Bg dich te hoc co ban phan 2 8716

BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN BÀI GIỚI THIỆU VỀ SÀNG TUYỂN Các nguyên tắc phương pháp dịch tễ học nhằm chủ yếu vào việc làm tăng hiểu biết phân bố (của) yếu tố định (determinants) đưa tới bệnh tật Mục tiêu tối hậu việc nghiên cứu determinants đưa tới bệnh tật nhằm vào việc phòng bệnh cho người lành (dự phòng cấp I) Tuy nhiên nguyên tắc phương pháp áp dụng để giúp vào việc hạn chế hậu bệnh tật cho người mắc bệnh Nếu việc phòng bệnh cho người lành tiến hành chủ yếu cách loại trừ yếu tố nguy (risk factors) cách hạn chế hậu bệnh tật cho người bệnh tiến hành cách phát bệnh sớm giai đoạn tiền lâm sàng biện pháp sàng tuyển (Phát sớm = Sàng tuyển) Trang 78 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI SÀNG TUYỂN 2.1 Định nghĩa Sàng tuyển xác định gần chắn trường hợp bệnh giai đoạn tiền lâm sàng cách áp dụng tests, phương pháp khám, biện pháp khác tiến hành nhanh chóng nhằm phân lọc người có khả có bệnh với người khơng có bệnh dân số người trơng khỏe mạnh Một test sàng tuyển khơng nhằm mục đích chẩn đốn Người có kết dương tính có dấu hiệu nghi ngờ phải chuyển đến sở điều trị để chẩn đoán xác định điều trị Phân loại + Sàng tuyển đại trà (Mass screening): tiến hành dân số lớn, không chọn lọc Thường thiếu theo dõi sau trường hợp dương tính đa số chương trình sàng tuyển loại + Sàng tuyển tìm bệnh (Case finding): thường BS tiến hành bệnh nhân chịu trách nhiệm theo dõi sau có KQ bất thường CHƢƠNG TRÌNH SÀNG TUYỂN (Screening program) Việc sàng tuyển để phát bệnh giai đoạn sớm thường tiến hành chương trình sức khỏe phải dựa số nguyên tắc Một chương trình sàng tuyển thường có cấu phần: + Bệnh thích hợp (cho việc sàng tuyển) + Test sàng tuyển + Phương tiện chẩn đoán xác định + Phương tiện điều trị sở điều trị Bệnh thích hợp:  Bệnh sàng tuyển phải vấn đề sức khỏe quan trọng  Việc điều trị bệnh giai đoạn tiền lâm sàng có lợi ích thiết thực làm giảm tỉ suất bệnh tật tử vong  Tỉ suất mắc (Prevalence) bệnh giai đoạn tiền lâm sàng phải cao dân số sàng tuyển Trang 79 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN TEST SÀNG TUYỂN (Screening tests) Vì chương trình sàng tuyển thường tiến hành nhóm dân số lớn nên test sàng tuyển lý tưởng phải rẻ tiền, đơn giản (dễ áp dụng), nhanh (ít gây khó chịu cho bệnh nhân) Ngồi ra, tests sàng tuyển cịn có đặc điểm quan trọng sau: Độ xác (Validity), Độ tin cậy (Reliability), Hiệu suất (Yield) Độ xác 1.1 Định nghĩa: Độ xác định nghĩa khả đo giá trị thật Độ xác test sàng tuyển xem khả gán kết dương tính cho người có bệnh (ở giai đoạn tiền lâm sàng) gán kết âm tính cho người khơng có bệnh (ở giai đoạn tiền lâm sàng), thể qua hai số đo: + Độ nhạy (Sensitivity): xác suất để xác định người có bệnh + Độ đặc hiệu (Specificity): xác suất để xác định người khơng có bệnh 1.2 Cách đo độ xác test sàng tuyển Trang 80 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN 1.3 Điểm Cắt (cutoff point) Hiện tƣợng nghịch đổi (trade off) Độ Nhạy Độ Đặc Hiệu Một test sàng tuyển xem lý tưởng có Độ Nhạy Độ Đặc Hiệu cao, nhiên điều khó xảy chúng có mối tương quan nghịch chiều, nghĩa Độ Nhạy cao Độ Đặc Hiệu thấp ngược lại Hiện tượng có liên quan tới vị trí điểm cắt (là điểm phân chia bình thường bệnh) Trong tình cụ thể, việc định điểm cắt cao hay thấp cần cân nhắc dựa hậu số lượng FN so với số lượng FP 1.4 Phối hợp tests (Combination of