việc sử dung viên OC gây ra
4.5. Nguy cơ quy thuộc trong quần thể ( Population Attributable Risk: PAR) Nguy cơ quy thuộc chỉ tính cho một nhóm người phơi nhiễm hoặc cho quần thể toàn bộ Nguy cơ quy thuộc để chỉ số mắc tổng cộng trong quần thể toàn bộ do một yếu tố đặc biệt gây ra gọi là nguy cơ qui thuộc quần thể.
Trong đó: ITSố mới mắc trong quần thể toàn bộ
T o T I I I
PAR= − Io Số mới mắc trong các cá thể không phơi nhiễm Ví dụ: Tỷ lệ mới mắc của một bệnh trong quần thể toàn bộ là 2,5.10-3và tỷ lệ mới mắc của bệnh đó trong số những người không phơi nhiễm yếu tố nguy cơ nghiên cứu là 1.10-3, tính PAR 0,6 2,5.10 ) (1.10 ) (2,5.10 PAR 3 3 3 = − = − − −
Nghĩa là:có đến 60% các trường hợp bệnh trong quần thể có thể quy cho yếu tố nguy cơ nghiên cứu gây ra
▪ Đối với các nghiên cứu thuần tập
▪ Với PAR: hiện nay người ta nêu 2 công thức để tính nguy cơ qui thuộc trong qùân thể sau đây:
1.PAR = ITR IoR- 2.PAR = AR.pe
Trong đó: ITR :Tỷ lệ mới mắc trong quần thể
IoR : Tỷ lệ mới mắc bệnh trong số không phơi nhiễm AR: Nguy cơ quy thuộc của nhóm phơi nhiễm trong quần thể pe: tỷ số cá thể có phơi nhiễm trong quần thể
Trong các công thức (1) và (2), trong các nghiên cứu phân tích theo mẫu đều không có các dữ kiện theo đúng yêu cầu của công thức nên trong những điều kiện mà đảm bảo đựơc thì được lấy thay thế cho các dữ kiện đó
Thay thế các dữ kiện trong nghiên cứu thuần tập ITR: được ước lượng từ a+c/a+b+c+d Io: được ước lượng từ c/c+d AR: được ước lượng từ
d c c b a a + − +
pe: được ước lượng từ
d c b a b a + + + +
41
Ví dụ: trong nghiên cứu kết hợp nhiễm khuẩn niêu và việc dùng viên OC /n¨m 316.10 1908 77 2.390 104 PAR= − = −5 hoặc /n¨m 316.10 .10 2390 482 1556. PAR= −5= −5
Nghĩa là: Nếu không dùng OC, thì tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn niệu có thể giảm đi so với phụ nữ dùng OC là 316.10-5/năm
Điều kiện đảm bảo để tính được PAR từ một nghiên cứu phân tích theo mẫu:
- Nghiên cứu thuần tập phải tiến hành trên một số lớn cá thể trong quần thể toàn bộ để đảm bảo tỷ số phơi nhiễm quan sát thấy ở mẫu nghiên cứu được coi là phản ánh đầy đủ của tỷ số phơi nhiễm trong quần thể.
- Nhóm chứng của nghiên cứu phải phân bố đều trong quần thể và phải có một tỷ lệ hợp lý đối với quần thể
▪ Với PAR% x100 R I PAR PAR% T =
Trong đó: I R là tỷ lệ mới mắc của bệnh trong quần thể toàn bộT
PAR% biểu thị cho tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể do sự phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ nghiên cứu gây ra, và như vậy PAR% sẽ bị loại trừ khi phơi nhiễm bị loại trừ khỏi quần thể Ví dụ: trong nghiên cứu thuần tập về kết hợp giữa nhiễm khuẩn niệu và việc dùng viên OC, với các điều kiện đảm bảo tính PAR, tính PAR%
7,3% x100 4.351,5.10 316.10 104/2390 316.10 PAR% 5 5 5 = = = − − −
Nghĩa là việc dùng viên OC đã gây ra nhiễm khuẩn niệu thì sẽ có khoảng 7,3%số nhiễm khuẩn niệu trong quần thể nữ từ đó đã tiến hành nghiên cứu, sẽ được ngăn ngừa nếu không dùng OC
▪Đối với nghiên cứu bệnh chứng
Trong nghiên cứu bệnh chứng PAR cũng không tính được mà chỉ tính được PAR% Các điều kiện tính PAR%:
Tỷ lệ phơi nhiễm ở nhóm đối chứng (không mắc bệnh) là đại diện cho tỷ lệ phơi nhiễm pe của quần thể toàn bộ nghĩa là có thể sử dụng tỷ lệ phơi nhiễm ở nhóm chứng thay cho tỷ lệ phơi nhiễm pe của quần thể, nếu không phải sử dụng một tỷ lệ phơi nhiễm pe trong quần thể toàn bộ từ một nguồn nghiên cứu tin cậy khác
x100 1 1) pe(RR 1) pe(RR PAR% + − − =
Ví dụ: trong nghiên cứu bệnh chứng về kết hợp nhồi máu cơ tim và việc sử dụng viên OC, tính PAR%
42 (304/3120)(1,6 1) 1 5,5% 1) x(1,6 (304/3120) PAR% = + − − =
hoặc nếu các điều kiện trên cũng được đảm bảo có thể tính theo công thức tương đương: PAR% = AR% x pe (trong đó pe là tỷ lệ phơi nhiễm trong số có mắc bệnh) Ví dụ: Trong nghiên cứu bệnh chứng về kết hợp nhồi máu cơ tim và việc sử dụng viên OC, tính PAR% 5,5% 156 23 x 1,6 1 1,6 PAR%= − =
Nghĩa là:Nếu dùng OC có kết hợp với nhồi máu cơ tim thì sẽ có 5,5% số người bệnh nhồi máu cơ tim trong quần thể nữ tiền mãn kinh là do OC gây nên. Từ đó có thể nói rằng nếu không dùng OC thì số người bệnh nhồi máu cơ tim trong quần thể nữ tiền mãn kinh sẽ giảm đi 5,5%.
4.6. Phiên giải kết hợp nhân quả
- RR là số đo về độ mạnh của kết hợp nhân quả giữa một yếu tố nguy cơ và bệnh
- AR là số đo về sức khoẻ cộng đồng trước một yếu tố nguy cơ, nếu kết hợp quan sát là có giá trị nhân quả
- PAR và PAR% cung cấp thông tin về tổng số các trường hợp mắc hoặc chết trong quần thể toàn bộ quy thuộc một yếu tố nguy cơ nhất định. Đó là số đo tổng hợp, phản ánh cả nguy cơ tương đối của bệnh đối với một yếu tố nguy cơ và cả tần số của yếu tố nguy cơ đó trong quần thể nên có ý nghĩa như một tỷ số nguy cơ qui thuộc quần thể. Thí dụ: có một tỷ số lớn của số chết vì ung thư phổi trong quần thể toàn bộ qui thuộc cho thuốc lá thì đó không chỉ vì nguy cơ tương đối rất cao trong kết hợp bệnh và nguy cơ mà cũng còn là vì có một tỷ số lớn cá thể trong quần thể toàn bộ là có hút thuốc lá.
Ví dụ: Nghiên cứu của R. Doll và B.Hill về tỷ lệ chết về ung thư phổi vàbệnh mạch vành của các thầy thuốc Anh trong nghiên cứu thuần tập kết hợp với hút thuốc như thế nào
Tỷ lệ chết 10 hàng năm-5
Ung thư phổi Bệnh mạch vành
Hút nặng 140 669
Không hút 10 413
RR 14,0 1,6
AR 130.10 -5 256.10 -5
Ta thấy: RR của ung thư rất cao ở những người hút thuốc nặng so với người không hút thuốc (14 lần) đó là một kết hợp mạnh giữa hút thuốc lá và ung thư phổi, trong khi RR của mạch vành lại nhỏ hơn rất nhiều (1,6) cho nên hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ kết hợp rất mạnh với chết vì ung thư phổi hơn là chết vì mạch vành, điều đó nói lên rằng việc ngăn chặn bệnh mạch vành không chỉ là giảm hút thuốc lá (mà còn cả các yếu tố khác nữa) nghĩa là tuy thuốc lá là nguyên nhân có liên quan đến cả hai bệnh và nếu loại bỏ được thuốc lá sẽ làm giảm chết được cả hai bệnh, nhưng sẽ làm giảm được số chết trong số hút thuốc lá đối với bệnh mạch vành
43
nhiều hơn rất nhiều so với số chết trong số hút thuốc lá đối với bệnh ung thư phổi (vì bệnh mạch vành có AR=256.10 /năm so với bệnh ung thư phổi chỉ có AR=130.10-5 -5/năm.
Lại cũng vì ung thư là bệnh hiếm gặp, chỉ có 10.10 /năm trong số người không hút -5 thuốc lá, trong khi bệnh mạch vành là bệnh phổ biến hơn nhiều, tỷ lệ chết trong số người không hút thuốc lá lên tới 413.10 /năm nên tuy rằng nguy cơ tương đối của bệnh mạch vành -5 là thấp RR= 1,6 nhưng đã làm chết một số lớn hơn nhiều trong quần thể so với chết vì ung thư phổi có nguy cơ tương đối cao RR=14.
Vì thế mà đối với bệnh phổ biến trong số người không hút thuốc như bệnh mạch vành (413.10-5/năm) thì dù chỉ có một sự gia tăng rất nhỏ là bị qui thuộc cho hút thuốc lá (RR=1,6 chỉ gia tăng có 60% đối với người không hút) cũng đã có thể gây nên một sự gia tăng rất lớn về số chết (AR=256.10 /năm) so với bệnh ung thư phổi tuy có RR=14 nhưng là bệnh hiếm -5 gặp trong số người không hút thuốc (10.10 /năm) nên chỉ cóAR=130.10 /năm mà thôi.-5 -5
Tài liệu tham khảo
1. Dương Đình Thiện. Số đo kết hợp nhân quả. Dịch tễ học y học. Hà Nội. NXB y học, 1993, tr: 97 - 119
2. Dịch tễ học trong y học lao động. Đo lường sức khoẻ và bệnh tật. Hà Nội. Bộ y tế, 1993, tr: 27 -52.
3. Tài liệu phát tay bộ môn vệ sinh môi trường dịch tễ, phần dịch tễ. Xác định các biến số - - trong nghiên cứu. Hà Nội. Trường đại học y Hà Nội, 1999, tr:75-80.
44
Khoa Y tế công cộng – Tài liệu học tập
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC MÔ TẢ
MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa, phân loại, ứng dụng của các loại thiết kế nghiên cứu mô tả. 2. Phân biệt được các loại thiết kế nghiên cứu mô tả
3. Phân tích được các nội dung mô tả trong nghiên cứu mô tả 4. Phân tích được các ưu, nhược điểm của nghiên cứu mô tả
NỘI DUNG
1. Định nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu DTH mô tả.
1.1.Định nghĩa nghiên cứu dịch tễ học mô tả:
Là nghiên cứu về hình thái xuất hiện bệnh có liên quan đến các biến số như con người, không gian và thời gian. Nghiên cứu này thu thập và trình bày một cách có hệ thống các số liệu cơ bản về sức khoẻ, nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và đặc điểm của bệnh.
1.2. Mục tiêu nghiên cứu của dịch tễ học mô tả:
▪ Mô tả tình trạng sức khỏe, đánh giá chiều hướng của sức khoẻ cộng đồng, so sánh với các cộng đồng khác trong một nước hay giữa các nước, xác định những bệnh và vấn đề sức khỏe của cộng đồng.
▪ Cung cấp thông tin làm cơ sở cho việc lập kế hoạch và đánh giá các dịch vụ y tế chăm sóc sức khoẻ.
▪ Xác định vấn đề cần nghiên cứu, hình thành giả thiết được kiểm định bằng các nghiên cứu phân tích tiếp theo.
1.3. Nguồn số liệu trong nghiên cứu dịch tễ học mô tả ▪ Điều tra dân số
▪ Các báo cáo thống kê sinh tử ▪ Hồ sơ khám sức khoẻ tuyển việc làm ▪ Các bệnh án lâm sàng
▪ Số liệu thống kê quốc gia về thực phẩm, thuốc men... 1.4. Ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu dịch tễ học mô tả: ▪ Hình thành giả thuyết
▪ Lập kế hoạch các dịch vụ y tế và phân bổ nguồn lực
45
Nghiên cứu mô tả được phân loại dựa trên thông tin thu thập là thông tin của quần thể hay thông tin của cá thể.
- Dựa trên thông tin cá thể có 2 nhóm nghiên cứu:
+ Thông tin về bệnh hiếm: Báo cáo trường hợp bệnh hiếm, báo cáo chùm bệnh hiếm + Thông tin về bệnh phổ biến: Nghiên cứu loạt bệnh (điều tra ngang)
- Dựa trên thông tin quần thể: Nghiên cứu tương quan 2.1. Báo cáo bệnh hay đợt bệnh
Báo cáo bệnh hay đợt bệnh mô tả diễn biến của từng bệnh nhân hay một nhóm bệnh nhân có cùng một chẩn đoán. Bằng các nghiên cứu này, chúng ta có thể nhận biết được những nét khác thường của bệnh và dẫn đến hình thành giả thuyết mới.
a. Báo cáo từng trường hợp bệnh:
Cung cấp thông tin về một hiện tượng y học bất thường như là một dấu mốc cho việc xác định một bệnh mới hay ảnh hưởng ngược lại của việc dùng một loại thuốc điều trị mới.
