Bg dich te hoc co ban phan 1 848

Hau Giang - 2020 MỤC TIÊU ĐÀO TẠO Sau học xong học phần này, sinh viên có khả năng: A MỤC TIÊU CHUNG: Biết cách tính giải thích số đo thường dùng dịch tễ học Hiểu áp dụng thiết kế nghiên cứu dịch tễ học vào việc nghiên cứu khoa học chẩn đoán cộng đồng vùng dân cư xác định Trình bày nội dung bước điều tra xử lý dịch, giám sát dịch tễ B MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT: Trình bày khái niệm mơ hình dịch tễ học Tính tốn giải thích tỉ suất thường dùng dịch tễ học Biết cách so sánh tỉ suất qua chuẩn hoá, so sánh tuyệt đối so sánh tương đối tỉ suất Hiểu phân biệt thiết kế nghiên cứu dịch tễ học Trình bày tiêu chuẩn để xác định mối liên quan nhân-quả diện nghiên cứu dịch tễ học Hiểu áp dụng test sàng tuyển vào chương trình sàng tuyển cộng đồng Hiểu phân biệt sai số hệ thống nghiên cứu dịch tễ học Biết dự phòng kiểm soát sai số hệ thống nghiên cứu dịch tễ học MỤC LỤC BÀI ĐẠI CƢƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC BÀI SỐ ĐO DỊCH TỄ HỌC 10 BÀI THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ 26 BÀI SÀNG TUYỂN PHÁT HIỆN BỆNH 78 BÀI GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC 84 BÀI NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRA & XỬ LÝ DỊCH 100 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN BÀI LỊCH SỬ Dịch tễ học (Epidemiology) xem có nguồn gốc từ ý tưởng Hypocrates người khác cách 2000 năm cho yếu tố mơi trường ảnh hưởng đến mắc bệnh Tuy nhiên, phải đến kỷ 19 mơn Dịch tễ học thức đời phân bố bệnh tật dân số người xác định đo đạc cụ thể Thí dụ tiếng hướng tiếp cận (và đời dịch tễ học) thành công John Snow nghiên cứu năm 1855 nguyên nhân bệnh dịch tả Luân Đôn Phương pháp so sánh tỉ suất bệnh tật nhóm dân số người ngày dùng nhiều cuối kỷ 19 đầu kỷ 20 với ứng dụng chủ yếu cho bệnh truyền nhiễm Phương pháp tỏ công cụ mạnh việc chứng minh mối liên quan tác nhân môi trường bệnh đặc hiệu Từ thập niên 1950, với phát triển môn DỊCH TỄ HỌC người ta sớm nhận trình sinh bệnh cần có góp phần nhiều yếu tố Một số yếu tố cần thiết cho mắc bệnh, số yếu tố khác làm gia tăng nguy mắc bệnh mà Như vậy, cần phải có phương pháp dịch tễ học để phân tích mối liên hệ Trang BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN ĐỊNH NGHĨA CÔNG DỤNG CỦA DỊCH TỄ HỌC Định nghĩa: theo từ điển dịch tễ học John Last (1988): “DỊCH TỄ HỌC môn học khảo sát phân bố yếu tố định đưa đến tình trạng, biến cố có liên quan đến sức khỏe dân số xác định Và áp dụng khảo sát vào việc kiểm soát vấn đề sức khỏe” Ý nghĩa: + Dịch tễ học không quan tâm đến tử vong, bệnh tật tàn tật, mà quan tâm đến tình trạng sức khỏe tích cực (tốt) đến biện pháp cải thiện sức khỏe + Đối tượng nghiên cứu Dịch tễ học dân số (quần thể) người xác định cụ thể + Dịch tễ học mô ta khảo sát phân bố tình trạng dân số xác định + Dịch tễ học phân tích khảo sát yếu tố định đưa đến sức khỏe dân số xác định xác định + Dịch tễ học can thiệp áp dụng khảo sát vào việc kiểm sốt vấn đề sức khỏe Cơng