Tài liệu học tập dịch tễ học

MỤC LỤC Đại cương dịch tễ học Số đo mắc bệnh tử vong 14 Các thiết kế nghiên cứu dịch tễ học 20 Nguy tính nguyên nhên 27 Nghiên cứu mô tả 41 Nghiên cứu cắt ngang 49 Phương pháp nghiên cứu bệnh chứng 55 Phương pháp nghiên cứu tập 63 Phương pháp nghiên cứu can thiệp 71 Các sai số nghiên cứu dịch tễ học 84 Nghiên cứu dịch tễ học mẫu 94 Các kỹ thuật công cụ thu thập thông tin 101 Kiểm định giả thuyết trình bày kiện dịch tễ học 108 Nghiệm pháp sàng lọc chẩn đoán 122 Dịch tễ học lâm sàng 131 Dịch tễ học phòng ngừa bệnh truyền nhiễm 141 Dịch tễ học số bệnh không lây 151 ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC Mục tiêu học tập 1.Trình bày định nghĩa dịch tễ học Liệt kê ba mục đích chính, ba chiến lược nghiên cứu ba nội dung hoạt động dịch tễ học Giải thích vai trị dịch tễ học Giải thích nguyên lý, khái niệm thường dùng dịch tễ học Lịch sử phát triển dịch tễ học Thời Hypocrate: phát triển bệnh tật người có liên quan đến yếu tố mơi trường bên ngồi cá thể 1662 John Graunt: người định lượng tượng sức khoẻ bắt đầu ý tần số khác lứa tuổi khác nhau, giới tính khác 1893 William Farr: thiết lập hệ thống đếm số chết nguyên nhân chết Anh xứ Wales liền 40 năm ơng đóng góp nhiều cho việc hình thành phương pháp nghiên cứu dịch tễ học đại định nghĩa quần thể có nguy cơ, phương pháp so sánh đối tượng khác nhau, chọn nhóm so sánh thích hợp Đầu kỷ XIX, John Snow người đưa giả thuyết yếu tố bên ngồi có liên quan chặt chẽ với bệnh Qua việc quan sát dịch tả Luân Đôn, tỷ lệ mắc tả theo nguồn cung cấp nước khác nhau, ông nhấn mạnh vai trò nước gây lan truyền bệnh tả Định nghĩa, mục đích, chiến lược, nội dung hoạt động dịch tễ học 2.1 Định nghĩa Dịch tễ học định nghĩa sau: “Dịch tễ học khoa học phân bố bệnh tật đặc trưng khác liên quan đến sức khỏe quần thể cụ thể yếu tố ảnh hưởng tới phân bố đó” Ở định nghĩa này, cần ý hai thành phần liên quan chặt chẽ vói nhau: phân bố tần số yếu tố quy định phân bố tần số Sự phân bố tần số mắc tần số chết bệnh trạng định nhìn góc độ dịch tễ học: người-khơng gian-thời gian Để trả lời câu hỏi bệnh trạng phân bố nào? nghĩa có làm mắc hay khơng làm mắc; mắc nhiều hay mắc ít; mắc (tuổi nào, giới nào, nghề nghiệp nào, dân tộc nào…); đâu (vùng địa lý nào, nước nào…); vào thời gian (trước kia, nay, vào năm nào, tháng nào…) Các yếu tố qui định phân bố bệnh trạng bao gồm yếu tố nội ngoại sinh thuộc nhiều lĩnh vực, chất khác nhau, có ảnh hưởng đến cân sinh học thể, khiến thể khơng trì tình trạng sức khoẻ bình thường Nghiên cứu yếu tố qui định phân bố tần số bệnh trạng đó, xem lại có phân bố vậy, lý giải yếu tố nguyên nhân yếu tố phòng ngừa bệnh trạng định Khi mơ tả bệnh nói chung hiên tượng sức khỏe, nhà dịch tễ học không diễn tả cách chung chung bệnh xảy nhiều hay quần thể mà cụ thể hơn, họ cho thấy tần số tỉ lệ bệnh nhóm có thuộc tính đặc biệt, cư ngụ khu vực riêng biệt vào thời điểm Ví dụ sau mơ tả phân bố bệnh sốt xuất huyết Dengue thành phố Hồ Chí Minh: Sốt xuất huyết Dengue bệnh lưu hành TP Hồ Chí Minh Tỉ suất bệnh hai trận dịch 1983 1987 799,9/100000 dân 721,4/100000 dân, tương ứng Tỉ suất chết bệnh trung bình 0,55% Dịch xảy quận nội thành lan quận ngoại thành Trong quận nội thành, dịch xảy nơi đơng dân cư Nghiên cứu vịng 10 năm (1981 – 1990) cho thấy lứa tuổi mắc bệnh nhiều 5-9 tuổi (39,5%) 10-15 tuổi (29,6%); thể bệnh nặng (độ 3,4) đa số xảy nhóm tuổi 5-9 Theo báo cáo Trung tâm Y tế dự phòng TP HCM, số mắc sốt xuất huyết dengue có giảm năm 1992, 1993 1994 Trong khoảng thời gian 1989-1994, miền nam Việt Nam, khơng có dịch lớn so với năm 1987 Tỉ suất nhiễm giảm thấp vào năm 1994 Trong năm 1992, bệnh tập trung nhiều quận nội thành quận 10, Gị Vấp, Tân Bình, Bình Thạnh, Bệnh dịch sốt xuất huyết Dengue có khuynh hướng xảy nhiều quận giáp ranh ngoại thành, có mật độ dân cư thấp quận 8, quận Đây thau đổi so với thời kỳ 1983-1987, khoảng thời gian mà dịch xảy chủ yếu quận nội thành, đông dân cư lan dần quận ngoại thành Khuynh hướng thay đổi rõ nét năm Cách mô tả bệnh sốt xuất huyết Dengue thí dụ cho thấy xuât bệnh lứa tuổi khác nhau, cư ngụ khu vực khác nhau, diễn tiến bệnh thay đổi nhiều năm khác Nói cách khác, dịch tễ học cho thấy phân bố bệnh theo người (ai mắc bệnh), không gian (bệnh xảy đâu), thời gian (bệnh xảy nào) cụ thể 2.2 Mục đích dịch tễ học Mơ tả trạng thái bệnh dân số, xem bệnh xảy nhiều bao nhiêu, xảy ai, đâu nào? Từ mơ tả đó, dịch tễ học so sánh điểm khác biệt phân bố bệnh dân số mang thuộc tính khác Sự so sánh giúp nhà dịch tễ học xác định yếu tố có liên quan đến bệnh, có nghĩa yếu tố định cho việc mắc bệnh người người khác, dân số dân số khác Những yếu tố yếu tố nguy cơ, nguyên nhân bệnh Những kết luận rút từ mơ tả so sánh nói giúp cho nhà dịch tễ học, nhân viên y tế nói chung đề hành động cụ thể nhằm cải thiện sức khỏe người dân cộng đồng Những chương trình hành động bao gồm biện pháp cải thiện sức khỏe (phòng ngừa, điều trị, giáo dục sức khỏe,… ) nhà dịch tễ học lượng giá hiệu lực tác động chương trình can thiệp cách so sánh hiệu lực xảy nhóm dân số khác nhau, nhóm can thiệp nhóm khơng can thiệp Bảng 1.1 Mục đích, chiến lược nghiên cứu nội dung hoạt động dịch tễ học Mục đích Mơ tả bệnh trạng Chiến lược Mô tả Nội dung Dịch tễ hoc mô tả Xác định nguyên nhân bệnh So sánh Dịch tễ học phân tích Lượng giá hiệu lực biện pháp So sánh cải thiện sức khỏe Dịch tễ học can thiệp 2.3 Những chiến lược nghiên cứu dịch tễ học Có hai loại thiết kế nghiên cứu dịch tễ học bản: nghiên cứu quan sát (observational study) nghiên cứu can thiệp (interventional study) 2.3.1 Nghiên cứu quan sát: loại nghiên cứu mà nhà nghiên cứu khơng tác động vào tượng quan sát mà đơn quan sát tượng mà khơng can thiệp Nghiên cứu quan sát chia làm hai loại dựa tính chất quan sát: quan sát mô tả (descriptive study) quan sát phân tích (analytic study) • Để mơ tả bệnh trạng dân số, nhà dịch tễ học sử dụng chiến lược mơ tả nhóm dân số kết tần số, tỉ lệ tỉ suất bệnh dân số cụ thể Các thiết kế mô tả thường quan tâm đến việc mô tả bệnh với (hay