Ví dụ: Mô tả một phụ nữ ở tuổi tiền mãn kinh bị viêm tắc mạch phổi sau năm tuần dùng thuốc tránh thai để điều trị viêm chảy máu niêm mạc tử cung, dẫn đến hình thành giả thuyết là dùng thuốc tránh thai làm tăng nguy cơ tắc mạch.
b. Nghiên cứu đợt bệnh
Là việc thu thập các báo cáo bệnh của từng cá nhân xảy ra trong một thời gian ngắn, thường áp dụng để xác định sớm sự bắt đầu dịch hay bệnh mới.
Ví dụ 1: Năm 1974, Creech và John báo cáo một đợt bệnh ung thư mạch gan ở 3 công nhân tiếp xúc vinyl chlorid. Số trường hợp ung thư này trong một quần thể nhỏ trong một khoảng thời gian nghiên cứu là bất thường và dẫn đến hình thành giả thuyết là tiếp xúc nghề nghiệp với vinyl chlorid gây ra ung thư mạch gan. Giả thuyết này được chứng minh ở các nghiên cứu phân tích sau này.
Ích lợi của nghiên cứu báo cáo bệnh hay đợt bệnh trong việc nhận ra một bệnh nhân mới và việc hình thành giả thuyết có liên quan đến các yếu tố nguy cơ cao có thể được minh họa bằng hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải SIDA.
Ví dụ 2: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải: 5/1981, 5 trường hợp viêm phổi do Pneumocystis carinii đã được báo cáo ở 5 thanh niên đồng tính ở Los Angeles. Sự xuất hiện đợt bệnh này là hoàn toàn bất thường vì viêm phổi khối loại này trước đây chỉ xảy ra ở bệnh nhân ung thư mà hệ thống miễn dịch của họ bị suy sụp do điều trị các thuốc chống ung thư kéo dài. Sau 1 tháng người ta cũng báo cáo 4 trường hợp sarcoma kaposi ở 4 thanh niên đồng tính ở New york và California. Sự kiện này cũng bất thường vì trước đây sacoma kaposi chỉ xuất hiện ở người già, nam và nữ như nhau. Trước tình hình này, trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) của Mỹ đã phát động một chương trình giám sát để xác định phạm vi của vấn đề này và đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng mới này. Chương trình đã nhanh chóng xác định rằng những người đồng tính nam có nguy cơ cao phát triển hội chứng này, hình thành giả thuyết hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải có liên quan tới đồng quan hệ đồng tính nam (gay relative immunodeficiency).
46
Các báo cáo bệnh và đợt bệnh tiếp theo cho thấy rằng hội chứng này cũng xảy ra ở những người nghiện chích ma tuý và những người nhận truyền máu nhiều lần. Hội chứng này được gọi là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
Qua mô tả đợt bệnh này đã dẫn đến việc thiết kế và tiến hành nghiên cứu phân tích và người ta đã xác định được một số yếu tố nguy cơ đặc biệt cho việc phát triển hội chứng SIDA. Sử dụng nghiên cứu mẫu huyết thanh ở những bệnh nhân này và ở các nhóm so sánh, cũng đã góp phần xác định tác nhân gây bệnh là virút gây suy giảm miễn dịch ở người HIV (Human Immunodeficiency Virus).
c. Ưu điểm & hạn chế của nghiên cứu báo cáo bệnh hay đợt bệnh
▪ Ưu điểm: Hình thành giả thuyết liên quan đến các yếu tố nguy cơ cao cho các nghiên cứu phân tích tiếp theo
▪ Nhược điểm:
- Không có khả năng kiểm tra được sự có mặt của một kết hợp thống kê.
- Hạn chế cơ bản của báo cáo bệnh là dựa trên tiến triển bệnh của chỉ một người. Sự có mặt của bất kỳ một yếu tố nguy cơ nào chỉ có thể là một sự trùng hợp ngẫu nhiên.
- Hạn chế do thiếu nhóm so sánh tương ứng. Mặc dù báo cáo đợt bệnh thường đủ lớn để xác định về mặt số lượng tần số phơi nhiễm, sự giải thích thông tin này là rất hạn chế do nhóm so sánh tương ứng và làm lu mờ mối quan hệ hoặc gợi ý một kết hợp không có trong thực tế. 2.2. Điều tra ngang
Điều tra ngang là điều tra tỷ lệ hiện mắc toàn bộ hay tình trạng bệnh hoặc phơi nhiễm được đánh giá đồng thời ở một quần thể xác định tại một thời điểm.
Cung cấp hình ảnh chụp nhanh về tình trạng sức khoẻ cộng đồng và các yếu tố ảnh hưởng tại một thời điểm.
Điều tra ngang cung cấp thông tin về:
- Tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ hay tình trạng sức khoẻ của một quần thể xác định - Các bệnh cấp tính, mạn tính, tàn tật
- Sử dụng dịch vụ y tế
- Các đặc trưng các nhân, thói quen, lối sống