Giao trinh benh hoc co so phan 2 7551

Giáo trình Bệnh Học CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Mục tiêu: Trình bày định nghĩa thiếu máu Trình bày triệu chứng lâm sàng thiếu máu Trình bày xét nghiệm cận lâm sàng bệnh thiếu máu Trình bày chẩn đốn mức độ thiếu máu Trình bày biến chứng thiếu máu Nêu nguyên nhân gây thiếu máu I ĐỊNH NGHĨA Thiếu máu định nghĩa giảm sút khối lượng hồng cầu hệ thống tuần hoàn, tiêu chuẩn thường Hemoglobin (Hb) < 12g/dl; Hematocrite (Hct) < 36% nữ Hb < 14g/dl; Hct < 41% nam Tuy nhiên, số trường hợp, trị số máu không phản ánh biến đổi khối lượng hồng cầu Thí dụ Hb, Hct tăng giả tạo bệnh nhân giảm thể tích huyết tương cấp bỏng rộng, nước nặng Ngược lại trị số thấp giả tạo bệnh nhân có tăng thể tích máu phụ nữ có thai hay suy tim xung huyết Những trị số bình thường máu có khác theo lứa tuổi Các trị số máu phụ nữ nói chung thấp nam giới (cùng độ tuổi) khoảng 10% Ở vùng núi cao, trị số máu cao tương ứng với độ cao chênh mức nước biển Thiếu máu xác định trị số máu thấp 10% trị số trung bình giới Song lượng Hb bình thường thay đổi gần giới hạn, nên việc xác định thiếu máu nhẹ khơng chắn II ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC THIẾU MÁU Thiếu máu bệnh phổ biến Việt Nam, nguyên nhân gây thiếu máu nhiều, Việt Nam gặp hầu hết nguyên nhân, riêng bệnh thiếu máu hồng cầu khổng lồ thiếu vitamin B12 chưa gặp Nói chung thiếu máu thường gặp phụ nữ đặc biệt phụ nữ có thai trẻ em 62 Giáo trình Bệnh Học Theo nghiên cứu Viện dinh dưỡng số vùng miền bắc Việt Nam (năm 1990) thấy tỷ lệ thiếu máu phụ nữ có thai nơng thơn 49% thành phố Hà Nội 41% Năm 1995, điều tra toàn quốc thiếu máu cho thấy:  Tỷ lệ thiếu máu trẻ tháng đến 24 tháng tuổi 60,5%  Tỷ lệ thiếu máu trẻ 24 đến 60 tháng tuổi 29,8%  Tỷ lệ thiếu máu phụ nữ thai 41,2%  Tỷ lệ thiếu máu phụ nữ mang thai 52,3%  Tỷ lệ thiếu máu nam trưởng thành 16,5% Theo vùng sinh thái tỷ lệ thiếu máu cao Tây Nguyên, tương đối thấp vùng đồng Bắc Bộ III NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU Thiếu máu nhiều nguyên nhân gây ra, có nhiều cách phân loại thiếu máu, sau phân loại dựa động học hồng cầu Thiếu máu với số hồng cầu lưới thấp gợi ý có suy giảm sản xuất hồng cầu, số hồng cầu lưới tăng cao thường liên quan đến nguyên nhân máu phá huỷ hồng cầu Xác định MCV xét nghiệm huyết đồ hỗ trợ thêm cho việc xác lập chẩn đoán 3.1 Thiếu máu giảm sản xuất hồng cầu(Chỉ số hồng cầu lưới thấp) 3.1.1 Thiếu máu thể tích trung bình hồng cầu thấp * Thiếu sắt: Đây rối loạn đặc biệt hay gặp Việt Nam, đối tượng thường gặp phụ nữ Trong trường hợp chảy máu kinh nguyệt, máu dày- ruột coi nguyên nhân bệnh nhân trưởng thành Tình trạng hấp thu sắt (bệnh ỉa chảy phân mỡ, sau cắt đoạn dày) hay tăng nhu cầu sắt (có thai, cho bú, trẻ em) dẫn đến thiếu sắt Ở nước ta nhiễm giun móc nguyên nhân phổ biến Ở khu vực nông thôn * Thalassemia: Đây bệnh rối loạn số lượng huyết sắc tố, bệnh di truyền có hư hại đến kiểm sốt chịu trách nhiệm điều hoà tổng hợp chuỗi Polypeptid 63 Giáo trình Bệnh Học globin, đen kiểm sốt bị hư hại tỷ lệ sản xuất chuỗi bị thay đổi Bệnh thường gặp vùng Địa Trung Hải, ấn Độ, Trung Quốc Đông Nam Á * Thiếu máu bệnh mạn tính * Nhiễm độc chì 3.1 Thiếu máu thể tích trung bình hồng cầu cao: * Thiếu máu hồng cầu to:  Thiếu vitamin B12  Thiếu acid Folic  Do thuốc * Nghiện rượu * Hội chứng rối loạn tuỷ xương * Thiểu tuyên giáp 3.1.3 Thiếu máu thể tích trung binh hồng cầu binh thường: - Thiếu máu suy tuỷ - Thiếu máu bệnh mạn tính - Thiếu máu đo suy thận mạn tính - Thiếu máu liên quan đến bệnh nội tiết - Thiếu máu thâm nhiễm tuỷ xương 3.2 Thiếu máu tăng huỷ hoại hồng cầu (chỉ số hồng cầu lưới tương đối bình thường) 3.2.1 Chảy máu 3.2.2 Thiếu