số) yếu tố cho nguy để tìm mối liên quan kết hợp nhân thời điểm nên có giá trị để hình thành giả thuyết • Để xác định nguyên nhân gây bệnh hay nói chung yếu tố xác định tượng sức khỏe, nhà dịch tễ học sử dụng chiến lược so sánh bệnh trạng hai hay nhiều nhóm dân số khác Qua so sánh này, nhà dịch tễ học xác định yếu tố (có nhóm dân số mà khơng có nhóm dân số khác) khiến cho tượng sức khỏe xảy nhiều nhóm dân số thay nhóm dân số khác Có hai cách tiếp cận để tìm ngun nhân dịch tễ học, nghiên cứu bệnh–chứng nghiên cứu tập Nghiên cứu phân tích thường sau nghiên cứu mô tả để kiểm định giả thuyết nhân mà nghiên cứu mơ tả hình thành a Nghiên cứu bệnh chứng Trong nghiên cứu bệnh chứng, vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu, người nghiên cứu chọn hai nhóm: có bị bệnh khơng bị bệnh) Nhóm khơng bị bệnh gọi nhóm chứng Người nghiên cứu truy ngược khứ để xác định so sánh tỉ lệ phơi nhiễm với yếu tố nguy hai nhóm Nếu tỉ lệ phơi nhiễm với yếu tố nguy nhóm bị bệnh cao nhóm khơng bị bệnh, người nghiên cứu kết luận yếu tố nguy nguyên nhân bệnh Nghiên cứu bệnh chứng từ hậu để tìm ngược lại nguyên nhân (hình 1.1) b Nghiên cứu tập Ngược lại với nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu tập xuất phát từ nguyên nhân để tìm hậu Để chứng minh yếu tố nguy nguyên nhân gây bệnh, người nghiên cứu khảo sát hai nhóm người, có không phơi nhiễm với yếu tố nguy Tại thời điểm khảo sát, chưa người hai nhóm bị bệnh (hình 1.2) Người nghiên cứu theo dõi hai nhóm khoảng thời gian để phát so sánh tỉ suất bị bệnh hai nhóm Nếu tỉ suất bệnh nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cao tỉ suất tương ứng nhóm khơng phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, người nghiên cứu kết luận yếu tố nguy nguyên nhân bệnh Thời gian hướng điều tra CóCó phơi nhiễm Có bệnh KKhơng phơi ễ Quần thể NC Có phơi nhiễm KKhông bệnh Không phơi nhiễm Nguyên nhân Hậu Hình 1.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu bệnh chứng Thời gian hướng điều tra CóCó bệnh Có phơi nhiễm KKhơng bệnh Quần thể NC Có bệnh KKhơng phơi nhiễm Khơng bệnh Hậu Ngun nhân Hình 1.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu tập 2.3.2 Nghiên cứu can thiệp Nghiên cứu can thiệp có chất nghiên cứu tập (hình 1.3) Để xác định hiệu lực phác đồ điều trị mới, người nghiên cứu bắt đầu hai nhóm bệnh nhân, không can thiệp ( sử dụng phác đồ điều trị không) Sau thời gian theo dõi, người nghiên cứu đo lường so sánh tỉ lệ bệnh nhân có tình trạng sức khỏe cải thiện hai nhóm Nếu tỉ lệ cải thiện nhóm sử dụng phác đồ điều trị (được can thiệp) cao tỉ lệ tương ứng nhóm sử dụng phác đồ điều trị cũ (khơng can thiệp), người nghiên cứu kết luận phác đồ điều trị hiệu lực phác đồ điều trị cũ Thời gian hướng điều tra CóCó hiệu Có can thiệp KKhơng hiệu Quần thể NC Có hiệu KKhơng can thiệp Can thiệp Khơng hiệu Hiệu Hình 1.3 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp 2.4 Nội dung hoạt động dịch tễ học Ba nội dung hoạt động dịch tễ học là: Dịch tễ học mơ tả; Dịch tễ học phân tích Dịch tễ học can thiệp • Dịch tễ học mơ tả cho thấy phân bố bệnh tượng sức khỏe dân số, theo đặc tính người (Ai), nơi chốn (ở đâu) thời gian (khi nào) Kết dịch tễ học mơ tả sử dụng để hình thành giả thuyết nhân Ví dụ: Khi mơ tả bệnh sốt xuất huyết Dengue nhóm dân số, nhận thấy hầu hết bệnh nhân trẻ em tuổi, cư ngụ thành thị, gia đình có trữ nước sinh hoạt Nhà dịch tễ học hình thành giả thuyết yếu tố xác định trẻ có khả mắc bệnh nhiều trẻ khác Những yếu tố là: tuổi 5, sống thành thị gia đình có thói quen trữ nước sinh hoạt Giả thuyết kiểm định lại nghiên cứu phân tích • Dịch tễ học phân tích sử dụng hai hay nhiều nhóm dân số mang thuộc tinh khác để so sánh xuất tượng sức khỏe Một nhóm có thuộc tính nghi ngờ nguyên nhân gây bệnh , ví dụ trẻ tuổi, sống thành thị gia đình có thói quen trữ nước sinh hoạt Dựa vào so sánh tỉ suất sốt xuất huyết nhóm với nhóm khác khơng mang thuộc tính vừa kể, nhà dịch tễ học xác định yếu tố vừa nêu yếu tố xác định khả mắc bệnh trẻ, tỉ suất mắc bệnh nhóm cao tỉ suất tương ứng nhóm khác • Sau xác định nguyên nhân gây bệnh dịch tễ học phân tích, chuyên gia sức khỏe đề xuất biện pháp can thiệp tác động vào nguyên nhân nhằm cỉa thiện sức khỏe người dân cộng đồng Khi đó, họ sử dụng nghiên cứu can thiệp để xác định hiệu biện pháp can thiệp Những biện pháp can thiệp biện pháp dự phòng cho người mắc bệnh, ví dụ vaccine ngừa bệnh nhiễm trùng; biện pháp điều trị cho người mắc bệnh, ví dụ loại thuốc điều trị tăng huyết áp Đối tượng nghiên cứu dịch tễ học Dịch tễ học nghiên cứu qui luật phát sinh diễn biến tượng sức khoẻ khác xảy quần thể người qui mô định làm ảnh hưởng không tốt đến sức khoẻ cộng đồng sức sản xuất xã hội Đối tượng nghiên cứu dịch tễ học qui luật phân bố bệnh trạng xảy quần thể dân chúng định với yếu tố nguyên nhân chi phối tình trạng phân bố điều kiện định theo thời gian, không gian chủ thể người Trong mối liên hệ thời gian, việc chứng kiến cách hoi vài bệnh bị tiêu diệt phát sinh người ta thường quan tâm đến diễn biến bệnh trạng ổn định tăng giảm khoảng thời gian ngắn dài Trong mối liên hệ không gian, với giới hạn lệ thuộc, người ta nghiên cứu qui mơ khác nhau, từ khu vực rộng lớn, vùng địa lý ảnh hưởng khác đến bệnh trạng quần thể dân cư Đối với chủ thể người, bên cạnh đặc điểm giới, tuổi, phong tục, tập quán, chủng tộc, dân tộc…người ta quan tâm đến đặc thù sinh học, sinh tâm lý…trong mối tương tác toàn diện với đặc điểm tự nhiên, xã hội Vai trò dịch tễ học 4.1 Đánh giá sức khỏe cộng đồng dân số Để hình thành sách lập kế hoạch chương trình, viên chức y tế công cộng lượng giá sức khỏe cộng đồng dân số mà họ phục vụ phải xác định xem dịch vụ y tế sẵn có, tiếp cận được, có hiệu có hiệu hay khơng Để làm điều họ phải trả lời câu hỏi: Những vấn đề sức khỏe cộng đồng gì? Xảy đâu? Ai người có nguy cơ? Những vấn đề giảm theo thời gian? Những vấn đề tăng có khả tăng? Những mơ hình có liên quan đến mức độ phân phối dịch vụ sẵn có? Những phương pháp dịch tễ học mô tả phân tích tạo điều kiện