Giáo trình bệnh học cơ sở phần 1 trường đh võ trường toản

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y GIÁO TRÌNH BỆNH HỌC CƠ SỞ (ĐẠI HỌC DƯỢC) ĐƠN VỊ BIÊN SOẠN: KHOA Y Hậu Giang, 2018 Giáo trình Bệnh Học MỤC LỤC SUY THẬN CẤP 2 ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN 11 ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ 19 NHIỄM TRÙNG TIỂU 22 TIÊU CHẢY VÀ TÁO BÓN 26 THUỐC NHUẬN TRÀNG 32 LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 34 HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH VÀ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 38 VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN 43 10 BỆNH HEN PHẾ QUẢN 50 11 VIÊM PHẾ QUẢN CẤP 56 12 VIÊM PHẾ QUẢN MẠN 59 13 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU 62 14 RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI 73 15 SỐT CAO GÂY CO GIẬT 76 16 SỐC PHẢN VỆ 81 17 TĂNG HUYẾT ÁP 88 18 SUY TIM 95 19 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 100 20 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU 106 21 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 112 22 BỆNH BASEDOW 130 Giáo trình Bệnh Học SUY THẬN CẤP (Acute Kidney Failure) Ths BS Trần Đức Tuấn MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: Nắm vững sinh lý bênh suy thận cấp Phân biệt suy thận cấp chức thực thể Nắm vững điều trị nội khoa định lọc máu suy thận cấp NỘI DUNG: ĐỊNH NGHĨA: Suy thận cấp suy chức thận cách đột ngột với Creatinine/máu >0,5mg so với bình thường (>2mg%), uré máu tăng nhanh vòng 24 số lượng nước tiểu 20ml/giờ NGUYÊN NHÂN: 60% nguyên nhân ngoại khoa chấn thương 40% nội khoa 2% sản khoa Do hoại tử ống thận cấp: 45% Do nguyên nhân trước thận 21% Do tắc nghẽn 10% Do bênh cầu thận mạch máu 4% Do bênh thận mô kẽ 2% Do tắc nghẽn xơ vữa % Bao gồm:  Suy thận trước thận: Do giảm tưới máu thận: + Do giảm thể tích: “Mất nước, máu” + Do suy tuần hồn : Chống nhồi máu tim cấp Chèn ép tim cấp Choáng phản vê Choáng nhiễm trùng  Suy thận sau thận: Do tắc nghẽn hệ niệu quản bàng quang (obsstructive uropathy) sỏi, khối u chèn ép  Suy thận thận: Bệnh thận chuyên biệt: - Viêm mạch máu (váculitis) cao huyết áp ác tính, TTP (thrombotic-t- purpura), xơ cứng bì, nghẽn động mạch tĩnh mạch - Viêm vi cầu thận cấp - Viêm mô kẽ thuốc, tăng Ca++ máu, nhiễm trùng chưa rõ nguyên nhân Giáo trình Bệnh Học Hoại tử ống thận cấp: - Do nguyên nhân suy thận trước thận - Do sắc tố: Đái huyết sắc tố: Do tan máu sốt rét, thiếu G6PD, truyền nhằm nhóm máu Đái huyết sắc tố vân: Do tan vân Chấn thương Gia tăng tiêu thụ oxy/cơ vân: sốt cao, vận động sức Giảm khối lượng máu nuôi (do suy động mạch) Nhiễm trùng (cúm) Rượu (alcool) làm giải vân Độc chất lên thận: Kháng sinh họ Aminoglycoside xảy khoảng 10-20%, dễ xảy ở: - Người già - Khối lượng máu đến thận giảm - Có bênh thận từ trước - K+/máu giảm Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch (Radio contrast media xảy -2 ngày sau làm thủ thuật, làm tăng Creatinine máu lên 25% so với bình thường) Thuốc gây mê Kim loại nặng Sản khoa Sẩy thai nhiễm trùng Xuất huyết tử cung