tests) Phối hợp tests cách giúp khắc phục vấn đề nghịch đổi Độ Nhạy Độ Đặc Hiệu Có hai cách phối hợp tests để làm tăng độ xác test sàng tuyển: + Test liên tiếp (Test in series) : người xem dương tính có kết tất tests mà người liên tiếp làm dương tính; xem âm tính có kết test âm tính Cách phối hợp nhằm làm tăng Độ Đặc Hiệu test sàng tuyển + Test song song (Test in parallel) : người xem dương tính có kết test dương tính Cách phối hợp làm tăng Độ Nhạy test sàng tuyển 1.5 Lựa chọn test sàng tuyển Trong chương trình sàng tuyển, việc lựa chọn test sàng tuyển có Độ Nhạy cao Độ Đặc Hiệu cao cần cân nhắc dựa tình có liên quan với loại bệnh cần phát sớm Tình địi hỏi test có Độ Nhạy cao:  Bệnh vấn đề sức khỏe (nghiêm trọng) khơng bỏ qua  Bệnh chữa  FP không gây tổn hại nghiêm trọng mặt kinh tế tâm lý cho bệnh nhân Trang 81 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN Tình địi hỏi test có Độ Đặc Hiệu cao:  Bệnh thuộc loại nghiêm trọng không chữa  Việc biết khơng có bệnh có giá trị mặt tâm lý y tế công cộng  Kết FP gây tổn hại nghiêm trọng mặt kinh tế tâm lý cho bệnh nhân Độ tin cậy Là khả cho kết test thực nhiều lần người điều kiện Có yếu tố ảnh hưởng đến độ tin cậy test sàng tuyển: + Sự biến thiên sinh học (biological variation) người đo + Sự biến thiên phương pháp đo, kể thiết bị đo lường + Tính biến thiên nội người tiến hành đo (intraobserver variability) + Sự biến thiên người đo (interobserver variation) Hiệu suất: hiệu suất test sàng tuyển biểu thị qua số cas bệnh phát dân số qua sàng tuyển Khi lượng giá hiệu suất test sàng tuyển, người ta thường xem xét giá trị tiên đoán (Predictive value) Giá trị tiên đoán số đo cho biết người thật có bệnh khơng có bệnh dựa kết test sàng tuyển + Giá trị tiên đốn dương (PV+): xác suất thật có bệnh người có kết sàng tuyển dương tính + Giá trị tiên đoán âm (PV-): xác suất thật khơng có bệnh người có kết sàng tuyển âm tính Cách tính: Trang 82 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN ĐÁNH GIÁ CHƢƠNG TRÌNH SÀNG TUYỂN Việc đánh giá chương trình sàng tuyển tiến hành chủ yếu dựa tính khả thi (feasibility) tính hiệu (efficacy) chương trình Một chương trình sàng tuyển dù có hiệu việc làm giảm tỉ suất bệnh tật tử vong khơng chấp nhận khơng thể tiến hành cách sng sẻ, gây bất tiện khó chịu, với chi phí phải Ngược lại, chương trình sàng tuyển dù có tiến hành với chi phí-hiệu tốt đến đâu khơng chấp nhận khơng hồn thành mục tiêu làm giảm tỉ suất bệnh tử vong Đánh giá tính khả thi Tính khả thi chương trình sàng tuyển định yếu tố liên quan đến việc triển khai chương trình, như: + Sự chấp nhận cộng đồng: biểu thị qua số người khám, tỉ lệ người sàng tuyển dân số đích + Chi phí - Hiệu quả: phải tính ln chi phí chẩn đốn xác định cho người có kết dương tính + Phương tiện chẩn đốn điều trị cho người có kết dương tính + Hiệu suất: biểu thị qua giá trị tiên đốn (thường PV +) Đánh giá tính hiệu Tính hiệu chương trình sàng tuyển đánh giá chủ yếu qua so sánh tỉ suất chết đặc hiệu theo nguyên nhân (cause-specific mortality rate) nhóm phát bệnh qua sàng tuyển với nhóm phát bệnh qua tiến triển tự nhiên bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Fletcher RH, Fletcher SW and Wagner EH Clinical Epidemiology - the essentials Williams & Wilkins, Baltimore 1982: Ch (Diagnosis) Ch (Diagnosis Strategies) Trang 83 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN BÀI Mục tiêu: Mô