để trả lời cho câu hỏi này, câu trả lời giúp nhà lãnh đạo đưa hành động để đem lại sức khỏe tốt cho người dân 4.2 Những định cá nhân Trong sinh hoạt hàng ngày, có định lối sống dựa vào thơng tin dịch tễ học khơng nhần điều Khi định ngưng hút thuốc lá, leo thang thay thang máy hay chọn biện pháp tránh thai thay biện pháp tránh thai khác, bị ảnh hưởng vơ tình hữu ý đánh giá yếu tố nguy nhà dịch tễ học Ví dụ: Sự tăng nguy ung thư phổi người hút thuốc công bố từ năm 1950 Khoảng năm 1980, nhà dịch tễ học xác định nguy nhiễm HIV có liên quan đến số hành vi tình dục ma túy Hay, nhà dịch tễ học tiếp tục khẳng định vai trò luyện tập ăn kiêng cách việc giảm nguy bệnh tim mạch Những điều hàng trăm khám phá khác dịch tễ học ảnh hưởng trực tiếp đến lựa chọn hàng ngày người dân, mà lựa chọn có ảnh hưởng đến sức khỏe đời họ 4.3 Bổ sung cho Y học lâm sàng Khi nghiên cứu bùng phát bệnh, nhà dịch tễ học dựa vào bác sĩ lâm sàng chun viên phịng thí nghiệm để xác định chẩn đoán cho người bệnh Nhưng nhà dịch tễ học đóng góp vào hiểu biết bác sĩ tranh lâm sàng lịch sử tự nhiên bệnh Ví dụ: Những nhà dịch tễ học người viết thành văn diễn tiến HIV, từ tiếp xúc ban đầu đến phát triển loạt hội chứng lâm sàng bao gồm hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) Hầu hết nghiên cứu dịch tễ học hướng đến việc tìm nguyên nhân yếu tố ảnh hưởng đến nguy mắc bệnh cá nhân Mục đích xác định ngun nhân để từ có hành động để giải vấn đề sức khỏe cộng đồng cách đắn kịp thời Người ta nói rằng, dịch tễ học khơng chứng minh mối quan hệ nhân yếu tố phơi nhiễm bệnh Tuy nhiên, dịch tễ học thường cung cấp đầy đủ thông tin để ủng hộ cho hành động hiệu Người ta cho rằng, nhà nghiên cứu lâm sàng phòng thí nghiệm nhìn bệnh tật theo chế bệnh sinh xảy tế bào, hạn chế nhiều khả can thiệp cho người bệnh Tuy nhiên, dịch tễ học khoa học phịng thí nghiệm thường cung cấp chứng cần thiết cho việc xác định nguyên nhân Ví dụ: Một nhóm nhà dịch tễ học xác định nhiều yếu tố nguy khác trận viêm phổi bùng phát người tham dự Đại hội Quân nhân Hoa Kỳ Philadelphia năm 1976 Tuy nhiên, trận bùng phát không “giải quyết” đến trực khuẩn Legionnaire xác định phịng thí nghiệm tháng sau Các nguyên lý, khái niệm thường dùng dịch tễ học 5.1 Quần thể mẫu Quần thể hiểu cách khái quát tập hợp nhiều cá thể lồi khơng gian định Các tập hợp bao gồm nhóm người định cộng đồng; quần thể nhiều nghiên cứu dịch tễ nguy bệnh Có thể người lựa chọn họ nằm bệnh viện, họ có đặc trưng định tuổi, giới, chủng tộc Vì thế, chung ta có quần thể tồn bộ, quần thể nghiên cứu, quần thể định danh hay quần thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ,… Mẫu phận quần thể chọn từ quần thể Trên thực tế, nhà nghiên cứu quan tâm đến đặc trưng quần thể lý thực tiễn, họ phải mơ tả đặc trưng thơng qua mẫu Như vậy, có hai vấn đề đặt ra: - Mẫu có đại diện hồn tồn cho quần thể nghiên cứu hay khơng? Những kết luận từ mẫu có cho quần thể mà từ mẫu chọn hay khơng? Câu trả lời có khơng, tùy thuộc vào mẫu nghiên cứu, khả có khơng sai số Có thể kể cách đơn giản hai loại sai số: sai số hệ thống sai số ngẫu nhiên 5.2 Sai số hệ thống Sai số hệ thống trình làm cho kết nghiên cứu sai khác cách hệ thống so với giá trị thực giai đoạn nghiên cứu Có nhiểu loại sai số hệ thống 5.2.1 Sai số chọn mẫu Sai số xuất quần thể đối tượng cần so sánh có khác biệt với nhóm tuyển chọn vào nghiên cứu Nói cách khác, sai số lựa chọn đồng nghĩa với tình trạng đối tượng chọn vào nghien cứu không đại diện cho quần thể cần nghiên cứu Sai số thường ý nghiên cứu hồi cứu (kể bệnh chứng lẫn tập hồi cứu) Vì đây, hai loại kiện phơi nhiễm bệnh xảy trước cá thể chọn vào nghiên cứu Đối với nghiên cứu tập tương lai, sai số chọn xuất 5.2.2 Sai số thu thập thông tin Sai số thu thập thơng tin xảy có “khơng hiểu nhau” thầy thuốc bệnh nhận có “bất hợp tác” hay thái độ “trả lời cho xong đối tượng Sai số hàm chứa sai khác hệ thống việc khai thác, thu thập, ghi chép hiểu sai thông tin điều tra viên Thường xảy trường hợp thầy thuốc biết trước giả thuyết nghiên cứu nên cách khai thác ghi chép hay thiên hướng chứng minh giả thuyết cách rõ ràng theo ý chủ quan 5.2.3 Sai số nhiễu Nhiễu yếu tố làm sai lệch hiệu phơi nhiễm bệnh Nhưng cần đặc biệt ý là: nhiễu yếu tố nguy bệnh đồng thời có liên quan đến yếu tố phơi nhiễm không phụ thuộc vào phơi nhiễm Các yếu tố gây nhiễu thường hay gặp tuổi, giới,… 5.3 Sai số ngẫu nhiên Các kết nghiên cứu từ mẫu, cho dù chọn lựa đúng, tránh sai số hệ thống, số thực phải có có mặt sai số biến thiên ngẫu nhiên Trên thực tế, quan sát từ mẫu thường khơng tương ứng cách xác với kết thực số lớn bệnh nhân May rủi xen vào bước q trình quan sát Ví dụ đánh giá hai phương pháp điều trị may rủi nảy sinh việc lấy mẫu bệnh nhân cho nghiên cứu, việc chọn nhóm nghiên cứu việc thu thập giá trị từ nhóm nghiên cứu Nếu sai số hệ thống làm kết nghiên cứu lệch phía, bên bên sai số ngẫu nhiên làm cho kết quan sát trội lên non so với giá trị thực Người ta dùng thống kê để ước lượng xác suất sai số ngẫu nhiên cho kết nghiên cứu Những kiến thức thống kê giúp ta làm giảm xác suất sai số ngẫu nhiên Tuy nhiên, điều quan trọng phải hiểu khơng thể loại trừ hồn toàn sai số ngẫu nhiên Và sai số ngẫu nhiên ln ln tính đến đánh giá kết quan sát lâm sàng 5.4 Tính hiệu lực Tính hiệu lực biểu thị mức độ mà việc đo lường đo đề Một nghiên cứu có hiệu lực kết nghiên cứu phù hợp với thật Ở khơng có sai số hệ thống Sự tin cậy mức độ mà kết thu cách đo lặp lại được, khơng đảm bảo tính hiệu lực cách đo sai lầm hồn tồn lặp lại Nếu sai số ngẫu nhiên nhỏ, độ tin cậy lớn 5.4.1 Tính hiệu lực chủ quan Tính hiệu lực chủ quan mức độ mà kết quan sát nhóm người riêng biệt nghiên cưú Ví dụ: Đo huyết sắc tố nghiên cứu phân biệt đối tượng bị thiếu máu định nghĩa nghiên cứu Sự phân tích máu phịng xét nghiệm khác cho kết khác đánh giá việc kết hợp với thiếu máu có hiệu lực cách chủ quan 5.4.2 Tính hiệu lực khách quan Tính hiệu lực khách quan hay tính phổ cập phạm vi mà kết nghiên cứu áp dụng cho người không nghiên cứu Hiệu lực Cao XXX