Giáo trình môn Dược lý - Trường trung cấp Tây Sài Gòn

GIÁO TRÌNH Mơn học: DƯỢC LÍ ĐIỀU DƯỠNG LƯU HÀNH NỘI BỘ Nội dung MỤC LỤC Trang Bài 1: ĐẠI CƯƠNG VỀ DƯỢC LÝ HỌC Bài 2: THUỐC AN THẦN, GÂY NGỦ, TÁC DỤNG TRÊN HỆ TKTƯ Bài 3: THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN THẦN KINH THỰC VẬT 11 Bài 4: thuèc kh¸ng sinh kh¸ng khuÈn 17 Bµi 5: Thuèc chèng lao - thuèc s¸t khuÈn 28 Bài 6: thuốc điều trị sốt rét 33 Bài 7: thuốc trợ tim - Thuốc lợi niệu 40 Bài 8: thuốc điều chỉnh rối loạn tiêu hóa - Thuốc chống giun 47 Bài 9: Thuốc kháng histamine H1, Thuốc hạ sốt - giảm đau chống viêm, thuốc giảm đau loại morphin 58 Bài 10 THUỐC KHÁNG VIÊM STEROID (GLUCOSECORTICOID) 69 Bài 11 SỬ DỤNG THUỐC CHUYÊN KHOA 82 Bi 12: Vitamin, chất điện giải dÞch trun 85 BÀI 13 QUI CHẾ THUỐC ĐỘC, THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, NHÃN THUỐC 89 Bài 1: ĐẠI CƯƠNG VỀ DƯỢC LÝ HỌC Mục tiêu: Trình bày trình dược động học thuốc Phân tích số đặc điểm đường dùng thuốc 1.1 ĐẠI CƯƠNG Dược lý học (Pharmacology) theo tu từ học môn khoa học thuốc Nhưng để tránh ý nghĩa rộng từ này, Dược lý học bao hàm nghiên cứu tương tác thuốc với hệ sinh học Thuốc chất hợp chất có tác dụng điều trị dự phịng bệnh tật cho người súc vật, dùng chẩn đoán bệnh lâm sàng, dùng để khôi phục, điều chỉnh chức quan thể Thuốc có nguồn gốc từ thực vật, từ động vật, từ khoáng vật, kim loại từ chất bán tổng hợp, tổng hợp hoá học Đầu tiên, thuốc phải nghiên cứu súc vật thực nghiệm để xác định tác dụng, chế tác dụng, độc tính, liều điều trị, liều độc, tác dụng gây đột biến, gây quái thai, gây ung thư đối tượng môn Dược lý học thực nghiệm Những nghiên cứu nhằm đảm bảo an toàn đến mức tối đa cho người dùng thuốc Chỉ sau có đủ số liệu đáng tin cậy thực nghiệm súc vật áp dụng cho người Tuy nhiên, súc vật phản ứng với thuốc khơng hồn tồn giống người; sau giai đoạn thực nghiệm súc vật, thuốc phải thử nhóm người tình nguyện, nhóm bệnh nhân sở khác nhau, có so sánh với nhóm dùng thuốc kinh điển, nhằm đánh giá lại tác dụng gặp thực nghiệm đồng thời phát triệu chứng mới, tác dụng không mong muốn chưa thấy thấy súc vật Những nghiên cứu mục tiêu môn Dược lý học lâm sang Dược lý học dựa thành tựu ngành khoa học có liên quan sinh lý, sinh hố, sinh học, di truyền học để ngày hiểu sâu chế phân tử thuốc, giúp cho nghiên cứu sản xuất thuốc ngày có tính đặc hiệu, không ngừng nâng cao hiệu điều trị Dược lý học chia thành: Dược lực học nghiên cứu tác động thuốc thể sống Mỗi loại thuốc, tuỳ theo liều dùng có tác dụng sớm, đặc hiệu mô, quan hay hệ thống thể, sử dụng để điều trị bệnh, gọi tác dụng Ngồi ra, thuốc lại cịn có nhiều tác dụng khác, không dùng để điều trị, trái lại gây phiền hà cho người dùng thuốc, gọi tác dụng phụ, tác dụng không mong muốn Tất tác dụng đối tượng nghiên cứu Dược lực học Dược động học nghiên cứu tác động thể đến thuốc, động học hấp thu, phân phối, chuyển hoá thải trừ thuốc Dược lý thời khắc nghiên cứu ảnh hưởng nhịp sinh học ngày, năm đến tác động thuốc Hoạt động sinh lý người động vật chịu ảnh hưởng rõ rệt thay đổi môi trường sống ánh sáng, nhiệt độ, độ ẩm Các hoạt động biến đổi nhịp nhàng, có chu kỳ, gọi nhịp sinh học Tác động thuốc thay đổi theo nhịp Dược lý di truyền nghiên cứu thay đổi tính cảm thụ cá thể, gia đình hay chủng tộc với thuốc nguyên nhân di truyền Dược lý di truyền môn giao thoa Dược lý - Di truyền - Hoá sinh Dược động học Dược lý cảnh giác chuyên thu thập đánh giá cách có hệ thống phản ứng độc hại có liên quan đến việc dùng thuốc cộng đồng Phản ứng độc hại phản ứng không mong muốn xảy cách ngẫu nhiên với liều thuốc dùng để dự phòng, chẩn đoán hay điều trị bệnh 1.2 CÁC KHÁI NIỆM 1.2.1 Sự hấp thu: Hấp thu vận chuyển thuốc từ nơi dùng thuốc (uống, tiêm) vào máu để khắp thể, tới nơi tác dụng Các đường dùng thuốc thơng thường: Qua đường tiêu hố: Ưu điểm dễ dùng đường hấp thu tự nhiên Nhược điểm bị enzym tiêu hoá phá huỷ thuốc tạo phức với thức ăn làm chậm hấp thu Đơi thuốc kích thích niêm mạc tiêu hố, gây viêm loét Qua niêm mạc miệng ( thuốc ngậm lưỡi): Do thuốc vào thẳng vịng tuần hồn nên khơng bị dịch vị phá huỷ, khơng bị chuyển hố qua gan lần thứ Thuốc uống: Thuốc qua dày qua ruột với đặc điểm sau: Ở dày: Có pH = - nên hấp thu acid yếu, bị ion hố, aspirin, phenylbutazon, barbiturat Nói chung hấp thu niêm mạc mạch máu, lại chứa nhiều cholesterol, thời gian thuốc dày khơng lâu Khi đói hấp thu nhanh hơn, dễ bị kích thích Ở ruột non: Là nơi hấp thu chủ yếu Thuốc đặt trực tràng: Khi khơng dùng đường uống có dạng thuốc đặt vào hậu môn Thuốc tiêm Tiêm da: có nhiều sợi thần kinh cảm giác nên đau, mạch máu nên thuốc hấp thu chậm Tiêm bắp: khắc phục hai nhược điểm tiêm da - số thuốc gây hoại tử calci clorid khơng tiêm bắp Tiêm tĩnh mạch: thuốc hấp thu nhanh, hồn tồn, điều chỉnh liều nhanh Dùng tiêm dung dịch nước chất kích ứng khơng tiêm bắp lịng mạch nhạy cảm máu pha lỗng thuốc nhanh tiêm chậm Thuốc tan dầu, thuốc làm kết tủa thành phần máu hay thuốc làm tan hồng cầu không tiêm mạch máu Thuốc dùng ngồi Thấm qua niêm mạc: thuốc bôi, nhỏ giọt vào niêm mạc mũi, họng, âm đạo, bàng quang để điều trị chỗ Qua da: thuốc thấm qua da lành Thuốc nhỏ mắt: chủ yếu tác dụng chỗ Khi thuốc chảy qua ống mũi - lệ để xuống niêm mạc mũi, thuốc hấp thu trực tiếp vào máu, gây tác dụng không mong muốn Các đường khác Qua phổi: chất khí thuốc bay hấp thu qua tế bào biểu mô phế nang, niêm mạc đường hô hấp Một số thuốc dùng dạng phun sương để điều trị chỗ Tiêm tuỷ sống: thường tiêm vào khoang nhện màng cứng để gây tê vùng thấp Thông số dược động học hấp thu: sinh khả dụng (F) Định nghĩa: Sinh khả dụng F (bioavailability) tỷ lệ phần trăm lượng thuốc vào vịng tuần hồn dạng cịn hoạt tính vận tốc hấp thu thuốc so với liều dùng Sinh khả dụng phản ánh hấp thu thuốc Ý nghĩa: Khi thay đổi tá dược, cách bào chế thuốc làm thay đổi độ hoà tan thuốc làm thay đổi F thuốc Như vậy, hai dạng bào chế sản phẩm có hai sinh khả dụng khác 1.2.2 Sự phân phối Sau hấp thu vào máu, phần thuốc gắn vào protein huyết tương, phần thuốc tự không gắn vào protein qua thành mạch để chuyển vào mô, vào nơi tác dụng, vào mơ dự trữ bị chuyển hố thải trừ Quá trình phân phối thuốc phụ thuộc nhiều vào tuần hồn khu vực Hai loại yếu tố có ảnh hưởng đến phân phối thuốc thể: Về phía thể (tính chất màng tế bào, màng mao mạch, số lượng vị trí gắn thuốc pH mơi trường); phía thuốc (khối lượng phân tử, tỷ lệ tan nước lipid, tính acid hay base, độ ion hoá, lực thuốc với receptor) Sự gắn thuốc vào protein huyết tương: phần lớn gắn vào albumin huyết tương (các thuốc acid yếu) vào a1 glycoprotein (các thuốc base yếu) theo cách gắn thuận nghịch Tỷ lệ gắn tuỳ theo lực loại thuốc với protein huyết tương Sự gắn thuốc vào protein huyết tương phụ thuộc vào yếu tố: (1) Số lượng vị trí gắn thuốc protein huyết tương; (2) Nồng độ phân tử protein gắn thuốc; (3) Hằng số gắn thuốc số lực gắn thuốc Việc gắn thuốc vào protein huyết tương làm dễ hấp thu, chậm thải trừ protein máu cao nên nơi hấp thu, thuốc kéo nhanh vào mạch Protein huyết tương chất đệm, kho dự trữ thuốc, sau gắn thuốc, giải phóng từ từ thuốc dạng tự có dạng tự qua màng sinh học để phát huy tác dụng dược lý Nồng độ thuốc tự huyết tương dịch khe trạng thái cân Khi nồng độ thuốc dịch khe giảm, thuốc huyết tương ra, protein gắn thuốc nhả thuốc để giữ cân Nhiều thuốc gắn vào vị trí protein huyết tương, gây tranh chấp, phụ thuộc vào lực thuốc Thuốc bị đẩy khỏi protein tăng tác dụng, gây độc Trong điều trị, lúc đầu dùng liều công để bão hồ vị trí gắn, sau cho liều trì để ổn định tác dụng Trong trường hợp bệnh lý làm tăng - giảm lượng protein huyết tương (như suy dinh dưỡng, xơ gan, thận hư, người già ), cần hiệu chỉnh liều thuốc Sự phân phối lại: Thường gặp với thuốc tan nhiều lipid, có tác dụng thần kinh trung ương dùng thuốc theo đường tĩnh mạch Các phân phối đặc biệt: Vận chuyển thuốc vào thần kinh trung ương, vận chuyển thuốc qua thai Sự tích luỹ thuốc: Một số thuốc chất độc có mối liên kết chặt chẽ với số mô thể giữ lại lâu, tháng đến hàng chục năm sau dùng thuốc, có lần Một số thuốc tích lũy vân tế bào mô khác với nồng độ cao máu 1.2.3 Sự chuyển hố thuốc Mục đích chuyển hoá thuốc: Để thải trừ chất lạ (thuốc) khỏi thể Muốn thải trừ, thể phải chuyển hoá thuốc cho chúng trở nên phức hợp có cực, dễ bị ion hố, trở nên tan lipid, khó gắn vào protein, khó thấm vào tế bào, tan nước, dễ bị thải trừ (qua thận, qua phân) Vị trí chuyển hố enzym xúc tác cho chuyển hoá: Niêm mạc ruột: protease, lipase, decarboxylase Huyết thanh: esterase Phổi: oxydase Vi khuẩn ruột: reductase, decarboxylase Hệ thần kinh trung ương: mono amin oxydase, decarboxylase Gan: nơi chuyển hố chính, chứa hầu hết enzym tham gia chuyển hoá thuốc Các yếu tố làm thay đổi tốc độ chuyển hoá thuốc Tuổi: Trẻ sơ sinh thiếu nhiều enzym chuyển hoá thuốc, người cao tuổi enzym bị lão hoá Di truyền Yếu tố ngoại lai: Chất gây cảm ứng enzym chuyển hố: có tác dụng làm tăng sinh enzym microsom gan, làm tăng hoạt tính enzym Chất ức chế enzym chuyển hoá: số thuốc khác cloramphenicol, dicumarol, isoniazid, quinin, cimetidin lại có tác dụng ức chế, làm giảm hoạt tính chuyển hố thuốc enzym, làm tăng tác dụng thuốc phối hợp Yếu tố bệnh lý: Các bệnh làm tổn thương chức gan làm suy giảm sinh chuyển hoá thuốc gan, dễ làm tăng tác dụng độc tính thuốc chuyển hoá qua gan Các bệnh làm giảm lưu lượng máu tới gan suy tim dùng thuốc chẹn b giao cảm kéo dài làm giảm hệ số chiết xuất gan, làm kéo dài thời gian bán thải thuốc có hệ số chiết xuất cao gan 1.2.4 Thải trừ: Thuốc thải trừ dạng nguyên chất bị chuyển hoá Thải trừ qua thận: Đây đường thải trừ quan trọng thuốc tan nước, có khối lượng phân tử nhỏ 300 Quá trình thải trừ + Lọc thụ động qua cầu thận: dạng thuốc tự do, khơng gắn vào protein huyết tương + Bài tiết tích cực qua ống thận: phải có chất vận chuyển nên có cạnh tranh để thải trừ Q trình tiết tích cực xảy chủ yếu ống lượn gần, có hệ vận chuyển khác nhau, hệ cho anion hệ cho cation + Khuếch tán thụ động qua ống thận: phần thuốc thải trừ nước tiểu ban đầu lại tái hấp thu vào máu Thải trừ qua mật: Sau chuyển hoá gan, chất chuyển hoá thải trừ qua mật để theo phân ngồi Phần lớn sau bị chuyển hố thêm ruột tái hấp thu vào máu để thải trừ qua thận Một số hợp chất chuyển hoá glycuronid thuốc có khối lượng phân tử 300 sau thải trừ qua mật xuống ruột bị thuỷ phân b glycuronidase lại tái hấp thu gan theo đường tĩnh mạch cửa để lại vào vịng tuần hồn, gọi thuốc có chu kỳ ruột gan Những thuốc tích luỹ thể, làm kéo dài tác dụng (morphin, tetracyclin, digitalis trợ tim ) Thải trừ qua phổi: Các chất bay rượu, tinh dầu; chất khí (protoxyd nitơ, halothan) Thải trừ qua sữa: Các chất tan mạnh lipid (barbiturat, chống viêm phi steroid, tetracyclin, alcaloid), có khối lượng phân tử 200 thường dễ dàng thải trừ qua sữa Vì sữa có pH acid huyết tương nên thuốc base yếu có nồng độ sữa cao huyết tương thuốc acid yếu có nồng độ thấp Thải trừ qua đường khác: Thuốc cịn thải trừ qua mồ hơi, qua nước mắt, qua tế bào sừng (lơng, tóc, móng), tuyến nước bọt Bài 2: THUỐC AN THẦN, GÂY NGỦ, TÁC DỤNG TRÊN HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Mục tiêu: Trình bày định, chống định số loại thuốc an thần, gây ngủ, thuốc tác động lên thần kinh trung ương Thực hướng dẫn dùng thuốc an