Sản giật CƠ CHẾ BỆNH SINH: Sự thiếu máu thận tác dụng độc chất lên thận đưa đến:  Tế bào ống thận: - Nghẽn tế bào ống thận - Thoát dịch từ tế bào ống thận ngồi mơ kẻ làm phù nề chèn ép - Xẹp ống thận đưa tới tăng áp lực ống thận giảm áp suất lọc thận  giảm độ lọc cầu thận (GFR)  Vi cầu thận: - Giảm tính thấm - Giảm bề mặt đưa đến giảm siêu lọc thận  giảm độ lọc vi cầu  Mạch máu thận: - Giảm áp lực tưới máu thận - Tăng trưởng lực động mạch đến - Giảm trương lực động mạch  Giảm áp lực thẩm thấu vi cầu thận  giảm độ lọc vi cầu Giáo trình Bệnh Học TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA HOẠT TỬ ỐNG THẬN CẤP: Gồm giai đoạn: 4.1 GIAI ĐOẠN THIỂU NIỆU: Xuất hiên vịng ngày có tổn thương thận kéo dài 1-2 tuần ngắn: Vài lâu đến nhiều tuần - Lượng nước tiểu: 150-400ml/ngày thay đổi giai đoạn lợi niệu - Biểu thần kinh: lơ mơ, buồn ngủ, hôn mê - Biểu tiêu hoá: ăn ngoan, buồn ói, ói mữa, liệt ruột, loét trợt dày, đại tràng, xáo trộn đông máu dễ gây xuất huyết tiêu hoá chiếm 10-20% - Biểu tim mạch: Rối loạn nhịp K+/máu tăng Suy tim ứ huyết - phù phổi cấp Cao huyết áp gặp giai đoạn đầu thiểu niêu kéo dài đưa tới cao huyết áp Viêm màng ngồi tim gặp lọc thận sớm Ngưng tim K+/máu tăng - Biểu huyết học: thiếu máu: Hct 20-30% do: Tuỷ xương giảm tạo hồng cầu Tán huyết Xuất huyết tiêu hoá Chảy máu urê ức chế hoạt động tiều cầu, thành mạch dễ vỡ, ngồi bị DIC Toan máu Nhiễm trùng: 30-70% giảm chế bảo vê miễn dịch thể Giáo trình Bệnh Học 4.2 GIAI ĐOẠN LỢI NIỆU: Bắt đầu tăng thể tích nước tiểu, ngày tăng lên giai đoạn urê, creatinin K+ cịn tiếp tục tăng, tình trang tiểu nhiều lợi niệu thẩm thấu đưa tới rối loạn nước điên giải cách trầm trọng giai đoạn GFR giảm, chức thận chưa phục hồi hoàn toàn sau 1-2 tuần độ lọc tăng dần urê creatinin giảm xuống 4.3 GIAI ĐOẠN HỘI PHỤC: Chức thận tiếp tục cải thiện vòng từ 3-12 tháng sau khoảng chừng 2/3 bênh nhân có GFR cịn giảm 20-40% so với mức bình thường, nhiên đa số bênh nhân trở lại đời sống bình thường dù có xáo trộn chức thận TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG: + BUN tăng 10-20mg%/ngày, có nhiễm trùng tăng nhanh 40-100mg%/ngày + Creatinine tăng 0,5-1mg% tăng nhanh 2-5mg%/ngày + Nước điện giải: - Tăng nước muối nguy thường gặp gây biến chứng phù phổi cấp, cao huyết áp - Tăng K+/máu trung bình 0,3-0,5mEq/l/ngày có hoại tử mơ, nhiễm trùng, toan máu, K+ tăng nhanh 1-2mEq/l vòng vài K+>6-6,5mEq/l có triệuchứng lâm sàng ECG + Toan chuyển hoá + Giảm Ca++/máu khoảng 6,8-8,3mEq/100ml + Tăng phosphat >8mEq/100ml + Tăng Magnesium thường xảy >4mEq/l + Nước tiểu: - Cặn lắng nước tiểu trụ hạt thơ, nhiều tế bào biểu bì - Na+/niêu >40mEq/l - Độ thẩm thấu nước tiểu 8 Tỉ trọng NT Độ Na+/K Ure FeNa BUN/Crea thẩm Niệu Niệu tinine thấu (g/l) NT/HT > 1,018 > 1,2 15 < 1% > 20 : Cặn lắng nước tiểu Trụ Hyaline trụ hạt mịn Giáo trình Bệnh Học Hoại tử Tổn ống thương thận cấp < 350 > 20 < 20 1 2% 10-15 :1 Trụ hạt dơ, tế bào biểu bì Na niệu x Creatinine huyết tương FeNa = x 100 Na huyết tương x Creatinine niệu (FeNa : Fractional excretion of Sodium)  Điều trị thử: NaCl 9% 500ml + 