máu huyết tán di truyền * Bệnh huyết sắc tố bệnh hồng cầu hình liềm * Thiếu men hồng cầu: thiếu G6-PD * Bất thường protein cấu trúc hồng cầu: bệnh hồng cầu hình bi 3.2.3 Thiếu máu huyết tán mắc phải * Do miễn dịch trung gian - Kháng thể nóng - Kháng thể lạnh * Do thuốc: hay gặp Methyldopa 64 Giáo trình Bệnh Học * Huyết sắc tố niệu đêm kịch phát * Thiếu máu huyết tán bệnh vi mạch * Huyết tán chấn thương * Các bệnh gan * Cường lách IV TRIỆU CHỨNG THIẾU MÁU Triệu chứng thiếu máu phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân, mức độ thiếu máu, thiếu máu xảy nhanh hay chậm khả thích nghi thể Bệnh nhân lớn tuổi khả thích nghi khó khăn, thiếu máu xảy bệnh nhân có sẵn bệnh đặc biệt tim - phổi gây triệu chứng trầm trọng Mặc dù mức độ thiếu máu nặng thể chịu đựng thiếu máu phát triển từ từ Nhưng nói chung Hb < 7g/dl có dấu hiệu thiếu oxy tổ chức (mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, tức ngực, khó thở .) Có số triệu chứng chung cho loại thiếu máu, nguyên nhân - Xanh xao da niêm mạc: Thường rõ rệt lòng bàn tay, mơ móng ngón, niêm mạc mắt miệng Móng tay, đầu ngón khơ đét lại, móng tay có khía phân phối lại máu - Các rối loạn thần kinh: Dễ bị ngất, thoáng ngất Thường ù tai, hoa mắt, chóng mặt ngồi mà đứng lên Người hay mệt, khó ngủ, tập trung - Rối loạn tuần hoàn: Cảm giác trống ngực đập mạnh, gắng sức Khám thấy tim đập nhanh, nghe thấy tiếng thổi tâm thu Tuỳ theo mức độ thời gian thiếu máu, tim to có bệnh cảnh suy tim rõ rệt có điểm đặc biệt thấy tím tái tỷ lệ Hb thấp - Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn, nơn, ỉa chảy táo bón nhu động dày- ruột không hậu lưu thơng máu nội tạng 65 Giáo trình Bệnh Học - Phụ nữ hay bị rối loạn kinh nguyệt (mất kinh) Nam bị bất lực - Trong trường hợp thiếu máu tan máu thường có vàng da lách to V CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 5.1 Đo Hemoglobin (Hb) Hematocrite (Hct) Xét nghiệm dùng để đánh giá khối lượng hồng cầu giúp chẩn đoán xác định thiếu máu Cần lưu ý đến tình trạng thể tích máu bệnh nhân Ngay sau máu Hb bình thường chế bù trừ chưa có đủ thời gian để lập lại thể tích huyết tương bình thường Trong có thai Hb thường thấp khối lượng hồng cầu lại bình thường tăng thể tích huyết tương 5.2 Đếm số lượng hồng cầu lưới Xét nghiệm phản ánh mức độ sản xuất hồng cầu dẫn tình trạng đáp ứng tuỷ xương thiếu máu Số lượng hồng cầu lưới thường tính tỷ lệ: Số hồng cầu lưới/100 hồng cầu Chỉ số hồng cầu lưới (Reticulocyte Index- RI) hiệu chỉnh cho mức độ thiếu máu ước định đáp ứng thích hợp tuỷ xương RI = [% hồng cầu lưới x Hct bệnh nhân/ Hct bình thường]: RI > 2- 3% cho thấy đáp ứng đầy đủ, thấp chứng tỏ có yếu tố giảm sinh gây thiếu máu, ngược lại, tăng hồng cầu lưới gợi ý có tan máu 5.3 Thể tích trung bình hồng cầu (MCV: Mênh Corpuscular Volume) MCV tiêu chuẩn dùng để đánh giá kích thước trung bình hồng cầu thường dùng để phân loại thiếu máu Bình thường MCV≈80- 90 fl (µm3) Khi MCV < 80 fl: thiếu máu hồng cầu nhỏ Khi MCV > 100 fl: thiếu máu hồng cầu to Thông thường, thiếu máu hồng cầu to thường ưu sắc, thiếu máu hồng cầu trung bình thường đẳng sắc, thiếu máu hồng cầu nhỏ thường nhược sắc 5.4 Khảo sát lam máu ngoại biên (Huyết đồ) Đây xét nghiệm quan trọng việc đánh giá bệnh nhân thiếu máu Có thể phát thay đổi kích thước hồng cầu (hồng cầu to nhỏ khơng đều), thay đổi hình dáng (hồng cầu biến dạng), thay đổi giúp chẩn đốn 66 Giáo trình Bệnh Học loại thiếu máu đặc hiệu Chính vậy, xét nghiệm đặc biệt quan trọng để chẩn đoán bệnh tan máu, hầu hết thiếu máu tan máu có thay đổi hình thái Ngồi ra, xét nghiệm cịn cho ta biết tình trạng bạch cầu tiểu cầu 5.5 Xét nghiệm tuỷ đồ Xét nghiệm định trường hở thiếu máu chưa rõ nguyên nhân, cho