dụng: lĩnh vực Y tế cơng cộng, Dịch tễ học có nhiều công dụng: + Khảo sát nguyên nhân bệnh tật qua giúp vào việc xác định phương pháp phịng ngừa + Khảo sát tiến trình tự nhiên bệnh tật cá nhân dân số + Mơ tả tình hình sức khỏe nhóm dân số + Giúp lượng giá tính hiệu (effectiveness) hiệu suất (efficiency) dịch vụ y tế TIẾN TRÌNH TỰ NHIÊN CỦA BỆNH TẬT Tiến trình phát sinh phát triển tự nhiên bệnh thường gồm giai đoạn: Giai đoạn cảm nhiễm (Stage of susceptibility) Trong giai đoạn bệnh chưa phát sinh sở mắc bệnh có diện yếu tố tán trợ cho xảy Trang BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN Các yếu tố mà diện chúng có liên quan đến gia tăng khả phát sinh bệnh sau gọi yếu tố nguy (risk factors) Sự cần thiết phải xác định yếu tố ngày trở nên rõ rệt người ngày ý thức bệnh mãn tính thách đố lớn sức khỏe người Một số yếu tố nguy loại trừ được, số khác chưa dễ dàng loại trừ việc xác định chúng có ích cho việc nắm bắt đối tượng cần giám sát chặt chẽ mặt y tế Ngồi thuộc tính khơng thay đổi người tuổi phái tính xem yếu tố nguy Giai đoạn tiền lâm sàng (Stage of presymtomatic disease) Trong giai đoạn bệnh chưa biểu bên ngoài, qua tương tác yếu tố, biến đổi bệnh sinh bắt đầu xảy Giai đoạn lâm sàng (Stage of clinical disease) Đến giai đoạn biến đổi giải phẫu sinh lý tiến triển đủ để phát lộ triệu chứng thực thể bệnh bên Giai đoạn tàn tật (Stage of disability) Một số bệnh tật diễn tiến qua đủ giai đoạn bớt dần khỏi hồn tồn, tự nhiên tác động việc điều trị Tuy nhiên, số trường hợp bệnh lý khác đưa đến di chứng ngắn hạn dài hạn làm người bệnh bị tàn tật mức độ CÁC CẤP ĐỘ DỰ PHỊNG Tiến trình tự nhiên bệnh tật cho thấy bệnh để tiến triển tự nhiên đưa đến biến đổi bệnh lý cố định không hồi phục Như vậy, cần phải đẩy mạnh việc phát can thiệp khâu tiếp xúc với yếu tố nguy bệnh Điều nhắc ta phải đặt nặng vấn đề dự phòng vấn đề điều trị bệnh Trang BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN Mục đích việc dự phịng nhằm tìm biện pháp làm cắt đứt làm chậm lại tiến triển bệnh Vì lý mà người ta đề nhiều cấp độ dự phòng Dự phòng cấp (Primary prevention) Là dự phòng cách làm thay đổi cảm nhiễm làm giảm tiếp xúc với yếu tố nguy người dễ cảm nhiễm Như dự phòng cấp nhằm tác động vào giai đoạn cảm nhiễm bệnh tật Việc dự phòng cấp bao gồm biện pháp bao gồm nhóm lớn sau đây: a/ Nâng cao sức khỏe tổng quát: bao gồm việc cung cấp điều kiện nơi nhà ở, nơi làm việc trường học nhằm tạo sống khỏe mạnh (thí dụ: đủ ăn, đủ mặc, có nhà ở, nghỉ ngơi, giải trí,….) Nâng cao sức khỏe tổng quát bao trùm loạt cơng tác giáo dục sức khỏe khơng phải có việc hướng dẫn qui tắc vệ sinh mà bao gồm lĩnh vực khác giáo dục giới tính, hướng dẫn cách ni con, v.v b/ Các biện pháp bảo vệ đặc hiệu: bao gồm việc tiêm chủng, làm môi trường, bảo hộ lao động, v … Dự phòng cấp (Secondary prevention) Là dự phòng mức độ phát sớm điều trị trường hợp mắc bệnh Các biện pháp giúp chữa dứt bệnh giai đoạn đầu; làm chậm tiến triển bệnh, giúp ngăn ngừa biến chứng, hạn chế