ĐẶT VẤN ĐỀ PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân (XHGTCCRNN) là bệnh thường gặp trong lâm sàng huyết học, đứng thứ hai trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu Bệnh gặp ở cả t[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân (XHGTCCRNN) bệnh thường gặp lâm sàng huyết học, đứng thứ hai bệnh máu quan tạo máu Bệnh gặp trẻ em người lớn, 80% phụ nữ trẻ [6] Do đó, bệnh gặp phụ nữ mang thai XHGTCCRNN nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ rối loạn q trình đơng cầm máu XHGTCRNN rối loạn miễn dịch tự phát đặc trưng số lượng tiểu cầu thấp ban xuất huyết Ước tính năm có khoảng 100 trường hợp triệu người bị mắc bệnh XHGTCCRNN người lớn thường mạn tính, khởi phát âm ỉ hay gặp phụ nữ nhiều nam giới khoảng hai lần Người ta ước tính XHGTCCRNN xảy trường hợp 1000 thai phụ, chiếm khoảng 3% số thai phụ có giảm tiểu cầu lúc sinh Mặc dù, khơng có khuyến cáo hạn chế mang thai người bị XHGTCCRNN có biến chứng xảy với thai phụ trẻ sơ sinh, địi hỏi thêm phương pháp theo dõi điều trị [39] Ngày nay, XHGTCCRNN biết kháng thể kháng tiểu cầu Kháng thể qua rau thai gây giảm tiểu (GTC) cầu thai nhi XHGTCCRNN chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu mà điều trị ức chế miễn dịch Các phương pháp điều trị XHGTCCRNN nhiều có ảnh hưởng đến thai nghén [30] Phát hiện, theo dõi quản lí thai phụ bị XHGTCCRNN nhiệm vụ phức tạp phải xét đến quyền lợi người mẹ thai nhi Khi kết thúc thai nghén tai biến chảy máu xảy Hơn nữa, trẻ sơ sinh (TSS) người mẹ bị XHGTCCRNN bị GTC kháng thể kháng tiểu cầu qua bánh rau, gây xuất huyết não, tai biến gặp [32] Trên giới cú nghiên cứu XHGTCCRNN thai nghén, cách xử trí đẻ theo dõi trẻ sơ sinh Mối liên quan tình trạng bệnh mẹ với mức độ giảm tiểu cầu thai nhi đề cập đến Có nghiên cứu tiến hành lấy máu da đầu máu cuống rốn thai nhi để xác định số lượng tiểu cầu tỷ lệ tai biến cao [21], [32] Vậy, vấn đề đặt thai phụ bị XHGTCCRNN cần phải quản lí theo dõi điều trị để tránh tai biến cho mẹ Cho đến nay, Việt Nam, chưa có nghiên cứu vấn đề Để góp phần tìm hiểu XHGTCCRNN thai nghén chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thai phụ bị xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân Nhận xét cách xử trí thai phụ bị xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số định nghĩa 1.1.1 Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân XHGTCCRNN tình trạng bệnh lý tiểu cầu ngoại vi bị phá huỷ hệ liờn vừng nội mơ có mặt tự kháng thể kháng tiểu cầu [2], [9] Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân cịn có tên gọi: XHGTC vơ (idiopathic thrombocytopenic purpura - ITP) XHGTC tự miễn (autoimmune thrombocytopenic purpura- AITP) 1.1.2 Sẩy thai Là tượng thai bị tống khỏi buồng tử cung trước thai sống được, tuổi thai 