biết phản ứng tuỷ xương sinh sản hồng cầu phát tế bào lạ 5.6 Xét nghiệm phân Đây xét nghiệm đơn giản, có ý nghĩa sàng lọc nguyên nhân thiếu máu mà áp dụng tuyến sở Có thể soi phân để tìm trứng ký sinh trùng đường ruột, đặc biệt giun móc Có thể làm phản ứng Weber Meyer để tìm hồng cầu phân VI CHẨN ĐỐN 6.1 Chẩn đốn xác định Chẩn đoán xác định thiếu máu thường dễ, chủ yếu dựa vào: - Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt: dấu hiệu không chắn, dấu hiệu thường rõ rệt Hb < 10g/dl - Móng tay khơ, có khía, tóc dễ rụng: dấu hiệu thường gặp thiếu máu mạn tính - Chắc chắn phải dựa vào xét nghiệm Hb, Hct Nói chung, trường hợp thiếu máu rõ việc chẩn đốn thiếu máu dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu có giá trị khẳng định chẩn đoán (nhất trường hợp thiếu máu nhẹ) đồng thời cho ta biết mức độ thiếu máu 6.2 Chẩn đoán mức độ thiếu máu: mức độ * Thiếu máu mức độ nhẹ: - Các triệu chứng lâm sàng thường khơng rõ rệt Bệnh nhân mệt, đánh trống ngực, khó thở nhẹ gắng sức - Xét nghiệm máu: Hb giảm > 10 g/dl * Thiếu máu mức độ trung bình: - Các triệu chứng lâm sàng rõ rệt hơn, da xanh, niêm mạc nhợt 67 Giáo trình Bệnh Học - Xét nghiệm máu: Hb từ 7- 10 g/dl * Thiếu máu mức độ nặng: - Bệnh nhân thường có biểu triệu chứng nghỉ ngơi không chịu đựng gắng sức Bệnh nhân thường kêu chóng mặt, ù tai, đau đầu, hoa mắt - Xét nghiệm máu: Hb < g/dl 6.3 Chẩn đoán biến chứng * Suy tim toàn bộ: Đây biến chứng nặng nề nhất, thường xảy trường hợp thiếu máu nặng kéo dài Khi Hb < 7,5 g/dl, công tim lúc nghỉ tăng rõ rệt nhịp tim lẫn cung lượng Nếu thiếu máu nhiều xuất tiếng thổi nghe rõ mỏm tim van động mạch phổi Thiếu máu nặng kéo dài làm cho tim to lên tăng liên tục lưu lượng tim Triệu chứng suy tim xuất mức dự trữ tim bệnh nhân bị suy giảm khơng cịn khả bù trừ Đặc điểm suy tim thiếu máu suy tim toàn suy tim với cung lượng tim cao Tất triệu chứng lui dần lượng Hb trở bình thường * Các tác hại khác thiếu máu: - Thiếu máu làm giảm khả lao động, khơng có khả làm việc nặng làm việc kéo dài - Thiếu máu gây cảm giác mệt mỏi kéo dài, khả tập trung để làm việc học tập - Trẻ nhỏ bị thiếu máu kéo dài dẫn đến chậm phát triển thể chất tinh thần - Đối với phụ nữ có thai, thiếu máu làm tăng nguy chết mẹ, kỳ sinh đẻ người mẹ thường yếu bị chảy máu nặng Thiếu máu làm tăng nguy mắc bệnh tử vong trẻ, trẻ sinh thường có cân nặng thấp, trẻ yếu có nguy tử vong cao VII ĐIỀU TRỊ 7.1 Điều trị triệu chứng thiếu máu 68 Giáo trình Bệnh Học Cũng bệnh khác, điều trị thiếu máu có hiệu hay khơng cịn phụ thuộc vào chẩn đốn, khơng có lý cho thuốc tạo máu sắt, vitamin B12 hay acid folic chưa có chứng hay biết trước thiếu chất Việc sử dụng không hợp lý chế phẩm sắt thời gian dài gây tình trạng thừa sắt Nhiều loại thiếu máu chữa khỏi nguyên nhân thúc đẩy bệnh phát loại trừ Nếu thuốc hay độc tơm ngun nhân, loại bỏ thuốc hay hóa chất đó, bệnh hồn tồn bình phục Truyền máu (truyền hồng cầu) định để tăng khả vận chuyển oxy máu cho bệnh nhân thiếu máu thiếu máu gây tình trạng cung cấp oxy cho tổ chức Việc cung cấp oxy cho mô đầy đủ thường đạt Hb đạt mức 7- giới bệnh nhân tích máu bình thường Một đơn vị hồng cầu đóng túi làm tăng Hb thêm g/dl (Hct 3%) người trưởng thành trung bình Tình trạng cấp tính mức độ nặng thiếu máu định có điều trị truyền máu hay khơng Việc sử dụng chế phẩm máu đặt người bệnh trước nguy bị tác dụng có hại, đe dọa tính mạng Lợi ích nguy truyền máu cần phải cân nhắc kỹ trường hợp Thiếu máu nặng xảy nhanh (ví dụ: xuất huyết tiêu hóa cao làm Hct giảm < 25%, kèm theo giảm thể tích) có định truyền máu Thiếu máu mạn tính (ví dụ: thiếu sắt, thiếu vitamin B12) kể nặng không thiết phải truyền máu bệnh nhân chịu đựng Tình trạng giảm khối