Chỉ định và kết quả kỹ thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn điều trị block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh tại bệnh viện nhi trung ương

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯƠNG MINH CẢNH CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ KỸ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN ĐIỀU TRỊ BLOCK NHĨ THẤT HOÀN TOÀN BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN – NĂM 2022 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯƠNG MINH CẢNH CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ KỸ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN ĐIỀU TRỊ BLOCK NHĨ THẤT HOÀN TOÀN BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8.72.01.06 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS ĐẶNG THỊ HẢI VÂN THÁI NGUYÊN – NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi Lương Minh Cảnh, học viên lớp Cao học chuyên ngành Nhi khoa, khóa 24, Trường Đại học Y Dược, Đại Học Thái Nguyên, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Đặng Thị Hải Vân Các kết trình bày luận văn trung thực, khách quan, chưa cơng bố cơng trình trước chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Thái Nguyên, ngày 10 tháng 07 năm 2022 Lương Minh Cảnh LỜI CẢM ƠN Để thực hoàn thành luận văn này, nhận hướng dẫn giúp đỡ quý báu thầy cô, anh chị, em bạn đồng nghiệp Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nhi - Trường Đại Học Y Dược, Đại học Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Viện Đào tạo Nghiên cứu Sức khoẻ Trẻ em, Ban lãnh đạo toàn thể cán bộ, nhân viên Trung tâm tim mạch Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành nghiên cứu Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc kính trọng tới TS Đặng Thị Hải Vân, người tận tình dạy dỗ, giúp đỡ trực tiếp bảo, đóng góp cho tơi ý kiến quý báu từ xây dựng đề cương hồn thiện luận văn Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành biết ơn tới gia đình, người thân bạn bè, người ln đồng hành động viên tơi q trình thực đề tài nghiên cứu Thái Nguyên, ngày 10 tháng 07 năm 2022 Lương Minh Cảnh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC : Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) AHA : Hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) EF : Phân suất tống máu thất trái (Ejection fraction) FS : Phân suất co ngắn sợi thất trái (Fractional Shortening) HRS : Hội nhịp tim (Heart Rhythm Society) L-TGA : Đảo gốc động mạch có sửa chữa (L- looped transposition of the great arteries) LVEDD : Đường kính cuối tâm trương thất trái (Left Ventricular End-Diastolic Diameter) NTM : Đặt máy tạo nhịp điện cực nội tâm mạc TTM : Đặt máy tạo nhịp điện cực thượng tâm mạc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hệ thống dẫn truyền tim 1.2 Tổng quan block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh 1.2.1 Định nghĩa block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh .4 1.2.2 Dịch tễ học 1.2.3 Nguyên nhân 1.2.4 Sinh lý bệnh tổn thương giải phẫu bệnh .7 1.2.5 Lâm sàng 10 1.2.6 Cận lâm sàng 11 1.2.7 Chẩn đoán 14 1.2.8 Chẩn đoán phân biệt 15 1.2.9 Điều trị 15 1.2.10.Tiến triển 17 1.3 Chỉ định kỹ thuật đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn điều trị block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh 17 1.4 Hiệu tạo nhịp tim vĩnh viễn trẻ em 22 1.5 Tình hình nghiên cứu block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh 25 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu: 27 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 29 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu .29 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.3 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu 29 2.3 Các biến số nghiên cứu 30 2.3.1 Thông tin đối tượng nghiên cứu 30 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 30 2.3.3 Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn 34 2.3.4 Kỹ thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn phương thức tạo nhịp 35 2.3.5 Kết điều trị 36 2.4 Phương pháp thu thập số liệu .36 2.4.1 Công cụ thu thập số liệu 36 2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu 36 2.5 Xử lý số liệu 41 2.6 Đạo đức nghiên cứu 41 CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu .44 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước đặt máy tạo nhịp .46 3.3 Đặc điểm định kỹ thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn 47 3.4 Kết điều trị 51 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .59 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 62 4.3 Đặc điểm định đặt máy tạo nhịp kỹ thuật đặt máy tạo nhịp 64 4.4 Kết điều trị 66 4.5 Điểm mạnh hạn chế nghiên cứu 74 KẾT LUẬN 75 KHUYẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: So sánh tạo nhịp tim TTM NTM 19 Bảng 1.2: Mã máy tạo nhịp theo NASPE/BPEG 2002 20 Bảng 1.3: Khuyến cáo kỹ thuật đặt máy tạo nhịp, phương thức tạo nhịp vị trí điện cực 21 Bảng 2.1: Phân loại suy tim theo NYHA Ross 32 Bảng 3.1: Số bệnh nhân theo dõi theo thời gian 43 Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi đặt máy tạo nhịp 44 Bảng 3.3: phân bố bệnh nhân theo cân nặng đặt máy tạo nhịp 45 Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng trước đặt máy tạo nhịp 46 Bảng 3.5: Đặc điểm định đặt máy tạo nhịp 47 Bảng 3.6: So sánh phân loại định theo mức độ chứng nhóm chẩn đoán 48 Bảng 3.7: So sánh phân loại định theo triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nhóm chẩn đốn 49 Bảng 3.8: Đặc điểm kỹ thuật đặt máy tạo nhịp phương thức tạo nhịp50 Bảng 3.9: Hiệu đặt máy tạo nhịp mức độ suy tim 51 Bảng 3.10: Hiệu đặt máy tạo nhịp đường kính cuối tâm trương thất trái 52 Bảng 3.11: Hiệu đặt máy tạo nhịp đường kính cuối tâm trương thất trái nhóm bệnh nhân có rối loạn chức thất siêu âm tim trước đặt máy tạo nhịp 52 Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân có EF < 56% theo thời gian 54 Bảng 3.13: Tổng hợp biến chứng sau đặt máy tạo nhịp 56 Bảng 3.14: Một số yếu tố liên quan đến cải thiện mức độ suy tim sau đặt máy tạo nhịp nhóm có triệu chứng suy tim 58 Bảng 4.1: So sánh tuổi đặt máy tạo nhịp nghiên cứu 60 Bảng 4.2: So sánh tuổi đặt máy tạo nhịp nhóm thời điểm chẩn đốn 61 Bảng 4.3: So sánh cân nặng đặt máy tạo nhịp nghiên cứu 62 Bảng 4.4: So sánh đặc điểm holter điện tâm đồ 63 Bảng 4.5: So sánh phân loại định theo mức độ chứng 65 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu hệ thống dẫn truyền tim Hình 1.2: Hình minh hoạ loại Block nhĩ thất Hình 1.3: Hình minh hoạ trình tổn thương nút nhĩ thất kháng thể kháng Ro/SSA La/SSB Hình 4: Hình minh hoạ trình ức chế kênh canxi type L T kháng thể kháng Ro/SSA La/SSB Hình 5: Hình minh hoạ tổn thương giải phẫu hệ thống dẫn truyền Hình 1.6: Block nhĩ thất hồn tồn hình ảnh siêu âm tim thai M-mode 11 Hình 1.7: Điện tâm đồ đơn chuyển đạo block nhĩ thất hoàn toàn 12 Hình 1.8: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo trẻ nữ, độ tuổi bú mẹ bị block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh 12 Hình 1.9: Điện tâm đồ kéo dài bệnh nhân block nhĩ thất hoàn toàn: 15 Biểu đồ 1.1: Thời gian đặt máy tạo nhịp theo tuổi chẩn đốn block nhĩ thất hồn tồn bẩm sinh 16 