XX Cao Thấp XXX XX Độ tin cậy X Thấp X X X X X X X X X Giá trị thực, X Giá trị quan sát Hình 1.4 Tính hiệu lực độ tin cậy TÀI LIỆU THAM KHẢO Dương Đình Thiện.Cơ sở phương pháp nghiên cứu dịch tễ học Dịch tễ học y học Hà Nội NXB y học, 1993, tr: 3-45 Dịch tễ học y học lao động Mẫu thiết kế nghiên cứu Hà Nội Bộ y tế, 1993, tr: 52 - 80 Tài liệu phát tay môn vệ sinh - môi trường - dịch tễ, phần dịch tễ Các loại sai số nghiên cứu dịch tễ học Hà Nội Trường đại học y Hà Nội, 1999, tr: 24 -28 5.3 Các nguyên lý giám sát Một nguyên lý then chốt giám sát bao gồm điều kiện mà giám sát dẫn đến phịng bệnh cách hiệu Một nguyên lý quan trọng hệ thống giám sát nên phản ánh gánh nặng bệnh tật nói chung cộng đồng Các tiêu chí khác để lựa chọn bệnh bao gồm: • tỷ lệ mắc mắc • báo mức độ trầm trọng (tỷ số chết – mắc) • tỷ lệ tử vong tỷ lệ tử vong sớm • số suất lao động (số ngày nằm viện) • chi phí y tế • khả dự phịng • tiềm dịch • khoảng trống thông tin bệnh 5.4 Các nguồn số liệu Các nguồn số liệu cho chung bệnh liên quan đến bệnh cụ thể bao gồm nguồn sau: • báo cáo tử vong bệnh tật • hồ sơ bệnh án • chẩn đốn phịng xét nghiệm • báo cáo vụ dịch • sử dụng vắc xin • hồ sơ nghỉ ốm • thay đổi mặt sinh học tác nhân, véc tơ hay ổ chứa • ngân hàng máu Giám sát thu thập số liệu thành phần chuỗi nguyên nhân bệnh – yếu tố nguy hành vi, biện pháp phòng bệnh, trường hợp bệnh chi phí chương trình hay điều trị Phạm vi hệ thống giám sát thường bị giới hạn nguồn nhân lực tài 5.5 Phân tích phiên giải số liệu giám sát Giám sát không đơn thu thập số liệu, việc phân tích, cơng bố sử dụng kết để dự phịng kiểm sốt quan trọng khơng Nhiều chương trình y tế cơng cộng có nhiều số liệu nhiều so với khả phân tích họ, Ví dụ: Lao bệnh truyền nhiễm tái xuất quan trọng, chương trình lao có số liệu phong phú Hệ thống giám sát lao thông lệ tương đối tốt (so với vấn đề sức khỏe khác) lao bệnh đe dọa sống hầu hết người trưởng thành, họ biết tìm đến bác sĩ để thăm khám, bác sĩ có lưu giữ hồ sơ bệnh án Hơn việc điều trị lao thường có giám sát, có nhiều thơng tin kết điều trị Một số số thông tin dạng số liệu thô; số số liệu quan trọng khác tập hợp lên cấp trung ương Ở nhiều nước, hệ thống giám sát cịn có thông tin từ điều tra quy mô quần thể, hai loại số liệu sử dụng để bổ sung cho Việc phân tích sơ liệu giám sát thường quy định việc sau: • gánh nặng lao quy mơ quốc gia • xu hướng tỷ lệ mắc hành • tính qn tỷ lệ phát trường hợp bệnh • biến thiên mức khu vực tỷ lệ mắc lao Những giám sát phân tích cần thiết để đo lường tiến chương trình mục tiêu bệnh thuộc Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ Tài liệu tham khảo 160 Dương Đình Thiện Dịch tễ học bệnh truyền nhiễm Dịch tễ học y học NXB y học 1993 tr: 241-270 Dương Đình Thiện Nhóm bệnh nhiễm khuẩn đường ruột Dịch tễ học bệnh truyền nhiễm NXB y học 2001 tr: 5-102 Dịch tễ học môi trường lao động Dịch tễ học bệnh truyền nhiễm Bộ y tế Hà nội 1992 tr:141-144 161 Khoa Y tế công cộng – Tài liệu học tập DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÒNG NGỪA CÁC BỆNH KHƠNG LÂY MỤC TIÊU Phân tích vai trò dịch tễ học dự phòng bệnh không lây Áp dụng cấp độ dự phịng phịng ngừa bệnh khơng lây Phân tích vai trị sàng tuyển dự phịng bệnh không lây NỘI DUNG Mở đầu Các bệnh không lây (noncommunicable diseases-NCDs) bao gồm số bệnh chủ yếu bệnh tim mạch, đột quỵ, ung thư, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính, chiếm tới 71% tổng số trường hợp tử vong giới Ngày phương pháp nghiên cứu dịch tễ học sử dụng để phân tích mối quan hệ số yếu tố nguy phát sinh bệnh: vài yếu tố tuyệt đối cần thiết cho phát sinh bệnh vài yếu tố làm tăng nguy phát sinh bệnh Như dịch tễ học bệnh không lây nghiên cứu phân bố yếu tố định tình trạng hay kiện có liên quan với sức khoẻ đám đông dân cư xác định, việc áp dụng nghiên cứu để kiểm soát vấn đề sức khoẻ Mục tiêu dịch tễ học bệnh khơng lây góp phần phịng chống bệnh cải thiện sức khoẻ việc phát nguyên nhân bệnh cách thay đổi nguyên nhân Tình hình gánh nặng bệnh tật bệnh không lây Các bệnh không lây cịn biết đến bệnh mạn tính, có xu hướng diễn tiến kéo dài kết kết hợp yếu tố di truyền, sinh lý, môi trường hành vi Theo thống kê Tổ chức y tế giới, hàng năm có khoảng 41 triệu người tử vong bệnh không lây, 15 triệu người nằm độ tuổi từ 30 đến 69; 85% ca tử vong xảy nước có thu nhập thấp trung bình Các bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ tử vong cao số bệnh không lây (khoảng 17.9 triệu trường hợp năm), sau ung thư (9 triệu người năm), bệnh hô hấp (3.9 triệu người) đái tháo đường (1.6 triệu người) Bốn nhóm bệnh chiếm tới 80% tổng số trường hợp tử vong bệnh không lây gây Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2016, nước có tới 77% số ca tử vong gây bệnh không lây, 31% số tử vong bệnh tim mạch, 19% ung thư, 6% bệnh phổi mạn tính, 4% đái tháo đường Các bệnh không lây gây hậu nặng nề cho cá nhân, gia đình cộng đồng, đe dọa tải cho hệ thống y tế Các chi phí kinh tế xã hội liên quan tới bệnh không lây khiến cho chương trình dự phịng kiểm sốt bệnh trở thành thách thức lớn cho quốc gia kỷ 21 Nhóm bệnh đe dọa tiến trình hướng tới chương 162 trình Phát triển bền vững, bao gồm mục tiêu giảm tử vong “sớm” bệnh không lây xuống phần ba vào năm 2030 Nghèo đói liên quan chặt chẽ với bệnh khơng lây Sự gia tăng nhanh chóng bệnh khơng lây dự đốn cản trở chương trình giảm nghèo nước thu nhập thấp, đặc biệt tăng chi phí gia đình có liên quan tới chăm sóc sức khỏe Những người dễ bị tổn thương bị thiệt thòi mặt xã hội bị bệnh tử vong sớm người có vị trí xã hội cao hơn, đặc biệt họ có nguy tiếp xúc với sản phẩm độc hại cao thuốc lá, chế độ ăn uống không lành mạnh, khả tiếp cận y tế Tại gia đình có nguồn kinh tế hạn hẹp, chi phí chăm sóc sức khỏe dành cho bệnh khơng lây nhanh chóng rút cạn kinh phí họ Chi phí trả cho bệnh khơng lây bao gồm chi phí điều trị thường xuyên, chi phí thiếu hụt người lao động (trường hợp người lao động bị bệnh), buộc hàng triệu người rơi vào tình trạng nghèo nàn kìm hãm phát triển Các yếu tố