lượng hồng cầu đáng kể chịu đựng tốt, bệnh nhân trẻ phải lại Ít phải định truyền máu cho bệnh nhân thiếu máu mạn tính mà Hb > 9g/dl Có thể tiết kiệm truyền máu cho bệnh nhân có đáp ứng điều trị tất với yếu tố đặc hiệu sắt, acid hay vitamin B12 Nếu thiếu máu gây suy tim xung huyết hay thiếu máu tim phải định truyền khối hồng cầu ngay, song phải thận trọng Nói chung truyền máu tồn phần cho bệnh nhân giảm thể tích máu Tuổi bệnh nhân, nguyên nhân mức độ nặng thiếu máu, có mặt bệnh khác bệnh tim phổi cần phải xem xét xác định cần thiết phải truyền máu Nếu nguyên nhân thiếu máu dễ điều trị (như thiếu 69 Giáo trình Bệnh Học sắt hay thiếu acid folic) tất tránh truyền máu Hồng cầu không nên dùng làm chất tăng thể tích để kích thích vết thương chóng lành hay để tăng “sự dễ chịu hơn” triệu chứng khơng có liên quan đến thiếu máu 7.2 Điều trị đặc hiệu * Thiếu máu thiếu sắt: Phải kết hợp điều trị nguyên nhân (tẩy giun móc, chữa loét dày-tá tràng…) với bồi phụ cho dự trữ sắt Uống tiêm chất sắt, ăn chế độ ăn bình thường đáp ứng số lượng hàng ngày, với điều trị, số lượng hồng cầu lưới đạt đỉnh cao - 10 ngày Hb tăng lên vòng 1- tháng - Điều trị đường uống: Tốt nên dùng sắt sulfat 300 mg, ngày lần 3- tháng thường điều chỉnh thiếu máu phục hồi dự trữ sắt Nên uống thuốc bữa ăn để hạn chế tác dụng phụ dày- ruột Gluconat Fumarat sắt nên dùng để điều trị xen kẽ - Điều trị đường tiêm: Áp dụng cho bệnh nhân hấp thu (viêm ruột, hấp thu), nhu cầu sắt lớn bù đường uống không dung nạp sản phẩm đường uống Dextran sắt (Imferon) thường dùng cả, thuốc tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch Có thể ước tính lượng sắt cần dùng theo cơng thức sau: Sắt (mg) = (Hb bình thường - Hb bệnh nhân) x 2,21 + 1000 Số lượng phục hồi khối lượng hồng cầu cung cấp 1000 mà cho dự trữ sắt Liều lượng thường ml (50 mg)/ ngày, tiêm bắp * Thiếu acid Folic: Tình trạng phổ biến người nghiện rượu, hấp thu, dùng thuốc tránh thai Uống acid Folic mg/ngày đến điều chỉnh thiếu hụt Với người hấp thu thường phải dùng liều ngày * Thiếu vitamin B12: 70 Giáo trình Bệnh Học Nguyên nhân thiếu máu ác tính, cắt đoạn dày, thiểu tuyến tuỵ, viêm cắt đoạn hồi tràng Cách dùng: vitamin B12tiêm bắp 1000 µg/ ngày ngày, sau 1- tháng lại tiêm tuần Điều tri dài hạn 1000 µg/ tháng * Thiếu máu suy thận mạn: Hiện thiếu máu bệnh nhân suy thận điều trị có kết tốt Erythropoietin Điều trị định cho bệnh nhân trước thẩm phân giai đoạn cuối bệnh Điều trị bệnh nhân có Hct > 30 % thường có kết Thuốc dùng đường tĩnh mạch (ở bệnh nhân thẩm phân máu) hay da (Bệnh nhân trước thẩm phân) Liều lượng cần để tăng Hct lên đến 30% thường 50- 150 UI/ kg, lần/ tuần Có thể dùng tiêm da lần/ tuần Cần đảm bảo cung cấp sắt đầy đủ cho bệnh nhân * Thalassemia: Chủ yếu truyền máu để trì Hb > g/dl, bổ sung acid Folic, cắt lách, ghép tuỷ tự thân * Thiếu máu huyết tán tự miễn: Điều trị Glucocorticoid Uống Prednisolon - 1,5 mg/kg/ ngày Hct ổn định cần kéo dài - tháng Trên 80% bệnh nhân có đáp ứng thường tái phát Có thể thuốc ức chế miễn dịch Azathioprin, Cyclophophamid có khơng kết hợp với Glucocorticoid Cắt lách định cho bệnh nhân khơng đáp ứng với Glucocorticoide Ngồi cịn lọc huyết tương dùng globulin miễn dịch * Thiếu máu bệnh mạn tính: Điều trị trực tiếp vào ngun nhân phịng ngừa yếu nhàm nặng thêm suy dinh dưỡng, thuốc ức chế tuỷ xương Erythropoietin dùng thiếu máu bệnh ác tính viêm nhiễm * Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm: 71 Giáo trình Bệnh Học - Glucinan, Stagid: liều 2-3 viên/ng, uống lúc ăn - Tác dụng: khơng kích thích tiết insulin, nên khơng có tác dụng phụ hạ đường máu Tuy nhiều chế tác dụng làm giảm tác dụng đường máu lúc đói, đặc biệt sau ăn; thuốc có tác dụng ưu gan, giảm