tàn tật Về mặt y tế công cộng, việc điều trị sớm người mắc bệnh truyền nhiễm bảo vệ cho người khác chưa mắc bệnh Như lúc dự phòng cấp cho người bị bệnh, dự phòng cấp cho người lành (khỏi bị lây lan từ người bệnh) Dự phòng cấp (Tertiary prevention) Là dự phòng mức độ giới hạn tàn tật, mức độ tiến hành phục hồi trường hợp bệnh xảy để lại di chứng Các biện pháp bao gồm vật Trang BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN lý trị liệu điều trị phục hồi mặt y học mặt tâm lý-xã hội nghề nghiệp Dự phịng ngun Dự phịng ngun tác động vào yếu tố thuộc lối sống, kinh tế, văn hoá quần thể, yếu tố qui kết góp phần làm tăng nguy bị bệnh Phịng chống nhiễm khơng khí mức độ tồn cầu (hiệu ứng nhà kính, mưa acid, thủng tầng ơzơn ) hoạt động dự phòng nguyên Trang BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN CÁC MƠ HÌNH DỊCH TỄ HỌC (MƠ HÌNH BỆNH TẬT) Khái niệm dẫn nhập Y học tập trung vào người lực nội họ, lực môi trường có ảnh hưởng đến sức khỏe họ Như người sinh vật ký chủ (host organism), sinh vật khác xem xét đến chúng có liên quan đến sức khỏe người + Tác nhân gây bệnh (agent): yếu tố thiết phải có mặt bệnh xảy + Sinh thái học (Ecology): môn học khảo sát mối tương quan sinh vật với chúng với môi trường xung quanh Quan điểm sinh thái học bệnh sinh Theo quan điểm sinh thái học, yếu tố ảnh hưởng đến phát sinh bệnh tật chia làm nhóm tương tác nhóm yếu tố định phát sinh bệnh tật Các yếu tố ký chủ (các yếu tố nội tại): Quyết định tính cảm nhiễm ký chủ, bao gồm: + Yếu tố di truyền + Yếu tố kinh nghiệm tiếp xúc trước + Nhân cách Các yếu tố mơi trƣờng (các yếu tố ngoại lai): Qui định tiếp xúc với bệnh tật Được chia làm nhóm yếu tố: sinh học, xã hội lý học + Môi trường sinh học: Tác nhân gây bệnh truyền nhiễm Nguồn bệnh (người khác, súc vật, đất) Các trung gian truyền bệnh Thực vật động vật (là nguồn thực phẩm, dược chất, kháng nguyên) + Môi trường xã hội: Tổ chức kinh tế-xã hội-chính trị Tập quán xã hội Mức độ chung việc tiếp nhận XH Mức độ hội nhập vào xã hội cá nhân Trang BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN + Môi trường lý học: sức nóng, ánh sáng, khơng khí, nước, phóng xạ, trọng lực, áp suất khí quyển, loại hóa chất Các loại mơ hình bệnh tật (= mơ hình sinh thái = mơ hình dịch tễ học) (Model of disease) (ecologic model, epidemiologic model) Mặc dù người ta xác định nhóm yếu tố mơi trường, phân chia có tính chất tạm thời Trong thực tế nhóm yếu tố có liên quan chặt chẽ với với ký chủ Người ta phát triển nhiều mơ hình khác nhằm phác họa cung cách ảnh hưởng đến phát sinh bệnh tật mối tương tác 3.1 Tam giác dịch tễ học (Epidemiologic Triangle) Mơ hình xem cấu tạo thành tố: ký chủ, môi trường, tác nhân gây bệnh (tác nhân gây bệnh) Sự thay đổi thành tố làm thay đổi cân có làm tăng giảm tần số bệnh tật Túc chủ (ký chủ) Tác nhân gây bệnh Môi trường Mô hình trước dùng rộng rãi cơng trình nghiên cứu dịch tễ học cịn giới hạn bệnh truyền nhiễm, đặc biệt bệnh vi khuẩn, sinh vật gây bệnh tách rời khỏi môi