nguyên nhân gây bệnh Dịch tễ học giúp xác định nguyên nhân thay đổi bệnh tật Trong 50 năm nghiên cứu dịch tễ bệnh mạch vành xác định nhiều từ trường hợp bệnh, từ yếu tố nguy cá nhân đến chế tế bào thành động mạch Tuy nhiên, khác biệt lớn quần thể mức độ yếu tố nguy chưa hiểu rõ Suy luận nguyên cần tính đến nguyên nhân gây bệnh cá thể vai trị đóng góp xã hội, kinh tế, mơi trường trị - gọi yếu tố ngược dòng - yếu tố vượt kiểm soát cá thể Các yếu tố xã hội định tình trạng sức khoẻ điều kiện người sống làm việc Đề cập đến yếu tố xã hội định tình trạng sức khoẻ cách cơng để cải thiện sức khoẻ cho tất người Chăm sóc y tế tốt vấn đề sống cịn, yếu tố làm hại đến sức khoẻ người dân - ví dụ vị trí xã hội, tình trạng nhà nguy nghề nghiệp - cần phải đề cập để thực công sức khoẻ Các điều kiện xã hội mơi trường khơng tốt dẫn đến hành vi khơng mong đợi, mà ảnh hưởng đến mức độ yếu tố nguy bệnh mãn tính quan trọng 2.1 Các yếu tố nguy Có bốn loại yếu tố đóng vai trị ngun nhân gây bệnh, tất “cần” “đủ” để gây bệnh tình trạng sức khỏe nghiên cứu - Các yếu tố dẫn đến (thí dụ tuổi, giới, bệnh trước ): yếu tố tạo nên trạng thái dễ cảm nhận làm cho chủ thể phản ứng với tác nhân gây bệnh - Các yếu tố tạo khả (như thu nhập, dinh dưỡng, nhà ở, chăm sóc y tế ): hỗ trợ thêm phát triển bệnh Ngược lại yếu tố trợ giúp hồi phục trì sức khoẻ tốt coi yếu tố tạo khả - Các yếu tố tham gia (như tiếp xúc với tác nhân gây bệnh đặc hiệu tác nhân độc hại ): có liên quan tới tình trạng bệnh - Các yếu tố củng cố (như tiếp xúc lại, lao động, tổn thất ): yếu tố làm nặng thêm bệnh tình trạng có bệnh Tác động qua lại: ảnh hưởng nhiều nguyên nhân tác động thường lớn ảnh hưởng nguyên nhân đơn lẻ Quá trình gọi tác động qua lại 163 Ví dụ: Nguy ung thư phổi đặc biệt cao người vừa hút thuốc lá, vừa tiếp xúc với bụi asbetose Theo phân loại WHO gần đây, có hai nhóm yếu tố nguy gây bệnh không lây: - Các yếu tố nguy hành vi thay đổi Các hành vi, thói quen thay đổi sử dụng thuốc lá, không hoạt động thể chất, chế độ ăn không lành mạnh (ăn nhiều muối), thói quen xấu sử dụng rượu yếu tố làm tăng nguy mắc bệnh không lây + Hút thuốc cho yếu tố có liên quan đến 7.2 triệu trường hợp tử vong năm (bao gồm người hút thuốc chịu ảnh hưởng khói thuốc) + Khoảng 4.1 triệu trường hợp tử vong có liên quan đến việc chế độ ăn nhiều muối + Khoảng nửa trường hợp tử vong năm sử dụng rượu trường hợp có bệnh khơng lây, có ung thư + Khoảng 1.6 triệu trường hợp tử vong hàng năm có liên quan đến vấn đề thiếu hụt hoạt động thể lực - Các yếu tố chuyển hóa Các yếu tố bất thường chuyển hóa thường gây bốn rối loạn chuyển hóa làm tăng nguy mắc bệnh không lây bao gồm: + Tăng huyết áp: ước tính giới có khoảng 1.13 tỷ người bị tăng huyết áp, gần hai phần ba số nước có thu nhập thấp trung bình Năm 2015 thống kê cho thấy tỷ số tăng huyết áp nam 4/5 Đây nguyên nhân dẫn đến tử vong “sớm” giới + Thừa cân/béo phì: Béo phì liên quan đến nhiều yếu tố nguyên: chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, thói quen sinh hoạt, tuổi, giới Béo phì làm tăng nguy bệnh tim mạch, ung thư Một nghiên cứu theo dõi mức độ nhỏ phụ nữ béo, chậm tránh theo dõi phát ung thư phụ nữ khơng béo Trọng lượng thể có liên quan chặt với thói quen kiểm tra ung thư phụ nữ đặc biệt phụ nữ da trắng + Tăng đường máu: Thậm chí tiểu đường liên quan đến số cá thể quan trọng so với thuốc lá, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu đái đường yếu tố nguy xác định bệnh tim mạch có tần xuất gia tăng Nguy nhồi máu tim chết bệnh mạch vành người đái đường khoảng lần lớn nửa chết bệnh tim mạc + Tăng lipid máu: Từ năm 1950-1980 nhiều nghiên cứu dịch tễ học cholesterol yếu tố nguy bệnh tim mạch Điều có nghĩa tình trạng bệnh tim mạch có xu hướng phát triển lượng cholesterol hấp thụ tăng Đầu năm 80, người ta đưa lý lẽ chắn điều chỉnh nồng độ cholesterol tăng cao máu đồng thời làm thay đổi tiên lượng trường hợp cholesterol máu tăng cao Những năm 1980-1990 công bố nhiều thử nghiệm lý thuyết thực với mẫu lớn, kết thử nghiệm nằm hai mức độ: mặt định điều trị thuốc hạ nồng độ cholesterol máu người có bệnh tim mạch, kết đưa đến tăng tuổi thọ giảm đột quị Mặt khác, nhóm chứng tiếp xúc cholesterol tăng cao tiếp nhận chế độ điều trị 164 làm giảm tỷ lệ mắc bệnh mạch vành dẫn đến thay đổi chắn đáng tin cậy tăng tuổi thọ Trong nguyên nhân dẫn đến tử vong, tăng huyết áp rối loạn gây tử vong cao (chiếm 19% tổng số trường hợp tử vong toàn cầu), thừa cân béo phì tăng đường máu Ngồi ra, yếu tố nguy thay đổi bao gồm: tuổi, giới, di truyền Hình 1: Các yếu tố định sức khoẻ tác động chúng lên bệnh mãn tính 2.2 Dịch tễ học số bệnh không lây phổ biến 2.2.1 Bệnh tim mạch - Các bệnh tim mạch nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới Ước tính năm 2016 có 17.9 triệu người tử vong bệnh tim mạch, chiếm 31% tổng số ca tử vong giới, có 85% tử vong đau tim đột quỵ - Hầu hết bệnh tim mạch dự phịng cách thay đổi yếu tố nguy Các yếu tố quan trọng liên quan đến hành vi nguy trụy tim, đột quỵ chế độ ăn uống không hợp lý, hạn chế vận động thể lực, hút thuốc uống rượu Tác động yếu tố nguyên nhân dẫn đến việc tăng áp lực máu, tăng đường máu, mỡ máu, thừa cân béo phì Các “yếu tố nguy trung gian” đo lường sở chăm sóc sức khỏe ban đầu Ngừng sử dụng thuốc lá, giảm lượng muối bữa ăn, ăn nhiều hoa rau củ, vận động thường xuyên tránh lạm dụng đồ uống có cồn biện pháp hiệu làm giảm nguy mắc bệnh tim mạch Việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, tăng mỡ máu biện pháp cần thiết để phòng ngừa bệnh tim mạch phòng đau tim đột quỵ - Trên ba phần tư số ca tử vong bệnh tim mạch nằm nước có thu nhập thấp trung bình Những người sống quốc gia có thu nhập thấp thường khơng có/có hội tiếp xúc tham gia vào chương tình chăm sóc sức khỏe ban đầu để phát sớm bệnh điều trị kịp thời so với người sống quốc gia có thu nhập cao Hầu hết người bị bệnh quốc gia phát bệnh giai đoạn muộn tử vong sớm so với tiên lượng chung bệnh tim mạch 2.2.2 Ung thư 165 - Ung thư nguyên nhân thứ hai dẫn đến tử vong toàn cầu, sau bệnh