tân sinh đường gan, cải thiện đáp ứng sau thụ thể, tăng tiêu thụ glucose tế bào đích, điều hoà rối loạn lipde máu, giảm ngưỡng ngon miệng Chỉ định ưu tiên cho ĐTĐ týp béo * Thuốc ức chế (-Glucosidase: ức chế hấp thu glucose ruột a Acarbose: Glucobay, Glucor* Viên 50mg, 100mg Liều cho tăng dần 50 mg (3 lần/ng, uống bắt đầu ăn b Voglibose (Basen*) Thểú hệ thứ Viên 0.2mg, 0.3mg Liều 0.2mg, lần/ng, trước ăn * Benfluorex: (Mediator): - Tác dụng: tác dụng giống Metformine, viên 150 mg Liều: 1-3 viên/ngày (tăng dần liều), bắt đầu 1-2, viên/ngày * ThiazolidineDione - Chỉ định tốt ĐTĐ týp khơng béo có đề kháng insulin - Tác dụng: Tăng tính nhạy cảm insulin, Giảm glucose, TG, tăng HDL * Các nhóm thuốc mới: Glitazones tác dụng lên thụ thể, giảm tính đề kháng insulin cách trực tiếp mơ đích, giảm glucose máu, dễ tăng cân Gồm Rosiglitazone (Avandia) Pyoglitazone bắt đầu dùng Pháp năm 2000 Avandia (Rosiglitazone maleate): liều 4mg/ngày, sau 12 tuần cần kiểm soát đường huyết tốt hơn, tăng mg/ngày Dùng lúc đói no Chỉ định: - ĐTĐ týp không kiểm soát đường huyết tốt sau tiết thực tập thể dục - Phối hợp với SU metformine ĐTĐ2 điều trị tiết chế thuốc SU metformine mà chưa ổn định glucose máu tốt CCĐ suy tim độ 3-4 (NYHA), suy gan bệnh gan có ALT >2,5 lần BT Tác dụng phụ: phù giữ muối, nước, thiếu máu, rụng trứng trở lại giai đoạn tiền mãn kinh 2.3.4 Điều trị insulin ĐTĐ týp 127 Giáo trình Bệnh Học * Điều trị insulin tạm thời (còn gọi đái tháo đường týp cần insulin viện đến insulin (insulino-nécessitant, insulinorequérant): Điều trị insulin bệnh nhân ĐTĐ týp khi: - Triệu chứng nặng ra, điều trị tiết thực thuốc uống hạ glucose máu + Dấu nhiều: khát, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều gầy rõ + Có cétone niệu (+++) + Tăng glucose máu nhiều trường diễn (>3g/l), (HbA1c >7% điều trị thuốc uống tối đa (gây tăng độc tính đường) - Đau nhiều chi - Các tình cần insulin: - Các bệnh nhiễm trùng - Can thiệp phẫu thuật (Mục đích nhằm tránh qn bình glucose máu phối hợp với số bệnh trầm trọng nhiễm trùng can thiệp phẩu thuật) - Hoặc bệnh nhân ĐTĐ týp điều trị loại thuốc làm tăng glucose (như corticoides ) - Hoặc đái tháo đường thai nghén Trong phần lớn trường hợp này, sử dụng insulin thực bệnh viện hay nhà, glucose máu theo dõi đặn để thích nghi liều insulin Tùy đáp ứng mà bác sĩ định ngưng insulin trở lại điều trị thuốc uống chống ĐTĐ Chỉ định insulin trường hợp có thểø đơn độc phối hợp với thuốc uống chống ĐTĐ - Nếu insulin < 40UI, Glucophage viên/ngày, buổi sáng buổi tối, 3v/ng, insulin giảm từ 2-4 UI ngày * Điều trị insulin lâu dài (sau cùng): định trường hợp sau: - Bệnh thận, gan, tim biến chứng mắt, không thểø tiếp tục điều trị loại thuốc uống chống ĐTĐ đươc - Hoặc bệnh ĐTĐ tiến triển nhiều năm, cân glucose máu trường diễn Tụy không sản xuất đủ insulin + Cách sử dụng insulin ĐTĐ týp 2: insulin có thểø thay thểú thuốc viên phối hợp loại insulin thuốc uống gọi điều trị hổn hợp Liều insulin thích nghi theo glucose máu 128 Giáo trình Bệnh Học Số lần tiêm giống týp Điều trị biến chứng đái tháo đường Điều trị biến chứng thường gặp hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu, biến chứng mạn biến chứng thần kinh, điều trị loét bàn chân ĐTĐ… 129 Giáo trình Bệnh Học BỆNH BASEDOW MỤC TIÊU HỌC TẬP Hiểu chế bệnh sinh bệnh Basedow Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Basedow Biết biến chứng bệnh Basedow Trình bày chế tác dụng, tác dụng phụ biết số biệt dược tiêu biểu nhóm thuốc điều trị bệnh Basedow Nắm định số phương pháp điều trị bệnh Basedow I ĐỊNH NGHĨA Basedow bệnh gây hội chứng cường giáp, thường gặp lâm sàng với biểu chính: Nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt tổn thương ngoại