21 tuần [4] 1.1.3 Thai chết Là tất trường hợp thai bị chết mà lưu lại buồng tử cung 48 [4] 1.1.4 Đẻ non Là tượng gián đoạn thai nghén thai sống được, nghĩa tuổi thai vòng 22 – 37 tuần [4] 1.1.5 Đẻ đủ tháng Là chuyển xảy từ đầu tuần lế thứ 38 đến cuối tuần lế thứ 41, trung bình 40 tuần Khi thai nhi trưởng thành có khả sống độc lập ngồi tử cung [4] 1.1.6 Đẻ già tháng Là tượng chuyển đẻ xảy tuổi thai 41 tuần lễ [4] 1.2 Sự phát triển thai phân chia giai đoạn thai Trứng sau thụ tinh phân chia nhanh để cấu tạo thành thai phần phụ thai Về phương diện tổ chức, trình phát triển trứng chia làm hai giai đoạn: - Phần trứng phát triển thành thai - Phần trứng phát triển thành phần phụ thai Về phương diện thời gian, trình phát triển trứng chia làm hai thời kỳ: - Thời kỳ xếp tổ chức: lúc thụ tinh đến hết tháng thứ - Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ ba đến thai đủ tháng [4], [8] 1.2.1 Thời kỳ xếp tố chức Sau thụ tinh, trứng phân chia nhan Từ tế bào phân chia thành hai tế bào mầm thành tến bào mầm Sau đó, phân chia thành tế bào mầm to tế bào mầm nhỏ Sau nhiều lần phân chia, trứng trở thành phụi dõu với 16 tế bào Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh bao quanh lớp tế bào mầm to, tạo thành lỏ nuụi Cỏc tế bào mầm to nằm trở thành cỏc lỏ thai, sau mày phát triển thành thai nhi - Vào ngày thứ 6,7 kể từ thụ tinh, lớp tế bào mầm to biệt hoá thành thai Đến ngày thứ thai ngồi tiếp tục hình thành - Vào tuần lễ thứ 3, hai thai thai phát triển thờm lỏ thai Lá thai tạo hệ thống thần kinh da Lá thai tạo hệ thống xương, cơ, tuần hoàn, tiết niệu tổ chức liên kết Lá thai tạo hệ tiờu hoỏ, hô hấp Bào thai cong hình lưng tơm, phía bụng thai phát sinh nang rốn, có chứa chất dinh dưỡng Từ cung động mạch thai, mạch máu vào nang rốn, lấy chất dinh dưỡng để ni thai Đó hệ tuần hoàn nang rốn Về sau, phớa đuụi bụng thai hình thành nang niệu Trong nang có phần cuối động mạch chủ Trong tời kỳ này, hệ tuần hoàn nang niệu bắt đầu hoạt động [4], [8] 1.2.2 Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức Đây thời kỳ thai nhi Thai nhi bắt đầu có đầy đủ phận Trong thời kỳ thai nhi sống hệ tuần hoàn nang niệu Nang rốn dần teo Dần dần, nang niệu teo lại mạch máu động mạch tĩnh mạch rốn, Các phận thai hoàn chỉnh dần thai đủ tháng [4], [8] 1.3 Sự thay đổi máu có thai 1.3.1 Thể tớch mỏu Trong có thai, thể tớch mỏu mẹ tăng lên đáng kể, trung bình tăng 40 – 50% so với lúc khơng có thai Thể tích máu tăng nhằm: - Đáp ứng cho lớn lên tử cung mạch máu - Bảo vệ mẹ thai với tượng giảm hồi lưu hệ tĩnh mạch tư nằm ngửa tư đứng - Bảo vệ người mẹ máu đẻ Thể tích máu tăng từ ba tháng đầu thai kỳ, tăng nhanh ba tháng giữa, chậm lại ba tháng cuối ổn định vài tuần cuối thai kỳ Thể tích máu tăng bao gồm thể tích hồng cầu huyết