12,5g Albumine (25% 50ml) + Furosemide 100mg + Dopamine 2-3mg/kg/phút Khi lượng nước tiểu >50ml/giờ: suy thân chức Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu 12  X quang: - Chụp bụng khơng sửa soạn: Tìm sỏi niệu quản - Chụp thân cắt lớp không sửa soạn  Siêu âm, CT Scanner tìm tắc nghẽn sau thận ĐIỀU TRỊ: Trước tiên phải loại trừ suy thận trước thận sau thận điều trị nguyên nhân hai trường hợp có kết tốt 7.1 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN GÂY RA SUY THẬN CẤP VÀ PHÒNG NGỪA ĐƯỢC SUY THẬN CẤP: - Do giảm thể tích: bù hoàn dịch, máu dựa vào CVP, huyết áp theo dõi nước tiểu qua sonde tiểu Khi CVP tăng, HA ≥90/60-100/60mmHg ta dùng thêm Furosemide + Dopamine 2µg/kg/phút - Do đái huyết sắc tố: truyền dịch, truyền máu, chống toan phòng ngừa suy thận cấp từ đầu Furosemide - Do sỏi: lấy sỏi - Do độc chất: ngưng dùng - Phòng ngừa suy thận cấp dùng thuốc cản quang tiêm TM: + Truyền NaCl 0,9%: 1cc/kg/h 12giờ trước làm 12giờ sau làm + Nacetyl cystein (Mucomyst) 600mg x trước làm, 600mg x sau làm + Kiềm hóa nước tiểu bicarbonate: ống 8,4% (50cc)/G 5% tiêm TM, liều 3,5cc/kg trước làm 1h 1cc/kg/h cho 6h sau làm 7.2 ĐIỀU TRỊ THỬ BẰNG FUROSEMIDE LIỀU CAO: Trong vòng 24-36 đầu suy thân cấp với CVP bình thường HA ≥90/60100/60mmHg - Furosemide 20mg 4-10 ống IV/2 theo dõi nước tiểu qua sonde tiểu sau 1530 phút đạt 200ml, tối thiểu 100ml, đáp ứng tốt >50ml/giờ, tối thiểu >30ml/giờ dùng Furosemide tiếp tục - Nếu đạt 6,5mEq/l: lọc máu Chống toan máu: Sodium carbonate 1,4% 250-500ml/ngày 8,4% 50mEq giữ cho pH >7,2 HCO3->16-18mEq/l Ca++ 1g/ngày 7.3.4 DINH DƯỠNG: - Chế độ GG lượng 2.000 calo/ngày Glucose 100-200g/ngày, dầu thực vật, trứng gà (lòng đỏ.) - Đạm 0,5-1g/kg/ngày dùng loại đạm có giá trị dinh dưỡng cao (trứng, sữa, thịt) Giáo trình Bệnh Học - NaCl 2-4g ngày chủ yếu bù qua nước tiểu, không phù, không cao HA - Không dùng loại giàu Kali chuối già, dừa, cam 7.4 ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG: - Nhiễm trùng - Cao HA, OAP - Xuất huyết tiêu hố: DDAVP 0,3 µg/kg IV Desmopressine 0,3µg/kg/50ml NaCl 9% PIV 30 phút x 4-6/24 dự phòng ức chế H2 ức chế bơm proton, giữ cho Hb >10g/l 7.5 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN: 7.6 LỌC MÁU (THẬN NHÂN TẠO, THẨM PHÂN PHÚC MẠC): - Dư nước phù phổi cấp dư nước - Tăng K+/máu nặng >6,5mEq/l - Toan máu biến dưỡng nặng không điều trị nội khoa với pH 12h - Tăng thoái biến với BUN tăng 30-40mg%, Creatinine tăng 1-2mg vòng 24 giờ, K+/máu tăng 1mEq/24 - BUN >80mg% Creatinine >8mg% K+>6mEq/l - Xuất huyết tiêu hố, viêm màng ngồi tim cấp, rối loạn tâm thần kinh hội chứng urê máu cao - Suy thận trước thân sau bù đủ dịch test Furosemide thất bại Suy thận sau thân tắc nghẽn 7.7 THEO DÕI: - Lượng nước tiểu vòng 24 - Lượng xuất nhập/ngày - Cân nặng bệnh nhân - Urê, Creatinine máu, ion đồ máu, HCO3- - Urê, Creatinine niệu, ion đồ niệu - Tỷ trọng nước tiểu - HA, tình trạng phù TIÊN LƯỢNG: Tử vong chung 30-60% biến chứng: - Nội khoa 30-50% - Sau mổ chấn thương 50-70% - Do sản 10-20% TÀI LIỆU THAM KHẢO: Bộ môn Nội - Trường Đại Học Y Dược TP