biên Bệnh Basedow gọi bệnh Graves hay Bệnh cường giáp tự miễn II BỆNH NGUYÊN Bệnh xảy lứa tuổi, thường gặp 20 - 40 tuổi, phụ nữ nhiều nam giới (tỉ lệ 1/5-1/7) Một vài yếu tố liên quan đáp ứng miễn dịch gây bệnh Basedow sau: - Thai nghén giai đoạn chu sinh - Dùng nhiều iod (nhất dân cư sống vùng thiếu iod), iod làm khởi phát bệnh Basedow tiềm tàng - Dùng lithium làm thay đổi đáp ứng miễn dịch - Nhiễm trùng nhiễm virus - Vai trò Stress - Liên quan di truyền với 15% bệnh nhân có người thân mắc bệnh tương tự khoảng 50% người thân bệnh nhân có tự kháng thể kháng giáp máu III CƠ CHẾ BỆNH SINH 3.1 Các kháng thể kháng giáp Có khiếm khuyết tế bào lympho T ức chế, từ làm cho tế bào Lympho T hỗ trợ kích thích tế bào Lympho B tổng hợp kháng thể kháng lại tuyến giáp Các kháng thể kháng giáp bao gồm: 130 Giáo trình Bệnh Học - Globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (TSI: Thyroid stimulating immunoglobulin), - Globulin miễn dịch tăng trưởng tuyến giáp (TGI: Thyroid Growth Immunoglobulin) - Kháng thể kích thích thụ thể TSH (TSH R Ab (Stim)) - Ngồi cịn tìm thấy nhiều loại kháng thể kháng Thyroglobulin, kháng thể kháng enzyme Peroxydase giáp kháng thể kháng tiêu thể Quá trình viêm nhiễm hốc mắt nhạy cảm tế bào Lympho T độc tế bào tế bào giết (Killer Cell) kháng nguyên hốc mắt kết hợp với kháng thể độc tế bào Tuyến giáp mắt có liên quan kháng nguyên chung tuyến giáp nguyên bào hốc mắt 3.2 Biến đổi sinh lý bệnh 3.2.1 Tại tuyến giáp Các kháng thể TSI TGI kích thích tế bào tuyến giáp phát triển tăng hoạt, gây phì đại tuyến giáp cường chức tuyến giáp 3.2.2 Tại mắt Tế bào lympho độc tế bào kháng thể độc tế bào nhạy cảm với kháng nguyên chung nguyên bào sợi hốc mắt, hốc mắt tổ chức tuyến giáp Các Cytokin từ tế bào Lympho gây viêm nguyên bào sợi hốc mắt viêm hốc mắt Kết làm sưng hốc mắt, lồi nhãn cầu, chứng nhìn đơi, xung huyết phù kết mạc, phù quanh hốc mắt (bệnh lí lồi mắt tuyến giáp) 3.2.3 Biểu da đầu chi Phù niêm mặt trước xương chày thương tổn quanh màng xương đầu ngón tay đầu ngón chân (bệnh khớp giáp trạng) liên quan cytokin tế bào lympho kích thích nguyên bào sợi vị trí 3.2.4 Các triệu chứng nhiễm độc giáp Cường giao cảm với nhịp tim nhanh, run tay đổ mồ hơi, co kéo mí mắt, nhìn chăm tăng nhạy cảm với Catecholamine, phần gia tăng thụ thể Catecholamine tim quan khác IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 4.1 Triệu chứng tuyến giáp 4.1.1 Bướu giáp 131 Giáo trình Bệnh Học - Bướu giáp lớn đều, thường lan tỏa; Mật độ mềm, đàn hồi cứng; - Bướu mạch: Có thể có rung miu tâm thu, thổi tâm thu bướu - Nếu bướu lớn chèn ép quan lân cận - Có tỉ lệ nhỏ BN khơng có bướu giáp lớn (liên quan kháng thể) 4.1.2 Hội chứng nhiễm độc giáp Các dấu chứng thường tỉ lệ với nồng độ hormon giáp 4.1.2.1 Tim mạch Dấu hiệu tim mạch thường bật người lớn tuổi, với: - Hồi hộp, nhịp tim nhanh, loạn nhịp (nhịp nhanh kịch phát thất rung nhĩ) - Có thể có suy tim - Huyết áp tâm thu gia tăng tăng cung lượng tim - Dấu hiệu mạch kích động: ĐM đập mạnh 4.1.2.2 Thần kinh - Run rõ bàn tay triệu chứng dễ nhận biết bật kèm theo yếu - Mệt mỏi, dễ kích thích, thay đổi tính tình hay cáu gắt, dễ cảm xúc, nói nhiều, bất an, không tập trung tư tưởng, ngủ - Rối loạn vận mạch ngoại vi, mặt đỏ tái, tăng tiết nhiều mồ hơi, lịng bàn tay, chân ẩm - Dấu hiệu yếu cơ, teo cơ, yếu hô hấp gây khó thở, yếu thực quản làm khó nuốt nói nghẹn 4.1.2.3 Dấu hiệu tăng chuyển hóa - Tăng thân nhiệt, khó chịu nóng, dễ chịu lạnh, ln có cảm giác nóng, tắm nhiều lần ngày - Gầy nhanh, ăn nhiều gầy 4.1.2.4 Biểu tiêu hóa Tiêu chảy đau bụng, nơn mửa, vàng da 4.1.2.5 Tiết niệu sinh dục Tiểu nhiều, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, liệt dương chứng