trường gọi tác nhân gây bệnh Hiện mơ hình dùng khó áp dụng cho bệnh khơng thể qui cho tác nhân gây bệnh đặc hiệu; nữa, dù có tác nhân gây bệnh đặc hiệu thì, theo quan niệm mới, tác nhân xem phần tích hợp môi trường mà Trang BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN loại thiết kế tốt thực tốt, sai lệch giảm thiểu Tiếp theo nghiên cứu bệnh chứng (case-control studies), dù có chỗ yếu có sai lệch chọn mẫu, kết từ nghiên cứu lớn, thiết kế tốt cho chứng tốt mối liên hệ nhân Nghiên cứu cắt ngang nghiên cứu tương quan chứng minh mối liên hệ nhân yếu Phân cấp chứng Y học theo Y học chứng 9) Tính đồng dạng (Analogy) Nếu chấp nhận A B có mối liên hệ nhân đồng thời chấp nhận C & D liên hệ với chế mối liên hệ A & B chấp nhận C & D có mối liên hệ nhân Ví dụ: Chúng ta biết hậu Rubella gây cho thai kỳ chấp nhận (dù yếu hơn) có hậu đồng dạng (tương tự) mà tác nhân tương tự (virus) gây cho thai kỳ Tuy nhiên chứng yếu Trang 63 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN TÓM LẠI Khi đánh giá nhiều khía cạnh khác để kết luận mối quan hệ nhân theo tiêu chuẩn nêu trên, mối liên hệ mặt thời gian nguyên nhân kết yếu tố cần thiết; yếu tố có tiêu chuẩn sau xem “nặng ký” nhất: Tính hợp lý mặt sinh học, Tính quán, Mối liên hệ đáp ứng theo liều (dose – response relationship) Khả mối liên hệ nhân cao có nhiều chứng khác đưa đến kết luận Bằng chứng từ nghiên cứu thiết kế tốt quan trọng, nghiên cứu thực nhiều nơi khác cho kết giống (theo “Basic Epidemiology” WHO xuất năm 1993) Trang 64 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ ĐẠI CƢƠNG Độ (acurracy) độ xác (precision): Trong nghiên cứu Dịch Tễ học, thu thập phân tích số liệu, người ta thường cố gắng đạt đến mục đích: độ (acurracy) độ xác (precision) giá trị cần đo lường Độ khả (các giá trị đo lường) phản ánh giá trị thực đối tượng/vật cần đo Cịn độ xác khả (các giá trị đo lường) cho kết tương tự sau nhiều lần đo lặp lặp lại Độ xác cịn gọi độ tin cậy (reliability) Thiếu hai tính chất này, số liệu coi khơng sử dụng Hình mơ tả khả xảy nghiên cứu: Trang 65 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN Giá trị (internal validity) giá trị (external validity): Giá trị mức độ mà kết nghiên cứu phản ánh tình trạng thật dân số nghiên cứu Giá trị mức độ mà kết nghiên cứu áp dụng hay khái quát cho dân số chung SAI SỐ NGẪU NHIÊN VÀ SAI SỐ HỆ THỐNG Có loại sai số nghiên cứu dịch tễ học là: sai số ngẫu nhiên sai số hệ thống Sai số ngẫu nhiên: Là sai lầm xảy cách ngẫu nhiên (by-chance errrors) làm cho giá trị khảo sát mẫu nghiên cứu khác với giá trị thật dân số Sai lầm ngẫu nhiên xảy thay đổi ngẫu nhiên biến cố/đối tượng cần khảo sát hay dao động trình đo lường lấy mẫu Sai lầm ngẫu nhiên hạn chế tới mức thấp loại bỏ hồn tồn thơng thường khơng thể khảo sát tồn dân số mà nghiên cứu mẫu dân số Hơn nữa, biến đổi sinh học thân người/vật nghiên cứu luôn xảy ra, khơng có cơng cụ đo lường tuyệt đối xác Trong cách làm giảm sai số ngẫu nhiên, biện pháp chủ yếu nhắc đến gia tăng cỡ mẫu nghiên cứu Mẫu lớn hạn chế thay đổi ngẫu nhiên nhiều Sai số hệ thống: Là khác biệt giá trị thật giá trị quan sát được, biến thiên ngẫu nhiên Sai số hệ thống xảy thiết kế nghiên cứu, thu thập số liệu, phân tích diễn giải kết sai Có nhiều loại sai số hệ thống, nói chung sai số hệ thống chia làm nhóm là: sai lệch chọn mẫu (selection bias), sai số lệch đo lường (mesurement/information bias) Trang 66 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN 2.1 Sai lệch chọn mẫu: Sai lệch chọn mẫu xảy có khác có hệ thống đặc tính đối tượng chọn vào nghiên cứu đối tượng khơng chọn Trên thực tế, có nhiều loại sai lệch chọn mẫu Dưới số ví dụ:  Volunteer bias (sai lệch mẫu đƣợc chọn từ ngƣời tình nguyện): sai lệch xảy đối tượng tình nguyện tham gia vào nghiên cứu có đặc điểm khác với người khơng tình nguyện tham gia nghiên cứu VD: tuổi, giới, dân tộc, trình độ học vấn v.v…Hơn nữa, người tình nguyện tham gia nghiên cứu thường người khoẻ mạnh  Survivor bias (sai lệch từ trƣờng hợp sống sót chọn lọc): Khi thực nghiên cứu cắt ngang, thu thập thơng tin từ người sống Nếu người tiếp xúc với yếu tố nguy chết trước nghiên cứu bắt đầu thu thập thông tin từ người không tiếp xúc với yếu tố nguy cho kết luận sai lệch Tương tự, nghiên cứu bệnh-chứng, bias xảy sử dụng prevalent cases (gồm bệnh cũ lẫn bệnh mới) Vì bệnh nhân có tiếp xúc với yếu tố nguy có xu hướng chết nhiều bệnh nhân không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, nên ta tiến hành nghiên cứu thấy tỉ lệ ngừơi có tiếp xúc với yếu tố nguy nhóm bệnh khơng nhiều, có cịn tỉ lệ ngừơi tiếp xúc với yếu tố nguy nhóm chứng Do đó, đưa đến kết luận sai lầm (prevalence bias – Neyman bias )  Non-response bias (sai lệch nhiều ngƣời không đáp ứng/không tham gia vào nghiên cứu): xảy có khác biệt đặc điểm ngừời hưởng ứng người không hưởng ứng nghiên cứu (bỏ cuộc) Việc không hưởng ứng (bỏ cuộc) gây bias cỡ mẫu bị giảm đi, làm giảm độ xác nghiên cứu Vấn đề gặp Trang 67 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN nghiên cứu đồn hệ (longitudinal study, cohort study), cịn gọi withdrawal bias (sai lệch nhiều người bỏ cuộc)  Admission rate bias (Berkson’s bias ) (sai lệch tỉ lệ nhập viện khác nhau): xảy nghiên cứu bệnh chứng làm bệnh viện (hospital based case-control study) Vì người bệnh (cases) thường có xu hướng bị kèm thêm bệnh khác có tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy khác nhiều người chứng (không bệnh), nên trường hợp ta tìm thấy mối liên quan tiếp xúc với yếu tố nguy bệnh, mối liên quan khơng tìm thấy dân số chung Ngồi ra, tỉ lệ nhập viện ca bệnh cao ca chứng, nên khả tìm thấy tỉ lệ người có tiếp xúc với yếu tố nguy nhóm bệnh cao  “Healthy worker” effect (Hiệu ứng công nhân khỏe): xảy nhà nghiên cứu quan tâm tìm hiểu mối liên quan việc tiếp xúc với hố chất (VD: ga) ảnh hưởng lên sức khoẻ (VD: bệnh phổi) người công nhân nơi làm việc, không thấy ảnh hưởng Lý cơng nhân có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, sau bị bệnh xin chuyển sang nơi làm việc khác Khi nhà nghiên cứu đến khảo sát, họ gặp công nhân không bị ảnh hưởng yếu tố nguy 2.2 Sai lệch đo lƣờng: Xảy có khác biệt có hệ thống việc đo lường phân loại đối tượng nghiên cứu làm ảnh hưởng đến kết nghiên cứu Có nhiều loại sai lệch đo lường Dưới số ví dụ:  Ascertainment bias (sai lệch đƣợc xác định trƣờng hợp bệnh): người chẩn đoán bị bệnh thường theo dõi kỹ lưỡng người khác cộng đồng, có nhiều hội phát bệnh, tình trạng bất lợi cho sức khoẻ dễ dàng người khác Trang 68 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN  Interviewer bias (sai lệch ngƣời vấn): xảy người nghiên cứu vơ tình hay cố ý làm người vấn trả lời theo hướng (khơng với tình trạng thật mình) VD: hỏi câu hỏi gợi ý  Observer bias (sai lệch ngƣời quan sát): khác biệt có hệ thống giá trị thật giá trị quan sát lỗi người nghiên cứu (có thói quen, hay có định kiến đó…)  Mood bias (sai lệch liên quan đến tâm trạng ngƣời đƣợc khảo sát): người có trạng thái tinh thần khơng tốt (VD: suy nhược) thường có xu hướng đánh giá thấp tình trạng sức khoẻ, mức độ hoạt động xã hội Điều gây bias cho kết nghiên cứu  Recall bias (sai lệch nhớ lại): thông thường, người mắc bệnh đặc biệt thường có xu hướng nhớ việc tiếp xúc với yếu tố nguy khứ nhiều hơn, kỹ người khơng bị bệnh (để tìm cách hiểu giải thích họ mắc bệnh) VD: nhiều người thường hay dùng thuốc Aspirin lý hay lý khác, người chẩn đoán loét dày nhớ lại số lần dùng aspirin nhiều hơn, rõ ràng người không bị bệnh  Compliance bias (sai lệch liên quan đến việc tuân thủ điều trị): xảy người bệnh cảm thấy hài lịng, ưa thích biện pháp điều trị nên tuân theo nghiêm ngặt biện pháp điều trị Từ đó, kết cho thấy biện pháp điều trị tốt biện pháp kia, thực tế khơng phải có hiệu tốt mà bệnh nhân dùng thường xuyên  Reactive effect (sai lệch ngƣời đƣợc khảo sát phản ứng/đáp ứng lại hiệu ứng Hawthorne): xảy người tham gia nghiên cứu có kiến thức vấn đề nghiên cứu nên tự thay đổi hành vi làm thay đổi kết thật nghiên cứu Trang 69 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN  Reponse-style bias (sai lệch xu hƣớng trả lời): có liên quan đến xu hướng trả lời “có” người vấn (mà khơng cần để ý đến nội dung câu hỏi) YẾU TỐ GÂY NHIỄU (CONFOUNDERS) Khái niệm yếu tố gây nhiễu Yếu tố gây nhiễu (còn gọi yếu tố gây nhầm lẫn - confounders) biến số độc lập (independent variables) - tương tự yếu tố nguy làm sai lệch kết luận mối liên quan việc tiếp xúc với yếu tố nguy bệnh (tạo nên tương quan giả hay che lấp tương quan thật) Các yếu tố gây nhiễu cần phải kiểm sốt q trình thiết kế nghiên cứu hay lúc phân tích số liệu Để yếu tố gây nhiễu, trước tiên cần phải thoả mãn điều kiện sau: 1) Là yếu tố nguy bệnh mà ta nghiên cứu 2) Có liên quan với việc tiếp xúc mà ta khảo sát 3) Không phải bước trung gian đường phát sinh bệnh từ việc tiếp xúc với yếu tố nguy (tức việc tiếp xúc với yếu tố nguy trực tiếp đưa đến bệnh nhờ yếu tố gây nhiễu làm trung gian gây bệnh) Ví dụ: Khi khảo sát mối tương quan việc uống cà phê ( tiếp xúc với yếu tố nguy cơ) ung thư tụy (bệnh), hút thuốc yếu tố gây nhiễu vì: 1) Hút thuốc yếu tố nguy cho ung thư tụy 2) Hút thuốc có liên quan với việc uống cà phê: Người uống cà phê có khuynh hướng hút thuốc nhiều người không uống 3) Hút thuốc bước trung gian đường phát sinh bệnh từ việc uống cà phê (nói cách khác thân việc uống cà phê làm tăng nguy K tụy nhờ việc uống cà phê đưa đến việc hút thuốc từ việc hút thuốc gây ung thư tụy) Trang 70 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN Nói chung, quan sát thấy có mối liên quan tiếp xúc (với yếu tố nguy cơ) bệnh, cần nên tự hỏi có phải mối liên quan thật hay không hay bị làm cho sai lệch (“nhiễu”) yếu tố khác Tiến trình kiểm sốt yếu tố gây nhiễu: Bƣớc 1: Khảo sát mối tương quan tiếp xúc với yếu tố nguy (E) bệnh (D), không quan tâm đến yếu tố gây nhiễu (C) Tương quan khơng có ý nghĩa  Kết luận: khơng có tương quan Tương quan có ý nghĩa  Bƣớc Bƣớc 2: Kiểm định điều kiện cần thiết để C yếu tố gây nhiễu Nếu điều kiện thoả => Bước Bƣớc 3: Phân tích theo lớp (stratified analysis ), tính RR/OR chung (RR/OR hiệu chỉnh –cịn gọi RR/OR Mantel Haenszel) C yếu tố gây nhiễu nếu: RR/OR hiệu chỉnh khác RR/OR thô C yếu tố thay đổi tƣơng quan (effect modifier ) nếu: RR/OR lớp khác cách có ý nghĩa Ví dụ: Trong nghiên cứu bệnh chứng nhằm khảo sát mối liên quan việc hút thuốc ung thư dày; người ta thấy kết sau: OR = ad / bc = (170x170) / (80x80) = 4,52 Trang 71 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN Như vậy, từ việc phân tích đơn giản trên, thấy nguy bị ung thư dày người hút thuốc cao gấp 4,5 lần so với người không hút Tuy nhiên, nghi ngờ “uống rượu” “yếu tố gây nhiễu” –đã che lấp mối liên quan thật sự, người ta phải khảo sát lại mối liên quan việc hút thuốc bệnh với có mặt yếu tố gây nhiễu (uống rượu) Trước hết, để chứng minh “uống rượu” yếu tố gây nhiễu, người ta phải xác định xem uống rượu có liên quan đến bệnh khơng (tiêu chuẩn 1) Để thấy điều này, cần phải chứng minh uống rượu làm tăng nguy mắc bệnh số người không hút thuốc (250 người) Xét 250 người không hút thuốc OR = (50x150) / (20x30) = 12,5 Như vậy, uống rượu yếu tố nguy ung thư dày – không phụ thuộc vào việc có hút thuốc hay khơng Sau đó, cần phải xác định xem việc hút thuốc có liên quan với thói quen uống rượu số người không bị bệnh hay không (250 người) (tiêu chuẩn 2) Xét 250 người không bị bệnh OR = (30x150) / (50x20) = 4,5 Kết cho thấy: có mối liên quan việc hút thuốc thói quen uống rượu – khơng phụ thuộc vào việc có bệnh hay khơng Ngồi ra, việc hút thuốc khơng cần phải qua trung gian việc uống rượu gây K dày (tiêu chuẩn 3) Trang 72 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN Nhƣ thói quen uống rƣợu yếu tố gây nhiễu, cần phải đƣợc xác định kiểm soát Muốn vậy, người ta khảo sát mối liên quan việc hút thuốc K dày nhóm riêng biệt: có uống rượu khơng uống rượu, kết cho thấy sau: Ở nhóm có uống rượu (gồm có 250 người): OR = (150x20) / (30x50) =2 Ở nhóm khơng uống rượu (gồm có 250 người): OR = (20x150) / (50x30) =2 Sau tính OR chung (còn gọi OR hiệu chỉnh hay ORMH) – OR tính sau kiểm sốt cho yếu tố gây nhiễu), cho thấy OR chung = Vậy uống rượu yếu tố gây nhiễu Trên thực tế, người hút thuốc có nguy bị ung thư dày cao gấp lần so với người khơng hút thuốc Do OR lớp (người có uống rượu & không uống rượu) không khác nên uống rượu yếu tố thay đổi tương quan Trang 73 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN CÁCH TÍNH RR/OR CHUNG * Tính RR chung Trường hợp RR tính từ tỉ suất mắc tích lũy (CI) Trường hợp RR tính từ tỉ suất mật độ mắc (IDR) * Tính OR chung Trang 74 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN HIỆU ỨNG TƢƠNG TÁC (EFFECT MODIFIERS) Hiệu ứng tương tác (effect modifiers) biến số độc lập (independent variables) yếu tố gây nhiễu, không làm sai lệch chất tương quan Hiệu ứng tương tác thông tin có ích mà cần phải phát để có thêm hiểu biết chế sinh học bệnh, đồng thời xác định ưu tiên can thiệp cộng đồng Hiệu ứng tương tác phát q trình phân tích số liệu Nếu phân tích theo nhiều mức độ khác yếu tố thứ ba (phân tích thành nhiều lớp) mà ta thấy ảnh hưởng việc tiếp xúc với yếu tố nguy lên khả bệnh lớp thay đổi cách khác yếu tố thứ ba yếu tố thay đổi tương quan Như vậy, yếu tố thứ ba là: 1) yếu tố gây nhiễu mà Hiệu ứng tương tác 2) Hiệu ứng tương tác mà yếu tố gây nhiễu 3) Vừa yếu tố gây nhiễu, vừa Hiệu ứng tương tác 4) Không phải yếu tố gây nhiễu Hiệu ứng tương tác Xem ví dụ minh hoạ sau: 1) Là yếu tố gây nhiễu Hiệu ứng tương tác RR thô = 0,67 RR M-H = 1,34 (1,25 –1,45) Trang 75 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN 2) Là Hiệu ứng tương tác yếu tố gây nhiễu RR thô = 2,13 RR M-H = 2,13 (1,75 –2,56) 3) Vừa Hiệu ứng tương tác vừa yếu tố gây nhiễu RR thô = 1,78 RR M-H = 2,40 (2,02 –2,85) 4) Không Hiệu ứng tương tác yếu tố gây nhiễu RR thô = 1,50 RR M-H = 1,50 (1,28 –1,78) Trang 76 BÀI GIẢNG DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Ann Bowling Research Methods in Health Buckingham, Open University Press, 1997: 135 –138 2) Greenberg R.S., Daniels S.R., Flanders W.D., Eley J.W., Boring J.R Medical epidemiology New Jersey, Prentice-Hall International, Inc., 1996: 133 –144 3) Hennekens C.H., Buring J.E Epidemiology in Medicine Boston, Little Brown Company, 1987: 272 –286 4) Hulley S.B., Cummings S.R Designing clinical research Baltimore, Williams & Wilkins, 1988: 31 –41 5) Jekel J.F., Elmore J.G., Katz D.L Epidemiology, Biostatistics and Preventive Medicine 6) Philadelphia, W.B Saunders Company, 1996: 86 –87 7) Last J.M., Abramson J.H., Friedman G.D., Porta M., Spasoff R.A., Thuriaux M A dictionary of epidemiology New York, Oxford University Press, 1995 8) Leon Gordis Epidemiology Philadelphia, W.B Saunders Company, 1996: 185 –195 9) Saunders B.D., Trapp R.G Basic and Clinical Biostatistics New Jersey, Prentice-Hall International, Inc., 1990: 267 –270 10) Stephen H.G Interpreting the medical literature Singapore, McGraw-Hill Book Co., 1993: 215 –222 Trang 77