thần, gây ngủ, thuốc tác động lên thần kinh trung ương 2.1 THUỐC TÊ 2.1.1 CÁC VẤN ĐỀ CHUNG Định nghĩa: Thuốc tê làm cảm giác (đau, nhiệt độ) vùng thể, chỗ dùng thuốc, chức vận động không bị ảnh hưởng Đặc điểm thuốc tê tốt: Nhiều thuốc có tác dụng gây tê, thuốc tê tốt cần đạt tiêu chuẩn sau: Ngăn cản hoàn toàn đặc hiệu dẫn truyền cảm giác Sau tác dụng thuốc, chức thần kinh hồi phục hoàn toàn Thời gian khởi tê ngắn, thời gian tác dụng thích hợp (thường khoảng 60 phút) Khơng độc, khơng kích thích mơ khơng gây dị ứng Tan nước, vững bền dạng dung dịch, khử khuẩn xong cịn hoạt tính Tác dụng dược lý: Tác dụng chỗ: Thuốc tê tác dụng tất sợi thần kinh trung ương (cảm giác, vận động) thần kinh thực vật, từ sợi bé đến sợi to tuỳ theo nồng độ thuốc Thứ tự cảm giác đau, lạnh, nóng, xúc giác nơng, đến xúc giác sâu Khi hết thuốc, tác dụng hồi phục theo chiều ngược lại Tuỳ theo mục đích lâm sàng mà sử dụng đường đưa thuốc khác nhau: + Gây tê bề mặt: bôi thấm thuốc chỗ (0,4 - 4%) + Gây tê thâm nhiễm cách tiêm da để thuốc ngấm vào tận thần kinh (dung dịch 0,1 - 1%) + Gây tê dẫn truyền: tiêm thuốc vào cạnh đường dẫn truyền thần kinh (gây tê thân thần kinh, phong toả hạch, gây tê màng cứng, gây tê tuỷ sống Tác dụng toàn than: Chỉ xuất thuốc tê thấm vào vịng tuần hồn với nồng độ hiệu dụng: Tác dụng ức chế thần kinh trung ương xuất sớm với trung tâm ức chế nên gây dấu hiệu kích thích: bồn chồn, lo âu, run cơ, co giật (điều trị diazepam), định hướng Ức chế dẫn truyền thần kinh - gây nhược cơ, liệt hô hấp Làm giãn trơn tác dụng liệt hạch tác dụng trực tiếp trơn Trên tim mạch: tác dụng làm "ổn định màng", thuốc tê làm giảm tính kích thích, giảm dẫn truyền giảm lực co bóp tim Có thể gây loạn nhịp, chí rung tâm thất Trên mạch, hầu hết gây giãn mạch, hạ huyết áp (trừ cocain) Trên máu: liều cao (trên 10 mg/kg) prilocain gây oxy hoá, biến Hb thành metHb Tác dụng khơng mong muốn độc tính - Loại tác dụng thuốc ngấm vào vịng tuần hồn với nồng độ cao, gây biểu thần kinh (buồn nôn, nôn, định hướng, động tác giật rung, liệt hô hấp), tim mạch (rối loạn dẫn truyền, bloc nhĩ thất ) - Loại tác dụng đặc hiệu, liên quan đến kỹ thuật gây tê: hạ huyết áp, ngừng hô hấp gây tê tuỷ sống, tổn thương thần kinh kim tiêm đâm phải thuốc chèn ép - Loại phản ứng mẫn hay dị ứng phụ thuộc vào cá thể Thường gặp với dẫn xuất có thay vị trí para nhân thơm (ester acid para aminobenzoic), loại đường nối ester (procain) Rất gặp với loại có đường nối amid (lidocain) Tương tác thuốc: Để khắc phục tác dụng gây giãn mạch thuốc tê (trừ cocain gây co mạch), thường phối hợp với adrenalin, gây tê thâm nhiễm Adrenalin làm co mạch, có tác dụng ngăn cản ngấm thuốc tê vào tuần hoàn chung kéo dài thời gian gây tê Các thuốc làm tăng tác dụng thuốc tê: thuốc giảm đau loại morphin, thuốc an thần kinh (clopromazin) Các thuốc dễ làm tăng độc tính thuốc tê: quinidin, thuốc phong toả b adrenergic (làm rối loạn dẫn truyền tim) Thuốc tê hiệp đồng với tác dụng cura Sulfamid đối kháng hai chiều với thuốc tê dẫn xuất từ acid para amino benzoic (như procain) Chỉ định - Gây tê bề mặt: viêm miệng, viêm họng, chuẩn bị nội soi, sử dụng nhãn khoa - Gây tê dẫn truyền: số chứng đau, phẫu thuật chi trên, sản phụ khoa (gây tê màng cứng) - Các định khác: loạn nhịp tim (xem thuốc chữa loạn nhịp tim) Chống định - Rối loạn dẫn truyền tim - Có dị ứng (tìm nhóm thuốc khác) Thận trọng dùng thuốc: Dùng tổng liều chọn nồng độ tối ưu Không dùng thuốc q lỗng khơng vượt q 1% tiêm tuỷ sống Tiêm vùng cần gây tê Không tiêm vào mạch trực tiếp vào thần kinh Ngừng thuốc có biểu bất thường 2.1.2 LOẠI THUỐC TÊ THƯỜNG DÙNG Cocain (độc, bảng A): gây nghiện Vì ngày dùng Là thuốc tê có nguồn gốc thực vật (lá Erythroxylon coca) có nhiều Nam Mỹ Tác dụng: Gây tê (thấm qua niêm mạc, dùng tai mũi họng khoa mắt) Trên thần kinh trung ương ( gây kích thích, sảng khối, ảo giác, giảm mệt mỏi; liều cao gây run chi co giật) Trên thần kinh thực vật (cường giao cảm gián tiếp ngăn cản tái thu hồi noradrenalin dây giao cảm, làm tim đập nhanh, co mạch, tăng huyết áp) Độc tính: Cấp (co mạch mạnh - tím tái, hồi hộp, lo sợ, dễ bị ngất; kích thích thần kinh trung ương - ảo giác, co giật) Mạn (dễ gây quen thuốc nghiện, mặt nhợt nhạt, đồng tử giãn, hoại tử vách mũi) Procain (novocaine - độc, bảng B): Là thuốc tê mang đường nối este, tan nước Tác dụng gây tê cocain lần, độc lần Không thấm qua niêm mạc, khơng làm co mạch, ngược lại, có tác dụng phong toả hạch lại làm giãn mạch, hạ huyết áp Khi gây tê nên phối hợp với adrenalin để làm co mạch, tăng thời gian gây tê Dùng làm thuốc gây tê dẫn truyền, dung dịch 1% 2% không 3mg/kg cân nặng Độc tính: dị ứng, co giật ức chế thần kinh trung ương Hiện có nhiều thuốc tốt nên ngày dùng Lidocain (xylocain): Thuốc tổng hợp (1948) Hiện dùng rộng rãi Là thuốc tê mang đường nối amid, tan nước Là thuốc gây tê bề mặt gây tê dẫn truyền tốt Tác dụng mạnh procain ba lần, độc hai lần Tác dụng nhanh kéo dài bị chuyển hố chậm Vì khơng gây co mạch nên dùng với adrenalin, thời gian tác dụng lâu mà độc tính lại giảm Độc tính: Trên thần kinh trung ương (lo âu, vật vã, buồn nôn, nhức đầu, run, co giật trầm cảm, ức chế thần kinh trung ương) Trên hơ hấp (thở nhanh, khó thở, ngừng hô hấp) Trên tim mạch (tim đập nhanh, tăng huyết áp, dấu hiệu ức chế: tim đập chậm, hạ huyết áp, tác dụng ức chế trung ương) Bupivacain (Marcain): Là nhóm thuốc tê có đường nối amid lidocain Đặc điểm gây tê: thời gian khởi tê chậm, tác dụng gây tê lâu, cường độ mạnh gấp 16 lần procain, nồng độ cao phong toả động kinh vận động Dùng để gây tê vùng, gây tê thân thần kinh, đám rối thần kinh gây tê tuỷ sống Dung dịch gây tê tuỷ sống có tỷ trọng 1,020 37oC (ống 4mL = 20mg bupivacain clohydrat): tiêm tuỷ sống 3mL tư ngồi, tác dụng tê mềm (cơ bụng, chi kéo dài - 2,5 giờ) Dễ tan lipid, gắn vào protein huyết tương 95%, hoàn tồn chuyển hố gan Cyt.P450 thải trừ qua thận Độc tính: độc tính tim mạnh lidocain (gây loạn nhịp thất nặng ức chế tim, bupivacain gắn mạnh vào kênh Na+ tim ức chế trung tâm vận mạch Gây tê vùng, tuỳ thuộc mục đích, tuỳ thuộc tuổi người bệnh, dùng dung dịch 0,25 - 0,50% (có thể kèm theo adrenalin để gây co mạch), tiêm từ vài ml tới 20 ml Tổng liều cho lần gây tê không vượt 150mg bỏ tuyến thượng thận, ngừng thuốc đột ngột liệu pháp corticosteroid tuyến thượng thận không đáp ứng với stress gia tăng người bệnh đó) số trường hợp cấp cứu dị ứng: trạng thái hen sốc, đặc biệt sốc phản vệ Ðể sử dụng tác dụng chống viêm ức chế miễn dịch (thí dụ điều trị lupus ban đỏ tồn thân, bệnh bạch cầu, u lympho bào ác tính ), glucocorticoid tổng hợp có tác dụng mineralocorticoid tối thiểu ưa chọn Chống định Người bệnh nhiễm khuẩn (đặc biệt lao tiến triển), nhiễm virus (thủy đậu, zona, herpes giác mạc), nhiễm nấm bệnh hay kí sinh trùng dùng glucocorticoid sau điều trị thuốc chống nhiễm bệnh kể Thận trọng Khi dùng thuốc xoa mỡ da, tránh tiếp xúc với kết mạc mắt Khi dùng cho trẻ nhỏ diện tích rộng thân thể, đặc biệt dùng thời gian dài, phải quan tâm đến nguy ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận, gây tác dụng không mong muốn toàn thân Khi dùng liều cao, cần thận trọng người bệnh bị loãng xương, nối ruột, loạn tâm thần, loét dày tá tràng, lao, tăng huyết áp đái tháo đường, suy tim trẻ em lớn Không dùng glucocorticoid nhiễm khuẩn tiến triển, trừ trường hợp dùng thuốc chống nhiễm khuẩn trước Mặt khác, có nguy làm tăng nhiễm khuẩn bị ức chế miễn dịch dùng glucocorticoid Thời kỳ mang thai Thử động vật, glucocorticoid có tác dụng có hại thai Tuy nhiên, kết không tương ứng người Dù vậy, dùng thuốc kéo dài, liều cao gây nguy ức chế vỏ thượng thận thai Dùng trước chuyển dạ, glucocorticoid có tác dụng bảo vệ chống lại hội chứng suy hô hấp nguy hiểm cho trẻ đẻ non Ðiều trị hen cho người mang thai nên phối hợp glucocorticoid, thân hen nguy lớn thai Thời kỳ cho bú Hydrocortison tiết qua sữa, gây nguy cho trẻ nhỏ, chí với liều bình thường Tác dụng khơng mong muốn Thường gặp Cơ xương: Loãng xương, teo Nội tiết: Hội chứng dạng Cushing mức độ đó, chậm lớn trẻ em; không đáp ứng thứ phát vỏ thượng thận tuyến yên, đặc biệt thời gian stress, bị chấn thương, phẫu thuật bị bệnh, tăng cân Ít gặp Rối loạn tiêu hóa: Loét dày tá tràng, chảy máu vết loét, loét ruột non 75 Rối loạn tâm thần: Hưng phấn độ, lú lẫn, trầm cảm ngừng thuốc Hiếm gặp Phản ứng da: Viêm da tiếp xúc, teo da, chậm lành sẹo Miễn dịch: Phản ứng miễn dịch, phản ứng dạng phản vệ kèm co thắt phế quản Nhiễm khuẩn vi khuẩn hội gây bệnh với độc lực thấp Dạng thuốc hàm lượng Kem: 0,5%, 1%, 2,5% Gel: 0,5%, 1% Thuốc xức: 0,25%, 0,5%, 1%, 2,5% Thuốc mỡ: 0,25%, 1%, 2,5% Dung dịch (dùng ngoài): 0,5%, 1%, 2,5% Viên nén (uống): 5, 10, 20 mg Hỗn dịch hydrocortison acetat để tiêm: 25 mg/ml 50mg/ml (tính theo dẫn chất acetat) Dung dịch hydrocortison natri phosphat để tiêm: 50 mg/ml (tính theo hydrocortison) Bột hydrocortison natri sucinat để tiêm: 100 mg, 250 mg, 500 mg g (tính theo hydrocortison) Thuốc pha để tiêm bắp hay tĩnh mạch theo dẫn nhà sản xuất, cần để truyền tĩnh mạch, pha loãng tiếp đến nồng độ 0,1 - mg/ml dung dịch dextrose 5% natri clorid 0,9% Liều lượng cách dùng Cách dùng: Ðường dùng liều lượng hydrocortison dẫn chất tùy thuộc vào bệnh điều trị đáp ứng người bệnh Liều lượng cho trẻ bé trẻ em phải dựa mức độ nặng nhẹ bệnh đáp ứng người bệnh với thuốc dựa vào tuổi, thể trọng diện tích thể Sau đạt đáp ứng mong muốn, nên giảm dần liều lượng đến liều thấp để trì đáp ứng lâm sàng thỏa đáng Nếu dùng thuốc thời gian dài, ngừng thuốc phải ngừng Liều lượng: Liệu pháp thay (uống): Suy thượng thận tiên phát mạn, suy thượng thận thứ phát: Liều thông thường: 20 mg uống sáng sớm 10 mg uống buổi chiều, để bắt chước nhịp sinh học 24 thể Tăng sản thượng thận bẩm sinh (hội chứng thượng thận - sinh dục): Liều uống thông thường: 0,6 mg/kg/ngày chia làm liều, với fluorocortison acetat 0,05 - 0,2 mg/ngày Tình cấp cứu: Dùng thuốc tiêm hydrocortison tan nước: 76 Hen nặng cấp (trạng thái hen): Liều thông thường tiêm tĩnh mạch: 100 mg 500 mg hydrocortison, lặp lại lần 24 giờ, tùy theo mức độ nặng nhẹ bệnh đáp ứng người bệnh Trẻ em năm tuổi: 25 mg; - tuổi: 50 mg; - 12 tuổi: 100 mg Truyền dịch điện giải cần để điều chỉnh rối loạn chuyển hóa Cũng tiêm bắp hydrocortison, đáp ứng chậm tiêm tĩnh mạch Sốc nhiễm khuẩn: Liều cao ban đầu tiêm tĩnh mạch g, lợi ích cịn chưa rõ ràng Khi sốc nguy hiểm đến tính mạng, tiêm 50 mg/kg ban đầu tiêm lặp lại sau và/hoặc 24 cần Liệu pháp liều cao tiếp tục đến tình trạng người bệnh ổn định thường không nên tiếp tục dùng 48 - 72 để tránh tăng natri huyết Sốc phản vệ: Bao phải tiêm adrenalin sau tiêm tĩnh mạch hydrocortison với liều 100 - 300 mg Suy thượng thận cấp: Liều 100 mg, lặp lại cách lần Liều thường giảm dần ngày để đạt liều trì 20 đến 30 mg/24 Tiêm khớp: Tiêm hydrocortison acetat với liều - 50 mg phụ thuộc vào kích thước khớp Bôi chỗ: Kem, thuốc mỡ thuốc xoa có nồng độ từ 0,1 đến 2,5%: bơi - lần/ngày (bôi lớp mỏng lên vùng bị bệnh) 10.2.4 Dexamethason (Thuốc độc bảng B) Chỉ định Liệu pháp khơng đặc hiệu steroid, cần điều trị tích cực, điều trị trạng thái hen, bệnh dị ứng nặng, phản ứng sau truyền máu, viêm quản rít Dùng phối hợp với cách điều trị khác phù não, sốc nhiều nguyên nhân khác Phòng ngừa steroid phẫu thuật dự trữ glucocorticoid coi không đủ, trừ suy vỏ tuyến thượng thận tiên phát (bệnh Addison) Dùng dexamethason trước sinh chuyển trước kỳ hạn (giữa 24 34 tuần) để thúc đẩy trình trưởng thành thai (ví dụ phổi, mạch máu não) Liệu pháp bổ trợ dexamethason điều trị viêm màng não phế cầu Ðiều trị chỗ: Tiêm quanh khớp người bệnh viêm khớp dạng thấp, thối hóa xương khớp, viêm quanh khớp, viêm mỏm lồi cầu Còn dùng chỗ số trường hợp bệnh lý tai mũi họng, nhãn khoa, da Chống định 77 Quá mẫn với dexamethason hợp phần khác chế phẩm; nhiễm nấm toàn thân, nhiễm virus chỗ nhiễm khuẩn lao, lậu chưa kiểm soát thuốc kháng khuẩn khớp bị hủy hoại nặng Thận trọng người bệnh nhiễm khuẩn nghi ngờ nhiễm khuẩn, phải đặc biệt ý điều trị thuốc kháng khuẩn đặc hiệu cần thiết trước tiên, tác dụng ức chế miễn dịch nên dexamethason gây nên kịch phát lan rộng nhiễm khuẩn Tuy nhiên, người viêm màng não nhiễm khuẩn cần phải dùng dexamethason trước dùng thuốc kháng khuẩn đặc hiệu để đề phòng viêm não phản ứng với mảnh xác vi khuẩn bị thuốc kháng khuẩn hủy diệt người loãng xương, phẫu thuật ruột, loạn tâm thần, loét dày tá tràng, đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim, suy thận, lao, cần phải theo dõi chặt chẽ điều trị tích cực bệnh cần phải dùng dexamethason Thời kỳ mang thai Các glucocorticoid có khả gây quái thai động vật Tuy nhiên, điều khơng hồn tồn với người Thuốc làm giảm trọng lượng thai trọng lượng thai nhi Thuốc gây ức chế tuyến thượng thận trẻ sơ sinh người mẹ dùng thuốc kéo dài Dùng glucocorticoid trước đẻ non chứng minh có khả bảo vệ chống nguy hội chứng suy hô hấp sơ sinh bệnh loạn sản phổi - phế quản đẻ non Thời kỳ cho bú Dexamethason vào sữa mẹ có nguy trẻ bú mẹ Tác dụng không mong muốn Thường gặp Rối loạn điện giải: Hạ kali huyết, giữ natri nước gây tăng huyết áp phù nề Nội tiết chuyển hóa: Hội chứng dạng Cushing, giảm tiết ACTH, teo tuyến thượng thận, giảm dung nạp glucid, rối loạn kinh nguyệt Cơ xương: Teo hồi phục, loãng xương, gãy xương bệnh lý, nứt đốt sống, hoại tử xương vơ khuẩn Tiêu hóa: Lt dày tá tràng, loét chảy máu, loét thủng, viêm tụy cấp Da: Teo da, ban đỏ, bầm máu, rậm lông Thần kinh: Mất ngủ, sảng khối Ít gặp Q mẫn, đơi gây chống phản vệ, tăng bạch cầu, huyết khối tắc mạch, tăng cân, ngon miệng, buồn nơn, khó ở, nấc, áp xe vô khuẩn 78 Triệu chứng dấu hiệu ngừng thuốc: Giảm nhanh liều thuốc sau điều trị kéo dài dẫn tới suy thượng thận cấp, hạ huyết áp chết Ngừng thuốc giống tái phát bệnh Dạng thuốc hàm lượng Cồn ngọt: 0,1 mg/ml Viên nén: 0,5 mg, 0,75 mg, mg Dung dịch tiêm dexamethason natri phosphat: mg/ml tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm vào khớp, tiêm vào thương tổn, tiêm vào mô mềm Dung dịch tiêm dexamethason natri phosphat 24 mg/ml, dùng tiêm tĩnh mạch Hỗn dịch tiêm dexamethason acetat mg/ml, dùng tiêm bắp, tiêm vào khớp, tiêm vào thương tổn, tiêm vào mô mềm Tuyệt đối không tiêm tĩnh mạch Thuốc tra mắt: Dung dịch dexamethason natri phosphat 0,1% Thuốc mỡ 0,05% Thuốc tai - mũi - họng: Dung dịch nhỏ tai 0,1%, dung dịch phun mũi 0,25% Thuốc dùng da: Kem dexamethason natri phosphat mg/1 g Thuốc phun 10 mg/25 g Chú ý: Hàm lượng liều lượng dexamethason natri phosphat tính theo dexamethason phosphat; mg dexamethason phosphat tương ứng với 3,33 mg dexamethason base Hàm lượng liều lượng dexamethason acetat tính theo dexamethason base Liều lượng cách dùng Hoạt tính chống viêm 750 microgam dexamethason tương đương vào khoảng mg prednisolon Dexamethason: Viên, cồn ngọt, dung dịch dung dịch đậm đặc Liều ban đầu người lớn: Uống 0,75 - mg/ngày, tùy theo bệnh thường chia làm - liều Trẻ em: Uống 0,024 - 0,34 mg/kg/ngày, 0,66 - 10 mg/m2/ngày chia làm liều Dexamethason acetat: Tiêm bắp, khớp, tổn thương mô mềm Không tiêm bắp cần có tác dụng ngắn Liều tiêm bắp ban đầu thông thường người lớn: - 16 mg Nếu cần, cho thêm liều cách - tuần Tiêm tổn thương: Liều thông thường 0,8 - 1,6 mg/nơi tiêm Tiêm khớp mô mềm: Liều thường dùng - 16 mg, tùy theo vị trí vùng bệnh mức độ viêm Liều lặp lại, cách - tuần Liều dexamethason acetat cho trẻ em 12 tuổi chưa xác định Dexamethason natri phosphat: Hít qua miệng, tiêm khớp, bao hoạt dịch, tổn thương mô mềm, tiêm bắp tiêm tĩnh mạch truyền tĩnh mạch 79 Khi truyền tĩnh mạch, thuốc hịa lỗng dung dịch tiêm dextrose natri clorid Liều lượng dexamethason natri phosphat tính theo dexamethason phosphat Liều tiêm bắp tĩnh mạch tùy thuộc vào bệnh đáp ứng người bệnh, thường phạm vi từ 0,5 đến 24 mg/ngày Trẻ em dùng - 40 microgam/kg 0,235 - 1,2 mg/m2, tiêm bắp tiêm tĩnh mạch, lần/ngày Sốc (do nguyên nhân): Liều - mg/kg dexamethason phosphat tiêm tĩnh mạch lần 40 mg tiêm tĩnh mạch cách - giờ/lần, cần Một cách khác, lúc đầu tiêm tĩnh mạch 20 mg, sau truyền tĩnh mạch liên tục mg/kg/24 Liệu pháp liều cao phải tiếp tục người bệnh ổn định thường không vượt 48 - 72 Phù não: Tiêm tĩnh mạch 10 mg dexamethason phosphat, tiêm bắp mg cách giờ/lần, hết triệu chứng phù não Ðáp ứng thường rõ vòng 12 - 24 liều lượng giảm sau - ngày ngừng dần thời gian từ - ngày Khi có thể, thay tiêm bắp uống dexamethason (1 - mg/lần, uống lần ngày) Ðối với người bệnh có u não khơng mổ tái phát, liều trì dexamethason phosphat mg, tiêm bắp tĩnh mạch, lần ngày, có hiệu làm giảm triệu chứng tăng áp lực nội sọ Ðề phòng thính lực di chứng thần kinh viêm màng não H influenzae phế cầu: 0,15 mg/kg dexamethason phosphat, tiêm tĩnh mạch lần/ngày, tiêm lúc vòng 20 phút trước dùng liều kháng sinh tiếp tục ngày Dự phòng hội chứng suy thở trẻ sơ sinh: Tiêm bắp cho mẹ, bắt đầu 24 sớm (tốt 48 - 72 giờ) trước chuyển đẻ sớm: mg cách 12 giờ/lần, ngày Bệnh dị ứng: Dị ứng cấp tính tự ổn định đợt cấp tính dị ứng mạn Ngày đầu, tiêm bắp dexamethason phosphat - mg; ngày thứ 3, uống dexamethason mg chia làm liều; ngày thứ tư, uống mg chia làm liều; ngày thứ năm sáu, uống ngày liều 0,75 mg, sau ngừng Bệnh viêm: Tiêm khớp: Khớp gối - mg Khớp nhỏ hơn: 0,8 - mg Bao hoạt dịch: - mg Hạch: - mg Bao gân: 0,4 - mg Mô mềm: - mg Có thể tiêm lặp lại cách - ngày/lần (bao hoạt dịch) cách - tuần/lần (khớp) 80 Nguyên tắc chung: Liều dùng cần thay đổi tùy theo người bệnh, dựa bệnh tật đáp ứng người bệnh Ðể giảm thiểu tác dụng phụ, nên dùng liều nhỏ có hiệu điều trị Chứng suy thượng thận thứ cấp thuốc, ngừng thuốc q nhanh, hạn chế cách giảm liều từ từ sau nhiều tuần nhiều tháng tùy thuộc vào liều dùng, thời gian điều trị, tồn nhiều tháng sau ngừng thuốc Ðối với thuốc dùng chỗ cho mắt, tai mũi họng, da cần xem kỹ hướng dẫn sử dụng chế phẩm 81 Bài 11 SỬ DỤNG THUỐC CHUYÊN KHOA Mục tiêu: Liệt kê thuốc thường dùng nhãn khoa sản khoa Trình bày định, chống định thuốc nhãn khoa, sản khoa Thực hướng dẫn dùng thuốc an toàn 11.1 Thuốc nhãn khoa Thuốc chống nhiễm khuẩn: Thuốc điều trị bệnh mắt thường dùng dạng dung dịch nhỏ mắt mỡ tra mắt Những thuốc phát phải vô khuẩn Trong sử dụng, ý tránh ô nhiễm, lúc tra không để chạm đầu lọ đầu tuýp vào mắt vùng khác Khi tra thuốc, kéo nhẹ mi dưới, mắt ngước lên trên, nhỏ giọt vào túi đồ dưới, nhắm mắt khoảng – phút để thuốc lan Với thuốc mỡ bóp lượng nhỏ (một dải khoảng cm) tra Chớp mắt để thuốc tản Nếu phải dùng hai loại thuốc tra mắt khác nhau, nên tra cách phút Khi tra thuốc nhỏ mắt, xảy hấp thu đường tồn thân, giảm thiểu cách dùng ngón tay ép vào túi lệ góc mắt phút sau tra để chặn không cho thuốc qua ống lệ – mũi Khi tra thuốc, nhìn mờ thời gian ngắn Chờ cho mắt sáng trở lại trước làm cơng việc địi hỏi kỹ lái xe, vận hành máy Viêm mi mắt, viêm kết mạc, viêm giác mạc viêm nội nhãn bệnh nhiễm khuẩn cấp tính thường gặp mắt điều trị chỗ Tuy nhiên số trường hợp, viêm kết mạc lậu cầu, phải điều trị thuốc kháng khuẩn theo hai đường chỗ toàn thân Viêm mi mắt viêm kết mạc thường tụ cầu, viêm giác mạc viêm nội nhãn vi khuẩn, virus nấm Viêm mi mắt vi khuẩn, điều trị thuốc mỡ thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn Mặc dù hầu hết trường hợp viêm kết mạc cấp vi khuẩn bình phục tự nhiên, dùng thuốc kháng khuẩn rút ngắn q trình bệnh phịng ngừa biến chứng Viêm kết mạc cấp nhiễm khuẩn điều trị dung dịch thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn vào ban ngày, thuốc mỡ tra mắt vào ban đêm Nếu đáp ứng kém, viêm kết mạc dị ứng virus Viêm giác mạc cần phải thầy thuốc chuyên khoa điều trị Gentamicin kháng sinh aminoglycosid có phổ diệt khuẩn rộng, tác dụng đặc biệt chống Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonor- rhoea vi khuẩn khác liên quan đến viêm mi mắt viêm kết mạc Dùng chỗ dẫn đến hấp thu tồn thân tác dụng khơng mong muốn Idoxuridin thuốc kháng virus dùng điều trị viêm giác mạc Herpes simplex Thuốc có tác dụng nhiễm biểu mô Những trường hợp đáp ứng với điều trị vịng tuần bình phục hồn tồn – tuần 82 Cần phải nhỏ thuốc thường xuyên để trì nồng độ cao điều trị đạt kết tốt; nhiên vòng ngày khơng thấy đỡ, phải ngừng thuốc định cách điều trị thay Điều trị toàn thân với thuốc kháng virus, aciclovir, xem Mục 6.7 Bạc nitrat thuốc kháng khuẩn dùng chỗ Thuốc có tác dụng làm tủa protein vi khuẩn ion bạc Thuốc dùng dạng dung dịch 1% để phòng ngừa viêm mắt lậu cầu trẻ sơ sinh Tetracyclin kháng sinh phổ rộng có tác dụng chống nhiều vi khuẩn Gram dương Gram âm bao gồm N gonorrhoea phần lớn Chlamydia, Rickettia, Mycoplasma xoắn khuẩn Tetracyclin tra mắt dùng viêm mi mắt, viêm kết mạc viêm giác mạc vi khuẩn nhạy cảm Tetracyclin dùng điều trị mắt hột Chlamydia trachomatis phòng ngừa viêm kết mạc trẻ sơ sinh N gonorrhoea C trachomatis Thuốc tê: Thuốc tê tra mắt dùng cho thủ thuật đơn giản mắt tiểu phẫu thuật giác mạc kết mạc Tetracain, có dạng dung dịch 0,5% nhỏ mắt; gây tê nhanh kéo dài 15 phút lâu Không khuyến cáo dùng tetracain kéo dài khơng có giám sát Thuốc trị Glơcơm: Glôcôm thường kết hợp với tăng nhãn áp tổn thương dây thần kinh thị giác dẫn đến mù Tăng nhãn áp hầu hết giảm lưu lượng thủy dịch, cịn lưu lượng vào khơng đổi Bệnh phổ biến glơcơm góc mở mạn tính, nhãn áp tăng dần bệnh thường khơng có triệu chứng tiến triển muộn Ngược lại glơcơm góc đóng thường xảy tình trạng cấp cứu tăng nhanh nhãn áp; chậm điều trị, glơcơm góc đóng mạn tính phát triển Các thuốc dùng điều trị glôcôm làm hạ nhãn áp nhiều chế khác bao gồm giảm tiết thủy dịch thể mi tăng thoát thể dịch cách mở mạng lưới bè Thuốc điều trị glơcơm gồm có loại tra chỗ thuốc chẹn beta (đối kháng thụ thể beta – adrenergic), thuốc co đồng tử, thuốc giống thần kinh giao cảm epinephrin; dùng chất ức chế carbonic anhydrase đường toàn thân làm thuốc hỗ trợ Timolol thuốc chẹn beta không chọn lọc, làm giảm tiết thủy dịch Thuốc chẹn beta thường thuốc lựa chọn để điều trị khởi đầu điều trị trì glơcơm góc mở mạn tính Nếu cần phải giảm nhãn áp nữa, dùng thuốc co đồng tử thuốc giống thần kinh giao cảm thuốc ức chế carbonic anhydrase (theo đường tồn thân) kèm với timolol Trong glơcơm góc đóng, khơng dùng đơn độc timolol mà phải kèm với thuốc co đồng tử Vì hấp thu đường tồn thân xảy ra, nên thuốc nhỏ mắt chẹn beta phải sử dụng thận trọng số người Thuốc co đồng tử pilocarpin, thông qua tác dụng thần kinh đối giao cảm, làm co thắt đồng tử mi mở mạng lưới bè Thuốc dùng đơn độc glơcơm góc mở mạn cần thiết, dùng kèm với thuốc chẹn beta epinephrin chất ức chế carbonic anhydrase (dùng theo đường toàn thân) 83 Pilocarpin dùng kèm với acetazolamid (theo đường tồn thân) cấp glơcơm góc đóng trước phẫu thuật; nhiên không nên dùng pilo- carpin sau phẫu thuật có nguy tạo thành dính mống mắt sau Hấp thu đường toàn thân nhỏ mắt pilocarpin xảy tác dụng phụ muscarinic Thuốc tác dụng giống thần kinh giao cảm epinephrin (adrenalin) có lẽ tác dụng cách làm giảm tốc độ sản sinh thủy dịch tăng lưu thơng qua mạng lưới bè Epinephrin thường dùng kèm với thuốc co đồng tử, thuốc chẹn beta chất ức chế carbonic anhydrase (đường toàn thân) điều trị glơcơm góc mở mạn tính; nhiên epinephrin thuốc giãn đồng tử, nên thuốc chống định glơcơm góc đóng trừ tiến hành cắt bỏ mống mắt Acetazolamid ức chế enzym carbonic anhydrase mắt nên làm giảm sản sinh thủy dịch; làm giảm nhãn áp Thuốc dùng đường tồn thân thuốc bổ trợ glơcơm góc mở mạn tính mà khơng đáp ứng với điều trị thuốc chống glơcơm dùng chỗ Bình thường không khuyến cáo điều trị kéo dài với acetazolamid, cách điều trị khơng thể tránh được, phải theo dõi công thức máu nồng độ chất điện giải huyết tương Acetazolamid sử dụng phần điều trị cấp cứu cấp glơcơm góc đóng; khơng dùng thuốc glơcơm góc đóng mạn tính che lấp xấu bệnh 11.2 Thuốc dùng sản khoa Thuốc dùng để làm thay đổi co bóp tử cung Các thuốc gồm có: thuốc thúc sanh (oxytocin) dùng để kích thích tử cung co bóp, lúc chuyển điều trị xuất huyết sau sinh; thuốc chủ vận adrenergic dùng để làm thư giãn tử cung, ngăn chuyển sớm Xuất huyết sau sinh: Ergometrin oxytocin có tác dụng khác tử cung Oxytocin dùng với liều vừa phải gây co toàn thể chậm kèm theo giãn hoàn toàn co tử cung; ergometrin gây co nhanh chồng lên co cứng Cả hai thuốc dùng với liều cao gây co cứng liên tục Hiện oxytocin khuyến cáo dùng xuất huyết sau sinh sau sảy thai, tác dụng ổn định ergometrin Tuy nhiên dùng ergometrin khơng có oxytocin sẵn tình trạng cấp cứu 84 Bi 12: Vitamin, chất điện giải dịch truyền Mc tiờu: Lit kờ c cỏc thuc vitamin điện giải Trình bày định, chống định vitamin thường dùng, dịch truyền thơng dụng Thực hướng dẫn dùng thuốc an tồn 12.1 VITAMIN Vitamin hợp chất hữu mà tế bào người động vật tự tổng hợp (trừ vitamin D), có mặt thức ăn với số lượng nhỏ, cần thiết cho số phản ứng chuyển hóa giúp trì phát triển sống bình thường, thiếu hụt gây nên bệnh lý đặc hiệu Tuỳ theo giới giai đoạn phát triển thể, nhu cầu vitamin khác Có thể gặp thừa thiếu vitamin Sự thiếu hụt vitamin nhiều nguyên nhân Dựa vào tính chất hòa tan t rong nước hay dầu vitamin xếp thành nhóm: Các vitamin tan dầu: vitamin A, D, E, K th¶i trõ chËm, thõa sÏ gây nên bệnh lý thừa vitamin Các vitamin tan n­íc: vitamin nhãm B ( B 1, B2, B3, B5, B6, B8, B9, B12 )và vitamin C thải trừ nhanh khái c¬ thĨ, nh­ng nÕu dïng liỊu cao cịng gây nên ngộ độc 12.1.1 Các vitamin tan dầu Vitamin A: Vitamin A có dạng: retinol, retinal acid retionic Cã tiỊn vitamin A: α, ß, γ caroten Vai trò sinh lý Trên thị giác: Vitamin A chủ yếu retinol retinal đóng vai trò quan trọng hoạt động thị giác Thiếu vitamin A gây bệnh quáng gà, khô mắt, loét giác mạc Acid retinoic tác dụng thị giác Trên biểu mô tổ chức da: Đặc biệt acid retinoic kích thích biệt hóa tế bào biểu mô, sinh tiÕt nhµy, øc chÕ sù sõng hãa tÕ bµo biĨu mô Người thiếu vitamin A dễ bị mẫn cảm với chất gây ung thư tế bào biểu mô vùng khác tăng sản rõ rệt giảm khả biệt hóa Trên chức miễn dịch: Vitamin A tăng sức đề kháng c¬ thĨ ThiÕu vitamin A kÝch th­íc cđa tỉ chøc lympho thay đổi Chỉ định: Bệnh khô mắt, quáng gà, trẻ chậm lớn dễ mắc bệnh nhiễm trùng, suy dinh d­ìng, bƯnh Kwashiorkor BƯnh trøng c¸, da, tãc, mãng khô, bệnh sừng, bệnh vẩy nến, vết 85 thương, vết bang Hỗ trợ điều trị ung thư da, cổ tử cung, đại tràng, phổi phòng -chống lÃo hoá Chế phẩm liều dùng: Viên nang, viên nén 5000 ; 50000 đơn vị Viên nang dầu cá chứa lượng vitamin A khác tuỳ chế phẩm thường dao động từ 200-800 đơn vị Uống 5000 đơn vị ngày cách 10 - 15 ngày uống 50.000 đơn vị Phụ nữ có thai uống 2500 đơn vị/ ngày Vitamin D: Vitamin D hỗn hợp chống còi xương, tên mang tính chất lịch sử Ergocalciferol (D 2) có nguồn gốc tổng hợp thường dùng điều trị Cholecalciferol (D 3) có nguồn gốc tự nhiên chiết xuất từ dầu gan cá số họ cà thể tự tổng hợ p tác dụng tia cực tím Vitamin D coi hormon ược tổng hợp da vào máu đến quan đích tạo nên tác dụng thông qua receptor đặc hiệu; hoạt tính enzym hydroxylase xúc tác cho trình chuyển hóa vitamin D tạo thành chất có hoạt tính điều hòa theo chế điều khiển ngược thông qua nồng độ ion calci máu Vitamin D D3 dễ bị phân huỷ ánh sáng, oxy, acid Vai trò sinh lý: Tăng hấp thu calci ruột tái hấp thu calci ống thận kích thích tăng sinh carrier vận chuyển calci Phối hợp với hormon cận giáp điều hòa nồng độ calci máu Tăng tích tụ calci xương, giảm tiết phosphat giúp chuyển phosphat hữu thành phosphat vô Oxy hóa citrat giúp cho hòa tan phức hợp calc i điều hòa nồng độ calci Chỉ định: Phòng chống còi xương trẻ em, phòng chống loÃng xương, nhuyễn xương người lớn, người gẫy xương lâu lành; Phòng chống co giËt suy cËn gi¸p; Héi chøng Fanconi ChÕ phÈm liều dùng: Một đơn vị quốc tế vitamin D b»ng 25 nanogam ergocalciferol hc colecalciferol HiƯn cã nhiỊu chế phẩm dạng viên nang, viên nén, dung dịch uống tiêm bắp chứa ergocalciferol, colecalciferol, alfacalcidol, calcitriol, dihydrotachysterol hàm lượng khác Phòng bệnh (trẻ em): uống 500 - 1000 đơn vị/ ngày cách tháng uống liều 200.000 đơn vị Điều trị còi xương: uống 10.000 - 20.000 đơn vị (chia lần/ ngày) Người lớn uống 400 -800 đơn vị/ ngày Chống co giật suy cận giáp: uống tiêm bắp 50 000- 200.000 đơn vị/ ngày Tuần dùng lần Vitamin E: Vitamin E có nhiều hạt ngũ cốc, lúa mì, ngô, đậu, giá đỗ, dầu lạc, dầu olive, rau xanh, gan, mỡ, bơ, lòng đỏ trứng, bị từ từ tác dụng không khí, tia cực tím, nhiệt độ cao, FeCl peroxid Vai trò sinh lý Tăng sản xuất tinh trùng khả thụ thai, làm tổ trứng đà thụ thai 86 Ngăn cản tạo thành gốc tự do, làm vững bền màng tế bào đặc biệt có mặt vitamin C Tăng hấp thu dự trữ vitamin A, lại làm giảm số triệu chứng thừa vitamin A Chỉ định: Doạ xẩy thai, phụ nữ bị xẩy thai liên tiếp,vô sinh; teo ; thiếu máu, tan máu, bệnh xơ cứng bì trẻ em lipid máu cao; chống lÃo hóa; cận thị tiến triển giảm oxy hoá ò caroten Chế phẩm : Viên nang: 200, 400, 600 mg;viên nén viên bao đường: 10, 50, 100 200 mg; ng tiêm : 30, 50, 100 300 mg/ml Liều lượng: Thuốc uống tiêm bắp Liều thường dùng cho ng­êi cã biĨu hiƯn thiÕu hơt cao gÊp - lần nhu cầu 40 -50 mg/ngày 12.1.2 Các vitamin tan nước Vitamin B1(thiamin, Aneurin) Chỉ định: Bệnh tê phù Beri - Beri Viêm đau dây thần kinh, đặc biệt người nghiện rượu, phụ nữ có thai Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, khó tiêu, ỉa chảy kéo dài, viêm loét đại tràng Bệnh tim mạch, người có chế độ nuôi dưỡng nhân tạo nhược LiỊu dïng: Trung b×nh ng­êi lín ng 0,04 - 0,1g/ ngày tiêm bắp 0,05 g/ ngày Liều cao 0,1- 1,0g/ ngày (chia - lần) dùng để điều tị viêm dây thần kinh, đau khớp, đau mẩy Khi nhu cầu sử dụng glucid tăng cần tăng liỊu l­ỵng thiamin Cø 1000 calo cã ngn tõ glucid cần 0,5 mg thiamin Không tiêm trực tiếp vitamin B vào tĩnh mạch gây shock dẫn đến tư vong Cã thĨ pha 100 mg thiamin lít dung dịch glucose để nhỏ giọt tĩnh mạch Vitamin B (Riboflavin): Có màu vàng có mặt hầu hết thực phẩm, vi khuẩn ruột có khả tổng hợp vitamin B tan nước vitamin nhóm B khác dễ bị phân huỷ môi trường nước base, thành phần cấu tạo nên Flavomononucleotid (FMN) Flavoadenindinucleotid (FAD) gặp thiếu hụt riêng rẽ vitamin B2 người nu ôi dưỡng nhân tạo, viêm da, niêm mạc, thiếu máu rối loạn thị giác uống vitamin B2 (5- 10 mg/ ngµy) Vitamin C (acid ascorbic) ChØ định: - Phòng điều trị bệnh Scorbut, chảy máu thiếu vitamin C - Tăng sức đề kháng nhiễm trùng, nhiễm độc, thai nghén - Thiếu máu, dị ứng người nghiện rượu, nghiện thuốc 87 Liều dùng: - Uống trung bình 0,2 - 0,5g/ ngày, nên chia liều nhỏ uống nhiều lần ngày - Tiêm da tĩnh mạch không vượt 1g/ ngày Chú ý gặp schock tiêm, đặc biệt tiêm tĩnh mạch - Trẻ em dùng nửa liều người lớn 12.2 chất điện giải dịch truyền Natri: Giữ vai trò sống còn: trì nồng độ thể tích dịch tế bào Na + lµ ion chđ u ë ngoµi tÕ bµo, rối loạn Na + kèm theo rối loạn nước Giữ tính kích thích dẫn truyền thần kinh - trì hiệu hoạt động tế bào Duy trì thăng base acid Điều hòa Na thể d o hormon vỏ thượng thận aldosteron (tái hấp thu Na + thải K+, H+ qua ống thận) hormon vasopressin (hay ADH, hormon chèng bµi niƯu) cđa tun hậu yên Natri máu bình thường 137 - 147 mEq/L Kali: Đảm bảo hiệu màng, tính chịu kích thích thần kinh - Trên tim, K + làm giảm lực co bóp, giảm tính chịu kích thích giảm dẫn tru yền Tác dụng đối kháng với Ca ++ glycosid, tim Tham gia vào điều hòa acid - base Calci: Tạo xương, dạng calci phosphate; Co cơ, dẫn truyền thần kinh, xuất tuyến tiết; Đông máu; Tính thấm màng tế bào Dextran: Là chất trùng phân có trọng lượng phân tử cao, tạo từ glucose tác động vi khuẩn Leuconostoc mesenteroides Dung dịch điện giải Có loại hay dựng Loại dung dịch Na+ NaCl 0,9% 154 Ringer lactat 130 Ringer NaCl 10% NaCl 20% 147 1.709 3,419 Nång ®é (mmol/ L) K+ Cl4 154 156 112 1.709 Ca2+ 1,82 Lactat 28 3,419 88 BÀI 13 QUI CHẾ THUỐC ĐỘC, THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG TÂM Mục tiêu: THẦN, NHÃN THUỐC Trình bày quy trình quản lý, sử dụng thuốc độc, gây nghiện, hướng thần, tiền chất Thực hướng dẫn dùng thuốc an toàn 13.1 ĐỊNH NGHĨA Thuốc gây nghiện thuốc sử dụng kéo dài dẫn tới nghiện, quy định danh mục thuốc gây nghiện Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành phù hợp với điều ước quốc tế mà Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thành viên Thuốc hướng tâm thần thuốc có tác dụng thần kinh trung ương, sử dụng khả lệ thuộc vào thuốc, quy định danh mục thuốc hướng tâm thần Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành phù hợp với điều ước quốc tế mà Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thành viên 13.2 QUẢN LÝ THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC VÀ THUỐC PHÓNG XẠ Thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt: Thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc thuốc phóng xạ loại thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc phải kiểm soát đặc biệt phù hợp với điều ước quốc tế mà Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam thành viên Điều kiện kinh doanh, sử dụng thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt: Cơ sở kinh doanh, pha chế, cấp phát thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt phải đáp ứng điều kiện kinh doanh thuốc theo quy định Chính phủ Việc nhập khẩu, xuất vận chuyển thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt thực theo quy định pháp luật Thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt sử dụng cho mục đích phịng bệnh, chữa bệnh, chẩn đốn bệnh, điều chỉnh chức sinh lý thể nghiên cứu khoa học không sử dụng cho mục đích khác Trách nhiệm sở kinh doanh, pha chế, cấp phát thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt: Cơ sở kinh doanh, pha chế cấp phát thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt có trách nhiệm: a) Báo cáo định kỳ đột xuất cho quan quản lý nhà nước có thẩm quyền; b) Lưu giữ chứng từ, tài liệu có liên quan cho loại thuốc sau thuốc hết hạn sử dụng hai năm Việc huỷ thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt thực theo trình tự, thủ tục quy định tuân theo quy định pháp luật 89