HCM, Suy thân cấp, Bệnh học nội khoa, 1985,334-343 Giáo trình Bệnh Học - Yếu tố D: Vừa điều trị kháng sinh tháng trước - Yếu tố E: Nhiều bệnh nội khoa kết hợp ( ví dụ: suy giảm miễn dịch bệnh lý hay dùng thuốc, bệnh tim, thận mạn) 5.4 Chẩn đoán biến chứng - Suy hô hấp, sốc nhiễm trùng - Xẹp thùy phổi - Áp xe phổi - Tràn khí màng phổi, trung thất - Tràn dịch màng phổi - Viêm màng ngồi tim - Viêm nội tâm mạc 5.5 Chẩn đốn nguyên vi sinh Khi bệnh nhân nhập viện trường hợp nặng cần tiến hành nuôi cấy làm kháng sinh đồ với bệnh phẩm đờm, dịch phế quản máu ĐIỀU TRỊ 6.1 Điều trị kháng sinh Trường hợp phân loại viêm phổi cộng đồng mức độ nặng (nhóm 3) cần chuyển bệnh viện tuyến thành phố, tỉnh Các trường hợp viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ ( nhóm 1) nguy nặng ( nhóm 2) điều trị tuyến y tế sở Các phác đồ (PĐ) kháng sinh kinh nghiệm: có yếu tố nguy ( A – E) sử dụng phác đồ dự phòng ( phác đồ +) 47 Giáo trình Bệnh Học PĐ1 Amoxicillin 1g uống/ 12 giờ; Hoặc Erythromycin uống 2-4 g/ ngày, chia 2-4 lần; Bệnh nhân nhóm Phác đồ Hoặc Clarythromycin 0.5g/ 12 giờ; Hoặc Azithromycin, ngày 1: 0.25g x viên uống/ lần/ ngày, ngày 2-5: 0.25g x viên uống/ lần/ ngày PĐ1+ Amoxicillin/acid clavulanic ( liều tương đương 1g amoxicillin uống/ giờ); Hoặc Moxifloxacin ( 0.4g viên uống/ lần/ ngày; Hoặc Levofloxacin (0.75g/ lần/ ngày) PĐ2 Amoxicillin 1g uống tiêm tĩnh mạch Hoặc Cephalosporin hệ II, III Kết hợp với: + Hoặc Moxifloxacin ( 0.4 g uống truyền tĩnh mạch / lần/ ngày), + Hoặc Levofloxacin (0.75g/ uống truyền tĩnh Bệnh nhân nhóm Phác đồ mạch/ lần/ ngày), + Hoặc Clarythromycin hay Azithromycin PĐ2+ Amoxicillin/acid clavulanic ( liều tương đương 1g amoxicillin uống tiêm tĩnh mạch/ giờ); Hoặc Ceftazidim 1-2g tiêm tĩnh mạch/ Kết hợp với: + Hoặc Moxifloxacin ( 0.4 gram uống truyền tĩnh mạch / lần/ ngày), + Hoặc Levofloxacin (0.75g/ uống truyền tĩnh mạch/ lần/ ngày), + Hoặc Clarythromycin hay Azithromycin 48 Giáo trình Bệnh Học 6.2 Điều trị triệu chứng - Giảm khó thở: Nằm đầu cao, thở oxy - Hạ sốt: lau mát, thuốc hạ sốt - Giảm ho, long đàm 6.3 Điều trị phục hồi chức - Xoay trở, vỗ lưng - Tập hít thở sâu, khạc đàm DỰ PHÒNG - Cần tránh yếu tố thuận lợi như: nhiễm lạnh, làm việc sức, … - Tiêm phòng vaccin ngừa phế cầu cúm cho người già, người bị suy giảm miễn dịch - Cần phát điều trị sớm nhiễm khuẩn đường hơ hấp - Giải thích tác hại thuốc khuyên người bệnh bỏ hút thuốc TÀI LIỆU THAM KHẢO: Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1, NXB Y Học năm 2000 Giáo trình điều dưỡng nội khoa NXB Hà Nội Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hơ hấp không lao, NXB Y học 2013 49 Giáo trình Bệnh Học BỆNH HEN PHẾ QUẢN MỤC TIÊU Nêu định nghĩa, phân loại hen phế quản Kể nguyên nhân gây hen phế quản Nêu triệu chứng biến chứng hen phế quản Trình bày cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đốn Trình bày bước điều trị hen phế quản hen hen NỘI DUNG Định nghĩa Hen phế quản tình trạng viêm mạn tính đường thở, có tham gia nhiều loại tế bào viêm thành phần tế bào, chủ yếu tế bào Mast, bạch cầu toan , lympho T, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính tế bào biểu mô phế quản người địa nhạy cảm Q trình viêm gây khó thở, ho, tức ngực đợt tái diễn, thường bị đêm sáng sớm Những đợt thường bị tắc nghẽn đường thở tự hồi phục điều trị Quá trình viêm hay kèm theo tăng tính phản ứng phế quản với nhiều tác nhân kích thích gây co thắt trơn phế quản Hình 1: Phế quản người bị hen 50 Giáo trình Bệnh Học Phân loại - Hen ngoại sinh (hen dị ứng) khởi phát từ trẻ ( hen sớm ), thường kèm với eczema viêm mũi dị ứng, có tiền sử gia đình bị hen tạng Atopic, test da dương tính với dị nguyên - Hen nội sinh ( hen nhiễm trùng ) trường hợp hen không dị ứng thường hen muộn 30 tuổi, tiền sử gia đình bị hen, triệu chứng dai dẳng, test da âm tính, khơng rõ yếu tố làm bùng nổ hen ( trừ nhiễm trùng Aspirin ), IgE máu bình thường Ngun nhân Chẩn đốn nguyên nhân khó khăn, yếu tố làm khởi phát hen thường là: 3.1 Dị ứng - Hít phải chất mùi gây kích thích phấn hoa, mùi sơn, bụi nhà, lơng gia cầm, khói thuốc lá, hóa chất,… - Thức ăn: trứng, tơm, cua, cá,… - Thuốc: Vaccine, Penicillin, Aspirin,… 3.2 Nhiễm khuẩn Là nguyên nhân phổ biến làm khởi phát hen Cơ chế chưa rõ ràng 3.3 Yếu tố vật lý Sự thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, áp suất khí 3.4 Gắng sức Sau gắng sức thường xuất hen 3.5 Stress tinh thần Yếu tố tinh thần quan trọng, làm khởi phát hen, làm bệnh nặng giảm Cơ chế chưa rõ ràng, rối loạn cân thần kinh thể dịch Triệu chứng lâm sàng 4.1.Triệu chứng lâm sàng hen điển hình 51 Giáo trình Bệnh Học - Khó thở chậm, rít thường đêm Có thể có triệu chứng báo hiệu hắt hơi, sổ mũi, ho khan, tức ngực Chủ yếu khó thở thở ra, nặng phải ngồi chống tay , há miệng thở, kịch phát liên tục Gần hết ho tăng dần, khạc đờm trắng, dính quánh, bột sắn chín Nếu bội nhiễm đàm nhầy mủ màu vàng xanh, khạc đờm đỡ dần hết Ngoài làm việc bình thường - Khám phổi cơn: gõ vang, rung bình thường, rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy ( tuỳ mức độ ) khắp phổi 4.2 Các loại hen - Cơn kịch phát: điển hình khó thở chậm, rít xuất đột ngột vài phút đến hàng ( 1-3 ) -Cơn liên tục: khó thở chậm rít, kéo dài - đến vài ngày - Cơn ác tính: liên tục nặng 24 tắc nghẽn phế quản tận, điều trị thuốc hen thông thường không kết quả, biến chứng suy hô hấp , suy tim phải, tử vong Cận lâm sàng - Công thức máu: Eosinophil tăng 10% Nếu bội nhiễm bạch cầu tăng, Neutrophil tăng - X quang ngực: hình ảnh căng giãn phổi cấp ( hen : phổi tăng sáng, gian sườn giãn, vịm hồnh hạ thấp dẹt, tăng kích thước khoảng sáng sau tim) - Chức hô hấp: rối loạn thơng khí tắc nghẽn có hồi phục rối loạn hỗn hợp - Test dị nguyên để chẩn đốn hen ngoại sinh Biến chứng - Cấp tính: hen ác tính, tâm phế cấp , tràn khí màng phổi - Mạn tính: khí phế thủng, biến dạng lồng ngực, suy hô hấp mạn, tâm phế mạn Chẩn đốn 7.1 Chẩn đốn xác định 52 Giáo trình Bệnh Học Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng ( lâm sàng chủ yếu ) 7.2 Chẩn đoán phân biệt 7.2.