Hình 2.1: Hình ảnh phân ly nhĩ thất siêu âm tim thai M-mode 28 Hình 2.2: Hình ảnh phân ly nhĩ thất điện tâm đồ 12 chuyển đạo trẻ bị block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh 28 Hình 2.3: Sơ đồ lấy số liệu 38 Hình 2.4: Sơ đồ nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.1: Số bệnh nhân đặt máy tạo nhịp theo thời gian 42 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 44 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời điểm chẩn đốn block nhĩ thất hồn tồn bẩm sinh 45 Biểu đồ 3.4: Phân bố nhịp thoát điện đồ trước đặt máy tạo nhịp 46 Biểu đồ 3.5: Biểu đồ thay đổi FS theo thời gian 53 Biểu đồ 3.6: Biểu đồ thay đổi EF theo thời gian 54 Biểu đồ 3.7: Biểu đồ thay đổi QRS theo thời gian 55 63 tổng số 67 trường hợp đặt máy tạo nhịp nghiên cứu Jaeggi Edgar T cộng [37] 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng - Điện tâm đồ Phần lớn bệnh nhân nhóm đối tượng nghiên cứu chúng tơi có nhịp nhịp nối (84%), lại nhịp thất (16%) Nghiên cứu Jaeggi Edgar T (2002) cho kết tương tự với nhịp nối nhịp thoát hay gặp nhóm đối tượng nghiên cứu, chiếm 89,4%, cịn lại nhịp thất [37] Đặc điểm nhịp thoát bệnh nhân nhịp chậm cần đặt máy tạo nhịp trẻ em Việt Nam nhiều nguyên khác theo kết nghiên cứu tác giả Đỗ Nguyên Tín cho tỷ lệ tương tự với nhịp nối chiếm phần lớn (82,5%), lại nhịp thất (15%) nhịp xoang (2,5%) [1] - Holter điện tâm đồ Sholler Gary F cộng (1989) tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 43 trường hợp block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh khơng có bất thường cấu trúc tim bệnh viện Boston Children’s Hospital từ năm 1955 đến 1985 24/43 bệnh nhân làm holter điện tâm đồ [67] Kết cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có khoảng RRmax kéo dài holter điện tâm đồ nhóm bệnh nhân có triệu chứng suy tim nhóm bệnh nhân khơng có triệu chứng suy tim thể qua bảng sau (bảng 4.4): Bảng 4.4: So sánh đặc điểm holter điện tâm đồ Đặc điểm Khoảng RR kéo dài Tác giả (năm) Có triệu chứng suy tim Khơng có triệu chứng suy tim p Sholler Gary F (1989) [67] 2/9 22,2% 2/15 13,3% 1,000 6/13 2/22 46,1% 9,0% * Independent Samples Test (T-test); ** Fisher’s Exact Test Chúng 0,032** 64 Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có khoảng RR kéo dài holter điện tâm đồ nhóm có triệu chứng suy tim cao so với nhóm khơng có triệu chứng suy tim, khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong đó, kết nghiên cứu Sholler Gary F cộng cho thấy khác biệt tương tự khơng có ý nghĩa thống kê Sự khác biệt ý nghĩa thống kê số trường hợp làm holter điện tâm đồ lớn so với Sholler Gary F cộng Tác giả Đỗ Nguyên Tín không ghi nhận trường hợp ngừng tim > giây 70 bệnh nhân block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh đặt máy tạo nhịp bệnh nhân nghiên cứu tác giả [1] - Siêu âm tim Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, 45 trường hợp làm siêu âm tim trước đặt máy tạo nhịp Tỷ lệ bệnh nhân có giãn thất trái siêu âm (LVEDD z-score > SD) 20/45 (44,4%) có 1/45 bệnh nhân (2,2%) có suy giảm chức tâm thu thất trái (FS < 29%) Tỷ lệ bệnh nhân có thất trái giãn tương tự kết nghiên cứu Eliasson Håkan (2015) với 41,6% (n = 120) bệnh nhân có LVEDD z-score > 2SD [24] Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức tâm thu thất trái nhóm bệnh nhân nghiên cứu tác giả Eliasson Håkan 10,8%, cao so với nghiên cứu chúng tơi Tỷ lệ bệnh nhân có giãn thất trái tác giả Đỗ Ngun Tín nhóm bệnh nhân trẻ em Việt Nam đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn nhịp chậm với nhiều nguyên khác 79,2% [1] 4.3 Đặc điểm định đặt máy tạo