vú to nam giới 4.1.2.6 Da quan phụ thuộc - Ngứa, có biểu rối loạn sắc tố da 132 Giáo trình Bệnh Học - Tóc khơ, dễ gãy, dễ rụng; rụng lơng - Móng tay, móng chân giịn dễ gãy 4.2 Thương tổn lồi mắt Có loại: lồi mắt giả lồi mắt thật (lồi mắt nội tiết), khơng liên quan đến mức độ nhiễm độc giáp độc lập với điều trị 4.2.1 Lồi mắt giả Tổn thương thâm nhiễm, mà liên quan đến tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm, tăng Thyroxin: Gây tăng co kéo nâng mi làm khoé mắt rộng 4.2.2 Lồi mắt thật (lồi mắt nội tiết) Tổn thương thâm nhiễm liên quan đến thành phần hốc mắt gây bệnh mắt nội tiết bối cảnh tự miễn Thương tổn vận nhãn tổ chức sau hốc mắt Bệnh lí mắt thường phối hợp gia tăng nồng độ kháng thể kháng thụ thể TSH Phân độ tổn thương mắt theo Verner: Độ Biểu Khơng có biểu Co mi Tổn thương phần mềm hốc mắt (phù mi mắt) Lồi mắt > 3mm so với bình thường Tổn thương vận nhãn: Cơ thẳng Tổn thương giác mạc Tổn thương dây thần kinh thị giác 4.3 Phù niêm Phù mặt trước xương chày, đầu gối, có tính chất đối xứng Vùng thương tổn dày (khơng thể kéo lên) có đường kính vài cm, có giới hạn Da vùng thương tổn hồng, bóng, thâm nhiễm cứng (da heo), lỗ chân lông lên, mọc thưa, lông dựng đứng (da cam), tiết nhiều mồ hôi Đôi thương tổn lan tỏa từ chi đến bàn chân 4.4 To đầu chi Đầu ngón tay ngón chân biến dạng hình dùi trống, liên quan đến thâm nhiễm màng xương, có có dấu chứng tiêu móng tay V TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 5.1 Xét nghiệm miễn dịch 133 Giáo trình Bệnh Học Xét nghiệm miễn dịch tìm kháng thể: - Kháng thể kích thích thụ thể TSH (đặc hiệu bệnh Basedow) - Kháng thể kháng enzym peroxydase giáp - Kháng thể kháng Thyroglobulin, khơng đặc hiệu gặp bệnh Hashimoto - Kháng thể kháng vi tiểu thể 5.2 Xét nghiệm nồng độ hormon giáp TSH huyết tương + T3 tăng (Bình thường: 1-3 nmol/l) + FT3 tăng (Bình thường: 3,5- 6,5 pmol/l) + T4 tăng (Bình thường: - 150 nmol/l) + FT4 tăng (Bình thường: 11 - 22 pmol/l) + TSH siêu nhạy giảm (Bình thường: 0,5 - 4,5 (U/ml) 5.3 Độ tập trung Iode phóng xạ 131 tuyến giáp Sau 24 cịn tăng cao bình thường Nên đánh giá vào thời điểm 4, 24 (thường tăng cao thứ 4-6, giảm nhanh tạo góc (góc chạy) 5.4 Test Werner Nghiệm pháp ức chế tuyến giáp: So sánh độ tập trung Iode tuyến giáp trước sau cho bệnh nhân uống 100 microgam T3/ngày ngày để ức chế tuyến giáp Bình thường, độ tập trung thời điểm 24 đo lần thứ giảm 20% so với thời điểm đo lần BN bị Basedow khơng giảm độ tập trung Iode Hiện dùng có TSH siêu nhạy chụp nhấp nháy tuyến giáp 5.5 Xét nghiệm hình thái cấu trúc tuyến giáp 5.5.1 Siêu âm tuyến giáp Tuyến giáp phì đại, eo tuyến dày, cấu trúc khơng đồng nhất, giảm âm (nhầm viêm tuyến giáp) Siêu âm Doppler lượng thấy hình ảnh cấu trúc tuyến giáp hỗn loạn hình ảnh đám cháy thời kì tâm thu tâm trương với mạch máu giãn tuyến giáp, động mạch cảnh động mạch cảnh nảy mạnh (động mạch cảnh nhảy múa) Trong nhiều trường hợp khơng điển hình (khởi đầu điều trị) khó phân biệt với hình ảnh viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto 5.5.2 Xạ hình tuyến giáp (chụp nhấp nháy tuyến giáp) Giúp xác định phần hình thái chức tuyến giáp, sử dụng I123 Tc99m: Chất phóng xạ tập trung đồng tồn hai thùy tuyến giáp - tuyến giáp phì 134 Giáo trình Bệnh Học đại - giúp phân biệt thương tổn bệnh lí cường giáp khác (bướu giáp độc đa nhân, bướu giáp độc, viêm tuyến giáp ) 5.5.3 Chụp cắt lớp tuyến giáp MRI Ít sử dụng chẩn đốn, cấu trúc khác biệt so với số bệnh lí viêm tuyến giáp 5.5.4 Hình ảnh giải phẫu bệnh Tuyến giáp lớn hai thùy, tính chất lan tỏa, mềm tân sinh nhiều mạch máu Nhu mơ giáp phì đại tăng sản, gia tăng chiều cao tế bào thượng bì thừa lên vách nang tuyến, tạo nếp gấp dạng nhú phản ánh