n H H H Q P P P 0 0 0 0−
theo luật đại lượng ngẫu nhiên giảm tính từ
tâm (nếu H là đúng. Điều này có nghĩa nếu đại lượng không vượt giá trị tuyệt đối, ví dụ 1,96 0 trong 5% trường hợp (nếu H luôn luôn đúng)0
Áp dụng thực hành, người ta tính giá trị quan sát trên mẫu: Z0 = n H H H Q P P P 0 0 0 0−
Nhờ bảng qui luật đại lượng ngẫu nhiên, người ta suy ra khả năng đại lượng z có giá trị tuyệt đối cao nhất ở z (nếu H0 0đúng)
Khả năng z có giá trị tuyệt đối cao nhất ở z0 là gì?
P
P0− H0 là khoảng cách thực tế quan sát giữa tỷ lệ người bị đau lưng trong mẫu và giá trị lý thuyết PH0. P0−PH0 là thay đổi nên các giá trị nằm trong khoảng có thể. Vì thế, khả năng tính chính xác bằng tỷ lệ của tất cả các mẫu có thể cách PH0ít hơn thực tế mẫu quan sát. Nếu khả năng này nhỏ, một trong hai tình huống: hoặc H hoàn toàn đúng và mẫu 0 quan sát là “cách xa trung tâm”(giá trị của P của nó xa với giá trị 0 PH0 theo biến đối mẫu) hoặc H hoàn toàn sai. Ở một ngưỡng nhất định (khả năng là rất nhỏ), có thể kết luận, H0 0 là sai hơn là chấp nhận trước một quan sát rất hiếm xảy ra.
• Lựa chọn nguyên tắc quyết định
Quyết định mà có thể đưa ra không phải là chắc chắn giữa H0 và H1, thậm chí nếu đó là điều người ta mong muốn có được. Đối giả thiết thực tế là: hoặc loại bỏ H vì quan sát trên mẫu 0 không tương hợp với giả thiết này; hoặc không loại bỏ H vì quan sát trên mẫu phù hợp với 0 giả thiết này. Nhưng cũng không khẳng định rằng H là đúng vì nó chỉ là những quan sát 0 tương hợp như với các giả thiết khác.
Sự lệch đối xứng này không phù hợp thống kê, có thể thấy điều này trong tất cả các thực nghiệm khoa học: chỉ một lựa chọn mà có thể xác định bởi những quan sát là giả thiết (hoặc là một lý thuyết) là sai. Người ta không thế xác định lựa chọn là đúng. Hơn nữa, người ta có thể nói rằng lựa chọn không trái với thực nghiệm.
Nguyên tắc quyết định phải được phép kết hợp với kiểm định trên cơ sở quan sát tiến hành theo mẫu, để chắc chắn giữa loại bỏ hay không loại bỏ H . Điều đó phụ thuộc vào hình thái 0 nhận được H1
Chúng ta bắt đầu với trường hợp kiểm định là hai phía. H sẽ là 1 P= 0,30
1
PH . Người ta có P quan sát theo mẫu, cho phép tính z .Quyết định dựa trên giá 0 0 trị ngưỡng cố định Z . Nếs uz0 zs, loại bỏ H , nếu không, không loại bỏ giả thiết này. 0 Chúng ta sẽ xem xét trong phần sau, lựa chọn z phụ thuộc vào nguy cơ sai lầm α khi kết hợp s với loại bỏ H . Điều này chứng minh.0
Trong trường hợp đối giả thiết H là P>0,30, loại bỏ H sẽ xảy ra z1 0 0≤zs. Đối với một nguy cơ sai lầm xác định, ngưỡng giá trị z sẽ khác với trước. Theo cách đối xứng, nếu đối giả thiết Hs 1 là P<0,30, loại bỏ H dẫn tới z0 0≤zs.
2.3.Nguy cơ sai lầm
Cũng như tất cả các quyết định, kết luận theo kiểm định thống kê là chấp nhận sai lầm. Người ta phân biệt khoảng sai lầm thứ nhất: loại bỏ H vậy thì giả thiết đúng và khoảng sai lầm thứ 0
131
hai: không loại bỏ H vậy thì H đúng. Người ta chắc chắn muốn biết nguy cơ mắc phải sai 0 1 lầm thứ nhất hay sai lầm thứ hai này.
Khả năng khoảng sai lầm thứ nhất là α. Trong trường hợp kiểm định hai phía, vì muốn loại bỏ H0nếu z0 zs:
α = Pr (loại bỏ H nếu H là đúng) = Pr (0 0 z0 zsnếu H0 đúng)
Biết rằng, nếu H đúng, z theo luật phân bố chuẩn giảm từ trung tâm. Theo định nghĩa, ta có 0 Pr (Z z
2
)= α. Theo phân loại, có zs=z2đối với khoảng nguy cơ sai lầm loại 1 là α. Ví dụ z = 1,96 nguy cơ sai lầm α giá trị 5%. Người ta nhận được cùng s zs'= z và α zs"
=z1− trường hợp test kiểm định một phía dựa vào z et không dựa vào 0 z0
Giá trị 5% là giá trị đối với giới hạn α như là ngưỡng để loại bỏ H . Điều này có nghĩa (trong 0 ví dụ trên, sự thực là 30% đau lưng trong quần thể chung là đúng với công nhân) 5% mẫu dẫn đến sai lầm loại bỏ giả thiết này.
Khả năng sai lầm loại 2 là β. Tương tự, giá trị của nó là: β= Pr(z z
2
) nếu H1 đúng
nhưng lần này không thể tính chính xác bởi vì người ta không biết giá trị chính xác của tham số P nếu H đúng (trong ví dụ trên, nếu giả thiết P=30% là sai, biết rằng P=1 30%
1
PH
nhưng không biết giá trị đối giả thiết PH1)
Sự không đối xứng giữa α và β là phản chiếu sự không đối xứng của quyết định đẩy cao hơn. Nó dẫn tới kết luận một test kiểm định thống kê không đối xứng chính nó. Nếu z0z2, kết luận loại bỏ H , và sai lầm α (thường ở mức 5%) nhưng nếu 0 z0z2, kết luận không chấp nhận H vì nguy cơ đối diện sai lầm β sẽ không biết; kết luận không loại bỏ H có nghĩa là 0 0 người ta cho rằng các quan sát không phù hợp với giả thiết H (nhưng có thể tương thích với 0 giả thiết khác). Theo hướng này, β tương ứng là ít sai lầm hơn thiếu lực mẫu, là không thể chỉ ra H là sai. 0
2.4.Mức ý nghĩa
Nếu trong một mẫu công nhân, có 50% công nhân đau lưng, người ta chắc chắn giả thiết “P= 30%” là sai hơn so với nếu có 40%; và vấn đề ở đây là mỗi quan sát đưa ra ý nghĩa kiểm định, nghĩa là loại bỏ H0
Mức ý nghĩa thống kê là p cho biết độ mạnh của chắc chắn.
Trong ví dụ trên, giá trị cố định bởi giả thiết H0 là PH0= 0,30. P0thay đổi mà tỷ lệ quan sát trên mẫu với 100 cá thể. Nếu quan sát một mẫu có P =50%, khoảng cách với 0 PH0
là 0,20, giá trị của mức ý nghĩa thống kế là:
P=Pr(P0−PH0≥0,20)=Pr(P0−0,30≥0,20). Vì theo khoảng cách giảm do đó
p= Pr( 100 70 , 0 30 , 0 20 , 0 x z = Pr(z≥4,4= 10-5
Nếu người ta quan sát được là 40%, thu được p=0,03, sự khác nhau có ý nghĩa ở nguy cơ 5%. Nhưng mức ý nghĩa thống kê p chỉ ra rằng sự khác biệt có trong trường hợp thứ nhất (không có trong trường hợp 2) nếu nguy cơ sai lầm đã ấn định là 10-5
132
Lưu ý: cần phải hiểu rõ sự khác biệt giữa nguy cơ sai lầm α và mức ý nghĩa thống kê p. nguy cơ sai lầm là đặc tính của test kiểm định ấn định tỷ lệ trường hơp nếu đưa ra kết luận loại bỏ H0, vậy H đúng. Mức ý nghĩa thống kê là đặc biệt gắn liền với mẫu (mức ý nghĩa thống kê 0 cũng khác ở mẫu khác nhau). Một vài phương pháp đo lường khoảng cách giữa mẫu này và H0. Người ta kết luận bỏ H từ quan sát theo mẫu nếu mức ý nghĩa nhỏ hơn nguy cơ α.0 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dương Đình Thiện. Nhóm các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hoá. Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm.NXB Y học. 2001. tr: 5-103
2. Dương Đình Thiện. Dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm. Dịch tễ học y học. NXB y học. 1993. tr: 241-270.