tả định nghĩa phương pháp giám sát dịch tễ học Trình bày mục đích ứng dụng giám sát dịch tễ học Trình bày nguồn liệu giám sát dịch tễ học ĐỊNH NGHĨA GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC Giám sát dịch tễ học việc thu thập cách có hệ thống liên tục, phân tích, giải thích, phân phát liệu sức khoẻ Các tổ chức y tế công cộng (YTCC) sử dụng liệu giám sát để mô tả theo dõi kiện sức khoẻ, xác định ưu tiên, giúp cho việc lập kế hoạch, thực hiện, đánh giá chương trình can thiệp Một hệ thống giám sát thường coi vòng trịn thơng tin bao gồm người cung cấp dịch vụ, đơn vị y tế người dân, Trang 84 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN mơ tả hình Vịng trịn bắt đầu bệnh xảy người cung cấp dịch vụ thông báo với đơn vị y tế Vịng trịn cịn chưa khép kín thông tin trường hợp bệnh thơng báo cho người chịu trách nhiệm phịng khống chế bệnh "người cần biết" khác Bởi người cung cấp dịch vụ, tổ chức y tế tổ chức cộng đồng có trách nhiệm việc phòng khống chế bệnh Họ người nhận thông tin phản hồi từ hệ thống giám sát Tuỳ thuộc vào tình huống, người cần biết thơng tin cịn bao gồm ban ngành khác, cá thể phơi nhiễm tiềm tàng, người chịu trách nhiệm quản lý, người sản xuất vac xin, tổ chức tình nguyện tư nhân, người làm luật sức khoẻ CÁC LOẠI HÌNH VÀ PHƢƠNG PHÁP GIÁM SÁT Giám sát y tế giám sát dịch tễ học Khái niệm giám sát tồn nhiều năm.Trước giám sát có nghĩa quan sát chặt chẽ người phơi nhiễm với bệnh truyền nhiễm để phát triệu chứng sớm để hình thành nhanh chóng biện pháp cách ly khống chế Người ta chia giám sát thành loại sau: - Giám sát y tế việc theo dõi cá nhân phơi nhiễm tiềm tàng để phát triệu chứng sớm - Giám sát dịch tễ học việc theo dõi tượng sức khoẻ quần thể, quan niệm giám sát theo dõi xuất bệnh quần thể Các phƣơng pháp giám sát Mặc dầu thông thường giám sát hoạt động tổ chức sức khoẻ cơng cộng, tiến hành nhiều bối cảnh khác Ví dụ, giám sát bệnh nhiễm trùng hoạt động quan trọng nhiều bệnh viện, giám sát thường xuyên tiến hành tình khẩn cấp trại tỵ nạn, vùng có thảm hoạ thiên nhiên lũ lụt, bão Hiện có nhiều phương pháp giám sát khác Trang 85 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN - Giám sát thụ động hay báo cáo bắt buộc: Loại kinh điển giám sát xuất bệnh truyền nhiễm thông qua báo cáo bắt buộc cán y tế sở y tế phòng khám, bệnh viện, phòng xét nghiệm - Giám sát chủ động: Hệ thống giám sát theo dõi cách chủ động vấn đề sức khoẻ, bao gồm chấn thương, dị dạng bẩm sinh, bệnh mãn tính, bệnh nhiễm trùng, hành vi sức khoẻ Giám sát chủ động chia thành loại sau: + Điều tra ngang lặp lại nhiều lần: Những số liệu giám sát thu thập nghiên cứu cắt ngang (cũng gọi nghiên cứu tỷ lệ mắc), nhắc lại theo đợt theo thời gian Điều tra cắt ngang nghiên cứu tình hình bệnh tật hay kiện liên quan đến sức khoẻ xảy quần thể dân cư định thời gian đặc biệt Ví dụ, giám sát hành vi HIV, giám sát lồng ghép số hành vi sinh học + Giám sát trọng điểm: Giám sát trọng điểm, điều tra cắt ngang lặp lại nhiều lần số nhóm người chọn lọc (trọng điểm) số vị trí chọn lọc (trọng điểm) - Giám sát dựa số liệu thứ cấp: Hệ thống dựa việc phân tích số liệu thứ cấp số liệu thu thập mục đích khác Ví dụ, hệ thống giám sát sử dụng nhiều nguồn số liệu số liệu điều tra dân số, số liệu sử dụng dịch vụ y tế, số liệu viện, nhiều điều tra khu vực quốc gia tiến hành nhiều mục đích khác - Nghiên cứu tỷ lệ mắc (Incidence): Là nghiên