nhịp kỹ thuật đặt máy tạo nhịp 4.3.1 Đặc điểm định đặt máy tạo nhịp Phân loại định đặt máy tạo nhịp theo mức độ chứng ACC/AHA/HRS 2008 [25] 50 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, 65 định loại I chiếm đa số với 42/50 số bệnh nhân (84,0%) Kết nghiên cứu Jaeggi Edgar T (2002) [37] cho thấy định loại I chiếm đa số nhóm bệnh nhân đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh (bảng 4.5) Bảng 4.5: So sánh phân loại định theo mức độ chứng Tác giả (năm) Tổng số ca đặt máy tạo nhịp Phân loại định theo mức độ chứng Số ca/tỷ lệ % Loại I n % Loại khác Loại IIa Loại IIb n n % n % % Jaeggi Edgar T (2002) [37] 67 42 62,7 21 31,3 3,0 2* 3,0 Chúng 50 42 84,0 14,0 0,0 2,0 *1 bệnh nhân ngất kích thích phế vị, bệnh nhân đáp ứng nhịp tim test gắng sức [37] Phân loại đặt máy tạo nhịp nhóm đối tượng nghiên cứu tác giả Đỗ Nguyên Tín 120 trẻ em Việt Nam định đặt máy tạo nhịp nhiều nguyên khác bao gồm: định loại I chiếm 62,5% (75/120 bệnh nhân), loại IIa chiếm 37,5% (45/120 bệnh nhân) 4.3.2 Đặc điểm kỹ thuật đặt máy tạo nhịp Việc tạo nhịp buồng hay buồng tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, trọng lượng thể, kích thước mạch máu, tình trạng huyết động Vì tỷ lệ tạo nhịp buồng hay buồng trẻ em khác biệt báo cáo [1] Ragonese Pietro cộng (1994) nghiên cứu hiệu đặt máy tạo nhịp buồng thất có đáp ứng tần số (VVIR) 22 trẻ block nhĩ thất hoàn toàn, độ tuổi từ tháng tuổi đến 12 tuổi - trung bình 6,5 tuổi Kết cho thấy 66 cần tạo nhịp buồng thất có đáp ứng tần số đáp ứng đầy đủ nhu cầu gắng sức trẻ [61] Một số tác giả khuyến cáo nên nâng cấp từ tạo nhịp buồng lên tạo nhịp buồng cho trẻ thiếu niên có biểu rối loạn chức thất hội chứng máy tạo nhịp [1] Về mặt huyết động, tạo nhịp buồng giúp trì tính đồng nhĩ thất, giúp cải thiện cung lượng tim Do đó, tạo nhịp hai buồng thường định cho bệnh nhân tim bẩm sinh để giảm nguy rối loạn chức thất suy tim [1] Trong nhóm đối tượng nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ đặt máy tạo nhịp buồng thất chiếm 66% số trường hợp tổng số 50 bệnh nhân nghiên cứu, tương tự so với tỷ lệ 52,1% số trường hợp đặt máy tạo nhịp buồng thất tổng số 127 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh theo kết nghiên cứu Eliasson Håkan (2015) [24] 4.4 Kết điều trị 4.4.1 Kết lâm sàng Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu mặt lâm sàng đặt máy tạo nhịp có định trẻ em rõ rệt Sau tạo nhịp tim thành công với lập trình máy tạo nhịp phù hợp, nhịp tim bệnh nhân trở giới hạn bình thường theo tuổi theo tình trạng hoạt động thể Điều giúp cung lượng tim trở gần bình thường, đem lại khả gắng sức cho bệnh nhân Các triệu chứng nặng đe dọa tính mạng ngừng tim, ngất, co giật không xảy máy tạo nhịp hoạt động tốt [1] Nghiên cứu cho kết tương tự với tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng suy tim giảm đáng kể từ 44,0% xuống 6,0% sau đặt máy tạo nhịp (trong thời gian nằm viện) 19 bệnh nhân tổng số 22 bệnh nhân có biểu lâm sàng suy tim từ độ II trở lên có giảm độ NYHA/ROSS sau đặt máy tạo nhịp Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 Trong thời 67 gian theo dõi sau đặt máy tạo nhịp từ tháng đến năm, tỷ lệ bệnh nhân có biểu suy tim lâm sàng nghiên cứu dao động từ 8,1% đến 12,5% Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện triệu chứng suy tim sau đặt máy tạo nhịp kỹ thuật đặt máy tạo nhịp buồng so với tạo nhịp buồng Sau đặt máy tạo nhịp, khơng có trường hợp tiền ngất/ngất, đột tử 4.4.2 Kết số cận lâm sàng • Kết đường kính cuối tâm trương thất trái Sau đặt máy tạo nhịp, kích thước buồng tim cải thiện rõ rệt nhịp tim