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Khởi phát muộn ( sau 40 tuổi ), có tiền sử hút thuốc nhiều năm, tiếp xúc với bụi khói, khơng có tiền sử gia đình bị hen, bệnh nhân khơng có tiền dị ứng Bệnh sử ho khạc mạn tính, khó thở gắng sức đơi có khó thở thành Chức hơ hấp: có rối loạn thơng khí tắc nghẽn hỗn hợp khơng hồi phục Test hồi phục phế quản âm tính 7.2.2 Phù phổi cấp Ở người có hẹp van hai lá, hở động mạch chủ, suy tim trái Do ứ máu phổi ban đêm, xung huyết, phù nề, kích thích gây co thắt phế quản Triệu chứng: có khó thở đêm, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, đàm bọt hồng Điều trị 8.1 Điều trị hen 8.1.1 Điều trị nhà y tế sở: Các hen nhẹ mức độ trung bình điều trị theo dõi nhà Các biện pháp điều trị cần thực sớm tốt Thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn dạng hít ( Salbutamol) cho 2-4 nhát 20 phút đầu Các sau tùy theo mức độ nặng đáp ứng hay khơng mà tăng đến 10 nhát cho Sử dụng thuốc liều cao đường hít nên sử dụng với buồng đệm Hiệu dạng hít định liều khí dung qua máy Nếu việc điều trị có hiệu (bệnh nhân trở lại lúc bình thường trì tiếng) giảm liều thuốc dần với việc trì sử dụng thuốc 3-6 1-2 ngày Nếu việc điều trị hiệu sau kết hợp corticosteroid Prednisolone 0.5-1mg /kg/ 24 với thuốc khác với liều tương đương Thuốc đường tồn thân 7-14 ngày Khơng cần phải giảm liều sau thời gian điều trị 53 Giáo trình Bệnh Học Cần phải chuyển bệnh nhân đến bệnh viện nếu: 1) Bệnh nhân tình trạng hen nặng, 2) Diễn biến xấu đầu, 3) Đáp ứng điều trị ban đầu không tốt sau giờ, 4) Không cải thiện sau corticosteroid 8.1.2 Điều trị bệnh viện - Cần làm xét nghiệm đánh giá chẩn đốn mà khơng làm chậm việc điều trị, phân mức độ nặng điều trị theo phác đồ - Oxygen: Thở oxy để đảm bảo SaO2 > 90% (trẻ em > 95%) Cần theo dõi nồng độ bão hòa oxy máu - Thuốc dãn phế quản - Corticosteroid toàn thân - Kháng sinh có bội nhiễm - Ổn định nước, điện giải thăng kiềm toan 8.2 Điều trị hen - Tìm điều trị yếu tố kích thích như: polip mũi họng, ổ nhiễm khuẩn ( viêm mũi, viêm họng, viêm xoang, viêm Amiđan viêm VA trẻ em) - Phân bậc hen, quản lý ngoại trú theo GINA ( Global Initiative for Asthma) - Phục hồi chức năng: + Hướng dẫn người bệnh tập thở sâu, tập ho + Nếu người bệnh có ứ đọng đàm phải tiến hành vật lý trị liệu: vỗ lưng, kết hợp thở sâu ho để làm đàm đường hơ hấp + Hướng dẫn khuyến khích người bệnh tham gia tập thể dục thể thao Dự phòng - Hạn chế yếu tố khởi phát bệnh: + Không dùng đồ len, lông thú, hạn chế bụi khói + Khơng ni vật ưa thích: mèo, chim, chó,… + Khơng trồng có phấn hoa, nấm mốc + Không hút thuốc + Tránh gắng sức yếu tố gây stress + Không khỏi nhà độ ẩm bên cao mơi trường bên ngồi q nhiễm 54 Giáo trình Bệnh Học - Giải thích cho người bệnh biết hen phế quản bệnh khơng điều trị khỏi hồn tồn kiểm sốt để người bệnh tự bảo vệ sức khỏe - Khuyên người bệnh khám bệnh thấy có bất thường hô hấp nhiễm khuẩn khác 55 Giáo trình Bệnh Học VIÊM PHẾ QUẢN CẤP MỤC TIÊU Mô tả triệu chứng lâm sàng viêm phế quản cấp Điều trị viêm phế quản cấp thuốc thơng thường Nắm cách phịng bệnh NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG - Viêm phế quản cấp tình trạng viêm nhiễm niêm mạc phế quản lớn phế quản trung bình đa số nguyên nhân nhiễm khuẩn (virus, vi khuẩn vừa virus vừa vi khuẩn) - Viêm phế quản cấp xảy lứa tuổi nhiều trẻ em người già - Bệnh hay xảy mùa lạnh đầu mùa xuân NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI 2.1 Nhiễm khuẩn đường hô hấp vi khuẩn virus: - Viêm mũi, viêm VA, viêm họng, viêm xoang, viêm amiđan - Vi khuẩn thường gặp: phế cầu, liên cầu, tụ cầu - Virus thường gặp: RSV, Adenovirus, Hemophylus influenzae, Para influenza 2.2 Do bệnh truyền nhiễm: - Sởi - Ho gà - Sốt phát ban - Tinh hồng nhiệt - Thương hàn 2.3 Hít phải độc: - Chlor, Amoniac, acid, dung môi công nghiệp - Hơi độc chiến tranh - Khói thuốc 2.4 Yếu tố thuận lợi: - Thay đổi thời tiết, nhiễm lạnh đột ngột - Mơi trường sống ẩm thấp nhiều khói bụi - Cơ thể suy mòn, còi xương, suy dinh dưỡng trẻ em, suy giảm miễn dịch - Cơ địa dị ứng: người hen phế quản, mày đay - Ứ đọng phổi suy tim 56 Giáo trình Bệnh Học - Ở người lớn tuổi có viêm phế quản cấp biểu lao phổi ung thư phổi TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1 Triệu chứng toàn thân: - Có thể khơng sốt sốt nhẹ vài ngày - Mệt mỏi, nhạt miệng 3.2 Triệu chứng năng: - Ho triệu chứng bật Lúc đầu ho khan kèm rát cổ, đau ngực, khản tiếng Sau vài ngày ho khan, ho có đờm nhày lẫn mủ, màu vàng xanh - Đau vùng sau xương ức, có đau lồng ngực - Khó thở ít, có hen 3.3 Triệu chứng thực thể: - Nếu viêm phế quản lớn khí quản, triệu chứng nghèo nàn khơng biểu - Nếu viêm phế quản trung bình, nghe phổi thấy ran rít, ran ngáy thời gian đầu bệnh nhân ho khan; ho có đàm nghe ran nổ, ran ẩm Ngồi nhìn, sờ, gõ khơng có đặc biệt CẬN LÂM SÀNG 4.1 X quang tim phổi: - Trong viêm phế quản cấp dấu hiệu X quang đặc biệt, thấy vùng rốn phổi đậm - Có thể có hội chứng phế quản: Hình ảnh đường ray hình ảnh ổ trịn sáng dày thành phế quản 4.2 Xét nghiệm: - Công thức máu: bạch cầu tăng vừa phải - Tốc độ lắng máu nhanh - Cấy đàm: thấy nhiều loại vi khuẩn có giá trị để chẩn đốn, có định cấy đờm điều trị kháng sinh khơng có kết qủa TIẾN TRIỂN – TIÊN LƯỢNG: - Viêm phế quản cấp thường bệnh nhẹ, phần lớn khỏi bệnh sau khoảng 5-6 ngày không để lại di chứng điều trị sớm - Bệnh tái phát điều trị khơng tốt - Đối với người già yếu trẻ nhỏ, bệnh lan rộng gây viêm phổi với triệu chứng nặng hơn: sốt cao, khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím tái, nghe phổi nhiều ran khơ ran ẩm ĐIỀU TRỊ 6.1 Thể nhẹ: - Nghỉ ngơi giường, giữ ấm thể - Uống đủ nước, ăn giàu dinh dưỡng, hợp vệ sinh - Thuốc chống viêm corticoid đợt ngắn corticoid đường uống (prednisolon 0,5mg/Kg/ngày 5-7 ngày) - Thuốc giảm đau, hạ sốt thông thường - Thuốc giảm ho long đàm Terpin Codein viên x /ngày 57 Giáo trình Bệnh Học - Dùng thuốc phun hít phế quản kích thích beta-2 có dấu hiệu co thắt phế quản - Không cần dùng kháng sinh 6.2 Thể nặng: - Dùng thêm kháng sinh, thời gian khoảng – 10 ngày - Khi có dấu hiệu co thắt phế quản: Thuốc giãn phế quản corticoid dạng hít, phun, uống - Nếu bệnh nhân sốt cao, đau cơ, đau xương: Paracetamol - Điều trị nguyên nhân thuận lợi có PHỊNG BỆNH - Loại bỏ yếu tố kích thích: khơng hút thuốc, tránh