cứu theo dõi cá thể có nguy mắc bệnh mà thời điểm bắt đầu nghiên cứu, người chưa bị bệnh Những cá thể theo dõi nhiều tháng hay nhiều năm tình trạng bệnh hành vi nguy họ Nghiên cứu địi hỏi có đồng ý tham gia người nghiên cứu Nghiên cứu nghiên cứu tốt cung cấp thông tin tỷ lệ mắc xác định yếu tố nguy gây bệnh Tuy nhiên loại nghiên cứu thực hiên tốn phức tạp Trang 86 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN MỤC ĐÍCH VÀ ỨNG DỤNG CỦA GIÁM SÁT Mục đích giám sát không thu thập số liệu để phân tích, mà để hướng dẫn sách hành động sức khoẻ công cộng Thực tế giám sát định nghĩa ngắn gọn "cung cấp thông tin để hành động" Ví dụ, hình hoạt động dựa thông tin thu từ giám sát Mục đích việc tiến hành giám sát hiểu mơ hình tiềmtàng việc xuất bệnh quần thể để phát hiện, kiểm sốt, phịng ngừa bệnh quần thể cách có hiệu Các đơn vị Y tế đáp ứng với xuất trường hợp bệnh truyền nhiễm việc áp dụng biện pháp cách ly kiểm dịch sử dụng liệu giám sát làm sở cho việc lập kế hoạch hoạt động kiểm soát phịng ngừa bệnh tật có hiệu Tuy nhiên, giám sát dịch tễ học không giới hạn vào bệnh mà có biện pháp kiểm sốt có hiệu Giám sát cịn hai mục đích khác: Thứ nhất, thơng qua giám sát biết thêm lịch sử tự nhiên, phổ lâm sàng, dịch tễ học bệnh (ai có nguy cơ, bệnh xảy đâu, phơi nhiễm với yếu tố nguy nào) Những hiểu biết giúp cho việc phát triển biện pháp phịng kiểm sốt bệnh Thứ hai, Trang 87 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN - Khi cộng đồng phát trường hợp tử vong, mắc bệnh không đến khám sở y tế - Có tượng tử vong khơng rõ nguyên nhân nguyên nhân bất thường CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH ĐIỀU TRA MỘT VỤ DỊCH Chuẩn bị cho điều tra thực địa 1.1 Yêu cầu: Yêu cầu hiểu biết khoa học đầy đủ phương tiện 1.2 Những công việc cần làm - Thảo luận với người có kinh nghiệm hiểu biết (xin ý kiến chuyên gia) - Xem lại y văn tập hợp tài liệu có ích (bài báo, mẫu câu hỏi ) - Tham khảo phịng thí nghiệm để chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, thiết bị cần thiết cho cơng tác chun mơn (máy tính, máy ghi âm, ) - Các chuẩn bị hành (thủ tục giấy tờ liên hệ, giấy công tác,…) - Xác định vị trí, vai trị điều tra xác định người cần gặp Cơng tác chuẩn bị có liên quan đến vấn đề quan trọng sau (gọi tắt M theo từ viết tắt tiếng Anh): • Nhân lực (Man) • Kinh phí/tiền (Money) • Vật liệu/dụng cụ (Material) • Quản lý (Management): Đi lại, hậu cần… 1.3 Nội dung công tác chuẩn bị xuống thực địa gồm - Thành lập đội điều tra, phân công nhiệm vụ: Trao đổi mục tiêu điều tra với nhân viên tuyến xã cán quản lý chương trình kiểm sốt bệnh cần điều tra, chọn người vào đội điều tra, quán triệt nhiệm vụ để người hiểu rõ liên quan điều tra việc lựa chọn hoạt động phòng chống nhằm giảm thiểu số mắc chết, làm rõ vai trò, trách nhiệm thành viên đội điều tra Trang 103 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN - Chuẩn bị vật dụng cần thiết cho điều tra: Bao gồm mẫu phiếu điều tra, bảng kiểm, dụng cụ khám bệnh, lấy mẫu bệnh phẩm, dụng cụ xét nghiệm, testkit để chẩn đốn nhanh (nếu có), sổ sách ghi chép, máy quay phim, chụp ảnh, văn phòng phẩm, hồ sơ, tài liệu tham khảo Các vật dụng cần chuẩn bị đầy đủ, chi tiết thực địa thiếu thốn, khơng có điều kiện bổ sung kịp thời - Lựa chọn biến số hội chứng/triệu chứng cần điều tra tập huấn nhanh cho thành viên đội để nắm vững thông tin cần thiết cách thu thập, ghi nhận