tăng lên, giảm tình trạng tăng gánh tâm trương nhịp chậm cho thất nhĩ [1] Theo kết nghiên cứu Đỗ Nguyên Tín, đường kính thất trái giảm rõ rệt thời điểm sau tạo nhịp tháng (37,8 ± 6,1 mm so với 36,1 ± 5,6 mm; p < 0,01), sau ổn định thời diểm theo dõi sau [1] Nghiên cứu chúng tơi cho thấy đường kính thất trái giảm trung bình 2mm (33,5 ± 10,4 mm so với 31,5 ± 9,6mm) (p = 0,010) sau tháng đặt máy tạo nhịp bệnh nhân có rối loạn chức thất siêu âm tim trước đặt máy • Kết số FS EF theo thời gian - Kết phân suất co ngắn sợi thất trái (FS) Về mặt chức tim, nhịp tim chậm làm kéo dài thời kỳ tâm trương, hậu làm gia tăng đổ đầy thất trái làm gia tăng sức co bóp tim Sau tạo nhịp, nhịp tim tăng lên, thời gian tâm trương ngắn lại, thể tích đổ đầy giảm làm phân suất co ngắn sợi thất trái giảm Hiện tượng giảm phân suất tống máu phản ánh tình trạng cải thiện thể tích đổ đầy thất trái sau tạo nhịp suy giảm chức thất trái [1] Đỗ Nguyên Tín ghi nhận 68 số FS giảm đáng kể thời điểm sau tạo nhịp tháng (37,5 ± 4,8% so với 34,9 ± 2%; p < 0,001), sau ổn định giới hạn bình thường Chúng tơi ghi nhận kết tương tự số FS giảm có ý nghĩa thống kê thời điểm sau đặt máy tạo nhịp tháng (từ 38,0 ± 5,6% so với 36,0 ± 5,7%; p = 0,042), sau ổn định giới hạn bình thường - Kết phân suất tống máu thất trái (EF) Đối với số phân suất tống máu thất trái (EF), Weinreb Scott J cộng (2021) nghiên cứu 52 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh, thời gian theo dõi 20 năm, số EF tăng có ý nghĩa thống kê khoảng 10 năm đầu, sau giảm dần năm sau [71] Nghiên cứu cho thấy số EF dao động giới hạn bình thường giời gian theo dõi trung bình 33,7 tháng (từ 0,5 tháng đến 114 tháng) Do thời gian theo dõi ngắn so với Weinreb Scott J cộng [71], nên chưa đánh giá kết lâu dài đặt máy tạo nhịp số EF 4.4.3 Biến chứng • Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch biến chứng quan trọng nguy hiểm trẻ em đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn điện cực nội tâm mạc Kích thước mạch máu trẻ em nhỏ nhiều so với người lớn, yếu tố cân nặng, tầm vóc tuổi tác cho thấy trẻ em có nguy cao bị biến chứng huyết khối nhiều so với người lớn Các nghiên cứu người lớn cho thấy tần suất tắc tĩnh mạch cao lên đến 30 - 45%, tắc hồn tồn chiếm 12% có 1- 3% trường hợp có triệu chứng lâm sàng Các nghiên cứu trẻ em tần suất biến chứng huyết khối tĩnh mạch dao động từ 69 0% đến 21% phụ thuộc vào cỡ mẫu, phương pháp phát biến chứng nghiên cứu [1] Chúng gặp trường hợp bán tắc tĩnh mạch đòn phát thay máy hết pin sau thời gian đặt máy tạo nhịp 6,08 năm Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân không định thường quy thăm dị chẩn đốn huyết khối thun tắc tĩnh mạch sau đặt máy tạo nhịp Hầu hết trường hợp huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch sau đặt máy tạo nhịp phát nâng cấp máy tạo nhip buồng lên máy tạo nhịp buồng Do đó, chúng tơi chưa xác định xác tỷ lệ huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch thực tế nhóm đối tượng nghiên cứu chúng tơi • Nhiễm trùng sau cấy máy tạo nhịp Nhiễm trùng sau cấy máy tạo nhịp tim biến chứng thường gặp nguy hiểm, dẫn đến tử vong [1] Ở trẻ em chưa có thống kê xác tần suất biến chứng Một nghiên cứu hồi cứu sau 20 năm cấy máy tạo nhịp Ý 292 trẻ tác giả Silvetti Massimo Stefano cộng cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng sớm lẫn muộn khoảng 2% [68] Một nghiên cứu hồi cứu tiến hành 20 năm tác giả Cohen Mitchell I bệnh viện Philadelphia, Mỹ 267 trẻ, ghi nhận tỷ lệ 7,8%, nhiễm trùng chỗ chiếm 4,9%, nhiễm trùng hệ thống 2,3% 0,5% có kết cấy máu dương tính [18] Chúng gặp