tương, nhiên thể tích huyết tương tăng nhiều [4], [8] 1.3.2 Tế bào máu Có tăng sản nhẹ dòng hồng cầu tuỷ xương hồng cầu lưới máu thai phụ Thể tích huyết tương tăng nhiều so với hồng cầu nên số lượng hồng cầu nông độ hemoglobin máu giảm nhẹ Khi thai đủ tháng nồng độ hemoglobin trung bình khoảng 12,5g/dl Nồng độ hemoglobin thấp 11g/dl bất thường, thiếu máu thiếu sắt [4], [8] Miễn dịch thể dịch qua trung gian tế bào giảm Chức hoá hướng động gắn kết bạch cầu đa nhân giảm từ ba tháng đến hết thai kỳ Số lượng bạch cầu trung bình khoảng – 12G/l Trong chuyển đầu sau sinh, số lượng bạch cầu tăng đến 25G/l, trung bình 14 – 16G/l [4], [8] Số lượng tiểu cầu thay đổi khơng đáng kể thai kỳ, thể tích phân bố tiểu cầu tăng SLTC 150G/l gặp với tỷ lệ từ 6-15% trường hợp mang thai Giảm TC thời kỳ thai nghén hầu hết xẩy vào quý thứ Những nguyên nhân gây giảm TC : Giảm TC thai nghén (75%), giảm TC tiền sản giật, tan máu, hội chứng HELLP XHGTCCRNN [29] Các yếu tố đụng mỏu tình trạng hoạt hố có thai Nồng độ yếu tố đụng mỏu tăng trừ yếu tố XI XIII, tăng nồng độ phức hợp fibrinogen trọng lượng phân tử cao [4], [8] 1.4 Tiểu cầu 1.4.1 Sự sinh sản phá huỷ tiểu cầu [9], [10] Tiểu cầu (TC) tế bào máu nhỏ nhất, đóng vai trị quan trọng chế đơng cầm máu, giai đoạn cầm máu ban đầu Tại tuỷ xương, tế bào gốc vạn sinh tế bào gốc vạn dòng tuỷ đến tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu (MTC) tới TC MTC trưởng thành dần qua lứa tuổi: nguyên MTC, MTC ưa base, MTC có hạt chưa sinh TC tới sinh TC để tạo TC Quá trình nhân lên biệt hoá MTC giai đoạn TC người bình thường diễn tuỷ xương Ở số tình trạng bệnh lí, q trình diễn tuỷ xương [9], [10] 1.4.1.1 Giai đoạn MTC chưa có hạt Tế bào non dòng MTC nguyên MTC, chiếm khoảng 5% tổng số MTC tuỷ xương Kích thước tế bào 20 - 50àm, tỉ lệ nhõn/bào tương lớn 1, lưới màu nhõn thụ, bào tương ưa base khơng có hạt MTC ưa base tế bào thứ hai, nguyên MTC Kích thước tế bào to nguyên MTC, chiếm khoảng 15% tổng số MTC tuỷ xương Tỉ lệ nhõn/ bào tương xấp xỉ Bào tương ưa base nhẹ nguyên MTC [9], [10] 1.4.1.2 Giai đoạn MTC có hạt Bao gồm hai loại MTC có hạt chưa sinh TC MTC có hạt sinh TC, chiếm khoảng 70 - 80% tổng số MTC Đường kính tế bào khoảng 50 - 100àm MTC có hạt chưa sinh TC có nhân thường chia nhiều múi, có gặp hạt nhân Bào tương bắt màu acid tiêu nhuộm Giemsa, có nhiều hạt màu tím, màng bào tương cịn ngun vẹn [9], [10] MTC có hạt sinh TC chiếm tỉ lệ MTC có hạt chưa sinh TC tiêu tuỷ đồ người bình thường phóng thích TC xảy nhanh Hình thái giống MTC có hạt chưa sinh TC, màng bào tương khơng cịn ngun vẹn mà bị rách nhiều đoạn, qua TC phóng thích khỏi MTC Sau phóng thích hết TC, MTC cịn lại nhân trơ nhân bị thoỏi hoỏ tiêu nhanh chóng Trung bình MTC phóng thích khoảng 3000 - 4000 TC [9], [10] Hình 1.1 Sơ đồ phát triển trưởng thành tiểu cầu [10] 1.4.1.3 Giai đoạn TC Thời gian từ lúc xuất ngun MTC đến phóng thích TC trung bình khoảng 10 ngày Bình thường 1/3 cịn lại tích tụ lách có khoảng 2/3 số lượng TC lưu hành máu ngoại vi, tương đương 150 - 500G/l Bằng phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ (Cr 51) thấy TC vào máu ngoại vi tồn – 14 ngày Sau thường bị phá huỷ lách, gan phổi TC tế bào nhỏ máu tuần hồn, hình đĩa dẹt đường kính - 3àm dày àm Số lượng TC người bình thường định Hiện giữ TC vịng ngày ngồi thể nhiệt độ 20 – 22 0C, lắc liên tục Việc điều hoà sinh TC thể thực xác qua vai trị chất điều hồ : + Chất kích thích gồm Cytokin như: SCF, IL- 1, Il-3, Il-6, GM CSF, TPO TPO đóng vai trị quan trọng tồn q trình điều hồ sản xuất TC, kích thích tăng sinh CFU- Meg, kích thích biệt hố mẫu TC, kích thích sản xuất TC + Chất ức chế IL- 4, yếu tố tăng chuyển dạng β1, β2, β3 [9], [10] 1.4.2 Cấu trúc TC bao gồm có lớp màng, hạt, hệ thống vi ống, hệ thống nội nguyên sinh chất [9], [10] * Màng TC Gồm hai lớp lipid Trong thành phần quan trọng glycoprotein, cú cỏc thành phần sau: - GPIb protein xuyên màng có nhiệm vụ liên kết với yếu tố Von – Willebrand Đây bước hoạt động đông cầm máu TC - GPIIb/IIIa protein màng, hoạt động phụ thuộc vào Ca ++, có nhiệm vụ liên kết fibrinogen, giúp cho TC ngưng tập [9], [10] * Hệ thống hạt đặc hiệu: có hai loại hạt - Hạt đặc: chứa nhiều chất gồm: ADB, calci, serotonin nucleotid khỏc Cỏc chất giải phóng TC bị kích thích - Các hạt α: chứa nhiều protein khác như: thromboglobulin, yếu tố phát triển, fibrinogen, yếu tố V, vWF nhiều protein quan trọng khác thrombospondin, fibronectin giúp cho tượng dính TC [9], [10] * Hệ thống vi ống vi sợi - Các vi ống nằm cạnh màng TC, hệ thống tạo nên khung đỡ TC tham gia vào tượng co rút TC bị kích thích - Các ống dày đặc khối vật chất khơng định hình, dày đặc điện tử, đóng vai trị kho dự trữ Ca ++, đồng thời nơi tổng hợp cyclooxygenase prostaglandin TC - Các vi sợi gồm hạt actin tham gia vào tạo giả túc TC [9], [10] 10 * Hệ thống cỏc kờnh mở Gồm cỏc kờnh mở vào TC không bào làm tăng diện tích bề mặt TC, hạt TC phóng thích chất giải phóng qua hệ thống kênh [9], [10] Hình 1.2 Cấu trúc tiểu cầu [10] 1.4.3 Chức TC 1.4.3.1 Chức dính Bình thường TC khơng dính vào thành mạch, có lẽ chất có tác dụng ức chế dính TC, prostaglandin Khi có đứt mạch máu TC hoạt hố dính vào nơi tổn thương Các thành phần tham gia vào q trình dính: - Collagen: chất quan trọng để TC bỏm dớnh, kích thích TC ngưng tập - GPIb: giúp cho hoạt động chức dính - GPIIb/IIIa: giúp liên kết TC qua cầu nối fibrinogen - vWF gắn với TC qua GPIb cầu nối TC với lớp nội bào tổn thương - Các yếu tố khác bao gồm: fibronectin, thrombospondin, Ca ++ cần thiết cho tượng dính [9], [10]