tim mạch, với ước tính khoảng 9.6 triệu người tử vong năm 2018 Trung bình người tử vong có người ung thư - Hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn không hợp lý, hạn chế hoạt động thể lực nguy dẫn đến ung thư Trong đó, hút thuốc yếu tố nguy quan trọng nhất, liên quan tới 22% trường hợp tử vong ung thư Một số nhiễm trùng mạn tính yếu tố nguy ung thư Có khoảng 15% trường hợp ung thư chẩn đoán năm 2012 nhiễm trùng bao gồm: helicobacter pylori, human papillomavirus (HPV), Virus gây viêm gan B, C, virus Epstein-Barr Các chiến lược đề cập để phòng chống ung thư bao gồm: chiếm lược thay đổi hành vi nguy cơ, kiểm soát chất độc hại môi trường lao động, giảm tiếp xúc với tia cực tím, xạ ion hóa Một số vắcxin phòng bệnh viêm gan, nhiễm HPV (virus gây ung thư tử cung) cần trọng - Chẩn đoán ung thư giai đoạn muộn, giai đoạn tiếp cận điều trị phổ biến Trong năm 2017, có 26% nước thu nhập thấp báo cáo có hệ thống giải phẫu bệnh khu vực y tế công Hơn 90% quốc gia có thu nhập cao có dịch vụ chăm sóc điều trị cho bệnh nhân ung thư, nước có thu nhập thấp tỷ lệ 30% - Ung thư gây tác động lớn đến kinh tế Tổng số chi phí cho ung thư năm 2010 ước tính khoảng 1.16 nghìn tỉ la Hình 2: Ước lượng mật độ mắc loại ung thư giới Nguyên lý chiến lược dự phòng số bệnh khơng lây phổ biến 3.1 Các ngun lý dự phịng 3.1.1 Dự phòng nguyên (Dự phòng cấp 0) Về mặt lịch sử giai đoạn cuối thừa nhận ghi nhận kết nâng cao nhận thức dịch tễ học bệnh khơng lây, nhận biết bệnh mạch vành 166 nhóm bệnh mà nguyên nhân biết rõ chế độ ăn giàu mỡ động vật cholesterol Nhật Trung quốc, nguyên nhân không nhiều bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong cao bệnh tật nước mà nguyên nhân khác hút thuốc huyết áp lại có tỷ lệ cao (Blackburn, 1979), nhiên hút thuốc gây nên ung thư phổi ngày nhiều bệnh cao huyết áp cao chấn thương phổ biến Mục đích dự phịng ngun tránh tai biến đột ngột tạo nên đời sống xã hội, kinh tế văn hố góp phần làm tăng nguy bệnh tật Tỷ lệ tử vong bệnh nhiễm khuẩn giảm nhiều nước phát triển tuổi thọ dần tăng lên, hậu thay đổi này, bệnh tính chất phổ biến lây lan tổn thương, bệnh ung thư bệnh tim mạch trở thành vấn đề y tế cộng đồng chí trước bệnh nhiễm trùng kí sinh trùng kiểm soát đầy đủ Trong số nước phát triển, bệnh mạch vành trở thành hệ trọng, có nguy cao thành phố lớn có nhóm người thu nhập cao, kinh tế xã hội phát triển yếu tố nguy trở lên phổ biến, chủ yếu dẫn đến “dịch” tim mạch tương tự “dịch” tai nạn giao thơng Với ví dụ khác, điều cần thiết dự phịng ngun nhiễm khơng khí đô thị trái đất (ảnh hưởng nhà kính, mưa axit, lỗng tầng ozơn) ảnh hưởng xe cộ, nhiễm khơng khí tiếng ồn, thí dụ nồng độ CO2 khí số thành phố vượt khuyến cáo hướng dẫn WHO Những sách ban hành đạt kết làm giảm bớt nguyên nhân phát sinh yếu tố có hại cần thiết quốc gia, nhằm bảo vệ sức khoẻ chung Những sách bao gồm dự trì nguồn lượng sử dụng nguồn lượng Điều không thuận lợi tầm quan trọng dự phòng nguyên thường biết đến muộn, nhiều nước nguyên nhân bệnh đặc biệt thườn xuyên lưu hành dẫn đến bệnh dịch phát triển Thí dụ việc hút thuốc tăng nhanh nhiều nước phát triển thời điểm toàn tiêu thụ thuốc nhiều nước phát triển lại giảm xuống Bệnh ung thư phổi cần 30 năm để phát triển nước giành thị trường bn bán thuốc lá, có ước đốn vào năm 2010 có triệu người chết hàng năm Trung quốc bệnh liên quan tới hút thuốc lá, cố gắng chủ yếu khơng kiểm sốt vấn đề hút thuốc (Cofton, 1987) Kết dự phòng nguyên bệnh việc phủ phải có luật lệ nghiêm ngặt kinh phí giúp cho chương trình chống hút thuốc, số nhà nước có nhiều tích cực phòng ngừa bệnh nguyên hút thuốc Sự dự phòng nguyên bệnh tim mạch bao gồm sách quốc gia chương trình dinh dưỡng, trồng trọt để chế biến thực phẩm, xuất nhập thực phẩm có hiểu biết khích lệ khơng hút thuốc, chương trình phịng huyết áp cao, đẩy mạnh kế hoạch luyện tập 3.1.2 Dự phòng cấp Mục đích dự phịng cấp dự phòng trước bệnh phát triển với kiểm soát nguyên nhân yếu tố nguy Ví dụ: tỷ lệ bệnh tim mạch cao hầu cơng nghiệp hố yếu tố nguy cao tồn dân cư, khơng phải vấn đề số người Vấn đề liên quan cholesterol máu nguy bệnh tim mạch: phân 167 bố cholesterol có số dân cư có cholesterol máu cao khoảng mmol/l có nguy cao với bệnh tim mạch Hầu hết trường hợp tử vong gán cho bệnh nhân xuất cholesterol Sự dự phòng ban đầu giảm cholesterol máu phụ thuộc vào thay đổi số lượng dân cư làm giảm trung bình nguy chung Hâù hết phương pháp thực tế làm giảm nguy trung bình cộng đồng thay đổi phân bố đến mức nguy thấp Ví dụ khác phịng ngừa ban đầu đạt gần tất cộng đồng với giảm nhiễm khơng khí thị, hạn chế nguồn phát sinh từ ôtô, sở sản xuất Với ngưỡng cá thể hay nhóm chọn lọc, đường tiệm cận tương tự sử dụng công nghệ nơi mà biện pháp dự phòng ban đầu làm hạ mức tiếp xúc có haị khơng thể gây bệnh Quan niệm có hại loại trừ (thí dụ benzen, dung mơi gây ung thư bị cấm sản xuất nhiều nước) Ở nhiều nước xác lập giới hạn tối đa cho phép tiếp xúc nghề nghiệp Dự phòng ban đầu gồm hai chiến lược mà chiến lược thường bổ sung trái ngược với quan niệm nguyên nhân gây bệnh Điều tập trung vào cộng đồng đạt giảm nguy chung (chiến lược cộng đồng) tập trung vào đối tượng có nguy cao họ có tiếp xúc đặc biệt (chiến lược cá nhân có nguy cao) Các biện pháp áp dụng: o o Giảm yếu tố nguy Giảm hút thuốc lá: Chúng ta có chứng khơng tranh cãi lợi ích việc ngừng hút thuốc bệnh tim mạch mà với bệnh ung thư Đối với bệnh tim mạch, ngừng hút thuốc làm giảm bớt nguy dẫn đến tai nạn cấp tính nhồi máu tim nhanh với lý chủ yếu điều chỉnh nhanh chóng tác dụng co thắt động mạch thuốc nguy hình thành cục máu đông Những số liệu nghiên cứu rõ, đối bệnh nhân mạch vành ngừng hút thuốc giảm 50% nguy nhồi máu tim tái phát biến chứng dẫn tới tử vong o Thay đổi chế độ ăn o Tăng vận động o Điều trị tăng huyết áp 3.1.3 Dự phòng cấp Phòng ngừa cấp nhằm làm giảm hậu nghiêm trọng bệnh tật thơng qua chẩn đốn sớm điều trị Điều khẳng định phương sách cá thể cộng đồng để phát sớm thúc đẩy kết can thiệp khởi đầu phù hợp với sức khoẻ Phòng ngừa cấp trực tiếp