trường hợp (2,0%) nhiễm trùng máy tạo nhịp muộn hở van ba nặng cần phẫu thuật chuyển ổ máy tạo nhịp sửa van ba sau đặt máy 4,66 năm • Hỏng điện cực Gãy dây điện cực nguyên nhân gây chức điện cực, dẫn đến biến chứng loạn nhịp, khả tạo nhịp dẫn đến tử vong Tỷ lệ gãy dây điện cực NTM khoảng 1,5 - 7,2% Tần suất 70 gãy dây điện cực trẻ tăng dần theo thời gian Khoảng 2/3 trường hợp xảy sau năm tính từ thời điểm cấy dây điện cực [1] Năm 2008, nghiên cứu Olgun Hasim cộng với 264 điện cực đặt cho 184 bệnh nhân trẻ em Thời gian theo dõi trung bình 72,8 ± 39,7 tháng (từ 3,2 đến 160,6 tháng, trung vị 70 tháng), gãy điện cực gặp 19 điện cực (7,2%) 18 bệnh nhân Thời gian trung bình từ đặt điện cực tới gãy điện cực 57,3 ± 35 tháng (từ 6,8 đến 130 tháng, trung vị 51 tháng) Tất trường hợp gãy điện cực xảy điện cực có đường vào tĩnh mạch địn Phân tích đa biến cho thấy khơng có yếu tố trẻ tuổi tạo nhịp, định tạo nhịp tim, tiền phẫu thuật tim bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải yếu tố nguy cho biến chứng gãy dây điện cực Cơ chế cố định chủ động yếu tố có liên quan đến nguy gãy dây điện cực Chính động tác siết thu lại lõi trình đặt điện cực buồng tim để tìm vị trí thích hợp cho khử cực tạo tác động có hại lên lõi làm yếu thân điện cực [56] Nghiên cứu gợi ý yếu tố kỹ thuật yếu tố ảnh hưởng đến nguy gãy dây điện cực trẻ em [1] Chúng gặp trường hợp (4,0%) hỏng điện cực thất sau đặt máy tạo nhịp năm 5,66 năm Cả hai bệnh nhân đặt máy tạo nhịp điện cực nội tâm mạc • Tuột điện cực Trước đây, tuột điện cực biến chứng hay gặp Ngày đầu điện cực thiết kế có phận cố định chủ động thụ động, nên tỷ lệ tuột dây điện cực giảm đáng kể Khi bị tuột, đầu dây điện cực di chuyển gây hậu loạn nhịp, suy giảm chức máy tạo nhịp, thuyên tắc phổi thủng tim Không nên để dây điện cực căng khơng nên để q chùng nguy cao bị tuột dây điện cực 71 bệnh nhân hoạt động tim ln co bóp Tỷ lệ tuột dây điện cực khác nhiều tác giả Tỷ lệ thường < 3% tạo nhịp vĩnh viễn [1] Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp tuột điện cực thất sau bệnh nhân viện ngày (sau đặt máy tạo nhịp ngày) Bệnh nhân cho nhập viện đặt lại điện cực thành cơng sau • Thủng tim Thủng tim thường biến chứng cấp tính lúc đặt máy cố gắng đặt điện cực thao tác thô bạo Để giảm biến chứng này, thao tác phẫu thuật viên phải nhẹ nhàng không nên để dây điện cực chùng tạo lực đâm thủng tim tim co bóp [1] Chúng tơi gặp trường hợp tràn máu màng tim sau viện ngày (sau đặt máy tạo nhịp ngày) Bệnh nhân sau chọc hút dẫn lưu dịch màng tim ổn định mà không cần phải đặt lại điện cực phẫu thuật cầm máu • Bệnh tim đặt máy tạo nhịp Bệnh tim đặt máy tạo nhịp định nghĩa tình trạng rối loạn chức tâm thu thất trái (EF < 50%) khởi phát kèm theo hai điều kiện sau: (1) mức độ giảm EF thất trái ≥ 10% (2) bất thường vận động vùng xuất mà không liên quan tới bệnh lý động mạch vành nguyên nhân gây rối loạn chức thất trái khác [17], [42] Tỷ lệ bệnh nhân bệnh tim tạo nhịp thất phải bệnh nhân trẻ tuổi báo cáo lên tới 12 – 32% [47] Bệnh tim khởi phát sớm sau đặt máy tạo nhịp ghi nhận [36] Khurshid Shaan cộng nghiên cứu 257 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp mà trước có EF thất trái bình thường, 50 bệnh nhân (19,5%) tiến triển thành bệnh tim đặt máy tạo nhịp, chức tâm thu thất trái giảm từ 62,1% xuống 36,2% qua thời gian theo dõi trung bình sau đặt máy 3,3 năm [42] Một nghiên cứu khác Cho Sung Woo 72 cộng 618 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp có EF thất trái trước đặt máy tạo nhịp bình thường, 87 bệnh nhân (14,1%) tiến triển thành bệnh tim đặt máy tạo