thông tin vào phiếu, mẫu biểu theo trách nhiệm thành viên: Bảng kê danh sách để tóm lược kết phân tích theo thời gian, khơng gian nhóm người, đường cong dịch tễ, đồ điểm chấm (spot map), bảng phân tích yếu tố nguy tuổi, giới, nghề, nguồn nước thực phẩm sử dụng, tình trạng tiêm chủng - Chuẩn bị phương tiện lại (đi tới địa điểm xảy dịch, lại điểm điều tra, khỏi nơi điều tra), chuẩn bị nơi ăn, ở, nghỉ ngơi vị trí làm việc cho thành viên đội suốt trình hoạt động thực địa - Chuẩn bị cho cộng đồng điều tra: Thông báo trước cho cộng đồng điều tra, nêu rõ mục đích, ý nghĩa điều tra đề nghị hỗ trợ, hợp tác Xác minh chẩn đoán Mỗi trường hợp bệnh báo cáo trước hết cần hỏi kỹ bệnh nhân người nhà bệnh nhân, đồng thời kiểm tra kỹ bệnh nhân để khẳng định dấu hiệu, triệu chứng/hội chứng họ với định nghĩa ca bệnh mà ta quan tâm Với bệnh nhân điều trị bệnh viện cần xem xét lại diễn biến lâm sàng, thảo luận với bác sĩ điều trị có điều kiện lấy tất bệnh phẩm thích hợp gửi xét nghiệm Khi có kết xét nghiệm cần thảo luận kỹ với cán chuyên môn đội điều tra, bác sĩ điều trị nhân viên xét nghiệm xem kết có phù hợp với lâm sàng khơng? Nếu có thắc mắc khơng phù hợp xin ý kiến chuyên gia kỹ thuật cán quản lý chương trình quốc gia Trang 104 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN Xác minh chẩn đoán vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng, trước hết chẩn đốn lâm sàng sau xét nghiệm, nhiên khơng thiết phải xét nghiệm tất ca bệnh Sau ca bệnh xác định chẩn đoán cần điều trị kịp thời chủ động tìm kiếm ca bệnh có dấu hiệu triệu chứng tương tự sở y tế khác khu vực điều tra (kể sở y tế tư nhân, sở y tế quan, xí nghiệp, trường học) Cần ý suốt q trình điều tra, tìm kiếm ca bệnh cần có biện pháp quản lý ca bệnh phát cách phù hợp, chặt chẽ quy định để đề phòng lây nhiễm, lan rộng dịch Việc phát bệnh nhân không thực sở y tế mà cộng đồng Xác định khu vực có nguy nơi mà người bị bệnh sống, làm việc, học tập lại Thảo luận với người cung cấp thơng tin khu vực để tập hợp thông tin cần thiết cho việc mô tả mức độ quy mô vụ dịch Khẳng định tồn vụ dịch Việc xác định tồn vụ dịch dựa vào báo cáo từ hệ thống giám sát sở y tế dựa kết phân tích số liệu từ hệ thống giám sát, đưa chứng rõ tăng lên bất thường, có ý nghĩa ca bệnh báo cáo Vụ dịch xác định cách so sánh số trường hợp mắc với số ca bệnh xuất thời gian trước cộng đồng khu vực định, khoảng thời gian định Thường vụ dịch có ngun nhân chung, có ca bệnh rời rạc khơng liên quan đến nhau, cần xác định số kỳ vọng để xác định nhóm ca bệnh có phải vụ dịch không Cần ý số ca bệnh vượt ngưỡng xảy dịch số trường hợp mắc bệnh cao mức bình thường trước kết luận dịch phải xem xét cách thận trọng, khách quan xem gia tăng số trường hợp Trang 105 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN bệnh có phản ánh tình trạng gia tăng tỷ lệ mắc thực hay khơng, số mắc tăng lên nhiều nguyên nhân khác nhau, ví dụ: - Sự tăng cường hoạt động giám sát phát ca bệnh nhiều - Sự thay đổi thủ tục báo cáo bệnh địa phương - Những thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh - Thay đổi kỹ thuật chẩn đoán, sử dụng quy trình chẩn đốn mà trước chưa áp dụng - Sự đột biến dân số: Tình trạng di biến động dân thành lập khu cơng nghiệp, giải trí Định nghĩa ca bệnh Định nghĩa trường hợp bệnh truyền nhiễm phải vào tiêu chuẩn lâm sàng, dịch tễ tiêu chuẩn xét nghiệm vi sinh Tùy theo loại bệnh khác mà người ta đưa "chuẩn vàng" (gold standard) để xác định chắn ca bệnh Tuy nhiên, thực tế, thực việc xác định ca bệnh điều kiện mức độ định sau đây: - Ca bệnh chẩn đoán lâm sàng xét nghiệm - Ca bệnh có triệu chứng lâm sàng điển hình khơng chưa có chẩn đốn xác định xét nghiệm - Có thể chẩn đốn tạm thời ca bệnh lúc chờ kết xét nghiệm - Trong nhiều trường hợp, không thiết phải xét nghiệm tất trường hợp mắc bệnh thấy không cần thiết Trong thực hành giám sát, điều tra vụ dịch thường áp dụng mức độ định nghĩa ca bệnh: - Ca bệnh nghi ngờ: Ca bệnh có triệu chứng lâm sàng yếu tố dịch tễ liên quan với bệnh điều tra - Ca bệnh xác định: Ca bệnh nghi ngờ có thêm xét nghiệm nguyên vi sinh dương tính Trang 106 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN Tiến hành mô tả vụ dịch theo yếu tố thời gian, địa điểm ngƣời Việc mô tả vụ dịch thường tập trung trả lời câu hỏi sau đây: - Bệnh gây dịch? - Nguồn lây nhiễm gì? - Phương thức lây truyền nào? - Có thể giải thích vụ dịch nào? Đối với giám sát thường kỳ, thông thường số liệu phân tích số liệu tổng hợp Tuy nhiên, vụ dịch số liệu cá nhân cần phân tích cách thường xuyên, tỷ mỉ Các số liệu vụ dịch thường phân tích nhiều lần (có thể hàng ngày) tùy theo tính sẵn có số liệu cập nhật Sau thu thập số liệu, điều tra viên mô tả vụ dịch theo yếu tố sau đây: - Thời gian - Khi nào? - Địa điểm - Ở đâu? - Nhóm người - Ai mắc bệnh? Sau dùng phương pháp dịch tễ học phân tích để kiểm định giả thuyết 5.1 Mô tả vụ dịch theo thời gian - Một vụ dịch có nguồn lây chung: Có tiếp xúc đồng thời nhiều người cảm nhiễm với tác nhân gây bệnh (dịch lây truyền theo đường nước thực phẩm) - Dịch nguồn điểm mở rộng: Liên tục có người tiếp xúc với nguồn bệnh thời gian dài (khởi đầu đột ngột, số mắc lan thời gian dài ủ bệnh, ví dụ dịch lỵ) Từ số liệu, mẫu biểu báo cáo ca bệnh để xây dựng đồ thị theo dõi diễn biến dịch (từng ca bệnh biểu diễn đồ thị theo ngày khởi phát) Tùy theo số lượng ca bệnh giai đoạn dịch mà biểu thị trường hợp bệnh theo ngày theo tuần - Thời gian lây truyền dịch bệnh phụ thuộc vào: Trang 107 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN • Thời gian ủ bệnh, ủ bệnh dài có khuynh hướng xuất ca bệnh rải rác • Mật độ dân cư mức độ quan hệ, tiếp xúc người với người quần thể • Do véc tơ truyền, thời gian mầm bệnh phát triển véc tơ điều kiện thuận lợi cho véc tơ phát triển tác động mạnh đến dịch Có thể trình bày diễn biến vụ dịch biểu đồ đường cong biểu thị ca bệnh mắc theo ngày, tuần Đường cong dịch cho biết nhiều thông tin vụ dịch như: dịch thời điểm nào, diễn biến dịch sao? Thông thường đường cong dịch người ta biểu diễn trục hoành biểu thị thời gian trục tung biểu thị ca bệnh - Hình dáng đường cong dịch cho biết mơ hình dịch: • Đường lên có độ dốc cao, đường xuống thoải: Có thể ca bệnh bị phơi nhiễm nguồn lây thời gian ngắn thời kỳ ủ bệnh dài • Nếu thời gian phơi nhiễm dài, đường cong dịch có hình cao ngun • Đường cong dịch có hình dích dắc biểu thị gián đoạn nguồn lây, thời gian phơi nhiễm, số người phơi nhiễm • Dịch lây truyền từ người sang người đường cong dịch có nhiều đỉnh liên tiếp cao thấp khác - Người ta sử dụng mũi tên để làm bật kiện quan trọng, có ý nghĩa đồ thị, ví dụ (xem hình 1): • Ngày khởi phát trường hợp mắc • Ngày trường hợp đến sở y tế • Ngày bắt đầu điều tra dịch • Ngày bắt đầu thực biện pháp can thiệp Trang 108 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN 5.2 Mô tả vụ dịch theo địa điểm - Mô tả dịch theo địa điểm để biết: • Phạm vi mở rộng dịch theo địa danh • Độ tập trung ca bệnh mơ hình dịch • Bệnh nhân sống, làm việc bị phơi nhiễm đâu • Vị trí nguồn lây (cũng cần nắm số yếu tố khác phân bố dân số, ví dụ 70% dân huyện sống thị trấn, ca bệnh lại tập trung đây, chứng tỏ bệnh chủ yếu mắc nông thôn) - Người ta sử dụng thông tin địa điểm cư trú mẫu biểu báo cáo ca bệnh bảng kê danh sách để vẽ lên đồ theo dõi dịch bệnh theo không gian Nếu có đủ số liệu dân số thể tỷ lệ mắc đồ vùng Có thể sử dụng biểu tượng, ký hiệu khác để mô tả đặc điểm địa lý khu dân cư, sông suối, hồ ao, rừng, đồng ruộng, chợ, trường học… Trang 109 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN - Dùng đồ chấm (spot map) phương pháp đơn giản để mô tả địa điểm: 5.3 Mô tả vụ dịch theo ngƣời - Tùy theo bệnh số liệu thu thập được, ta chọn biến số thích hợp tuổi, giới, dân tộc, tình trạng nhân, tình trạng phơi nhiễm (nghề nghiệp, sử dụng thuốc, hút thuốc lá, uống rượu ) - Những đặc điểm có ảnh hưởng đến tình trạng cảm nhiễm thể • Các yếu tố cá nhân người chủng tộc, dân tộc, tuổi, giới, miễn dịch, • Khối cảm thụ đặc biệt (nhậy cảm) trẻ em, phụ nữ có thai, người thiếu hụt miễn dịch • Phân tích tuổi, giới, nghề nghiệp để cung cấp đặc điểm nguồn lây, ví dụ: trẻ em, nguồn trường học, người lớn nguồn lây nơi làm việc • Sự phân bố dân số, độ dân cư - Xây dựng bảng số liệu số lượng tỷ lệ ca mắc theo tuổi, giới, nghề nghiệp, tình trạng tiêm chủng, tình trạng phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, sau tính tốn so sánh tỷ lệ cơng nhóm có khơng có Trang 110 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN phơi nhiễm ví dụ nhóm có ăn khơng ăn loại thực phẩm Từ số liệu nên tính tỷ suất tử vong ca bệnh - Việc phân tích thơng tin người cần thiết cho lập kế hoạch đáp ứng dịch vụ mơ tả xác nhóm dân số có nguy Ví dụ, tỷ lệ mắc sởi cao trẻ em từ đến tuổi cần thực tiêm chủng cho trẻ 10 tuổi - Những kết phân tích theo người bổ ích cho việc xác định biện pháp can thiệp hợp lý hiệu Ví dụ, dịch sởi xảy với tích lũy trường hợp trẻ không tiêm chủng việc giảm tỷ lệ bao phủ vắc xin năm qua cần thực tốt công tác tiêm chủng mở rộng cộng đồng Xây dựng giả thuyết nguyên yếu tố nguy Sau điều tra đặc điểm vụ dịch thời gian, không gian người, hình thành giả thuyết dịch theo nội dung sau đây: - Nguồn lây tác nhân - Phương thức/đường lây truyền - Yếu tố trung gian truyền nhiễm véc tơ - Sự phơi nhiễm - Các yếu tố nguy Trên sở khai thác từ bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trao đổi với y tế địa phương để có thêm thơng tin bổ sung tình hình dịch bệnh địa phương năm qua, phong tục tập quán, biến đổi dân cư vùng… Các thơng tin giúp ích cho việc hình thành giả thuyết nguyên nhân vụ dịch Đánh giá kiểm định giả thuyết - Trên sở kết nghiên cứu mô tả dịch giả thuyết hình thành đặt câu hỏi, ví dụ: • Nếu đường cong dịch thời kỳ phơi nhiễm ngắn kiện xảy thời gian ấy? Trang 111 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN • Tại người sống vùng lại có tỷ lệ mắc cao? • Tại số nhóm tuổi, giới nhóm người lại có yếu tố nguy cao nhóm khác? - Việc kiểm định giả thuyết tiến hành cách: • So sánh giả thuyết với tình trạng thực bệnh: Nếu có chứng lâm sàng, xét nghiệm, môi trường, dịch tễ rõ ràng khơng phải thử lại giả thuyết • Đo lường mối liên quan: Nếu chứng không rõ ràng cần