giai đoạn bắt đầu giai đoạn thơng thường chẩn đốn phát bệnh Sự dự phòng cấp đòi hỏi giai đoạn sớm trình mắc bệnh mà bệnh dễ chẩn đốn điều trị, tiến triển đến giai đoạn nghiêm trọng dự phòng tối thiểu mức thấp Hai u cầu dự phịng cấp an tồn phương pháp xác phát bệnh (có thể từ giai đoạn sớm trước biểu lâm sàng hiệu phương pháp can thiệp 168 Sự đánh giá phịng ngừa cấp thấy rõ bệnh tim mạch, nhiều bệnh tim mạch chết xảy người biết lâm sàng người đặc biệt có nguy cao o Chẩn đốn sớm o Phịng xuất bệnh 3.1.4 Dự phòng cấp Dự phòng cấp nhằm giảm tiến triển phức tạp bệnh tác động quan trọng điều trị phục hồi y học Phòng ngừa cấp bao gồm phương pháp làm giảm suy yếu tàn phế để làm giảm mức thấp nguyên nhân gây từ đầu cho sức khoẻ khuyến khích bệnh nhân tập luyện điều kiện bệnh khơng chữa Dự phịng cấp thường gặp khó khăn nhiệm vụ trọng tâm điều trị bệnh mãn tính o Phịng biến chứng o Điều trị Bảng Các cấp độ dự phòng Cấp độ Giai đoạn bệnh Mục đích Hành động Đối tượng đích Thiết lập trì tình trạng làm giảm thiểu đe doạ tới sức khoẻ Các đo lường hạn chế tính cấp bách điều kiện môi trường, kinh tế, xã hội, hành vi Tồn quần thể nhóm chọn lọc; thực thơng qua sách y tế cơng cộng tăng cường sức khoẻ Cấp I Các yếu tố Giảm số Bảo vệ sức khoẻ nguyên đặc hiệu mắc bệnh nỗ lực cá nhân cộng đồng, ví dụ tăng cường tình trạng dinh dưỡng, cung cấp tiêm chủng, loại bỏ yếu tố nguy mơi trường Tồn quần thể, nhóm chọn lọc cá thể có nguy cao; thực thơng qua chương trình y tế cơng cộng Cấp II Giai đoạn sớm Giảm tỷ lệ bệnh mắc bệnh cách làm giảm thời gian mắc bệnh Các cá thể có bệnh; thực thơng qua chấn đốn điều trị sớm Cấp Các điều kiện (căn kinh tế, xã hội nguyên) môi trường dẫn đến nguyên nhân Các đo lường sẵn có cho cá thể cộng đồng để phát sớm, nhằm kiểm soát bệnh giảm thiểu tàn tật (ví dụ thơng qua chương trình sàng 169 tuyển) Cấp III Giai đoạn muộn bệnh (điều trị, phục hồi chức năng) Giảm số lượng và/hoặc tác động biến chứng Các đo lường nhằm Các bệnh nhân, làm giảm nhẹ tác thông qua phục động lâu dài hồi chức bệnh tàn tật; giảm thiểu chịu đựng; tối đa năm sống tiềm tàng có ích 3.2 Cơ sở chiến lược dự phòng Bảng 2: Sự tiến triển bệnh tật dự phòng Sự tiến triển bệnh Các giai phòng Điều kiện dẫn đến nguyên nhân Nguồn gốc đoạn dự Mục tiêu Tất cộng đồng Các nhóm chọn lọc Những nguyên nhân đặc hiệu Đầu tiên Tất cộng đồng Các nhóm chọn lọc Các cá thể Giai đoạn sớm bệnh Cấp hai Bệnh nhân Giai đoạn muộn (điều trị phục hồi) Cấp ba Bệnh nhân Sàng tuyển Sàng tuyển người có bệnh yếu tố nguy dự báo bệnh khuyến khích lợi ích tiềm dự phịng cấp II thơng qua phát điều trị sớm 4.1 Định nghĩa Sàng tuyển trình sử dụng xét nghiệm phạm vi lớn để phát bệnh người bề ngồi khoẻ mạnh Sàng tuyển thường khơng phải chẩn đốn mà để xác định có mặt hay vắng mặt yếu tố nguy cơ, u cầu theo dõi điều trị cá thể Do đối tượng sàng tuyển thường người chưa có bệnh, điều quan trọng xét nghiệm sàng tuyển không gây tác hại Sàng tuyển sử dụng để xác định phơi nhiễm cao với yếu tố nguy Ví dụ, mẫu máu trẻ em sàng tuyển lượng chì vùng sử dụng hàm lượng chì cao để làm sơn Sàng tuyển có mục đích: Khi tiến hành sàng tuyển có mục đích nhóm phơi nhiễm nghề nghiệp, tiêu chuẩn đặt không cần phải nghiêm ngặt sàng tuyển chung cho quần thể Tác dụng dự phịng hạn chế (như buồn nơn, đau đầu), sàng tuyển ưu tiên hậu bệnh tật làm giảm khả lao động bệnh nhân Nhiều hậu sức khoẻ nảy sinh phơi nhiễm với yếu tố môi trường độc hại xác định việc phòng ngừa tác động nhỏ đồng thời ngăn chặn hậu nghiêm trọng Sàng tuyển có mục đích yêu cầu bắt buộc rộng rãi nhiều nơi, ví dụ 170 hầm mỏ cơng nhân tiếp xúc chì crom sử dụng theo dõi trường hợp mắc nhiễm mơi trường, ví dụ ngộ độc thuỷ ngân (bệnh Minamata) Nhật vào năm 1960 4.2 Các biện pháp sàng tuyển Có nhiều phương pháp sàng tuyển, phương pháp có mục đích đặc trưng riêng: • Sàng tuyển số đơng bao gồm khám sàng lọc quần thể (hoặc nhóm) • Sàng tuyển đa dạng hay nhiều giai đoạn bao gồm sử dụng nhiều xét nghiệm sàng tuyển khác thời điểm • Sàng tuyển có mục đích cho nhóm đối tượng có phơi nhiễm đặc biệt, ví dụ cơng nhân xưởng đúc chì; thường sử dụng sức khoẻ mơi trường nghề nghiệp • Sàng tuyển tìm ca bệnh hay sàng tuyển hội hạn chế bệnh nhân mà họ khám sở y tế vấn đề sức khoẻ 4.3 Các tiêu chí chương trình sàng tuyển Có nhiều tiêu chí cần thiết để thiết lập chương trình sàng tuyển Những tiêu chí liên quan đến đặc tính tình trạng bất thường bệnh, điều trị xét nghiệm sàng tuyển Quan trọng hết, bệnh cần chứng minh trở thành trầm trọng khơng chẩn đốn sớm Bảng Các tiêu chí để xây dựng chương trình sàng tuyển y học Bệnh Được xác định rõ Tỷ lệ mắc Đã biết Lịch sử bệnh Thời gian dài dấu hiệu bệnh toàn phát; rối loạn trầm trọng y học mà cần có biện pháp điều trị hiệu Lựa chọn xét nghiệm Đơn giản an toàn Giá trị xét nghiệm Sự phân bố giá trị xét nghiệm cá thể bị ảnh hưởng không bị ảnh hưởng biết Tài Chi phí hiệu Các phương tiện Sẵn có dễ cung cấp Tính chấp nhận Các qui trình theo dõi kết dương tính nhìn chung đồng ý chấp nhận với người tiến hành sàng tuyển người sàng tuyển Tính cơng Cơng tiếp cận với dịch vụ sàng tuyển: hiệu quả, chấp nhận biện pháp điều trị an tồn sẵn có Thêm vào đó, số vấn đề khác cần đề cập trước thiết lập chương trình sàng tuyển: • Các chi phí: Các chi phí chương trình sàng tuyển cần phải cân số lượng ca bệnh phát hậu khơng sàng tuyển Nhìn chung, tỷ lệ 171 mắc giai đoạn tiền lâm sàng bệnh cần phải cao cộng đồng sàng tuyển, đơi cần sàng tuyển chí cho bệnh tỷ lệ mắc thấp lại có hậu trầm trọng, ví dụ bệnh phenylketonuria Nếu trẻ em chẩn đoán mắc bệnh sinh, chúng cần yêu cầu chế độ ăn đặc biệt để phát triển bình thường Nếu trẻ không thực chế độ ăn phù hợp, chúng bị chậm phát triển tâm thần cần chế độ chăm sóc đặc biệt suốt đời Mặc dù bệnh rối loạn chuyển hố có tỷ lệ mắc thấp (2-4 100.000 trẻ sinh sống), chương trình sàng tuyển phịng ngừa cấp II có mức chi phíhiệu cao • Thời gian dẫn: Bệnh sàng tuyển cần phải có thời gian dẫn dài hợp lý; khoảng thời gian bệnh chẩn đốn lần đầu sàng tuyển chẩn đốn thơng thường bệnh nhân biểu triệu chứng Mất thính giác tiếng ồn có khoảng thời gian dẫn dài; ung thư tuỵ thường có thời gian dẫn ngắn Thời gian dẫn ngắn nghĩa bệnh phát triển nhanh, điều trị sớm sau sàng tuyển thường không hiệu bắt đầu điều trị sau chẩn đốn thơng thường • Sai số chiều dài: Cần hiệu để làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh tật bắt đầu điều trị bệnh chuyển sang giai đoạn tồn phát, ví dụ điều trị ung thư tử cung Một phương pháp điều trị cần hiệu chấp nhận với người khơng có triệu chứng bệnh Nếu việc điều trị sớm khơng có hiệu quả, chẩn đốn sớm làm tăng thời gian bệnh nhân nhận thức bệnh mình; tác động gọi sai số chiều dài sai số thời gian • Thử nghiệm sàng tuyển: Cần rẻ tiền, dễ thực hiện, cộng đồng chấp nhận, đáng tin cậy có giá trị Xét nghiệm đáng tin cậy loại xét nghiệm cho kết quán, có giá trị phân loại xác nhóm người có bệnh khơng có bệnh, đo lường độ nhạy độ đặc hiệu - Độ nhạy tỷ lệ người thực bị bệnh quần thể sàng tuyển xác định có bệnh xét nghiệm sàng tuyển (Khi có bệnh, mức thường xuyên xét nghiệm sàng tuyển phát bao nhiêu?) - Độ đặc hiệu tỷ lệ người thực khơng bị bệnh xác định khơng có bệnh xét nghiệm sàng tuyển (Khi khơng có bệnh, mức thường xuyên xét nghiệm sàng tuyển cho kết âm tính bao nhiêu?) Bảng 4: Tính giá trị cho xét nghiệm sàng tuyển Tình trạng bệnh tật Xét nghiệm Dương tính sàng tuyển Âm tính Tổng Có bệnh Khơng bệnh Tổng cộng a b a+b c d c+d a+c b+d a+b+c+d a: Dương tính giả b: Dương tính giả c: Âm tính giả d: Âm tính thật 172 Độ nhạy: xác suất xét nghiệm dương tính người mắc bệnh = a/(a + c) Độ đặc hiệu: xác suất xét nghiệm âm tính người khơng mắc bệnh = d/(b + d) Giá trị dự đốn dương tính xác suất người có bệnh xét nghiệm dương tính = a/(a + b) Giá trị dự đốn âm tính xác suất người khơng có bệnh xét nghiệm âm tính = d/(c + d) Xét nghiệm lý tưởng có xét nghiệm sàng tuyển với độ nhạy độ đặc hiệu cao, cần phải cân đặc tính này, hầu hết xét nghiệm khơng thể có hai Chúng ta định cân điểm cắt tuỳ ý giới hạn bình thường khơng bình thường Nếu ta mong muốn làm tăng độ nhạy bao hàm tất trường hợp dương tính thật, tăng số trường hợp dương tính giả, tức giảm độ đặc hiệu Giảm mức độ nghiêm ngặt tiêu chuẩn xét nghiệm dương tính làm tăng độ nhạy giảm độ đặc hiệu Ngược lại, gia tăng mức độ nghiêm ngặt tiêu chuẩn dẫn đến việc tăng độ đặc hiệu làm giảm độ nhạy Chúng ta cần phải tính đếm đến giá trị dự đốn dương tính âm tính diễn giải kết xét nghiệm sàng tuyển Quyết định tiêu chuẩn thích hợp xét nghiệm sàng tuyển phụ thuộc vào hậu việc xác định âm tính giả dương tính giả Để phát điều kiện sức khoẻ nguy hiểm trẻ sinh độ nhạy cần tăng lên chấp nhận chi phí tăng lên số lượng trường hợp dương tính giả cao (làm giảm tính đặc hiệu) Sau cần phải theo dõi để xác định xem trường hợp dương tính thật âm tính thật • Lịch sử tự nhiên: Quan trọng cả, thiết lập tiêu chí phù hợp địi hỏi kiến thức cần thiết lịch sử tự nhiên bệnh quan tâm lợi ích chi phí điều trị Cần có phương tiện đầy đủ cho chẩn đốn, điều trị theo dõi thông thường ca bệnh chẩn đốn, điều mà làm q tải dịch vụ y tế Cuối cùng, chương trình sách sàng tuyển cần phải tất người liên quan chấp nhận: nhà quản lý, chuyên gia y tế cộng đồng • Tác động: Giá trị chương trình sàng tuyển cuối xác định hiệu lên tỷ lệ bệnh tật, tử vong tàn tật Lý tưởng phải sẵn có thơng tin tỷ lệ bệnh tật người xác định bệnh thông qua sàng tuyển người xác định bệnh chẩn đoán dựa triệu chứng Do có xu hướng tồn khác biệt người tham gia chương trình sàng tuyển người không tham gia, chứng tốt hiệu sàng tuyển bắt nguồn từ kết thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Chiến lược phịng ngừa tốt không thiết bao gồm sàng tuyển Khi yếu tố nguy quan trọng (ví dụ hút thuốc lá, cao huyết áp không hoạt động thể lực) giảm mà khơng cần lựa chọn nhóm nguy cao cho hoạt động phòng ngừa, tốt tập trung vào nguồn lực sẵn có sử dụng sách cơng đo lường môi trường để thiết lập tiếp cập đại chúng cho phòng ngừa TÀI LIỆU THAM KHẢO 173 Dương Đình Thiện Kết hợp thống kê quan hệ nhân Dịch tễ học Y học Nhà xuất Y học 1993 tr: 72-97 Tạ Văn Bình Đặc điểm đái tháo đường Việt nam Chiến lược phòng chống, quản lý điều trị bệnh đái tháo đường Bệnh viện nội tiết trung ương 2000 tr: 3 Birch,-L-L; Davison,-K-K Family environmental factors influencing the developing behavioral controls of food intake and childhood overweight Pediatr-Clin-North-Am 2001 Aug; 48(4): 893-907 Fontaine,-K-R; Heo,-M; Allison,-D-B Body weight and cancer screening among women J-Womens-Health-Gend-Based-Med 2001 Jun; 10(5): 463-70 GBD 2015 Risk Factors Collaborators Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 Lancet, 2016; 388(10053):1659-1724 IPCS WHO Heath risk from smokeless tobacco use Environmental health criteria 211 health effects of interactions between tobacco use and exposure to others agents P:26-28 Noncommunicable diseases, WHO, Global status report on noncommunicable diseases 2014, 2014, ISBN: 9789241564854 Ruth Bonita Communicable diseases: epidemiology surveillance and response Basic epidemiology 2nd edition World Health Organization 2006 P: 117-131 Surveillance, Monitoring and Reporting, WHO, Assessing national capacity for the prevention and control of noncommunicable diseases: report of the 2019 global survey, 2020 ISBN: 978-92-4-000231-9 10 Virginia Ernster et al Women and tobacco: moving from policy to action Bulletin of the WHO.2000 V78 tr: 891-895 174 ... cứu can thiệp 2.4 Nội dung hoạt động dịch tễ học Ba nội dung hoạt động dịch tễ học là: Dịch tễ học mô tả; Dịch tễ học phân tích Dịch tễ học can thiệp • Dịch tễ học mô tả cho thấy phân bố bệnh tượng... cấp 0) TÀI LIỆU THAM KHẢO Dương Đình Thiện Cơ sở phương pháp nghiên cứu dịch tễ học Dịch tễ học y học Hà Nội Nhà xuất y học 1993 Tr: 3-45 26 Dịch tễ học Giới thiệu nghiên cứu dịch tễ học Hà Nội,... Tính hiệu lực độ tin cậy TÀI LIỆU THAM KHẢO Dương Đình Thiện.Cơ sở phương pháp nghiên cứu dịch tễ học Dịch tễ học y học Hà Nội NXB y học, 1993, tr: 3-45 Dịch tễ học y học lao động Mẫu thiết kế