133
Khoa Y tế công cộng Tài liệu học tập-
NGHIỆM PHÁP SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN Mục tiêu học tập:
Sau khi học xong, học viên có khả năng:
1. Phân biệt nghiệm pháp sàng lọc và nghiệm pháp chẩn đoán 2. Trình bày mục đích, vai trò và ứng dụng của sàng lọc phát hiện bệnh
3. Trình bày được cách tính toán, phiên giải kết quả trong sàng lọc (độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo)
4. Giải thích kết quả của nghiệm pháp sàng lọc và nghiệm pháp chẩn đoán 5. Tính được độ nhậy, độ đặc hiệu
6. Tính được giá trị dự báo dương tính, âm tính 7. Đánh giá được chương trình sàng lọc Nội dung chính:
1. Mở đầu:
Trong bài này, chúng ta sẽ tìm hiểu cả nghiệm pháp sàng lọc và nghiệm pháp chẩn đoán. Dẫu cho những nhà dịch tễ thường không trực tiếp tham gia vào việc chẩn đoán cho người bệnh, các xét nghiệm được sử dụng dành cho nghiệm pháp sàng lọc và chẩn đoán thường giống nhau (sự khác biệt đó là bối cảnh áp dụng), và cùng được sử dụng các công cụ toán học để đánh giá tính thích đáng của các nghiệm pháp này. Hơn nữa, các nhà dịch tễ học nên biết phiên giải những kết quả này khi đánh giá chương trình sàng lọc.
Nhắc lạimột số khái niệm các hiện tượng sức khoẻ:
1. Định nghĩa về sức khoẻ (WHO): trạng thái thư giãn dễ chịu hoàn toàn về thể chất tinh thần và xã hội
2. Sức khoẻ cộng đồng: bao gồm cả cộng đồng không có bệnh và các yếu tố liên quan đến cộng đồng như kinh tế, tập quán, cấu trúc của cộng đồng, văn hoá... đều ở trạng thái tốt. 3. Hiện tượng tảng băng: số bệnh nhân được phát hiện chỉ như phần nổi của tảng băng trên
mặt nước, số chưa được phát hiện nhiều hơn chìm dưới mặt nước và số ủ bệnh nhiều hơn nữa
Phần bệnh nhân SIDA đã được phát hiện 500 000 người
Số bệnh nhân SIDA 1 200 000 người
134
2. Định nghĩa nghiệm pháp sàng lọc và nghiệm pháp chẩn đoán
Nghiệm pháp sàng lọc là áp dụng một biện pháp kỹ thuật (hay trắc nghiệm phát hiện) để phát hiện những cá thể của cộng đồng có bệnh trạng trong giai đoạn sớm chưa biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
Trắc nghiệm phát hiện không phải là để chẩn đoán bệnh mà chỉ tách lọc ra, phát hiện những cá thể trong cộng đồng có nguy cơ phát triển bệnh để có cơ sở phòng bệnh sớm các bệnh trạng. Ví dụ: các nghiệm pháp sàng lọc thông dụng hiện có bao gồm sàng lọc nhiều loại ung thư (chụp x quang tuyến vú, phiến đồ cổ tử cung, xét nghiệm da cho người có nguy cơ cao bị - u hắc tố - melanoma); sàng lọc thường quy tăng huyết áp tại cơ sở y tế (đó là tại sao người ta đo huyết áp mỗi khi người bệnh đi khám); khám sàng lọc răng miệng, thính giác, thị giác học đường; sàng lọc HIV và lao hàng năm cho nhân viên y tế vv ...
Nghiệm pháp chẩn đoán, mặt khác, được thực hiện trên một bệnh nhân có triệu chứng để xác định họ mắc bệnh gì. Những nhà lâm sàng thực hiện những chẩn đoán phân biệt khi đối mặt với một bệnh nhân có các biểu hiện mới. Tóm lại, bác sĩ, điều dưỡng thực hành, hoặc nhân viên y tế khác ghi nhận tất cả thông tin biết được từ tiền sử, bệnh sử của người bệnh, khám lâm sàng và đưa ra quyết định điều gì có thể bị nhầm lẫn. Thí dụ, nếu một bệnh nhân nữ 24 tuổi đến khám vì rối loạn thị giác xuất hiện sau đau đầu dữ dội, đây có thể do bất kỳ nguyên nhân nào: chấn động, đau nửa đầu có tiền triệu, đột quỵ do xuất huyết não, viêm màng não, vv... Nhiệm vụ của bác sĩ là xác định đâu là nguyên nhân để có thể điều trị phù hợp. Quá trình chẩn đoán phân biệt gồm có chỉ định các nghiệm pháp chẩn đoán để xác định hoặc loại trừ các tình trạng bệnh trên danh sách chẩn đoán phân biệt.
Bảng 1: sự khác nhau giữa khám sàng lọc diện rộng và khám xét nghiệm lâm sàng để chẩn đoán
Khám sàng lọc diện rộng Khám lâm sàng để chẩn đoán bệnh 1. Được sử dụng trong những nghiên
cứu quần thể
2. Được tiến hành khi không có chỉ định về một bệnh
3. Giá rẻ và đơn giản
4. Chẩn đoán không thật chính xác 5. Các kết quả không dùng để kê đơn chữa bệnh
6. Đối tượng điều tra có thể chia thành 2 nhóm:
- có thể bị bệnh
- có thể cho là không bị bệnh
1. Được tiến hành để khám một bệnh nhân 2. Được tiến hành khi có chỉ định về một bệnh
3. Đắt tiền và vào thời điểm yêu cầu cấp bách
4. Chẩn đoán trên một cơ ở vững chắc 5. Các kết quả cho phép bắt đầu một liệu trình
6. Cho phép phân loại sức khoẻ ở trạng thái bệnh
3. Tầm quan trọng của sàng lọc
- Phát hiện sớm để có thể điều trị sớm, đặc biệt là bệnh có thể chữa khỏi ngay trong giai đoạn tiềm lâm sàng
135 - Dự phòng cách ly người bệnh để tránh lây nhiễm
4. Các biện pháp sàng lọc:
Có nhiều phương pháp sàng lọc, mỗi phương pháp có một mục đích đặc trưng riêng:
- Sàng lọc số đông (Mass screening): bao gồm khám sàng lọc cả một quần thể (hoặc một nhóm).
- Sàng lọc đa dạng hay nhiều giai đoạn (Multiple screening): bao gồm sử dụng nhiều xét nghiệm sàng lọc khác nhau trong cùng một thời điểm.
- Sàng lọc có mục đích (targeted screening): cho các nhóm đối tượng có phơi nhiễm đặc biệt, ví dụ như xét nghiệm chì ở công nhân làm việc tại các xưởng đúc chì; thường được sử dụng trong sức khoẻ môi trường và nghề nghiệp.
- Sàng lọc tìm ca bệnh hay sàng lọc cơ hội (Opportunistic screening): hạn chế đối với những bệnh nhân mà họ đi khám tại cơ sở y tế vì một vấn đề sức khoẻ nào đó. Vd: xét nghiệm cholesterol huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp.
5. Tiêu chuẩn cho bệnh cần sàng lọc - Tính chất nghiêm trọng
- Khả năng phát hiện cao ở giai đoạn tiền lâm sàng - Khả năng điều trị sớm có kết quả
- Tỉ lệ hiện có tiền triệu trong giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh trong quần thể cao.
6. Những điểm tới hạn (critical points) của bệnh và những điều khác cần hiểu về sàng lọc
Quá trình tự nhiên của một tình trạng bệnh được mô tả như sau:
Sơ đồ 2
Bước đầu tiên là sự khởi phát sinh học của bệnh. Đây có thể là đột biến đầu tiên biến tế bào thành tế bào ung thư. Nó có thể là một vi rút xâm nhập qua niêm mạc của ai đó và bắt đầu - nhân lên. Điều quan trọng, khởi phát sinh học là không thể quan sát được.
Cuối cùng, người mắc bệnh sẽ có các triệu chứng đủ nghiêm trọng để họ tìm cách điều trị: họ đến phòng khám, họ đến phòng cấp cứu, họ đến nhà thuốc và mua thuốc thông mũi; cuối cùng họ sẽ tìm cách điều trị một số loại bệnh. Thời gian chính xác sẽ thay đổi từ người này sang người khác và từ bệnh này sang bệnh khác.
Giai đoạn cuối cùng trong lịch sử tự nhiên của chúng ta về bệnh tật là kết cục. Hoặc là đỡ, khỏi hoặc là không.
136 Vậy sàng lọc là gì? Đây là ý tưởng của sàng lọc:
Sơ đồ 3
Hãy nhớ rằng một chương trình sàng lọc bắt đầu với những người không có triệu chứng - người bình thường và kiểm tra xem họ có mắc bệnh không.-
Ý tưởng là phát hiện bệnh sớm.Sàng lọc không phải là phòng ngừa chính. Sàng lọc phát hiện bệnh sớm; nó không ngăn ngừa bệnh xảy ra. Sàng lọc có thể ngăn ngừa các kết cục xấu của bệnh (phòng ngừa thứ phát), nhưng nó không ngăn ngừa được bệnh.
Do đó, tiêu chí đầu tiên cho một chương trình sàng lọc thành công là một xét nghiệm có thể phát hiện sớm, bệnh chưa có triệu chứng. Điều này không phải lúc nào cũng đúng ví dụ, - chúng ta không sàng lọc ung thư buồng trứngmột phần vì không có xét nghiệm như vậy tồn tại vào thời điểm này. Tiêu chí thứ hai cho một chương trình sàng lọc thành công là tình trạng bệnh này đủ phổ biến và/hoặc chi phí khi không điều trị đủ cao để khiến nó có giá trị sàng lọc ở cấp độ dân số. Một lý do khác khiến chúng ta không sàng lọc ung thư buồng trứnglà vì tỷ lệ lưu hành rất thấp, và do đó, một chương trình sàng lọc sẽ được cho là không xứng đáng với