phải dùng nhóm so sánh để đo lường mối liên quan phơi nhiễm bệnh, kiểm tra giả thuyết mối quan hệ "nhân - quả" Tiến hành nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu tập để kiểm định giả thuyết 7.1 Nghiên cứu bệnh chứng (Case - Control Study) Nghiên cứu bệnh chứng nghiên cứu dọc, hồi cứu Căn vào giả thuyết nhân hình thành, tìm khác biệt nhóm bệnh nhóm khơng bệnh (nhóm chứng) mối liên hệ với yếu tố nguy cơ, từ xác định tỷ số chênh (Odds Ratio - OR) để đánh giá mối liên quan phơi nhiễm bệnh Trang 112 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN - Cách chọn nhóm đối chứng: Nhóm đối chứng phải nhóm người khơng mắc bệnh quần thể dân cư có dịch xảy Nói cách khác, nhóm đối chứng phải tương tự nhóm mắc bệnh tiêu tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, vùng địa lý, dân cư khác khơng bị mắc bệnh - Phân tích nhóm đối chứng: • Phỏng vấn ca bệnh ca chứng để xác định nguồn bệnh nghi ngờ • Phân tích nhóm ca bệnh ca chứng để tính tỷ lệ nhóm có tiếp xúc với nguồn bệnh • Xác định khác biệt có ý nghĩa thống kê hay khơng 7.2 Nghiên cứu tập (Cohort Study) Nghiên cứu tập nghiên cứu dọc, tương lai, gọi nghiên cứu mắc Mục đích nghiên cứu để kiểm định giả thuyết, tượng có khơng phơi nhiễm với yếu tố nghi ngờ nguy bệnh, theo dõi tiếp diễn tương lai để ghi nhận xuất bệnh Sau tính nguy tương đối (Relative Risk - RR) để xác định mối liên quan phơi nhiễm bệnh Trang 113 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN 7.3 Sử dụng bảng "2 x 2" nghiên cứu phân tích: (Nghiên cứu bệnh chứng/nghiên cứu tập) Hoàn thiện giả thuyết thực nghiên cứu bổ sung Sau thực nghiên cứu nghiên cứu dịch tễ (nghiên cứu mô tả để hình thành giả thuyết, nghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết) cần kịp thời tổng hợp kết để đưa giả thuyết dịch với điểm quan trọng nguồn lây tác nhân gây dịch, phương thức lây truyền, nhóm nguy cao, quy mô xu hướng phát triển dịch Thông thường giả thuyết khơng thể hồn thiện mà có nhiều câu hỏi đặt chưa có trả lời thỏa đáng nhiều chi tiết nghi vấn cần xem xét làm rõ thêm Do đó, cần thiết tiến hành nghiên cứu bổ sung, kể nghiên cứu phịng thí nghiệm nghiên cứu trường Cần ý rằng, đồng thời với việc hoàn thiện giả thuyết thực nghiên cứu bổ sung cần áp dụng biện pháp phịng ngừa kiểm sốt dịch Trang 114 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN Áp dụng biện pháp phịng ngừa kiểm sốt Ba việc quan trọng phịng chống dịch: Tấn cơng nguồn lây, ngăn chặn đường truyền bảo vệ người cảm nhiễm, cụ thể: Trên biện pháp có tính ngun tắc bản, thực tế tùy theo dịch bệnh cụ thể, điều kiện hoàn cảnh cụ thể mà đưa biện pháp cụ thể, hiệu khả thi 10 Thông báo kết điều tra vụ dịch - Báo cáo kết điều tra vụ dịch gửi cho sở y tế cấp có trách nhiệm bao gồm nội dung sau đây: • Ngun nhân gây dịch đường truyền nghi ngờ • Mơ tả dịch đặc điểm ca bệnh • Giải thích lý gây dịch • Các biện pháp kiểm sốt thực • Các kiến nghị để phòng ngừa dịch xảy Trang 115 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN - Về hình thức thực theo cách: • Báo cáo miệng với nhà chức trách y tế địa phương người chịu trách nhiệm kiểm sốt, phịng ngừa • Báo cáo văn theo trình tự báo cáo khoa học tới quan cấp Trang 116 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2009) Dịch tễ học thực địa, Nhà xuất Y học Hà Nội Đại học Y Hà Nội (2003) Thực hành Dịch tễ học: Điều tra, xử lý dịch Nhà xuất Y học Hà Nội Trang 117