, nghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết) cần kịp thời tổng hợp kết để đưa giả thuyết dịch với điểm quan trọng nguồn lây tác nhân gây dịch, phương thức lây truyền, nhóm nguy cao, quy mô xu hướng phát triển dịch Thông thường giả thuyết khơng thể hồn thiện mà có nhiều câu hỏi đặt chưa có trả lời thỏa đáng nhiều chi tiết nghi vấn cần xem xét làm rõ thêm Do đó, cần thiết tiến hành nghiên cứu bổ sung, kể nghiên cứu phịng thí nghiệm nghiên cứu trường Cần ý rằng, đồng thời với việc hoàn thiện giả thuyết thực nghiên cứu bổ sung cần áp dụng biện pháp phịng ngừa kiểm sốt dịch Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 30 Bước 9: Áp dụng biện pháp phịng ngừa kiểm sốt Ba việc quan trọng phịng chống dịch: Tấn cơng nguồn lây, ngăn chặn đường truyền bảo vệ người cảm nhiễm, cụ thể: Trên biện pháp có tính ngun tắc bản, thực tế tùy theo dịch bệnh cụ thể, điều kiện hoàn cảnh cụ thể mà đưa biện pháp cụ thể, hiệu khả thi Bước 10: Thông báo kết điều tra vụ dịch Báo cáo kết điều tra vụ dịch gửi cho sở y tế cấp có trách nhiệm bao gồm nội dung sau đây: + Nguyên nhân gây dịch đường truyền nghi ngờ + Mơ tả dịch đặc điểm ca bệnh + Giải thích lý gây dịch + Các biện pháp kiểm soát thực + Các kiến nghị để phòng ngừa dịch xảy Về hình thức thực theo cách: (1) Báo cáo miệng với nhà chức trách y tế địa phương người chịu trách nhiệm kiểm sốt, phịng ngừa (2) Báo cáo văn theo trình tự báo cáo khoa học tới quan cấp Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 31 Sơ đồ tóm tắt bước điều tra xử lý dịch 4.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 4.3.1 Nội dung thảo luận - Vai trò điều tra, xử lý dịch - Ứng dụng thực tế học 4.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ơn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành 4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 32 MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU LỜI TỰA CHƯƠNG SỐ ĐO DỊCH TỄ HỌC 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 1.1.2 Mục tiêu học tập 1.1.3 Chuẩn đầu 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 1.2 Nội dung 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 1.3.1 Nội dung thảo luận 1.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu CHƯƠNG THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC 2.1 Thông tin chung 2.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 2.1.2 Mục tiêu học tập 2.1.3 Chuẩn đầu 2.1.4 Tài liệu giảng dạy 2.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 2.2 Nội dung 2.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 13 2.3.1 Nội dung thảo luận 13 2.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 13 2.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 13 CHƯƠNG SÀNG TUYỂN PHÁT HIỆN SỚM BỆNH 14 3.1 Thông tin chung 14 3.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 14 3.1.2 Mục tiêu học tập 14 Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 33 3.1.3 Chuẩn đầu 14 3.1.4 Tài liệu giảng dạy 14 3.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 14 3.2 Nội dung 14 3.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 19 3.3.1 Nội dung thảo luận 19 3.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 19 3.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 19 CHƯƠNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRA & XỬ LY DỊCH 20 4.1 Thông tin chung 20 4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 20 4.1.2 Mục tiêu học tập 20 4.1.3 Chuẩn đầu 20 4.1.4 Tài liệu giảng dạy 20 4.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 20 4.2 Nội dung 20 4.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 32 4.3.1 Nội dung thảo luận 32 4.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 32 4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 32 Giáo trình mơn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 34