tế bào tăng hoạt động Sự loạn sản thường kèm thâm nhiễm tế bào lympho, điều phản ánh chất miễn dịch bệnh liên quan đến nồng độ kháng thể kháng giáp máu 5.6 Thăm dò thương tổn mắt - Đo độ lồi nhãn cầu thước HERTEL (đi từ bề hốc mắt đến mặt phẳng tiếp tuyến mặt trước nhãn cầu) - Tìm kiếm dấu viêm giác mạc - Khám đáy mắt; đo trương lực nhãn cầu - Chụp cắt lớp vùng hốc mắt nhằm phát sớm bất thường hốc mắt, vận nhãn, thần kinh thị giác chưa biểu lâm sàng giúp phân biệt nguyên nhân gây lồi mắt khác - Siêu âm mắt: đánh giá bất thường vận nhãn tổ chức hậu nhãn cầu (có thể đo bề dày tổ chức tẩm nhuận sau hốc mắt) 5.7 Xét nghiệm thương tổn da Sinh thiết vùng phù mềm trước xương chày, nhuộm PAS (+) có lắng đọng chất glycosaminoglycan 5.8 Chụp X quang xương đầu chi Màng xương dày VI CHẨN ĐOÁN 6.1 Chẩn đốn xác định Dựa vào yếu tố sau: - Bướu giáp lan tỏa - Mắt lồi - Nhịp tim nhanh thường xuyên 135 Giáo trình Bệnh Học - Triệu chứng thần kinh, thần kinh - Tăng Hormone giáp, giảm TSH - Tăng độ tập trung Iode 6.2 Chẩn đoán phân biệt Với bướu giáp độc thể nhân: Ghi xạ hình tuyến giáp có vùng nóng, khơng có lồi mắt, triệu chứng tim mạch rầm rộ VII BIẾN CHỨNG 7.1 Bệnh tim nhiễm độc giáp Thường biểu dạng: 7.1.1 Rối loạn nhịp tim Đa dạng: Nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu, nhịp nhanh kịch phát thất, rung nhĩ nhanh, 7.1.2 Suy tim cường giáp Cần phân biệt giai đoạn: (1) Giai đoạn đầu: Suy tim tăng cung lượng (nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, tim tăng co bóp ) (2) Giai đoạn sau: Là thể bệnh tim, suy tim giảm cung lượng: Phù, khó thở, tim lớn, rối loạn nhịp, huyết áp giảm, chức co bóp tim giảm, 7.2 Cơn cường giáp cấp - Thường xảy bệnh nhân không điều trị điều trị - Khởi phát sau sang chấn (phẫu thuật, nhiễm trùng hô hấp, chấn thương, tai biến tim mạch, sau sinh ) - Bệnh cảnh lâm sàng với triệu chứng: + Sốt cao 40-410C + Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, suy tim, choáng trụy mạch + Run, kích thích vật vã, lơ mơ, mê + Tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, vàng da 7.3 Lồi mắt ác tính VIII ĐIỀU TRỊ 8.1 Điều trị nội khoa Giảm nồng độ Hormone giáp mục tiêu chủ yếu điều trị nội khoa bệnh Basedow 136 Giáo trình Bệnh Học 8.1.1 Các thuốc kháng giáp tổng hợp - Dẫn chất thuộc nhóm: + Nhóm Thiouracil: Methylthiouracil (MTU), Propylthiouracil (PTU) 50mg, Benzylthiouracil (BTU) 25mg + Nhóm Imidazol: Carbimazole (neomercazole) 5mg, Methimazole 5mg Tác dụng kháng giáp nhóm Imidazol mạnh nhóm Thiouracil 10 lần, dễ gây dị ứng - Cơ chế tác dụng: + Ức chế phần lớn giai đoạn tổng hợp hormone giáp + Carbimazole ức chế khử iod tuyến giáp + PTU ức chế biến đổi T4 thành T3 ngoại vi + Carbimazole liều cao (> 60mg/ ngày) có tác dụng ức chế kháng thể kháng giáp - Hiệu tác dụng: Hiệu sau - tuần, rõ ràng sau - tuần - Liều lượng thuốc kháng giáp tổng hợp: + Đối với nhóm Thiouracil: Thời gian nửa đời khoảng 90 phút, bắt đầu với liều cao chia nhiều lần, đạt bình giáp dùng liều độc buổi sáng PTU 100150mg/6giờ/ngày Sau -8 tuần giảm 50 - 200mg/một hai lần/ngày + Đối với nhóm Imidazole: Thời gian nửa đời khoảng giờ, có tác dụng kháng giáp 24 giờ, dùng liều độc buổi sáng bắt đầu 40mg/ngày 1-2 tháng sau giảm liều dần 5-20mg Theo dõi FT4 TSH - Thời gian điều trị thuốc kháng giáp thường từ 18-24 tháng kéo dài - Tác dụng phụ thuốc: Tác dụng phụ khoảng 5% trường hợp biểu tương đối đa dạng + Nhẹ: rối loạn tiêu hóa, phát ban, mề đay, sốt, đau khớp, vị giác (agneusie), vàng da tắc mật (ngừng thuốc), tăng phosphatase kiềm + Tác dụng phụ nặng Lupus, hội chứng Lyeel, rụng tóc, hội chứng thận hư, thiếu máu, đau đa khớp, đau đa rễ thần kinh, vị giác + Giảm bạch cầu trung tính: bạch cầu trung tính