nhịp, với mức độ suy giảm EF thất trái từ 60,5% xuống 40,1%, thời gian trung bình tiến triển thành bệnh tim sau đặt máy 4,7 năm [17] Với nhóm bệnh nhân block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh, Di Salvo Giovanni cộng ghi nhận trường hợp (5,4%) tiến triển thành bệnh tim đặt máy tạo nhịp tổng số 55 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp thất phải block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh với thời gian theo dõi trung bình sau đặt máy 94,86 tháng [66] Theo kết nghiên cứu tác giả Đỗ Nguyên Tín 120 trẻ em Việt Nam đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn nhịp chậm nguyên khác nhau, với thời gian theo dõi trung bình 36,9 ± 25,7 tháng, tác giả ghi nhận 30% số bệnh nhân có thất trái giãn không phục hồi sau tạo nhịp, chức thất trái bình thường, khơng có bệnh nhân biểu bệnh tim giãn lâm sàng siêu âm tim [1] Chúng ghi nhận trường hợp (2,0%) bệnh tim đặt máy tạo nhịp tổng số 50 bệnh nhân thời gian nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán nhịp tim chậm mẹ mang thai tháng thứ Trẻ sinh đủ tháng Sau sinh chẩn đốn block nhĩ thất hồn tồn/Lupus sơ sinh Bệnh nhân sau đặt máy tạo nhịp lúc 2,9 tháng tuổi với cân nặng đặt máy 3,1 kg Chỉ số EF giảm từ 69% siêu âm tim trước đặt máy tạo nhịp xuống 41% sau đặt máy tạo nhịp tháng Bệnh nhân sau điều trị suy tim thuốc EF tăng lên 54% thời điểm năm sau đặt máy tạo nhịp dao động từ 53% đến 54% thời điểm năm năm sau đặt máy tạo nhịp Bệnh nhân chuyển đặt máy tạo nhịp buồng sau đặt máy tạo nhịp lần thứ năm 73 • Tử vong Đa số báo cáo ghi nhận khơng có tử vong xảy lúc tạo nhịp phẫu thuật gây [1] Sau đặt máy tạo nhịp, Eliasson Håkan (2015) ghi nhận trường hợp (3,1%) tử vong tổng số 127 trường hợp đặt máy tạo nhịp block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh thời gian theo dõi trung bình 8,7 năm [24] Silvetti Massimo Stefano cộng (2006) không ghi nhận trường hợp tử vong liên quan tới đặt máy tạo nhịp 292 trẻ đặt máy tạo nhịp với tuổi trung bình ± tuổi (từ ngày tới 18 tuổi), thời gian theo dõi ± năm (từ 0,1 đến 18 năm) [68] Chúng không ghi nhận trường hợp tử vong phẫu thuật đặt máy tạo nhịp gây Trong thời gian theo dõi nhóm đối tượng nghiên cứu, có trường hợp tử vong: bệnh nhân phát nhịp tim thai chậm từ tuần thai thứ 24, đình thai nghén lúc 30 tuần tuổi suy thai, cân nặng lúc sinh 1,5 kg Bệnh nhân đặt máy tạo nhịp tạm thời lúc ngày tuổi, đặt máy tạo nhip vĩnh viễn lúc 2,86 tháng tuổi với cân nặng 2,7kg Sau đặt máy tạo nhịp tháng, bệnh nhân ngừng tuần hoàn tử vong bệnh cảnh suy hô hấp viêm tiểu phế quản sốc phản vệ với kháng sinh cefotaxime 4.4.4 Thời gian hoạt động máy tạo nhịp Trong nghiên cứu có trường hợp thay máy tạo nhịp máy hết pin Thời gian trung bình cần thay máy 5,2 ± 0,8 năm, trung vị 5,3 năm (từ 3,5 đến 6,2 năm) Kết tương tự với Wildbolz Marc cộng (2020) [72] Trong 52 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp với độ tuổi trung bình tháng tuổi (từ đến 10 tháng tuổi), trung vị thời gian theo dõi 40,4 tháng (từ 0,1 đến 114 tháng), tác giả ghi nhận 10 bệnh nhân cần thay máy tạo nhịp máy hết pin với 74 trung vị thời gian từ đặt máy tới thay máy 6,3 năm (dao động từ 2,5 đến 8,2 năm) [72] 4.5 Điểm mạnh hạn chế nghiên cứu 4.5.1 Ưu điểm Đây nghiên cứu Việt Nam đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định kết đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn điều trị block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh trẻ em với cỡ mẫu lớn (50 bệnh nhân) Nghiên cứu thực với số lượng bệnh nhân lớn thời gian dài Tất bệnh nhân làm điện tâm đồ hầu hết