khói bụi nhà, tránh mơi trường nhiễm - Giữ gìn sức khoẻ, vệ sinh mũi họng - miệng, giữ ấm mùa lạnh - Gây miễn dịch tiêm chủng vacxin chống virus, vi khuẩn - Dùng kháng sinh đợt người có viêm nhiễm đường hơ hấp mạn TÀI LIỆU THAM KHẢO: Bệnh học nội khoa NXB Hà Nội Giáo trình điều dưỡng nội khoa NXB Hà Nội 58 Giáo trình Bệnh Học VIÊM PHẾ QUẢN MẠN MỤC TIÊU Nêu nguyên nhân thường gặp viêm phế quản mạn tính Mô tả triệu chứng lâm sàng bệnh Nắm nguyên tắc điều trị viêm phế quản mạn tính thuốc thơng thường Hướng dẫn nhân dân phòng chống biến chứng bệnh NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG Viêm phế quản mạn thường xảy người lớn tuổi mà triệu chứng chủ yếu ho khạc đàm tháng năm kéo dài năm liền, có đợt bệnh nặng lên NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP 2.1 Kích thích niêm mạc: khói thuốc, độc, bụi nghề nghiệp (than,xi măng, bông) 2.2 Dị ứng: bụi có protein động vật, thực vật 2.3 Nhiễm khuẩn: viêm mũi, viêm xoang, viêm họng, viêm phế quản cấp…tái phát nhiều lần 2.4 Yếu tố thuận lợi: thay đổi thời tiết, khí hậu ẩm ướt TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1 Triệu chứng năng: - Ho có đàm, khạc đàm nhiều lần, đàm nhày, trong, dính, đục có bội nhiễm - Đàm khạc nhiều vào buổi sáng sớm, thường 200 ml/ngày Khạc đàm kéo dài từ ngày qua ngày khác, tùy theo đợt bệnh - Khó thở gắng sức Khi bị bội nhiễm khó thở trở thành thường xun có triệu chứng tím tái, biểu giai đoạn suy hơ hấp 59 Giáo trình Bệnh Học 3.2 Triệu chứng thực thể: - Rung giảm - Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, ran ngáy, ran rít, ran ẩm CẬN LÂM SÀNG 4.1 Xét nghiệm đàm: chủ yếu tìm vi khuẩn soi trực tiếp cấy 4.2 X quang phổi: rốn phổi đậm X quang phổi để giúp loại trừ bệnh nhu mô phổi, u phổi, mức độ dãn phế quản, phế nang mà đơi có biểu lâm sàng giống viêm phế quản mạn tính 4.3 Soi phế quản: soi ống soi mềm để phân loại tổn thương phế quản u, loét Trong viêm phế quản mạn tính: niêm mạc nhạt màu teo lại, niêm mạc xuất nhiều chất nhày TIẾN TRIỂN – BIẾN CHỨNG 5.1 Tiến triển: viêm phế quản mạn tính bệnh khơng tự nhiên khỏi Bệnh tiến triển từ từ nhiều năm (5-20 năm), xen kẽ nhiều đợt kịch phát Cuối đến giai đoạn nặng 5.2 Biến chứng: - Bội nhiễm phổi (viêm, lao, abces) - Dãn phế quản, phế nang - Suy tim phải biến chứng cuối ĐIỀU TRỊ 6.1 Nghỉ ngơi – ăn uống: - Trong đợt cấp, nghỉ phịng thống ấm, giữ ấm cổ ngực - Tránh xa nơi bụi bặm - Bỏ thuốc - Đảm bảo ăn uống hợp vệ sinh 6.2 Thuốc: - Giảm ho – long đàm: Terpin Codein viên x 3/ ngày Acetylcysteine 200mg gói x 3/ngày - Nếu bệnh nhân có sốt (đợt cấp viêm phế quản mạn) dùng kháng sinh điều trị viêm phế quản cấp 60 Giáo trình Bệnh Học - Nếu bệnh nhân biểu khó thở, tím tái hen dùng thêm thuốc dãn phế quản PHÒNG BỆNH - Bỏ hút thuốc - Chữa bệnh viêm nhiễm đường hô hấp - Vệ sinh mũi họng, miệng ngày - Giữ ấm thay đổi thời tiết - Tập thở, tập thể dục thể thao nhẹ nhàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học nội khoa, Bộ y tế -Vụ khoa học đào tạo, Nxb y học 2007 Nội khoa sở tập 1, Nxb y học 2003 Thực hành nội khoa hô hấp, Nxb y học 1984 61