bệnh nhân làm siêu âm tim trước đặt máy tạo nhịp Do đó, kết nghiên cứu cung cấp chứng đáng tin cậy đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước đặt máy tạo nhịp trẻ em Việt Nam bị block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh 4.5.2 Tồn tại: Hạn chế lớn nghiên cứu tất bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân hồi cứu Nguyên nhân tình hình dịch bệnh (Covid-19) nên chúng tơi khơng thu thập đầy đủ thông tin để lấy bệnh nhân vào nhóm tiến cứu Hệ thống theo dõi chúng tơi có ghi nhận đầy đủ số siêu âm tim điện tim lần trẻ kiểm tra trình theo dõi sau đặt máy Thật không may thiếu thông tin cân nặng khám lại nên không đánh giá LVEDD z-score, số quan trọng trình theo dõi Chỉ số FS EF đơn không đánh giá tồn chức thất trái Vì vậy, cần thêm nghiên cứu tiến cứu đánh giá mức độ đồng nhĩ thất đồng thất liên quan tới tạo nhịp bệnh nhân này, từ giúp đánh giá tốt hiệu đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn điều trị block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh trẻ em Việt Nam 75 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu 50 bệnh nhân block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Bệnh viện Nhi Trung ương theo dõi 10 năm, rút số kết luận sau: Đặc điểm định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn điều trị block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh Bệnh viện Nhi Trung ương - Chỉ định đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn điều trị block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh trẻ em Bệnh viện nhi Trung ương chủ yếu nhóm định loại I (84,0%), loại IIa chiếm 2,0% loại IIb chiếm 14% (phân loại theo mức độ chứng ACC/AHA/HRS 2008) - Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để định đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn 50 bệnh nhân nghiên cứu bao gồm: tần số thất thấp (50%); rối loạn chức thất (46,6%); có triệu chứng suy tim (44,0%), nhịp thoát QRS giãn rộng (26,0%), khoảng RRmax kéo dài (22,8%) Kết kỹ thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn điều trị block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh Bệnh viện Nhi Trung ương - Đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn điều trị block nhĩ thất hồn tồn bẩm sinh có hiệu cao lâm sàng với tỷ lệ bệnh nhân suy tim có triệu chứng giảm từ 44,0% trước đặt máy tạo nhịp xuống 6,0% sau đặt máy tạo nhịp với p = 0,000 - Các số siêu âm tim cho thấy đường kính cuối tâm trương thất trái giảm trung bình 2mm sau đặt máy tạo nhịp tháng (33,5 ± 10,4mm so với 31,5 ± 9,5mm; p = 0,010) nhóm bệnh nhân có rối loạn chức thất trái siêu âm trước đặt máy tạo nhịp Chỉ số FS giảm nhẹ sau đặt máy tạo nhịp tháng (38,0 ± 5,6% so với 36,0 ± 5,7%; p = 0,042), sau dao động khoảng giá trị bình thường Phân suất tống máu thất trái (EF) 76 giới hạn bình thường với thời gian theo dõi 10 năm Thời gian QRS tăng sau đặt máy tạo nhịp (từ 80,5 ± 12,7 ms lên 125,1 ± 19,8 ms; p = 0,000), sau tăng dần theo thời gian Tỷ lệ biến chứng sau đặt máy tạo nhịp thời gian nghiên cứu 16,0% 77 KHUYẾN NGHỊ Tỷ lệ bệnh nhân có EF giảm có xu hướng tăng dần theo thời gian Thêm vào đó, số FS EF đơn khơng đánh giá tồn chức thất trái Do vậy, cần có thêm nghiên cứu đánh giá việc áp dụng phương pháp siêu âm khác (ví dụ: phương pháp Simpsons, siêu âm Doppler mơ…) để đánh giá xác chức thất trái, mức độ đồng co bóp tim, qua giúp đánh giá xác tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chức thất theo thời gian hiệu lâu dài kỹ thuật đặt máy tạo nhịp điều trị block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh